【摘要】目的 探討動(dòng)態(tài)增強(qiáng)（DCE）和彌散加權(quán)磁共振成像（DWI-MRI）評(píng)估直腸癌術(shù)前壁外血管侵犯（EMVI）的價(jià)值，為臨床治療提供參考。方法 針對(duì)2022年1月至2024年1月期間，義烏市中心醫(yī)院接收并治療的72例直腸腺癌病例，分析其臨床診療資料，以進(jìn)行回顧性探究。根據(jù)EMVI病理診斷結(jié)果分為陰性組（35例）和陽性組（37例）。所有患者術(shù)前均接受常規(guī)序列、DCE及DWI-MRI檢查，獲得體積轉(zhuǎn)移常數(shù)（Ktrans）、細(xì)胞外血管外體積分?jǐn)?shù)（Ve）、反流速率常數(shù)（Kep）和標(biāo)準(zhǔn)表觀擴(kuò)散系數(shù)（ADC）檢測(cè)。對(duì)EMVI陽性與陰性兩組患者的臨床病理資料進(jìn)行詳盡對(duì)比，并深入剖析這兩類患者在MRI參數(shù)上的差異；同時(shí)，評(píng)估MRI-EMVI檢測(cè)結(jié)果與病理EMVI診斷結(jié)果之間的一致性程度。繪制受試者操作特征（ROC）曲線分析MRI參數(shù)診斷病理-EMVI陽性的診斷效能。結(jié)果 兩組患者性別、年齡、腫瘤位置比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Pgt;0.05）。病理EMVI陽性組患者CEA水平高于陰性組，腫瘤浸潤深度大于陰性組，環(huán)周浸潤率、Ki67陽性表達(dá)率均高于陰性組，組織中低分化、T分期3～4期及N分期陽性占比均高于陰性組（均Plt;0.05）。病理-EMVI陽性組患者Ktrans、Kep、ADC均高于陰性組，MRI-EMVI陽性率高于陰性組（均Plt;0.05）。兩組患者Ve比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。與病理EMVI結(jié)果比較，MRI-EMVI具有較好的一致性（Kappa值=0.789，Plt;0.05），準(zhǔn)確率為83.33%[（29+31）/72]，敏感度為78.38%（29/37），特異度為88.57%（31/35）。ROC結(jié)果顯示：Ktrans、Kep、ADC聯(lián)合診斷病理-EMVI陽性的曲線下面積（AUC）為0.879，敏感度為89.53%，特異度為85.67%，均優(yōu)于各項(xiàng)單一診斷（均Plt;0.05）。結(jié)論 在直腸腺癌的術(shù)前評(píng)估中，DCE與DWI-MRI技術(shù)均展現(xiàn)出與病理結(jié)果的高度一致性，特別是在確定EMVI陽性狀態(tài)方面的診斷效能頗為顯著。這兩項(xiàng)技術(shù)不僅能揭示腫瘤的惡性侵襲程度，而且通過聯(lián)合應(yīng)用Ktrans、Kep及ADC定量參數(shù)，進(jìn)一步提升EMVI陽性診斷的精確性，預(yù)示其在臨床實(shí)踐中具有廣闊的應(yīng)用前景與重要價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】磁共振成像；動(dòng)態(tài)增強(qiáng)；彌散加權(quán)；直腸癌；壁外血管侵犯；體積轉(zhuǎn)移常數(shù)；反流速率常數(shù)；標(biāo)準(zhǔn)表觀擴(kuò)散系數(shù)

【中圖分類號(hào)】R445.2 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2096-2665.2025.02.0125.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2025.02.039

壁外血管侵犯（EMVI）是指固有肌層以外血管內(nèi)存在惡性細(xì)胞，手術(shù)病理證實(shí)約1/3直腸癌患者存在EMVI，其被視為直腸癌早期復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移的一個(gè)關(guān)鍵風(fēng)險(xiǎn)要素，且為評(píng)估不良預(yù)后情況的獨(dú)立指標(biāo)[1-2]。國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)直腸癌指南推薦， EMVI可作為新輔助治療的重要影像學(xué)參數(shù)[3]。然而， EMVI目前主要基于術(shù)中標(biāo)本的病理結(jié)果，完全依賴組織學(xué)標(biāo)本可能會(huì)低估EMVI的靈敏度[4]。 MRI技術(shù)能清晰展現(xiàn)直腸及其周圍組織的全面狀況，通過功能磁共振成像技術(shù)識(shí)別的直腸EMVI情況，與直腸癌的組織病理學(xué)檢查結(jié)果往往高度吻合[5]。彌散加權(quán)成像（DWI）和動(dòng)態(tài)對(duì)比增強(qiáng)（DCE）是臨床廣泛使用的功能成像技術(shù)，DCE通過量化通透性、灌注和腫瘤微血管生成相關(guān)的參數(shù)，反映腫瘤微血管屬性和血流動(dòng)力學(xué)，還可整合腫瘤形態(tài)學(xué)改變特征[6]。定量DCE參數(shù)與多種惡性腫瘤的臨床特征、組織學(xué)分級(jí)、新輔助放化療反應(yīng)及預(yù)后因素密切相關(guān)[7]。此外， DWI計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)表觀擴(kuò)散系數(shù)（ADC）能反映水分子的擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)情況。直腸癌中的ADC指標(biāo)與癌癥的分期階段、惡性程度高低及患者的臨床預(yù)后情況均存在密切的關(guān)聯(lián)性，因此，ADC是直腸癌診斷中具有高度敏感性的圖像生物學(xué)標(biāo)志物[8]?；诖?，本研究分析DCE和DWI-MRI評(píng)估直腸腺癌術(shù)前EMVI的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 針對(duì)2022年1月至2024年1月期間，義烏市中心醫(yī)院接收并治療的72例直腸腺癌病例，分析其臨床診療資料，以進(jìn)行回顧性探究。根據(jù)EMVI病理診斷結(jié)果分為陰性組（35例）和陽性組（37例）。兩組患者一般資料，見表1。本研究經(jīng)義烏市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴病理證實(shí)直腸腺癌[9]，無盆腔手術(shù)史；⑵術(shù)前接受常規(guī)序列、 DCE和DWI-MRI檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴存在直腸轉(zhuǎn)移癌或其他部位原發(fā)惡性腫瘤者，如肺癌；⑵既往行新輔助放化療者；⑶存在黏液腺癌者。

1.2 研究方法

1.2.1 分組方法 將患者根據(jù)病理診斷分為EMVI陰性組（35例）和陽性組（37例）。所有患者術(shù)前均接受常規(guī)序列、 DCE及DWI-MRI檢查，獲得體積轉(zhuǎn)移常數(shù)（Ktrans）、細(xì)胞外血管外體積分?jǐn)?shù)（Ve）和反流速率常數(shù)（Kep）和標(biāo)準(zhǔn)ADC值。統(tǒng)計(jì)患者性別、年齡、癌胚抗原（CEA）水平、腫瘤浸潤深度、環(huán)周浸潤率、腫瘤位置、組織分化程度、 T分期、 N分期和Ki67陽性表達(dá)率。病理EMVI陽性標(biāo)準(zhǔn)[10]： HE染色顯示固有肌層外的內(nèi)皮細(xì)胞排列空間內(nèi)存在圓形腫瘤組織，腫瘤細(xì)胞侵入血管腔或淋巴管。

1.2.2 MRI檢查和分析 使用磁共振成像系統(tǒng)[美國 GE Medical Systems， LLC，型號(hào)： GE Signa HDxt 1.5 T]進(jìn)行常規(guī)序列、 DCE和DWI-MRI檢查。掃描參數(shù)： T2WI序列TR=4 800 ms， TE=115 ms， FOV=220 mm×220 mm，厚度3 mm，矩陣320×256； DWI序列TR=5 700 ms， TE=85 ms，F(xiàn)OV=340 mm×340 mm，厚度3 mm，矩陣288×192， b值為0、 100和800 s/mm2； DCE序列TR=5.1 ms， TE=1.7 ms，F(xiàn)OV=340 mm×340 mm，厚度3 mm，矩陣288×192。屏氣多相肝臟加速容積采集序列進(jìn)行DCE掃描。釓噴酸葡胺注射液[廣州康辰藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H10950272，規(guī)格：15 mL∶7.04 g（按C14H20GdN3O10·2C7H17NO5計(jì)）]，劑量為0.1 mmol/kg彈丸式注入掌骨背靜脈（最大劑量0.6 mL），速率2.5 mL/s，后立即使用20 mL生理鹽水沖洗。每個(gè)階段獲得30個(gè)軸向切片，共35個(gè)連續(xù)自動(dòng)掃描，整個(gè)掃描時(shí)間35～40 min。

由兩名多年腹部成像經(jīng)驗(yàn)的放射科醫(yī)生對(duì)MRI圖像進(jìn)行獨(dú)立分析，根據(jù)Smith等[11]意見，MRI-EMVI被劃分為5個(gè)等級(jí)，0～2分被界定為陰性范疇，3～4分則歸屬于陽性范疇。T2WI顯示腫瘤展現(xiàn)出螺旋狀延伸形態(tài)，其信號(hào)強(qiáng)度清晰可辨于直腸系膜血管結(jié)構(gòu)內(nèi)內(nèi)，伴隨不規(guī)則血管擴(kuò)張和血管邊界輪廓；DWI顯示血管系統(tǒng)內(nèi)高信號(hào)特征，腔內(nèi)充盈缺損；DCE顯示血管腔被充盈缺損或腫瘤信號(hào)影取代。分別在ADC圖和DCE上測(cè)量參數(shù)，避開血管、鈣化、壞死和囊性部分，在可見腫瘤的最大尺寸上手動(dòng)追蹤感興趣區(qū)（ROI），以T2WI和DWI圖像作為參考，確保ROI準(zhǔn)確定位。ADC在GE工作站上使用Functool軟件自動(dòng)計(jì)算，使用tissue 4D軟件獲取DCE定量參數(shù)Ktrans、Ve、Kep。典型病例，見圖1?；颊邽槟行?，58歲，因“排便習(xí)慣改變1月”就診，直腸MRI T2WI序列（見圖1-A）、DCE序列（見圖1-B）和DWI序列（見圖1-C）。提示“中位直腸癌，T3N2，EMVI（+）。行“腹腔鏡下直腸癌根治”術(shù)。病理結(jié)果：⑴直腸潰瘍型，浸潤性腺癌（中分化），浸潤至肌層下纖維脂肪組織，腫塊大小：4 cm×4 cm×1 cm，侵犯神經(jīng)，1枚淋巴結(jié)脈管內(nèi)見腫瘤細(xì)胞團(tuán)。⑵腫瘤出芽分級(jí)：中級(jí)別，病理分期為pT3N1M0。⑶腸周2/11枚淋巴結(jié)見癌轉(zhuǎn)移（其中1枚淋巴結(jié)為脈管內(nèi)見腫瘤細(xì)胞團(tuán)）。⑷上、下切緣陰性，局灶環(huán)周切緣陽性。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料[例（%）]組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料（x）兩組間比較采用t檢驗(yàn)；采用組內(nèi)相關(guān)系數(shù)（ICC）評(píng)價(jià)MRI-EMVI與病理-EMVI的一致性，以ICCgt;0.70為相關(guān)性良好；繪制受試者操作特征（ROC）曲線，并計(jì)算曲線下面積（AUC）。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病理-EMVI陽性組與陰性組患者臨床及病理資料比較 兩組患者性別、年齡、腫瘤位置比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Pgt;0.05）。病理EMVI陽性組患者CEA水平高于陰性組，腫瘤浸潤深度大于陰性組，環(huán)周浸潤率、Ki67陽性表達(dá)率均高于陰性組，組織中低分化、T分期3～4期及N分期陽性占比均高于陰性組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見表1。

2.2 病理-EMVI陽性組與陰性組患者M(jìn)RI參數(shù)比較 病理-EMVI陽性組患者Ktrans、 Kep、 ADC均高于陰性組， MRI-EMVI陽性率高于陰性組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05）。兩組患者Ve比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），見表2。

2.3 MRI-EMVI與病理EMVI結(jié)果的一致性比較 與病理EMVI結(jié)果比較， MRI-EMVI具有較好的一致性（Kappa值=0.789， Plt;0.05），準(zhǔn)確率為83.33%[（29+31）/72]，敏感度為78.38%（29/37），特異度為88.57%（31/35），見表3。

2.4 MRI參數(shù)診斷病理-EMVI陽性的診斷效能 ROC結(jié)果顯示： Ktrans、 Kep、 ADC聯(lián)合診斷病理-EMVI陽性的AUC為0.879，敏感度為89.53%，特異度為85.67%，均優(yōu)于各項(xiàng)單一診斷（均Plt;0.05），見表4、圖2。

3 討論

MRI對(duì)軟組織敏感，能清楚地顯示直腸腫瘤對(duì)黏膜和黏膜下的浸潤程度；DCE技術(shù)能揭示腫瘤局部區(qū)域的血液灌注狀況；而DWI技術(shù)則通過評(píng)估腫瘤內(nèi)部水分子活動(dòng)的狀態(tài)，從另一維度展現(xiàn)腫瘤的惡性增殖及侵襲力度[12-13]。

本研究結(jié)果顯示，病理-EMVI陽性率為51.4%；病理EMVI陽性組患者CEA水平高于陰性組，腫瘤浸潤深度大于陰性組，環(huán)周浸潤率、Ki67陽性表達(dá)率均高于陰性組，組織中低分化、T分期3～4期及N分期陽性占比均高于陰性組。EMVI陽性是腫瘤術(shù)后早期復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)程轉(zhuǎn)移的重要原因，直接關(guān)系到患者的不良預(yù)后[14]。MRI-EMVI陽性被定義為腫瘤信號(hào)在血管結(jié)構(gòu)內(nèi)螺旋狀延伸；CEA是消化道惡性腫瘤的重要生化標(biāo)志物，浸潤深度、環(huán)周浸潤率、Ki67陽性表達(dá)率、組織分化程度、T分期和N分期是直腸腫瘤的重要病理特征；EMVI陽性是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、局部復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)程同步轉(zhuǎn)移和總生存率的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素[15-16]。

本研究結(jié)果顯示，病理-EMVI陽性組患者Ktrans、Kep、ADC均高于陰性組，MRI-EMVI陽性率高于陰性組；與病理EMVI結(jié)果比較，MRI-EMVI具有較好的一致性、準(zhǔn)確率、敏感度和特異度；ROC結(jié)果顯示：Ktrans、Kep、ADC聯(lián)合診斷病理-EMVI陽性的AUC為0.879，敏感度為89.5%，特異度為85.6%，均優(yōu)于各項(xiàng)單一診斷。分析原因?yàn)椋蹦c癌若具備更高的惡性特征，則其毛細(xì)血管通透性會(huì)相應(yīng)增強(qiáng)，導(dǎo)致患者的康復(fù)前景更為嚴(yán)峻，Ktrans與直腸癌的血管受侵程度間，存在正向的關(guān)聯(lián)性[17]。Kep僅由腫瘤血管外細(xì)胞外空間的對(duì)比劑濃度和分?jǐn)?shù)體積決定，其水平升高表明血液回流血管系統(tǒng)的程度越大，可更準(zhǔn)確地反映腫瘤毛細(xì)血管的灌注功能[18]。Zhu等[19]通過總結(jié)DCE-MRI檢測(cè)局部進(jìn)展期胃癌EMVI患者，發(fā)現(xiàn)EMVI陽性組Ktrans和Kep高于陰性組，與本研究結(jié)果一致。直腸癌的微循環(huán)結(jié)構(gòu)復(fù)雜，加之其血流分布呈現(xiàn)出異質(zhì)性，這些都是導(dǎo)致其特定狀況的重要因素，而ADC與直腸癌的預(yù)后評(píng)估及分期判斷間存在密切的關(guān)聯(lián)性[20]。

綜上所述，在直腸腺癌的術(shù)前評(píng)估中，DCE與DWI-MRI技術(shù)均展現(xiàn)出與病理結(jié)果的高度一致性，特別是在確定EMVI陽性狀態(tài)方面的診斷效能頗為顯著。這兩項(xiàng)技術(shù)不僅能揭示腫瘤的惡性侵襲程度，而且通過聯(lián)合應(yīng)用Ktrans、Kep及ADC定量參數(shù)，進(jìn)一步提升EMVI陽性診斷的精確性，預(yù)示其在臨床實(shí)踐中具有廣闊的應(yīng)用前景與重要價(jià)值。

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