【摘要】目的 分析TNM分期、Clark分級、垂體同源框1（PITX1）表達(dá)情況、小凹蛋白-1（Caveolin-1）表達(dá)情況對皮膚惡性黑色素瘤（CMM）患者術(shù)后復(fù)發(fā)的預(yù)測價值，為臨床診療提供參考。方法 選取2022年5月至2023年5月重慶市合川區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院（重慶大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院合川分院）收治的112例CMM患者的臨床資料，進(jìn)行回顧性分析。根據(jù)術(shù)后1年復(fù)發(fā)情況，將患者分為未復(fù)發(fā)組（78例）和復(fù)發(fā)組（34例）。比較兩組患者臨床資料，分析影響CMM患者術(shù)后復(fù)發(fā)的獨立危險因素，繪制受試者操作特征（ROC）曲線分析TNM分期、Clark分級及PITX1、Caveolin-1對CMM患者術(shù)后復(fù)發(fā)的預(yù)測價值。結(jié)果 兩組患者年齡、BMI、最大腫瘤直徑、性別、病變位置、病變類型比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均Pgt;0.05）。復(fù)發(fā)組患者TNM分期Ⅲ～Ⅳ期、Clark分級Ⅳ～Ⅴ級、發(fā)生潰瘍、PITX1表達(dá)陰性、Caveolin-1表達(dá)陰性占比均高于未復(fù)發(fā)組（均Plt;0.05）。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示：TNM分期Ⅲ～Ⅳ期、Clark分級Ⅳ～Ⅴ級、PITX1表達(dá)陰性、Caveolin-1表達(dá)陰性均為影響CMM患者術(shù)后復(fù)發(fā)的獨立危險因素（均Plt;0.05）。ROC曲線分析結(jié)果顯示：TNM分期、Clark分級、PITX1、Caveolin-1聯(lián)合預(yù)測CMM患者術(shù)后復(fù)發(fā)的曲線下面積（AUC）為0.922，特異度為0.885%，敏感度為0.794%，均高于各項單一預(yù)測（均Plt;0.05）。結(jié)論 TNM分期Ⅲ～Ⅳ期、Clark分級Ⅳ～Ⅴ級、PITX1表達(dá)陰性、Caveolin-1表達(dá)陰性均為影響CMM患者術(shù)后復(fù)發(fā)的獨立危險因素，TNM分期、Clark分級、PITX1、Caveolin-1聯(lián)合預(yù)測CMM患者術(shù)后復(fù)發(fā)的價值較高，值得臨床參考。

【關(guān)鍵詞】NM分期；Clark分級；垂體同源框1；小凹蛋白-1；皮膚惡性黑色素瘤；預(yù)測價值

【中圖分類號】R739.5 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】2096-2665.2025.02.0115.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2025.02.036

皮膚惡性黑色素瘤（cutaneous malignant melanoma， CMM）是一種由黑色素細(xì)胞產(chǎn)生的惡性腫瘤，具有惡性程度高、侵襲能力強(qiáng)等特點，其發(fā)病與紫外線照射、遺傳因素、痣惡變等多種因素有關(guān)[1]。 CMM的形態(tài)多樣，多為顏色不均勻、邊界不規(guī)則的深色斑，直徑gt;6 mm，可發(fā)生于身體的任何部位，尤其是易受到陽光照射的部位，如頭頸部、四肢等。目前，手術(shù)切除是治療CMM的常規(guī)手段，該方法能精準(zhǔn)去除病灶，在一定程度上遏制癌細(xì)胞向其他部位擴(kuò)散[2]。然而，在臨床實踐中，部分患者術(shù)后存在復(fù)發(fā)情況，嚴(yán)重危及患者生命健康。因此，深入探尋影響CMM患者術(shù)后復(fù)發(fā)的因素，采取針對性的干預(yù)措施，對改善CMM患者預(yù)后、降低復(fù)發(fā)風(fēng)險極為關(guān)鍵。TNM分期系統(tǒng)是目前國際上最通用的腫瘤分期系統(tǒng)，用于評估腫瘤的范圍和嚴(yán)重程度，涉及腫瘤本身的大小、位置，局部淋巴結(jié)是否受累及是否出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的情況，從而對腫瘤進(jìn)行較為全面、系統(tǒng)的分期[3]。 Clark分級是一種用于評估皮膚黑色素瘤浸潤深度的分級系統(tǒng)，根據(jù)黑色素瘤細(xì)胞在皮膚組織中的浸潤層次劃分等級[4]。垂體同源框1（PITX1）是一種轉(zhuǎn)錄因子，可影響細(xì)胞增殖及分化，張衛(wèi)東等[5]研究結(jié)果顯示，上調(diào)PITX1表達(dá)水平與肺腺癌患者總生存期及無復(fù)發(fā)生存期呈負(fù)相關(guān)。小凹蛋白-1（Caveolin-1）是一種分子量為21～24 kDa的膜整合蛋白，是小凹（Caveolae）的主要結(jié)構(gòu)成分，小凹是一種特殊的細(xì)胞膜內(nèi)陷結(jié)構(gòu)，呈燒瓶狀，Caveolin-1可影響細(xì)胞增殖、分化，與腫瘤的發(fā)生具有一定相關(guān)性[6]?；诖?，本研究分析TNM分期、 Clark分級及 Caveolin-1、 PITX1表達(dá)情況對CMM患者術(shù)后復(fù)發(fā)的預(yù)測價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2022年5月至2023年5月重慶市合川區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院（重慶大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院合川分院）收治的112例CMM患者的臨床資料，進(jìn)行回顧性分析。根據(jù)術(shù)后1年復(fù)發(fā)情況，將患者分為未復(fù)發(fā)組（78例）

和復(fù)發(fā)組（34例）。兩組患者一般資料比較，見表1。本研究經(jīng)重慶市合川區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院（重慶大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院合川分院）醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴符合CMM的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，且經(jīng)病理學(xué)檢查確診；⑵臨床資料完整；⑶首次發(fā)病，且為單發(fā)病灶；⑷已完成手術(shù)切除治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴合并其他惡性腫瘤者；⑵合并精神疾病者；⑶合并免疫系統(tǒng)疾病者；⑷合并心、腎等重要臟器功能障礙者；⑸合并其他皮膚病者。

1.2 研究方法 收集兩組患者臨床資料，包括年齡、 BMI、最大腫瘤直徑、性別（男性、女性）、病變位置（頭部、軀干、四肢）、 TNM分期（Ⅰ～Ⅱ期、Ⅲ～Ⅳ期）、 Clark分級（Ⅰ～Ⅲ級、Ⅳ～Ⅴ級）、發(fā)生潰瘍（是、否）、病變類型（結(jié)節(jié)型、淺表擴(kuò)散型、肢端雀斑痣樣型）、 PITX1表達(dá)情況（陰性、陽性）、 Caveolin-1表達(dá)情況（陰性、陽性）。

⑴TNM分期[8]。Ⅰ期：腫瘤原發(fā)灶，腫瘤最大直徑≤1.0 cm，且侵及黏膜層或黏膜下層（或腫瘤最大直徑gt;1.0～2.0 cm，未侵及黏膜層或黏膜下層），無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（或區(qū)域淋巴結(jié)有1～2個轉(zhuǎn)移），無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。Ⅱ期：腫瘤最大直徑gt;1.0～2.0 cm（或腫瘤最大直徑gt;2.0～4.0 cm，侵及肌層或更深層次，或腫瘤最大直徑gt;4.0 cm，侵及漿膜層或鄰近組織），區(qū)域淋巴結(jié)有1～2個轉(zhuǎn)移，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。Ⅲ期：腫瘤最大直徑gt;1.0～2.0 cm（或腫瘤最大直徑gt;2.0～4.0 cm，侵及肌層或更深層次，或腫瘤最大直徑gt;4.0 cm，侵及漿膜層或鄰近組織），區(qū)域淋巴結(jié)有3～6個轉(zhuǎn)移，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

Ⅳ期：腫瘤大小和侵犯范圍不限、區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況不限、有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

⑵Clark分級[9]。Ⅰ級：黑色素瘤細(xì)胞局限于表皮層（原位黑色素瘤），未突破基底膜。Ⅱ級：黑色素瘤細(xì)胞侵犯到真皮乳頭層，即突破表皮和真皮之間的基底膜，進(jìn)入真皮的淺層部分。Ⅲ級：黑色素瘤細(xì)胞充滿真皮乳頭層并擴(kuò)展至乳頭層和網(wǎng)狀層的交界處。Ⅳ級：黑色素瘤細(xì)胞侵犯到真皮網(wǎng)狀層。Ⅴ級：黑色素瘤細(xì)胞侵犯到皮下組織。

⑶PITX1表達(dá)情況。取適量病理組織固定于10%中性福爾馬林溶液中，行常規(guī)石蠟包埋，制成4～5 μm厚的切片。將切片依次放入二甲苯Ⅰ溶液、二甲苯Ⅱ溶液中脫蠟，后經(jīng)過梯度乙醇溶液進(jìn)行水化，使組織恢復(fù)到能與抗體結(jié)合的狀態(tài)。加入針對PITX1的特異性一抗，在4 ℃下孵育過夜，使抗體與抗原充分結(jié)合。用磷酸鹽緩沖生理鹽水（PBS）緩沖液沖洗切片3次，5 min/次，沖洗后，加入標(biāo)記有顯色劑的二抗，在室溫下孵育30～60 min。使用顯色底物進(jìn)行顯色反應(yīng)，在顯微鏡下觀察，出現(xiàn)棕黃色顆粒表示PITX1蛋白陽性表達(dá)。

⑷Caveolin-1表達(dá)情況。制片、脫蠟、水化操作與⑶相同，加入針對Caveolin-1的特異性一抗，在4 ℃下孵育過夜，使抗體與抗原充分結(jié)合。用PBS緩沖液沖洗切片3次，5 min/次，沖洗后，加入標(biāo)記有顯色劑的二抗，在室溫下孵育30～60 min。使用顯色底物進(jìn)行顯色反應(yīng)，在顯微鏡下觀察，出現(xiàn)棕黃色顆粒表示Caveolin-1蛋白陽性表達(dá)。

⑸PITX1、Caveolin-1表達(dá)情況的判定。采用免疫組織化學(xué)法結(jié)果判定標(biāo)準(zhǔn)[10]，根據(jù)染色強(qiáng)度和陽性細(xì)胞所占比例來判斷PITX1、Caveolin-1的表達(dá)情況，染色強(qiáng)度分為弱（淡黃色）、中（棕黃色）、強(qiáng)（棕褐色）；陽性細(xì)胞比例通過在高倍視野下計數(shù)陽性細(xì)胞數(shù)占總細(xì)胞數(shù)的百分比來確定。將表達(dá)情況分為陰性（-）：無染色或陽性細(xì)胞數(shù)lt;5%；弱陽性（+）：陽性細(xì)胞數(shù)5%～25%，染色強(qiáng)度為弱；陽性（++）：陽性細(xì)胞數(shù)gt;25%～50%，染色強(qiáng)度為中；強(qiáng)陽性（+++）：陽性細(xì)胞數(shù)gt;50%，染色強(qiáng)度為強(qiáng)。

⑹復(fù)發(fā)情況的判定。術(shù)后每3個月進(jìn)行一次門診復(fù)查，隨訪1年，觀察患者是否出現(xiàn)皮膚色素沉著不均、皮膚結(jié)節(jié)或腫塊、瘙癢、出血及潰瘍，根據(jù)病理學(xué)檢查結(jié)果統(tǒng)計患者復(fù)發(fā)情況。

1.3 觀察指標(biāo) ⑴比較兩組患者臨床資料，單因素分析影響CMM患者術(shù)后復(fù)發(fā)的因素。⑵多因素Logistic回歸分析影響CMM患者術(shù)后復(fù)發(fā)的獨立危險因素；⑶繪制受試者操作特征（ROC）曲線分析TNM分期、 Clark分級、PITX1、 Caveolin-1對CMM患者術(shù)后復(fù)發(fā)的預(yù)測價值。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 25.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計量資料以（x）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以[例（%）]表示，采用χ2檢驗；多因素采用Logistic回歸模型分析；預(yù)測價值采用ROC曲線分析。以Plt;0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床資料比較 兩組患者年齡、 BMI、最大腫瘤直徑、性別、病變位置、病變類型比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均Pgt;0.05）。復(fù)發(fā)組患者TNM分期Ⅲ～Ⅳ期、 Clark分級Ⅳ～Ⅴ級、發(fā)生潰瘍、 PITX1表達(dá)陰性、 Caveolin-1表達(dá)陰性占比均高于未復(fù)發(fā)組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均Plt;0.05），見表1。

2.2 影響CMM患者術(shù)后復(fù)發(fā)的多因素Logistic回歸分析 將表1中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的因素作為自變量，以是否復(fù)發(fā)作為因變量（是=1，否=0），進(jìn)行量化賦值，納入多因素Logistic回歸模型分析，見表2。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示： TNM分期Ⅲ～Ⅳ期、 Clark分級Ⅳ～Ⅴ級、 PITX1表達(dá)陰性、 Caveolin-1表達(dá)陰性均為影響CMM患者術(shù)后復(fù)發(fā)的獨立危險因素（均Plt;0.05），見表3。

2.3 TNM分期、 Clark分級、 PITX1、 Caveolin-1預(yù)測CMM患者術(shù)后復(fù)發(fā)的ROC曲線分析 ROC曲線分析結(jié)果顯示： TNM分期、 Clark分級、 PITX1、 Caveolin-1聯(lián)合預(yù)測CMM患者術(shù)后復(fù)發(fā)的曲線下面積（AUC）為0.922，特異度為0.885，敏感度為0.794均高于各項單一預(yù)測（均Plt;0.05），見表4、圖1。

3 討論

CMM臨床發(fā)病率較低，但惡性程度高，早期可發(fā)生轉(zhuǎn)移，具有較高致死率，手術(shù)雖可通過切除腫瘤病灶達(dá)到臨床治愈目的，但部分患者術(shù)后易復(fù)發(fā)。因此，臨床需探索CMM術(shù)后復(fù)發(fā)相關(guān)因素，以降低CMM術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險。

本研究多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示：TNM分期Ⅲ～Ⅳ期、Clark分級Ⅳ～Ⅴ級、PITX1表達(dá)陰性、Caveolin～1表達(dá)陰性均為影響CMM患者術(shù)后復(fù)發(fā)的獨立危險因素；ROC曲線分析結(jié)果顯示：TNM分期、Clark分級、PITX1、Caveolin～1聯(lián)合預(yù)測CMM患者術(shù)后復(fù)發(fā)的AUC為0.922，特異度為0.885%，敏感度為0.794%，均高于各項單一預(yù)測。分析原因如下：⑴TNM分期系統(tǒng)可全面考量腫瘤原發(fā)灶大小、區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀態(tài)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況。Ⅲ～Ⅳ期提示腫瘤已出現(xiàn)較廣泛的局部浸潤、較多淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移甚至遠(yuǎn)處播散[11]。處于此階段的CMM患者體內(nèi)腫瘤細(xì)胞已發(fā)生生長、擴(kuò)散，手術(shù)即便切除可見病灶，殘留癌細(xì)胞仍會隱匿于淋巴道、血液循環(huán)或周邊組織，術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險較大。⑵Clark分級Ⅳ～Ⅴ級：Clark分級用于評估腫瘤細(xì)胞在皮膚組織內(nèi)的浸潤深度，Ⅳ～Ⅴ級表明腫瘤細(xì)胞已浸潤至真皮網(wǎng)狀層甚至皮下組織[12]。隨著浸潤加深，腫瘤細(xì)胞逐漸進(jìn)入血管、淋巴管網(wǎng)絡(luò)，從而侵入循環(huán)系統(tǒng)，增加發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的可能性。同時，腫瘤細(xì)胞浸潤后，深層組織的微環(huán)境會更復(fù)雜，為腫瘤細(xì)胞的增殖、隱匿提供有利條件，從而提升復(fù)發(fā)率。⑶PITX1對正常細(xì)胞生理活動有重要調(diào)控作用，其表達(dá)缺失很可能擾亂細(xì)胞正常分化、增殖及遷移程序。在CMM病理組織中，PITX1表達(dá)陰性時，腫瘤細(xì)胞會大量增殖，且其侵襲能力會變強(qiáng)；同時，缺乏PITX1介導(dǎo)的細(xì)胞間信號傳導(dǎo)調(diào)節(jié)，會使癌細(xì)胞與周圍基質(zhì)細(xì)胞的交互異常，更易逃脫機(jī)體免疫監(jiān)視[13]。⑷Caveolin-1參與細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)維持、信號轉(zhuǎn)導(dǎo)及細(xì)胞內(nèi)吞等關(guān)鍵過程。缺失Caveolin-1表達(dá)會使細(xì)胞膜穩(wěn)定性受損，細(xì)胞內(nèi)信號通路紊亂，腫瘤細(xì)胞增殖、遷移相關(guān)信號持續(xù)激活，且無法正常攝取或代謝膽固醇等物質(zhì)維持膜功能[14]。此外，Caveolin-1與腫瘤微環(huán)境關(guān)系密切，其缺乏使癌細(xì)胞難以被免疫系統(tǒng)精準(zhǔn)識別，有利于癌細(xì)胞術(shù)后殘留、隱匿生長，最終導(dǎo)致復(fù)發(fā)[15-16]。⑸TNM分期從宏觀層面反映腫瘤整體進(jìn)展；Clark分級反映皮膚局部浸潤程度；PITX1反映細(xì)胞內(nèi)在基因調(diào)控失常；Caveolin-1反映細(xì)胞膜及細(xì)胞信號異常。四項指標(biāo)聯(lián)合可全方位、多層次呈現(xiàn)CMM腫瘤特質(zhì)。

綜上所述，TNM分期Ⅲ～Ⅳ期、Clark分級Ⅳ～Ⅴ級、PITX1表達(dá)陰性、Caveolin～1表達(dá)陰性均為影響CMM患者術(shù)后復(fù)發(fā)的獨立危險因素，TNM分期、Clark分級、PITX1、Caveolin-1聯(lián)合預(yù)測CMM患者術(shù)后復(fù)發(fā)的價值較高，值得臨床參考。

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