【摘要】目的 探討玻璃體切割聯(lián)合內(nèi)界膜翻轉(zhuǎn)覆蓋術對特發(fā)性黃斑裂孔患者最佳矯正視力（BCVA）、裂孔閉合率、視網(wǎng)膜生理與結構的影響。方法 回顧性分析蘇州大學附屬常熟醫(yī)院（常熟市第一人民醫(yī)院）2019年10月至2024年1月收治的69例特發(fā)性黃斑裂孔患者的臨床資料，根據(jù)手術方式分為剝除組（34例，玻璃體切割聯(lián)合內(nèi)界膜剝除術治療）和翻轉(zhuǎn)組（35例，玻璃體切割聯(lián)合內(nèi)界膜翻轉(zhuǎn)覆蓋術治療），兩組術后均隨訪6個月。比較兩組患者術前、術后6個月眼壓、視網(wǎng)膜生理與結構指標，裂孔閉合情況，術前及術后1、3、6個月BCVA，術后并發(fā)癥發(fā)生情況。結果 兩組患者眼壓術前、術后6個月組內(nèi)及組間比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均Pgt;0.05）；與剝除組比，翻轉(zhuǎn)組患者裂孔閉合率升高；與術前比，術后1、3、6個月兩組患者BCVA均降低（均Plt;0.05），但術后組間比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均Pgt;0.05）；與術前比，術后6個月兩組患者黃斑中心凹淺層毛細血管層血流密度（SVD）、黃斑中心凹深層毛細血管層血流密度（DVD）水平均升高，翻轉(zhuǎn)組均高于剝除組；外界膜層（ELM）、橢圓體帶（EZ）缺損直徑均縮短，翻轉(zhuǎn)組均短于剝除組（均Plt;0.05）；兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05）。結論 玻璃體切割聯(lián)合內(nèi)界膜剝除術、內(nèi)界膜翻轉(zhuǎn)覆蓋術對眼壓的影響均較小，且均可改善患者視力，安全性均良好；但與內(nèi)界膜剝除術相比，內(nèi)界膜翻轉(zhuǎn)覆蓋術應用于特發(fā)性黃斑裂孔，可改善患者視網(wǎng)膜生理與結構，提高裂孔閉合率。

【關鍵詞】特發(fā)性黃斑裂孔 ; 玻璃體切割術 ; 內(nèi)界膜翻轉(zhuǎn)覆蓋術 ; 內(nèi)界膜剝除術 ; 最佳矯正視力

【中圖分類號】R774.5 【文獻標識碼】A 【文章編號】2096-3718.2025.03.0032.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2025.03.010

特發(fā)性黃斑裂孔指由不明原因發(fā)生在黃斑區(qū)視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層的全層組織缺損，結合病情可分為特發(fā)性和繼發(fā)性，特發(fā)性黃斑裂孔病因尚未明確，檢查可見黃斑部神經(jīng)上皮受缺損。臨床上常采用玻璃體切割聯(lián)合內(nèi)界膜剝除術治療特發(fā)性黃斑裂孔，可有效促進裂孔愈合并改善患者視力，技術較為成熟，但在剝除內(nèi)界膜過程中，如操作不當，可能會損傷視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層，且對于大孔徑的黃斑裂孔，其裂孔封閉率不高[1]。臨床將手術方式進行改良，發(fā)現(xiàn)內(nèi)界膜翻轉(zhuǎn)覆蓋術不完全去除內(nèi)界膜，而是將其翻轉(zhuǎn)覆蓋在黃斑裂孔上，其與玻璃體切割聯(lián)合應用于特發(fā)性黃斑裂孔患者的治療，可更好地促進裂孔愈合、減小視網(wǎng)膜損傷風險[2]?；诖?，本研究旨在探討玻璃體切割聯(lián)合內(nèi)界膜翻轉(zhuǎn)覆蓋術對特發(fā)性黃斑裂孔患者的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析蘇州大學附屬常熟醫(yī)院（常熟市第一人民醫(yī)院）2019年10月至2024年1月收治的69例特發(fā)性黃斑裂孔患者的臨床資料，根據(jù)手術方式分組。剝除組（34例）中男性13例，女性21例；年齡37～78歲，平均（62.32±1.54）歲；其中左側(cè)19例，右側(cè)15例。翻轉(zhuǎn)組（35例）中男性13例，女性22例；年齡38～79歲，平均（62.28±1.56）歲；其中左側(cè)19例，右側(cè)16例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05），組間可比。納入標準：⑴符合《眼科學》 [3]中特發(fā)性黃斑裂孔的相關診斷標準；⑵初次發(fā)病，均為單眼；⑶行手術治療。排除標準：⑴合并青光眼、高度近視、糖尿病相關視網(wǎng)膜病變等其他眼部疾??；⑵合并眼部外傷史或有眼底手術史；⑶屈光間質(zhì)混濁影響采集圖像質(zhì)量。本研究經(jīng)蘇州大學附屬常熟醫(yī)院（常熟市第一人民醫(yī)院）醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 手術方法 翻轉(zhuǎn)組進行玻璃體切割聯(lián)合內(nèi)界膜翻轉(zhuǎn)覆蓋術：術前清潔、消毒、表面麻醉后，于球后及篩前注入2%鹽酸利多卡因注射液（國藥集團湖北天圣藥業(yè)有限公司，國藥準字H42021839，規(guī)格：5 mL∶0.1 g）、0.75%鹽酸布比卡因注射液（上海朝暉藥業(yè)有限公司，國藥準字H20056442，規(guī)格：5 mL∶37.5 mg）混合液（1∶1）5 mL，行玻璃體切割術（23G），通過玻璃體切割頭將眼內(nèi)的玻璃體逐步切除，避免損傷視網(wǎng)膜和其他眼內(nèi)結構，切除中軸部玻璃體，同時處理玻璃體與視網(wǎng)膜粘連部位，為了更好地觀察和剝除內(nèi)界膜，將0.1 mL注射用吲哚菁綠（丹東醫(yī)創(chuàng)藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20055881，規(guī)格：25 mg）注入玻璃體腔內(nèi)進行染色，時間為10 s，剝除黃斑裂孔周圍內(nèi)界膜（約2個視盤直徑大小區(qū)域），保留上方內(nèi)界膜與視網(wǎng)膜不脫離，并將保留后的內(nèi)界膜翻轉(zhuǎn)到裂孔上，進行氣液交換，向玻璃體腔內(nèi)注入消毒空氣，通過頂壓作用促進黃斑裂孔的閉合，撤出套管通道，縫合包扎切口。術后需密切觀察患者眼部情況，7 d內(nèi)體位取俯臥位，直至氣體被完全吸收。剝除組進行玻璃體切割聯(lián)合內(nèi)界膜剝除術，于玻璃體腔內(nèi)注入吲哚菁綠進行染色，使用鑷子完全剝離內(nèi)界膜，剝除血管弓內(nèi)內(nèi)界膜，進行氣液交換，其余術前、玻璃體切割術（23G）及術后操作均同翻轉(zhuǎn)組。兩組術后均隨訪6個月。

1.3 觀察指標 ⑴眼壓與裂孔閉合情況。術前、術后6個月采用非接觸式眼壓計（日本尼德克株式會社，型號：NT-510）檢測兩組患者眼壓；術后6個月以眼科光相干斷層掃描儀[蔡司科技（蘇州）有限公司，型號：PRIMUS 200]檢測裂孔閉合情況，其中檢查可見黃斑裂孔邊緣神經(jīng)上皮層與色素上皮層貼附視為裂孔閉合，統(tǒng)計黃斑裂孔閉合形態(tài)分型大致分為3種類型，包括U型：黃斑裂孔中心凹形態(tài)接近正常；V型：凹斜面較大，形態(tài)陡；W型：裂孔邊緣較術前變薄，神經(jīng)上皮層缺損，色素上皮層暴露[4]。閉合率=[（U型+V型+W型）例數(shù)/總例數(shù)]×100%。⑵視力。術前、術后1、3、6個月采用國際標準視力表檢測最佳矯正視力（BCVA），統(tǒng)計時轉(zhuǎn)換為最小分辨角對數(shù)（LogMAR）視力，得分越低表示BCVA越好。⑶視網(wǎng)膜生理與結構指標。術前、術后6個月采用眼科光相干斷層掃描儀檢測黃斑中心凹淺層毛細血管層血流密度（SVD）、深層毛細血管層血流密度（DVD）水平及外界膜層（ELM）、橢圓體帶（EZ）缺損直徑。⑷并發(fā)癥。記錄患者前房房水閃輝、黃斑瘢痕、一過性高眼壓等發(fā)生情況，并發(fā)癥總發(fā)生率等于各項并發(fā)癥發(fā)生率之和。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 26.0統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料經(jīng)S-W法檢驗證實符合正態(tài)分布且方差齊，以（ x ±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，治療前后比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料以[例（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗。Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者眼壓與裂孔閉合情況比較 兩組患者眼壓術前、術后6個月組內(nèi)比較及組間比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均Pgt;0.05）；與剝除組比，翻轉(zhuǎn)組患者裂孔閉合率升高，差異有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05），見表1。

2.2 兩組患者BCVA比較 與術前比，術后1、3、6個月兩組患者BCVA均降低，差異均有統(tǒng)計學意義（均Plt;0.05），但術后組間比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均Pgt;0.05），見表2。

2.3 兩組患者視網(wǎng)膜生理與結構比較 與術前比，術后6個月兩組患者黃斑中心凹SVD、DVD均升高，翻轉(zhuǎn)組均高于剝除組；ELM、EZ缺損直徑均縮短，翻轉(zhuǎn)組均短于剝除組，差異均有統(tǒng)計學意義（均Plt;0.05），見表3。

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05），見表4。

3 討論

特發(fā)性黃斑裂孔常見癥狀包括視力下降、視物變形等，隨著病情發(fā)展，會嚴重影響患者的視力水平。玻璃體切割聯(lián)合內(nèi)界膜剝除術在臨床中常用于治療特發(fā)性黃斑裂孔，剝除內(nèi)界膜可進一步解除對黃斑的牽拉，通過解除玻璃體和內(nèi)界膜對黃斑的牽拉，使黃斑裂孔周圍的視網(wǎng)膜組織能夠重新貼合，有利于裂孔閉合，但術后恢復時間往往較長。

內(nèi)界膜翻轉(zhuǎn)覆蓋術與內(nèi)界膜剝除術都在精細操作下完成，在玻璃體切割過程中，可維持眼內(nèi)液體平衡，手術器械進出眼內(nèi)時對眼壓的波動控制在一定范圍內(nèi)，所以在手術操作時對眼壓影響均較小[5]；且無論是內(nèi)界膜翻轉(zhuǎn)還是剝除，都去除了導致黃斑裂孔的一個重要致病因素，使得黃斑區(qū)視網(wǎng)膜結構有機會恢復正常，改善視力[6]。但與內(nèi)界膜剝除術相比，內(nèi)界膜翻轉(zhuǎn)覆蓋術將內(nèi)界膜翻轉(zhuǎn)覆蓋在黃斑裂孔上，為裂孔周圍的視網(wǎng)膜色素上皮細胞和神經(jīng)膠質(zhì)細胞的移行、增殖提供了支架，可促進裂孔邊緣的連接和愈合，因此更有利于裂孔閉合；且內(nèi)界膜翻轉(zhuǎn)覆蓋術過程中對眼內(nèi)其他結構的干擾相對較小，且其為裂孔愈合創(chuàng)造了良好條件，因此安全性良好[7]。本研究結果顯示，術后兩組患者眼壓、BCVA、并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義，而翻轉(zhuǎn)組裂孔閉合率高于剝除組，這提示兩種手術對眼壓的影響均較小，且均可顯著改善患者視力，安全性良好，但與內(nèi)界膜剝除術相比，內(nèi)界膜翻轉(zhuǎn)覆蓋術可改善患者裂孔閉合情況。

黃斑裂孔形成過程中，局部的視網(wǎng)膜組織受損，破壞視網(wǎng)膜的層次結構，影響SVD、DVD水平；由于黃斑區(qū)受到玻璃體牽拉素影響，視網(wǎng)膜組織發(fā)生變形和破裂，易破壞ELM，也容易使EZ出現(xiàn)缺損[8]。內(nèi)界膜翻轉(zhuǎn)覆蓋術有助于更好地恢復視網(wǎng)膜的正常解剖結構，尤其是黃斑區(qū)結構的完整性，黃斑區(qū)的視網(wǎng)膜功能恢復良好會反過來促進局部血液循環(huán)，當視網(wǎng)膜神經(jīng)細胞功能恢復，其對氧氣和營養(yǎng)物質(zhì)的需求正?；?，進而會通過一系列的信號調(diào)節(jié)機制來維持和改善血管的灌注狀態(tài)，使得SVD、DVD水平升高[9]；內(nèi)界膜翻轉(zhuǎn)覆蓋術將內(nèi)界膜作為一種生物支架，覆蓋在黃斑裂孔處，為ELM、EZ的修復提供了引導，有利于視網(wǎng)膜色素上皮細胞向缺損部位遷移和增殖，促進ELM、EZ修復[10]。本研究中，與剝除組相比，翻轉(zhuǎn)組黃斑中心凹SVD、DVD水平均更高，ELM、EZ缺損直徑均更短，這提示玻璃體切割聯(lián)合內(nèi)界膜翻轉(zhuǎn)覆蓋術可改善患者視網(wǎng)膜生理與結構指標。

綜上，內(nèi)界膜翻轉(zhuǎn)覆蓋術與內(nèi)界膜剝除術對眼壓的影響均較小，且均可顯著改善患者視力，安全性良好，但與內(nèi)界膜剝除術相比，內(nèi)界膜翻轉(zhuǎn)覆蓋術可改善患者裂孔閉合情況、視網(wǎng)膜生理與結構，臨床可結合患者具體情況選擇合適的手術方案進行治療。

參考文獻

李姣， 張小燕， 原越， 等. 病理性近視并發(fā)黃斑裂孔玻璃體切除聯(lián)合內(nèi)界膜剝除術后療效分析[J]. 國際眼科雜志， 2021， 21（4）： 707-710.

饒杰， 屈曉勇， 程藝， 等. 玻璃體切割聯(lián)合玻璃酸鈉凝膠輔助內(nèi)界膜翻轉(zhuǎn)填塞術治療大孔徑特發(fā)性黃斑裂孔[J]. 眼科新進展， 2020， 40（8）： 736-739.

劉淑君， 姜鵬飛， 劉少義， 等. 眼科學[M]. 青島： 中國海洋大學出版社， 2014： 236.

陳思文， 王海林， 牛彤彤. 特發(fā)性黃斑裂孔患眼手術前后視力及固視性質(zhì)分析[J]. 中華眼底病雜志， 2022， 38（10）： 811-817.

楊中伊， 游志鵬. 內(nèi)界膜填塞術和標準內(nèi)界膜剝除術治療大直徑特發(fā)性黃斑裂孔的療效及安全性對比分析[J]. 眼科新進展， 2020， 40（6）： 578-581.

何桂琴， 李和平， 徐曉霞， 等. 玻璃體切除聯(lián)合黃斑區(qū)內(nèi)界膜剝除治療孔源性視網(wǎng)膜脫離的療效觀察[J]. 西南醫(yī)科大學學報， 2021， 44（4）： 349-353.

吳小燕， 邢健強， 晏艷霜， 等. 玻璃體切割聯(lián)合內(nèi)界膜翻轉(zhuǎn)術治療黃斑裂孔對裂孔封閉率、視力及視網(wǎng)膜微結構的影響[J]. 中國老年學雜志， 2023， 43（17）： 4174-4176.

蘇曉涵， 柴宛璇， 胡寒英， 等. 孔源性視網(wǎng)膜脫離術后黃斑區(qū)微循環(huán)和微結構改變與視功能的相關性[J]. 中華眼視光學與視覺科學雜志， 2024， 26（8）： 604-611.

田磊， 劉金梅， 陸文龍. 玻璃體切割聯(lián)合內(nèi)界膜翻轉(zhuǎn)術與傳統(tǒng)內(nèi)界膜剝離術治療黃斑裂孔的療效對比[J]. 眼科新進展， 2020， 40（3）： 272-274.

朱文魁， 李文帥， 徐培珊. PPV聯(lián)合內(nèi)界膜翻轉(zhuǎn)填塞術治療高度近視黃斑裂孔性視網(wǎng)膜脫離[J]. 國際眼科雜志， 2023， 23（4）： 640-643.