[摘要]目的：探討個性化鈦網聯(lián)合屏障膜對上前牙骨缺損患者引導骨再生（Guided bone regeneration，GBR）修復效果及紅色美學指數(shù)（Pink esthetic score，PES）評分的影響。方法：回顧性分析2020年12月-2022年5月筆者醫(yī)院就診的208例上前牙牙槽骨缺損患者病例資料，患者均行GBR術，根據(jù)術中應用膜材料的不同分成屏障膜組（103例）和復合組（105例）。屏障膜組術中使用屏障膜，復合組在屏障膜組基礎上聯(lián)合個性化鈦網。了解患者牙槽骨寬度及高度變化，評定患者PES評分，同時觀察并發(fā)癥發(fā)生情況。結果：術后當日、6個月，兩組牙槽骨寬度及高度均大于術前（P＜0.05），兩組術后6個月牙槽骨寬度及高度均較術后當日有所減小（P＜0.05），復合組術后6個月牙槽骨寬度及高度均大于屏障膜組（P＜0.05）；術后3個月、6個月，兩組PES評分均低于術后當日（P＜0.05），兩組術后6個月PES評分均較術后3個月降低（P＜0.05），但復合組術后6個月PES評分高于屏障膜組（P＜0.05）；復合組并發(fā)癥發(fā)生率（3.81%）和屏障膜組（5.83%）比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。結論：在上前牙骨缺損患者GBR術中使用個性化鈦網聯(lián)合屏障膜，對骨缺損的修復效果較好，有利于提高牙齦美觀效果，且安全性高。

[關鍵詞]個性化鈦網；屏障膜；上前牙骨缺損；引導骨再生

[中圖分類號]R783.4" " [文獻標志碼]A" " [文章編號]1008-6455（2024）12-0148-04

The Effect of Personalized Titanium Mesh Combined with Barrier Membrane in GBR Repair for Patients with Upper Anterior Teeth Bone Defects and Its Impact on PES Score

WU Fuyu， YANG Yajing， ZHENG Na， WANG Juan， TANG Xiaoli， ZHAO Caiyan， GAO Wenqiao

（ Department of Stomatology No.3， Hengshui Fifth People's Hospital， Hengshui 053000， Hebei， China ）

Abstract： Objective" To explore the effect of personalized titanium mesh combined with barrier membrane in guided bone regeneration （GBR） repair for patients with upper anterior teeth bone defects， and its impact on the Pink Esthetic Score （PES） score. Methods" A retrospective analysis was conducted on the data of 208 patients with alveolar bone defects in the upper anterior teeth selected by the author's hospital from December 2020 to May 2022. All patients underwent GBR surgery and were grouped into a barrier membrane group （103 cases） and a composite group （105 cases） based on the different membrane materials used during the surgery. The barrier membrane group used a barrier membrane during surgery， while the composite group used a personalized titanium mesh on the basis of the barrier membrane group. The width and height changes of the patient's alveolar bone were understood， the PES score was evaluated， and the occurrence of complications was observed. Results" On the day and 6 months after surgery， the width and height of alveolar bone in both groups were greater than before surgery （P＜0.05）， the width and height of alveolar bone in both groups decreased at 6 months after surgery compared to the day after surgery （P＜0.05）， while the width and height of alveolar bone in the composite group were greater than those in the barrier membrane group at 6 months after surgery （P＜0.05）. At 3 and 6 months after surgery， the PES score of both groups was lower than the day after surgery （P＜0.05）， the PES score of both groups at 6 months after surgery was lower than that at 3 months after surgery （P＜0.05）， the PES score of the composite group at 6 months after surgery was higher than that of the barrier membrane group （P＜0.05）. There was no statistically obvious difference in the incidence of complications between the composite group （3.81%） and the barrier membrane group （5.83%） （P＞0.05）. Conclusion" The use of personalized titanium mesh combined with barrier membrane in GBR surgery for patients with upper anterior tooth bone defects has a good repair effect on bone defects， is beneficial for improving gingival aesthetics， and has high safety.

Key words： personalized titanium mesh; barrier membrane; upper anterior tooth bone defect; guided bone regeneration

上前牙缺失為一種常見的口腔問題，通常由外傷、重度牙周病所致。牙缺失后咬合力失去對牙槽骨的功能性刺激，牙槽骨常因廢用性萎縮而出現(xiàn)缺損，繼而為后期人工牙根植入及植入早期穩(wěn)定性的維持增加難度[1]。且上前牙的位置較為特殊，此處牙槽骨缺損可嚴重影響牙齦美觀度，故需重視骨缺損的修復。引導骨再生（GBR）為處理骨缺損問題的重要手段，其在缺損處應用屏障膜封閉，可阻礙增殖較快的上皮組織長入，確保成骨細胞分泌足夠多的骨基質，繼而可實現(xiàn)骨量的擴增[2-3]。既往GBR術中常用的屏障膜如膠原膜等的支撐作用欠佳，較難保持成骨空間的長期穩(wěn)固，術后屏障膜易因唇肌的壓力作用而發(fā)生折疊，導致植骨材料塌陷，從而影響GBR修復效果[4]。近年來，個性化鈦網這一具有良好力學特性的金屬屏障膜被逐漸用于骨增量治療中。研究認為，相較于常規(guī)屏障膜，鈦網韌性更強，可為骨再生提供一個良好的成骨空間，且其表面較為光滑，細菌較難黏附，可避免發(fā)生感染[5]。本研究收集208例上前牙骨缺損患者，以術中使用膠原膜為對照，分析個性化鈦網聯(lián)合膠原膜應用于GBR術中的效果，現(xiàn)報道如下。

1" 資料和方法

1.1 一般資料：本研究共納入208例上前牙牙槽骨缺損患者，將其按GBR術應用膜材料的不同分成屏障膜組（103例）和復合組（105例），兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。本研究經醫(yī)院倫理委員會審查通過（2022第129號）。

1.1.1 納入標準：①符合《口腔修復學》[6]中關于上前牙缺失的診斷標準；②單牙缺損，牙槽骨寬度處于3～5 mm；③年滿18周歲；④治療配合度高；⑤自愿受試，并接受隨訪。

1.1.2 排除標準：①口腔感染及腫瘤引起的牙槽骨缺損；②患有嚴重心血管疾??；③近3個月內使用影響骨再生的藥物；④內分泌異常、免疫缺陷；⑤骨質疏松、凝血障礙者；⑥孕婦、精神病患者等。

1.2 方法：所有患者均利用阿替卡因對上前牙缺失區(qū)實施局麻，麻醉成功后順著牙槽嵴頂偏腭側和兩側基牙遠中軸角開一垂直切口，掀起梯形瓣，使牙缺失部位唇側骨面充分顯露，于去皮質化后將人工牙根植入。屏障膜組使用屏障膜對骨缺損予以修復，即在植入人工牙根后將骨粉和少量自體骨屑混合后填埋于唇側骨凹陷處，然后將膠原膜（韓國Dentim公司）覆蓋于骨粉表面，減張?zhí)幚砗罂p合關窗。復合組在屏障膜組基礎上加用個性化鈦網，即植入人工牙根后將骨粉和少量自體骨屑混合后填埋于骨缺損處，將基柱和SMARTbuilder型鈦網（韓國Osstem公司）連接，覆蓋于骨缺損處，表層覆蓋屏障膜。在黏骨膜瓣處實施減張?zhí)幚恚S后縫合關窗。兩組術后均常規(guī)使用抗生素，使用復方氯己定含漱液7 d，術后8～12 d拆線，人工牙根愈合4個月后實施牙冠修復。

1.3 觀察指標

1.3.1 GBR修復效果：由工齡超過5年的口腔影像學醫(yī)師于術前及術后當日、6個月應用德國卡瓦3D eXam錐形束CT進行掃描（掃描范圍為13 cm×16 cm，時間為3 s，層厚為0.4 mm，電壓/電流為120 kV/5 mA），將掃描結果上傳至Mimics 17.0及3-matic 9.0軟件上進行分析，測定牙槽骨寬度（缺牙區(qū)牙槽骨、人工牙根接觸上部牙槽嵴頂邊緣和人工牙根頂端的垂直距離）及高度（自牙槽骨頂?shù)奖堑椎木嚯x），每項均測3次，取平均值。

1.3.2 牙齦美觀效果：于術后當日、3個月及6個月采用紅色美學指數(shù)（PES）[7]評定牙齦美觀效果。PES由近中齦乳頭（缺失至完整記為0～2分）、遠中齦乳頭（缺失至完整記分為0～2分）、唇側齦緣曲度（和鄰牙比較存在較大區(qū)別至無區(qū)別記分為0～2分）、唇側齦緣高度（和鄰牙比較存在較大區(qū)別至無區(qū)別記分為0～2分）、根部凸度（和鄰牙比較存在較大區(qū)別至無區(qū)別記分為0～2分）、軟組織色澤（和鄰牙比較存在較大區(qū)別至無區(qū)別記為0～2分）與軟組織質地（和鄰牙比較存在較大區(qū)別至無區(qū)別記分為0～2分）7項組成，共14分。得分越高，牙齦美觀效果越好。由兩名未參與治療的口腔科臨床醫(yī)師同時進行評分，取兩者的平均分。

1.3.3 并發(fā)癥情況：觀察兩組有無牙周感染、上頜竇脹痛等并發(fā)癥發(fā)生。

1.4 統(tǒng)計學分析：采用SPSS 25.0軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料用（xˉ±s）描述，年齡、牙缺損時間、牙槽骨寬度、高度及PES評分的組間比較采用t檢驗，牙槽骨寬度、高度及PES評分的組內比較采用方差分析；采用例（%）描述計數(shù)資料，性別、牙槽骨缺損類型及并發(fā)癥情況的組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2" 結果

2.1 兩組手術前后牙槽骨寬度及高度比較：術后當日、6個月，兩組牙槽骨寬度及高度均較術前增大（P＜0.05）；術后6個月，兩組牙槽骨寬度及高度均較術后當日有所減小（P＜0.05）；但復合組牙槽骨寬度及高度均大于屏障膜組（P＜0.05）。見表2。

2.2 兩組術后PES評分比較：術后3個月、6個月，兩組PES評分均較術后當日降低（P＜0.05）；術后6個月，兩組PES評分均較術后3個月降低（P＜0.05），但復合組PES評分高于屏障膜組（P＜0.05）。見表3。

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較：復合組并發(fā)癥發(fā)生率為3.81%，屏障膜組為5.83%，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表4。

3" 討論

牙齒種植成功與否和牙槽骨量是否充足密切相關。一般情況下，牙槽骨寬度需達到4～7 mm，方可實施種植手術。如骨量不足，易導致種植的人工牙根暴露于牙槽骨外，從而影響骨愈合并有礙牙齦美觀度[8]。上前牙解剖生理學及牙位特殊，缺失后牙槽骨易因缺少咬合刺激而發(fā)生萎縮，加之生理吸收，可使牙槽骨出現(xiàn)缺損問題。故為方便后期人工牙根植入以及植入后獲得更好的美觀度，需對上前牙骨缺損患者實施骨增量手術。目前，可供選擇的骨增量手術頗多，其中以GBR較為常用。GBR利用屏障膜的封閉作用，可阻止軟組織內的上皮細胞進入骨缺損處，并引導成骨細胞由骨床長入封閉區(qū)，促進缺損處新骨的形成[9]。GBR術中使用的屏障膜主要有可吸收與不可吸收膜兩類，以膠原膜為代表的可吸收膜雖然對促進骨再生有一定作用，但其力學特性較差，成形能力不足，在受到外界壓迫時較難維持充足的空間，從而影響骨擴增[10]。研究顯示，膠原膜等可吸收膜能對較小程度的骨缺損發(fā)揮較好的修復效果，如骨缺損程度較重、填充植骨材料較多時，易使植骨材料無法固定而出現(xiàn)材料塌陷等不良情況，從而導致GBR手術失敗[11]。不可吸收膜較常規(guī)屏障膜更利于維持三維空間的穩(wěn)定，目前已被用于GBR術中，但該類膜易發(fā)生暴露，增加患者感染風險[12]。故有學者提出使用安全性更高的不可吸收膜對患者進行骨增量治療。

近年來，隨著增材制造技術的不斷發(fā)展，基于數(shù)字化設計的高精密度個性化鈦網被用于臨床。個性化鈦網除可塑性良好、易成形外，還具有以下優(yōu)勢：①在使用中可結合骨解剖形態(tài)制作相匹配的鈦網，并確保表面光滑，從而能預防術后鈦網暴露及感染的發(fā)生[12]；②鈦網的孔隙較小，利于鈦網兩側軟組織和植骨材料的血液流通，可為骨再生創(chuàng)造良好條件[13]；③鈦網基柱和覆蓋帽連接，術中僅靠人工牙根即可妥善固定，可防止骨膜釘固定對骨缺損鄰近組織的損傷。為提高GBR修復效果，本研究將個性化鈦網聯(lián)合屏障膜用于上前牙骨缺損患者GBR治療中，結果顯示兩組術后當日、6個月牙槽骨寬度及高度均較術前增大，且術后6個月牙槽骨寬度及高度均較術后當日有所減小，但復合組術后6個月牙槽骨寬度及高度大于屏障膜組，提示在GBR術中使用兩種膜材料可明顯減少骨吸收，顯著增加牙槽骨骨量。究其原因，個性化鈦網的輔助應用可對植骨材料起到良好的穩(wěn)固作用，加之抵抗變形的能力更強，更利于誘導骨再生[14]。且鈦網在被塑形后可長期維持此形態(tài)，該特性使得其能提供較其他膜材料更大的空間，故患者成骨效果更佳，骨吸收更少[15]。表3結果顯示，兩組術后3個月、6個月PES評分均較術后當日降低，且術后6個月PES評分均較術后3個月降低，但復合組術后6個月PES評分高于屏障膜組，提示使用本研究膜材料可顯著提高患者術后牙齦美觀度。考慮原因如下：加用鈦網可保證患者GBR術后骨量充足，且其對軟組織具有良好的支撐作用，可維持豐滿的骨輪廓[16]。此外，復合組感染、上頜竇脹痛等并發(fā)癥發(fā)生率均較低，且組間比較無差異，表明輔助使用個性化鈦網較為安全可靠。

除膜材料外，植骨材料亦可對GBR修復效果造成影響[17]。自體骨有著較強的成骨潛力，且生物適應性高，被公認為最適宜的植骨材料。此外，異體骨粉亦常用于GBR術中。盡管該種植材料的成骨潛力弱于自體骨，但其使用中無需另辟術區(qū)，可減輕對患者的創(chuàng)傷，亦有利于簡化操作，縮短手術用時[18]。最新研究發(fā)現(xiàn)，將兩種植骨材料混合后使用不僅可提高成骨效果，還能避免對患者造成較大的創(chuàng)傷，較兩者單一應用的優(yōu)勢明顯[19]。故本研究去皮質化后收集自體骨屑，和異體骨粉相混合后填充于缺損處，以確保術后成骨效果更佳。

綜上所述，將個性化鈦網聯(lián)合屏障膜用于上前牙骨缺損患者GBR術中，可明顯減少術后骨吸收，顯著提高患者骨缺損修復效果及牙齦美觀度，且并發(fā)癥較少。

[參考文獻]

[1]李蔚，黃秀棟，單雅萍.改良骨劈開技術聯(lián)合引導骨再生術在牙槽骨骨缺損種植修復中的應用療效評估[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2023，61（8）：78-91.

[2]Arnal H M， Angioni C D， Gaultier F， et al. Horizontal guided bone regeneration on knife-edge ridges： A retrospective case-control pilot study comparing two surgical techniques[J]. Clin Implant Dent Relat Res， 2022，24（2）：211-221.

[3]MacBeth N D， Donos N， Mardas N. Alveolar ridge preservation with guided bone regeneration or socket seal technique. A randomised， single-blind controlled clinical trial[J]. Clin Oral Implants Res， 2022，33（7）：681-699.

[4]Maiorana C， Fontana F， Dal Polo M R， et al. Dense polytetrafluoroethylene membrane versus titanium mesh in vertical ridge augmentation： clinical and histological results of a split-mouth prospective study[J]. J Contemp Dent Pract， 2021，22（5）：465-472.

[5]Levine R A， Lai P C， Manji A， et al. Implant site development using titanium mesh in the maxilla： a retrospective study of 58 mesh procedures in 48 patients[J]. Int J Periodontics Restorative Dent， 2022，42（1）：43-51.

[6]劉宇飛，易建國.口腔修復學[M].鄭州：鄭州大學出版社，2012：45-98.

[7]鄧天政，呂晶，楊捷緋，等.前牙種植修復術后美學指數(shù)分析[J].中國美容醫(yī)學，2012，21（13）：1818-1821.

[8]Signore A， Stepanov M， De Angelis N， et al. Free gingival-bone graft in the anterior maxilla： a clinical case report[J]. J Contemp Dent Pract， 2021，22（5）：568-571.

[9]Li S， Zhao Y， Tian T， et al. A minimally invasive method for titanium mesh fixation with resorbable sutures in guided bone regeneration： A retrospective study[J]. Clin Implant Dent Relat Res， 2023，25（1）：87-98.

[10]孟文俠，胡亞利.個性化鈦網聯(lián)合屏障膜在引導骨再生修復牙槽骨缺損中的應用效果[J].醫(yī)學臨床研究，2022，39（6）：862-865.

[11]王獻利，王國慶，趙西博，等.鈦網在上前牙唇側重度骨缺損種植中的臨床研究[J].中華老年口腔醫(yī)學雜志，2021，19（1）：26-30.

[12]Li L， Wang C， Li X， et al. Research on the dimensional accuracy of customized bone augmentation combined with 3D-printing individualized titanium mesh： A retrospective case series study[J]. Clin Implant Dent Relat Res， 2021，23（1）：5-18.

[13]Senoo M， Hasuike A， Yamamoto T， et al. Comparison of macro-and micro-porosity of a titanium mesh for guided bone regeneration： an in vivo experimental study[J]. In Vivo， 2022，36（1）：76-85.

[14]Abu-Mostafa N A， Alotaibi Y N， Alkahtani R N， et al. The outcomes of vertical alveolar bone augmentation by guided bone regeneration with titanium mesh： a systematic review[J]. J Contemp Dent Pract， 2022，23（12）：1280-1288.

[15]Majewski P. The Ti-mesh technique： guided bone regeneration for three-dimensional augmentations. clinical aspects： a case series[J]. Int J Periodontics Restorative Dent， 2022，42（2）：145-153.

[16]Chiapasco M， Casentini P， Tommasato G， et al. Customized CAD/CAM titanium meshes for the guided bone regeneration of severe alveolar ridge defects： Preliminary results of a retrospective clinical study in humans[J]. Clin Oral Implants Res， 2021，32（4）：498-510.

[17]牛麗娜，沈敏娟，方明.口腔種植成骨材料的研究現(xiàn)狀及進展[J].口腔醫(yī)學，2023，43（1）：11-17.

[18]黃稍稍，譚榮才，鄺曉嵐.Bio-Oss骨粉聯(lián)合富血小板纖維蛋白在牙槽骨缺損種植引導骨再生后的骨量變化[J].上?？谇会t(yī)學，2020，29（4）：427-430.

[19]任婕，孔祥波，佘楊楊，等.取骨鉆取自體骨混合同種異體骨在口腔種植中的應用[J].實用醫(yī)學雜志，2019，35（11）：1789-1793.

[收稿日期]2023-06-26

本文引用格式：吳福雨，楊亞靖，鄭娜，等.個性化鈦網聯(lián)合屏障膜對上前牙骨缺損患者GBR修復效果及PES評分的影響[J].中國美容醫(yī)學，2024，33（12）：148-152.