The Update Points of 2023 ACC/AHA/ACCP/HRS Guideline for the Diagnosis and Management of Atrial Fibrillation

HU Xiaoqin1，2，HU Miaoyang3，CHEN Minglong1

（1.Department of Cardiology，The First Affiliated Hospital of Nanjing Medical University，Nanjing 210029，Jiangsu，China;2.Department of Cardiology，The Affiliated Hospital of Xuzhou Medical University，Xuzhou 221000，Jiangsu，China;3.Department of Cardiology，Xijing Hospital，Air Force Medical University，Xi’an 710032，Shaanxi，China）

心房顫動(dòng)（atrial fibrillation，AF）是最常見的心律失常，其發(fā)病率和患病率在全球范圍內(nèi)日益增加。近日，美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)（American College of Cardiology，ACC）、美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（American Heart Association，AHA）、美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)（The American College of Chest Physicians，ACCP）和美國(guó)心律協(xié)會(huì)（Heart Rhythm Society，HRS）聯(lián)合發(fā)布了《2023 ACC/AHA/ACCP/HRS心房顫動(dòng)診斷與管理指南》［1］，在《2014 AHA/ACC/HRS心房顫動(dòng)患者管理指南》［2］和《2014 AHA/ACC/HRS心房顫動(dòng)患者管理指南2019 AHA/ACC/HRS重點(diǎn)更新》［3］的基礎(chǔ)上進(jìn)行了更新，AF管理的重心從治療轉(zhuǎn)變?yōu)橹匾旳F是一種疾病的連續(xù)過程，強(qiáng)調(diào)動(dòng)態(tài)評(píng)估的重要性?，F(xiàn)就新版指南的更新要點(diǎn)進(jìn)行解讀。

1 關(guān)于AF的分類及篩查建議

1.1 AF的分期

之前的AF分類僅基于心律失常的持續(xù)時(shí)間，雖然有實(shí)用價(jià)值，但傾向于強(qiáng)調(diào)治療干預(yù)。新版指南提出的分類方法是基于AF發(fā)展的不同階段進(jìn)行分期，將AF視為一個(gè)連續(xù)的疾病過程，在不同階段采取不同的策略，從預(yù)防、調(diào)整生活方式和危險(xiǎn)因素、篩查到治療均有涉及，強(qiáng)調(diào)需在早期階段干預(yù)，特別強(qiáng)調(diào)預(yù)防、危險(xiǎn)因素管理和高?；颊吆Y查的重要性（圖1）。新版指南根據(jù)AF的發(fā)展分為4個(gè)階段。第1階段，AF危險(xiǎn)期（包括可改變和不可改變危險(xiǎn)因素的存在）。第2階段，AF前期（表現(xiàn)為導(dǎo)致AF的結(jié)構(gòu)性或電生理學(xué)改變）。第3階段，AF期，細(xì)分為4個(gè)子階段：3A，陣發(fā)性AF（間歇性發(fā)作，7 d內(nèi)終止）；3B，持續(xù)性AF（持續(xù)性發(fā)作，持續(xù)時(shí)間＞7 d并需干預(yù)）；3C，長(zhǎng)程持續(xù)性AF（持續(xù)性發(fā)作，持續(xù)時(shí)間＞12個(gè)月）；3D，AF消融成功（消融或手術(shù)治療后無AF）。第4階段，永久性AF（不再嘗試節(jié)律控制）。

1.2 AF的篩查

AF的篩查方式包括普通心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖、手持式或可穿戴式心電記錄儀以及心臟植入式電子裝置等。有研究顯示，對(duì)于年齡≥65 歲人群進(jìn)行大規(guī)模機(jī)會(huì)性篩查未顯著提高AF檢出率，而如果對(duì)人群予以危險(xiǎn)分層，比如在亞洲人群予以實(shí)行C2HEST評(píng)分（見表1），則可提高AF的檢出率。CRYSTAL-AF試驗(yàn)隨機(jī)選取441例年齡≥40歲的近期隱源性卒中或短暫性腦缺血發(fā)作患者，采用植入式循環(huán)記錄儀或常規(guī)隨訪心電圖進(jìn)行心臟監(jiān)測(cè)，隨訪3年發(fā)現(xiàn)，植入式循環(huán)記錄儀檢出AF的能力更強(qiáng)。因此，新版指南指出，對(duì)于原因不明的卒中或短暫性腦缺血發(fā)作患者，可采用植入式循環(huán)記錄儀進(jìn)行AF的篩查（2a，B-R）。

2 AF危險(xiǎn)因素的管理

新版指南首次提出了AF管理的4As原則（圖2），強(qiáng)調(diào)了危險(xiǎn)因素的管理需貫徹在整個(gè)病程中，并細(xì)化了具體危險(xiǎn)因素的管理建議。

2.1 一級(jí)預(yù)防

AF風(fēng)險(xiǎn)增加的患者應(yīng)進(jìn)行生活方式的改善和危險(xiǎn)因素（肥胖、缺乏運(yùn)動(dòng)、不健康飲酒、吸煙、糖尿病和高血壓）的管理（1，B-NR）。

2.2 二級(jí)預(yù)防

合并癥和危險(xiǎn)因素的具體管理包括：（1）對(duì)于體重指數(shù)＞27 kg/m2的超重或肥胖患者，建議減重至少10%（1，B-NR）；（2）對(duì)于沒有與過度運(yùn)動(dòng)相關(guān)的AF患者，建議每周進(jìn)行210 min的中高強(qiáng)度體能鍛煉（1，B-NR）；（3）強(qiáng)烈建議有AF病史且吸煙的患者戒煙，減緩AF相關(guān)心血管并發(fā)癥和其他不良結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)的增加（1，B-NR）；（4）盡量減少飲酒或不飲酒，減少AF的復(fù)發(fā)和負(fù)荷（1，B-NR）；（5）建議高血壓患者將血壓控制在140/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 3 kPa）以內(nèi)，減少AF復(fù)發(fā)和相關(guān)心血管事件的發(fā)生（1，B-NR）；（6）在AF患者中篩查阻塞性睡眠呼吸暫?？赡苁呛侠淼?，但治療睡眠呼吸障礙在維持竇性心律方面的作用尚不確定（2b，B-NR）。

3 AF患者血栓風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估和預(yù)防治療

3.1 血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

AF是卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，新版指南仍建議使用經(jīng)過驗(yàn)證的臨床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分（如CHA2DS2-VASc）評(píng)估AF患者的血栓栓塞事件［4-6］（1，B-NR）。然而，對(duì)于風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分為中危的患者（如CHA2DS2-VASc評(píng)分男性為1分或女性為2分），如不確定是否從抗凝治療中獲益，可考慮納入其他風(fēng)險(xiǎn)變量協(xié)助決策（2a，C-LD），或應(yīng)用其他臨床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分方法（ATRIA［4］或GARFIELD-AF［6］評(píng)分）。

3.2 卒中風(fēng)險(xiǎn)因素的調(diào)整

患者發(fā)生卒中的絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)是抗凝治療建議的核心，但目前的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分并不完全準(zhǔn)確，忽略了其可改變卒中風(fēng)險(xiǎn)的因素，如AF特征（負(fù)荷），以及不可改變的因素（性別）和其他動(dòng)態(tài)或可改變的因素（血壓控制）。因此，卒中的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是動(dòng)態(tài)變化的，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分應(yīng)根據(jù)目標(biāo)人群的實(shí)際年卒中發(fā)生率進(jìn)行校準(zhǔn)，以確保準(zhǔn)確、無偏倚的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)。新的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分在一定程度上可能會(huì)改善風(fēng)險(xiǎn)鑒別能力（C-index），在特定人群中可能具有潛在優(yōu)勢(shì)（表2）。ATRIA評(píng)分因包括了更多的年齡分類、腎功能指標(biāo)和蛋白尿水平，更多的患者被歸類為低?；蚋呶?，但總體上未得到充分的檢測(cè)。GARFIELD-AF評(píng)分是從多維度預(yù)測(cè)卒中和死亡率的一種工具，包括不同抗凝劑的影響、出血風(fēng)險(xiǎn)和死亡率，以促進(jìn)對(duì)抗凝的潛在獲益和風(fēng)險(xiǎn)的共同決策。未來的研究可能會(huì)提出更好的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分，從而改進(jìn)如何納入風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整因素，如女性性別和其他參數(shù)（如AF負(fù)荷）。

3.3 心房高頻事件的抗凝治療建議

隨著心臟植入式電子裝置技術(shù)的不斷發(fā)展，研究發(fā)現(xiàn)卒中風(fēng)險(xiǎn)與心房高頻事件（atrial-high rate episode，AHRE）持續(xù)時(shí)間、心律失常類型以及CHA2DS2-VASc評(píng)分有關(guān)。AHRE持續(xù)時(shí)間≥24 h與卒中或全身性栓塞顯著相關(guān)；持續(xù)時(shí)間＜5 min則與臨床事件無關(guān)；持續(xù)時(shí)間為5 min～24 h、卒中風(fēng)險(xiǎn)升高的患者可通過口服抗凝藥物（oral anticoagulation，OAC）獲益［7］。

新版指南對(duì)于AHRE患者給出了抗凝治療建議（圖3）：AHRE持續(xù)時(shí)間≥24 h且CHA2DS2-VASc評(píng)分≥2分或同等卒中風(fēng)險(xiǎn)的患者，在考慮發(fā)作持續(xù)時(shí)間和患者個(gè)體風(fēng)險(xiǎn)的情況下，啟動(dòng)OAC是合理的（2a，B-NR）。AHRE持續(xù)5 min～24 h，且CHA2DS2-VASc評(píng)分≥3分或同等卒中風(fēng)險(xiǎn)的患者，在考慮發(fā)作持續(xù)時(shí)間和患者個(gè)體風(fēng)險(xiǎn)的情況下，啟動(dòng)OAC可能是合理的（2b，B-NR）。AHRE持續(xù)＜5 min且無其他抗凝指征的患者不應(yīng)啟動(dòng)OAC。

3.4 對(duì)經(jīng)皮左心耳封堵術(shù)推薦級(jí)別升高

大量證據(jù)支持OAC可降低AF患者缺血性卒中的風(fēng)險(xiǎn)。但OAC在某些患者中可能存在禁忌證（表3）。PROTECT AF和PRAGUE-17等的研究結(jié)果均顯示，經(jīng)皮左心耳封堵術(shù)（left atrial appendage occlusion，LAAO）預(yù)防卒中/全身性栓塞/心血管死亡的有效性不劣于華法林和非維生素K拮抗劑口服抗凝藥物［8-9］。ASAP隊(duì)列研究［10］顯示，對(duì)于存在長(zhǎng)期抗凝治療禁忌證的AF患者，接受經(jīng)皮LAAO，其缺血性卒中風(fēng)險(xiǎn)低于預(yù)期風(fēng)險(xiǎn)（2.3% vs 7.3%）?；诖?，新版指南較《2019 AHA/ACC/HRS房顫管理指南》對(duì)經(jīng)皮LAAO推薦級(jí)別升高（2b調(diào)整為2a），對(duì)于CHA2DS2-VASc評(píng)分≥2分且長(zhǎng)期有OAC禁忌證的患者，可考慮經(jīng)皮LAAO（2a，B-NR）。對(duì)于有中、高度腦卒中風(fēng)險(xiǎn)且服用OAC有大出血風(fēng)險(xiǎn)的患者，在仔細(xì)考慮手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和患者意愿等因素下，經(jīng)皮LAAO可能是一種合理替代OAC的方案（2b，B-NR）。

4 節(jié)律控制

4.1 早期節(jié)律控制

新版指南強(qiáng)調(diào)了對(duì)AF患者進(jìn)行早期和持續(xù)管理的重要性，其中維持竇性心律和最大限度地減少AF負(fù)荷最為重要。在近期（＜1年）診斷為AF的患者中，節(jié)律控制可能有助于減少住院和卒中的發(fā)生，以及降低死亡率［11-13］ （2a，B-R）。

EAST-AFNET 4研究［13］將2 733例有早發(fā)AF（＜1年）和其他卒中危險(xiǎn)因素的患者隨機(jī)分為節(jié)律控制組和心率控制組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)節(jié)律控制與死亡、卒中以及心力衰竭或急性冠脈綜合征住院的復(fù)合終點(diǎn)降低25%相關(guān)。此外，一項(xiàng)大型注冊(cè)研究數(shù)據(jù)［14］表明，一旦發(fā)現(xiàn)AF，需重點(diǎn)監(jiān)測(cè)患者AF負(fù)荷的增加，在AF負(fù)荷開始增加的早期實(shí)施節(jié)律控制治療更有益。此外，對(duì)于所有AF患者，對(duì)可糾正的危險(xiǎn)因素進(jìn)行持續(xù)的長(zhǎng)期管理至關(guān)重要。

4.2 導(dǎo)管消融的地位提升

最近隨機(jī)研究表明在特定患者的節(jié)律控制方面，導(dǎo)管消融優(yōu)于藥物治療?；谧钚伦C據(jù)，新版指南升級(jí)了導(dǎo)管消融的推薦等級(jí)。對(duì)于無明顯合并癥的年輕患者，導(dǎo)管消融可能會(huì)有長(zhǎng)期、更大的獲益，包括延緩AF的進(jìn)展。STOP AF研究［15］表明，對(duì)于抗心律失常藥無效或不耐受的AF患者，導(dǎo)管消融可顯著降低AF的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，減少因心血管疾病住院。因此，新版指南指出，對(duì)于有癥狀的陣發(fā)性AF患者（通常較年輕，幾乎無合并癥），導(dǎo)管消融可改善癥狀、延緩AF進(jìn)展為持續(xù)性AF（1，A）；對(duì)于抗心律失常藥無效、有禁忌證或不能耐受的癥狀性AF患者，導(dǎo)管消融有助于改善癥狀（1，A ）；對(duì)于因AF接受消融的患者，消融其他臨床上顯著的室上性心律失常有助于降低未來心律失常的可能性（2a，B-NR）。這條建議的推薦等級(jí)由原來2014/2019年AHA/ACC/HRS房顫指南中的2a類升級(jí)到目前的1類證據(jù)，更加突出了AF消融在節(jié)律控制方面優(yōu)于藥物治療，可作為特定患者的一線治療。

對(duì)于合并心力衰竭的AF患者，多項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)表明導(dǎo)管消融可明顯改善AF合并射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭（heart failure with reduced ejection fraction，HFrEF）患者的預(yù)后。CASTLE-AF研究［16］顯示，對(duì)于左室射血分?jǐn)?shù)＜35%且植入植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器或心臟再同步化治療除顫器的AF患者，導(dǎo)管消融能顯著減少全因死亡與心力衰竭惡化住院的復(fù)合終點(diǎn)事件的發(fā)生。CABANA研究［17］的事后分析顯示，對(duì)于合并穩(wěn)定性心力衰竭［以射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭（heart failure with preserved ejection fraction，HFpEF）為主］的患者，導(dǎo)管消融與死亡率降低、AF復(fù)發(fā)減少和癥狀改善顯著相關(guān)?；诖耍掳嬷改现赋?，對(duì)于特定的合并HFrEF的AF患者（如AF早期、年輕且合并癥少等），導(dǎo)管消融可改善患者癥狀、生活質(zhì)量、左心室功能和心血管結(jié)局（1，A）；對(duì)于適當(dāng)?shù)亟邮苤改现笇?dǎo)的藥物治療并有合理手術(shù)獲益預(yù)期的AF和HFrEF患者（圖4），導(dǎo)管消融有利于改善患者癥狀、生活質(zhì)量、心室功能和心血管預(yù)后（1，A）；對(duì)于有癥狀的AF和HFpEF患者，導(dǎo)管消融有助于改善患者癥狀和生活質(zhì)量（2a，B-NR）。

新版指南還列出了AF合并心力衰竭患者行導(dǎo)管消融成功的一些預(yù)測(cè)因素，包括磁共振顯示左心室瘢痕較輕、合并癥少的年輕患者、心房纖維化程度無或較輕，以及陣發(fā)性或持續(xù)性AF的早期等［18］ 。

5 特殊AF患者的治療建議

有研究［19］表明，在非心臟疾病住院期間或其他誘發(fā)因素（如手術(shù)）情況下發(fā)生AF與AF再次復(fù)發(fā)的高風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，與住院時(shí)間的延長(zhǎng)和發(fā)病率、死亡率的升高有關(guān)。此類特殊AF在內(nèi)科疾病中的發(fā)生率為1%～46%［20］，嚴(yán)重膿毒癥中為6%～22%［19］，而非心臟手術(shù)后則為3%～16%［21］。新版指南對(duì)此提出了建議：在急性內(nèi)科疾病或外科手術(shù)中確診的AF患者，需告知其急性疾病解決后AF復(fù)發(fā)的重大風(fēng)險(xiǎn)（1，B-NR）。

此類AF患者的治療管理旨在發(fā)現(xiàn)和治療潛在的誘因，優(yōu)化血流動(dòng)力學(xué)、控制心率和/或節(jié)律，從而降低住院和長(zhǎng)期卒中的風(fēng)險(xiǎn)（圖5）。對(duì)此類患者應(yīng)個(gè)體化地進(jìn)行心率或節(jié)律的控制，需考慮到快速心室率、房室非同步對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)的影響，以及患者對(duì)治療的耐受能力。新版指南還給出了抗凝的相關(guān)建議：在急性內(nèi)科疾病或外科手術(shù)期間確診的AF患者，鑒于AF復(fù)發(fā)的高風(fēng)險(xiǎn)，血栓栓塞危險(xiǎn)分層的門診隨訪、OAC的啟動(dòng)和繼續(xù)，以及AF的監(jiān)測(cè)都是有益的（2a，B-NR）。對(duì)于因膿毒癥而病情危重引發(fā)的急性AF患者，危重癥期間啟動(dòng)抗凝治療對(duì)預(yù)防腦卒中的益處尚不確定（2b，B-NR）。

綜上，《2023 ACC/AHA/ACCP/HRS心房顫動(dòng)診斷與管理指南》［1］結(jié)合最新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，對(duì)AF的分期、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、危險(xiǎn)因素的動(dòng)態(tài)調(diào)整、特定人群的消融以及左心耳封堵治療等綜合管理策略進(jìn)行了全面系統(tǒng)的更新。該新版指南強(qiáng)調(diào)將AF作為一連續(xù)發(fā)展的疾病體，強(qiáng)調(diào)從源頭開始，早期預(yù)防、早期節(jié)律控制，并借助多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作和患者參與的模式進(jìn)行綜合化管理。這些理念的更新有助于臨床醫(yī)生更好地管理AF患者，為AF患者提供更全面和精準(zhǔn)的治療方案。應(yīng)結(jié)合指南推薦和本土患者的實(shí)際情況，選擇更好的個(gè)體化和精準(zhǔn)化的管理模式，改善AF患者的預(yù)后，提升患者的生活質(zhì)量，使更多AF患者獲益。

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收稿日期：2024-02-28