[摘要]目的：探討改良經(jīng)結膜入路眶隔脂肪釋放移位固定行瞼袋合并淚溝畸形矯正的臨床經(jīng)驗。方法：選取2018年1月-2021年11月?lián)P州大學附屬醫(yī)院收治的下瞼袋合并淚溝畸形就醫(yī)者30例，其中男2例，女28例。年齡25～32歲，平均29歲。采用針式電刀經(jīng)結膜入路打開眶隔，暴露眶隔內(nèi)脂肪團；用蚊式血管鉗鈍性離斷淚槽韌帶，通過6-0雙針縫線，分別縫合脂肪，出皮膚固定于淚溝區(qū)。結果：30例就醫(yī)者手術均順利完成，術后均一期愈合。下瞼袋和淚溝得到明顯改善，下眼瞼外形恢復滿意。結論：通過針式電刀切開結膜行瞼袋合并淚溝畸形矯正，術中出血少，通過雙針線兩個針頭同時從眶隔中縫掛脂肪經(jīng)皮下穿出固定，能夠大大節(jié)約手術時長，并且脂肪移位固定良好，提高手術效果，值得臨床推廣應用。

[關鍵詞]結膜入路；瞼袋；眶隔脂肪釋放；眶隔脂肪轉移；淚溝

[中圖分類號]R779.6" " [文獻標志碼]A" " [文章編號]1008-6455（2024）12-0081-03

Clinical Effect Analysis of Modified Transconjunctival Lower Eyelid Blepharoplasty Combination of Tear Trough Deformity Correction by Orbital Septum Fat Release and Graft Fixation

SHI Daoming1， DING Xianchao1， YAN Zhixin1， ZHANG Qiang2

（ 1.Department of Burn and Plastic Surgery， Affiliated Hospital of Jiangsu University， Zhenjiang 212000， Jiangsu， China;

2. Department of Plastic Surgery， Affiliated Hospital of Yangzhou University， Yangzhou 225000， Jiangsu， China ）

Abstract： Objective" To explore the clinical experience of modified transconjunctival lower eyelid blepharoplasty combination of tear trough deformity correction by orbital septum fat release and graft fixation. Methods" A total of 30 patients with lower eyelid bag combined with tear trough deformity were selected from January 2018 to November 2021 in Affiliated Hospital of Yangzhou University， including 2 males and 28 females. The age ranged from 25 to 32 years， with an average age of 29 years. The orbital septum was opened and intraspinal cellulite was exposed by needle electric knife transconjunctival approach. The lacrimal groove ligament was bluntly severed with mosquito forceps， the fat was sutured with 6-0 double-needle suture， and the skin was fixed in the tear trough area. Results" All 30 patients were successfully completed with primary healing after surgery. The lower eyelid pouch and tear trough were improved obviously， and the shape of lower eyelid was restored satisfactorily. Conclusion" By using the needle electric knife， the intraoperative bleeding is less. By using two needles for hanging fat from the orbital septum through subcutaneous puncture and fixation， the operation time can be greatly saved， and fat displacement and fixation are good. The operation effect is improved， which is worthy of clinical application.

Key words： transconjunctival approach; lower eyelid pouch;orbital fat release; orbital fat transfer; tear trough

隨著年齡增長，下眼瞼眶內(nèi)脂肪、眶隔筋膜等組織發(fā)生退行性病變，容易造成這些組織的下垂，出現(xiàn)下瞼皮膚臃腫的狀況，形如袋狀，簡稱“瞼袋”、“下瞼袋”，致使面部失去光滑平整的外觀，給人造成不愉快、不健康的、衰老的、疲憊的樣子[1]?，F(xiàn)如今人們生活水平提高，要求瞼袋整形的就醫(yī)者越來越多。瞼袋整形術是最常見的一種美容外科手術，也是風險比較高的整形手術之一。根據(jù)手術切口部位的不同，可以分為經(jīng)皮膚入路和經(jīng)結膜入路兩種方式。對于無或者輕度皮膚松弛的年輕就醫(yī)者，因不易接受經(jīng)皮膚入路法遺留手術瘢痕的缺陷，一般選擇經(jīng)結膜入路法[2]。針對瞼袋合并淚溝畸形的就醫(yī)者，如果只是通過傳統(tǒng)的經(jīng)結膜入路瞼袋整復術，單純?nèi)コ舾魞?nèi)脂肪，并不能夠使下瞼區(qū)平坦進而恢復年輕樣形態(tài)，反而會造成下瞼區(qū)凹陷增大[3]。另外，經(jīng)結膜入路行淚溝畸形矯正，由于視野小，通過眶隔脂肪釋放移位行淚溝填充固定一直是手術的操作難點[2，4]。鑒于以上原因，將經(jīng)結膜入路眶隔脂肪釋放移位固定進行了改良，現(xiàn)報道如下。

1" 資料和方法

1.1 一般資料：選取2018年1月-2021年11月?lián)P州大學附屬醫(yī)院整形美容科收治的下瞼袋合并淚溝畸形患者30例，其中男2例，女28例。年齡25～32歲，平均29歲。所有患者均有下瞼袋脂肪突出，合并雙側淚溝畸形，無或者輕度皮膚松弛。該研究得到了揚州大學附屬醫(yī)院倫理委員會的批準（2022-YKL1-20-013），所有患者均同意采用經(jīng)結膜入路行瞼袋合并淚溝畸形整復手術，且自愿簽署手術同意書，配合手術前后拍照及隨訪觀察。

1.2 方法

1.2.1 術前設計及評估：患者取坐位或者直立位，標記出下瞼袋膨出的位置及淚溝凹陷的區(qū)域。

1.2.2 麻醉：選用5 ml球后針頭（針頭型號：0.5×38 RW，江蘇康進醫(yī)療有限公司），抽取1%鹽酸利多卡因（含1∶200 000腎上腺素），在下瞼穹隆結合膜處進針，依次在結膜下至眶下緣區(qū)注射，注入量約1～2毫升/側。

1.2.3 切開及眶隔脂肪釋放：用5-0可吸收縫線縫合下瞼緣作為牽引線翻開下瞼，運用針式電刀（型號：GDZ 9651B，成都維信電子科大新技術有限公司）在下瞼板下方2 mm的瞼結合膜上做一長約1.2 cm切口，斷開黏膜層，用眼科小剪刀沿眼輪匝肌方向鈍性分離，通過眼瞼拉鉤將下眼瞼輔助上提便可見眶隔膜?？舾裟け┞逗螅梦檬姐Q繼續(xù)向眶下緣方向沿眶骨膜表面鈍性分離至眶下緣5～8 mm（術中注意避免損傷眶下血管神經(jīng)束），同時松解淚槽韌帶。打開眶隔膜，分別釋放出內(nèi)、中、外三組脂肪團[5-6]。

1.2.4 眶隔脂肪移位固定及淚溝畸形矯正：去除部分外側脂肪團，將內(nèi)、中兩組脂肪團制成脂肪瓣，依次用6-0雙針尼龍線分別從脂肪瓣末端兩側同時穿針，將雙針從上述鈍性分離的眶下緣及淚溝深面的腔隙的最低點縫掛骨膜和肌肉后經(jīng)皮穿出并在皮外固定。縫合固定前需將脂肪瓣均勻的平鋪于淚溝凹陷區(qū)，確保皮膚與相應的骨膜位置吻合。脂肪轉移行淚溝填充后，再次觀察內(nèi)、中、外側脂肪，如果仍有多余隆起膨出，則予以適當去除[7]。見圖1。

1.2.5 術后處理：用小鑷子將結膜創(chuàng)口對合，囑患者眼球行上下左右運動無異感后，術畢。適當加壓包扎，冰敷48 h，防止繼發(fā)性出血，抗生素滴眼液滴眼1周，預防感染，術后5 d拆除皮外固定縫線。

2" 結果

30例患者手術均順利完成，術后均一期愈合，無復視、瞼外翻等明顯并發(fā)癥，皆因瞼袋明顯，淚溝較深，采用結膜入路眶隔脂肪釋放移位固定行瞼袋合并淚溝畸形整復，術后效果滿意，下瞼袋和淚溝得到明顯改善，下眼瞼外形恢復滿意。典型病例見圖2～4。

3" 討論

下瞼袋整復術是眶周年輕化手術中常見的術式之一[1，3]。隨著年齡的增長，眶隔、皮膚等組織松弛而造成眶內(nèi)脂肪向外疝出，形成“瞼袋”。由于眶緣支持結構的松弛，淚溝常常伴隨瞼袋同時發(fā)生。畸形的淚溝是眶周重要的解剖區(qū)域，也是臨床上常見的眶周老化現(xiàn)象。淚溝的存在會給人造成衰老、疲憊、不健康的印象[8]。

本研究對象主要為瞼袋合并淚溝畸形的年輕患者，不伴有皮膚明顯松弛，多數(shù)有家族遺傳史。由于患者無或者輕度皮膚松弛，本研究選擇采用經(jīng)結膜入路法，可以避免皮膚切口遺留手術瘢痕，同時降低瞼外翻的風險，患者接受程度高[9]。手術過程中用針式高頻電刀代替?zhèn)鹘y(tǒng)的手術刀片，在瞼結合膜上作切口，斷開黏膜層。與傳統(tǒng)的手術刀片作切口相比，針式電刀能夠在切開組織的同時達到有效止血，解剖層次清晰可見，利于組織的分離，從而有效縮短手術時長。有研究表明，使用針式電刀的患者切口愈合后的瘢痕并沒有比傳統(tǒng)手術刀留下的瘢痕明顯[10]。

傳統(tǒng)的經(jīng)結膜入路瞼袋整復法，只是單純的去除眶隔內(nèi)疝出的脂肪。此術式并不適用于所有瞼袋合并淚溝畸形的患者。淚槽韌帶是淚溝畸形的主要解剖基礎，目前的研究表明淚溝的形成主要是淚槽韌帶的束帶效應，限制了表層皮膚的延展而造成局部凹陷樣[1，3]。淚槽韌帶的松解是有效長期矯正淚溝畸形的關鍵操作，是許多下眼瞼成形術中必不可少的一步[1，9]。有學者認為如果不松解淚槽韌帶，只通過單純的注射填充淚溝，會造成下瞼區(qū)形態(tài)不自然的后果[11]。本研究將淚溝處淚槽韌帶充分松解，松解剝離范圍根據(jù)淚溝位置而定，一般位于淚溝下方5 mm。

淚槽韌帶松解后，建議用帶蒂的脂肪瓣予以移位固定。脂肪瓣轉移固定不僅是容量的填充，同時也是防止韌帶松解后再次粘連的有效方法[4，9]。游離脂肪移植填充淚溝雖然操作方便，但是血供差，移植后吸收率高且有形成硬結的可能。本研究中，眶隔脂肪釋放制備脂肪瓣進行的帶蒂移位固定。帶蒂轉移由于脂肪血供的存在，能夠有效降低脂肪移植固定后的吸收率。目前脂肪瓣移位固定的方法有兩種，一種是通過可吸收縫線將脂肪直接在分離的間隙中內(nèi)縫固定，另一種是通過引導針經(jīng)皮穿出皮外固定。由于經(jīng)結膜入路法，手術切口小，視野有限，內(nèi)縫固定很困難，容易造成脂肪瓣固定位置達不到淚溝下方松解區(qū)，達不到淚溝改善的目的，甚至造成瞼袋“復發(fā)”的可能[4]。針對這些不足，本研究改良了脂肪瓣固定方式。通過經(jīng)結膜切口進入眶隔前間隙，首先適當切除眶隔外側脂肪，由于眶隔脂肪容積的減少，利于擴大手術視野，之后鈍性分離眶下緣及松解淚溝韌帶。將內(nèi)、中兩組脂肪團制成脂肪瓣，依次用6-0雙針尼龍線分別從脂肪瓣末端兩側同時穿針出皮膚并在皮外固定。雙針的運用克服了經(jīng)結膜入路法眶隔脂肪轉移固定的困難，同時與借助引導針皮外固定法相比，簡化了脂肪轉移固定的步驟。

綜上所述，本術式中采用針式電刀打開結膜，出血少、解剖層次清晰，利于手術操作；雙針的運用，能夠精確地將脂肪瓣移植固定于淚溝、眶下緣松解區(qū)域，該方法操作簡單、易學，能夠縮短手術時長，值得臨床推廣。

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[收稿日期]2024-01-24

本文引用格式：施道明，丁先超，嚴志新，等.改良經(jīng)結膜入路眶隔脂肪釋放移位固定行瞼袋合并淚溝畸形整復的臨床效果分析[J].中國美容醫(yī)學，2024，33（12）：81-83.