【摘要】目的 探討降調(diào)節(jié)后激素替代周期（HRT）方案對(duì)反復(fù)種植失?。≧IF）患者凍融胚胎移植（FET）妊娠結(jié)局的影響，為提升該疾病的臨床治療效果提供依據(jù)。方法 選取2020年1月至2023年11月南通市婦幼保健院收治的78例RIF患者，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（39例，HRT方案進(jìn)行內(nèi)膜轉(zhuǎn)化）和觀察組[39例，促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑（GnRH-a）聯(lián)合HRT方案進(jìn)行內(nèi)膜轉(zhuǎn)化]。比較兩組患者轉(zhuǎn)化日情況、移植日情況和臨床妊娠結(jié)局。結(jié)果 與對(duì)照組比，轉(zhuǎn)化日觀察組患者子宮內(nèi)膜厚度更厚，孕酮水平更高，雌二醇、促黃體生成素水平均更低；與對(duì)照組比，觀察組患者胚胎植入率、臨床妊娠率和活產(chǎn)率均更高（均Plt;0.05）；移植日兩組患者平均移植胚胎數(shù)、不同時(shí)期胚胎數(shù)和移植優(yōu)胚率比較；兩組患者早期流產(chǎn)率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Pgt;0.05）。結(jié)論 降調(diào)節(jié)后HRT方案可顯著改善RIF患者FET的周期結(jié)局，提高胚胎植入率、臨床妊娠率和活產(chǎn)率。

【關(guān)鍵詞】降調(diào)節(jié)后激素替代周期方案 ; 復(fù)種植失敗 ; 凍融胚胎 ; 周期結(jié)局

【中圖分類號(hào)】R711.6 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2096-3718.2024.24.0036.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2024.24.011

近年來(lái)輔助生殖技術(shù)發(fā)展迅速，已經(jīng)廣泛運(yùn)用于不孕不育的臨床治療，凍融胚胎移植（FET）因其可在胚胎植入前進(jìn)行基因診斷或篩查，并具有預(yù)防卵巢過(guò)度刺激綜合征、多胎妊娠風(fēng)險(xiǎn)和宮腔積液等優(yōu)點(diǎn)，已成為輔助生殖技術(shù)的一個(gè)關(guān)鍵組成部分。在進(jìn)行體外受精時(shí)，3個(gè)及以上高質(zhì)量的胚胎移植周期后患者仍未懷孕的情況即為反復(fù)種植失?。≧IF），其發(fā)生率為5%～10%[1]。RIF病因復(fù)雜，影響因素包括母體自身因素、雙方染色體疾病、胚胎質(zhì)量及子宮內(nèi)膜容受性等，影響胚胎著床的主要因素是子宮內(nèi)膜容受性。內(nèi)膜厚度小于8 mm的薄型子宮內(nèi)膜的子宮內(nèi)膜容受性較低，胚胎著床率也降低，因此需選擇適宜的子宮內(nèi)膜準(zhǔn)備方案來(lái)提高其受容性以便進(jìn)行FET?，F(xiàn)階段常用的內(nèi)膜準(zhǔn)備方案主要有自然周期和激素替代周期（HRT）兩種，自然周期方案適用于排卵正常、月經(jīng)規(guī)律的女性，其可以模擬生理周期，接近自然妊娠狀態(tài)，但不適合存在RIF的患者；臨床中HRT適用于異常排卵、月經(jīng)不規(guī)律的女性，相比自然周期更靈活可控，但HRT存在內(nèi)源性早發(fā)促黃體生成素峰、垂體未完全抑制及內(nèi)膜容受性差等問(wèn)題，且易增加宮外孕的風(fēng)險(xiǎn)[2-3]。采用促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑（GnRH-a）降調(diào)節(jié)可與促性腺激素釋放激素結(jié)合，持續(xù)給藥可抑制內(nèi)源性促黃體生成素的分泌，避免卵泡不受控制的發(fā)育，從而達(dá)到垂體降調(diào)節(jié)的作用；也可以通過(guò)能量代謝和免疫反應(yīng)改善子宮內(nèi)膜容受性，獲得更好的妊娠結(jié)局[4]。鑒于此，本研究旨在探討降調(diào)節(jié)后HRT方案對(duì)RIF患者FET周期結(jié)局的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年1月至2023年11月南通市婦幼保健院收治的78例RIF患者，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（39例）和觀察組（39例）。對(duì)照組患者取卵年齡22～38歲，平均（30.36±3.84）歲；移植年齡23～39歲，平均（30.82±3.87）歲；BMI 19.34～27.12 kg/m2，平均（22.93±3.31）kg/m2；不孕時(shí)間2～15年，平均（3.05±0.83）年；不孕類型：原發(fā)不孕為20例，繼發(fā)不孕為19例；不孕原因：女方因素為30例，男方因素為3例，雙方因素為4例，不明因素為2例；促黃體生成素4.43～8.14 U/L，平均（6.25±1.73）U/L；雌二醇22.19～52.38 pmol/L，平均（36.64±13.26）pmol/L；既往移植周期數(shù)3～6個(gè)，平均（4.23±0.96）個(gè)。觀察組患者中取卵年齡21～38歲，平均（30.26±3.91）歲；移植年齡22～40歲，平均（31.36±4.04）歲；BMI 19.32～28.09 kg/m2，平均（22.76±3.26）kg/m2；不孕時(shí)間2～13年，平均（3.31±0.85）年；不孕類型：原發(fā)不孕為22例，繼發(fā)不孕為17例；不孕原因：女方因素為27例，男方因素為5例，雙方因素為3例，不明因素為4例；促黃體生成素4.18～8.06 U/L，平均（6.57±1.76）U/L；雌二醇22.33～53.26 pmol/L，平均（36.29±13.74）pmol/L；既往移植周期數(shù)3～7個(gè)，平均（4.51±1.02）個(gè)。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），組間有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴符合《中華婦產(chǎn)科學(xué)》[5]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；⑵移植周期次數(shù)≥3次，或高評(píng)分囊胚數(shù)≥3個(gè)，或高評(píng)分卵裂期胚胎數(shù)≥4個(gè)均失??；⑶均進(jìn)行FET治療；⑷只進(jìn)行1個(gè)周期的胚胎移植。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴男女雙方任一存在染色體核型異常；⑵存在宮腔粘連，子宮內(nèi)膜異位癥，黏膜下子宮肌瘤，薄型子宮內(nèi)膜，子宮腺肌病，子宮畸形及輸卵管積水；⑶有復(fù)發(fā)性流產(chǎn)病史；⑷有FET成功史；⑸甲狀腺功能異常。本研究經(jīng)南通市婦幼保健院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 治療方法 對(duì)照組患者采用HRT方案治療，月經(jīng)第2～4天經(jīng)超聲和基礎(chǔ)性激素檢查正常后開(kāi)始口服復(fù)方戊酸雌二醇片（浙江仙琚制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20020299，規(guī)格：每片含戊酸雌二醇2 mg，炔諾酮0.7 mg）治療，2 mg/次，3次/d，或根據(jù)內(nèi)膜發(fā)育情況遞增用藥，促進(jìn)內(nèi)膜由增殖期向分泌期轉(zhuǎn)化，若口服12 d以上，當(dāng)子宮內(nèi)膜未達(dá)到8 mm或雌二醇水平低時(shí)，需酌情增加用藥量。當(dāng)B超監(jiān)測(cè)顯示子宮內(nèi)膜厚度≥8 mm，血清檢測(cè)顯示孕酮lt;3.5 nmol/L，且雌二醇gt;600 pmol/L時(shí)，再給予40 mg黃體酮注射液（廣州白云山明興制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H44020562，規(guī)格：1 mL∶10 mg）治療行黃體支持，使黃體生成素達(dá)到峰值，以促進(jìn)胚胎著床和維持妊娠，給予黃體酮后的第4天移植優(yōu)質(zhì)卵裂期胚胎，第6天移植囊胚期胚胎，每位患者移植胚胎數(shù)量均按衛(wèi)生部規(guī)定移植1～3枚。觀察組患者采用GnRHa聯(lián)合HRT方案治療，月經(jīng)第2～4天經(jīng)超聲和基礎(chǔ)性激素檢查正常后給予注射用醋酸亮丙瑞林緩釋微球（北京博恩特藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20093809，規(guī)格：每瓶含醋酸亮丙瑞林3.75 mg）治療，3.75 mg/次，肌肉注射，注射28 d后再次進(jìn)行超聲和基礎(chǔ)性激素檢查，達(dá)到垂體降調(diào)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)（雌二醇lt;170 pmol/L、促黃體生成素lt;5 U/L、促卵泡激素lt;5 U/L）后進(jìn)行檢查，當(dāng)B超檢查提示子宮內(nèi)膜厚度lt;5 mm、雙側(cè)卵巢未見(jiàn)直徑大于10 mm卵泡時(shí)，開(kāi)始口服戊酸雌二醇，后續(xù)治療方案與對(duì)照組相同。

1.3 觀察指標(biāo) ⑴轉(zhuǎn)化日情況。使用超聲診斷儀（奧地利通用電氣醫(yī)療兩合公司，型號(hào)：Voluson E8）檢測(cè)轉(zhuǎn)化日兩組患者子宮內(nèi)膜厚度；抽取轉(zhuǎn)化日各患者空腹靜脈血5 mL，轉(zhuǎn)速3 000 r/min，離心10 min后取上層血清后使用電化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)兩組患者血清雌二醇、孕酮及促黃體生成素含量。⑵移植日情況。對(duì)兩組患者移植日的平均移植胚胎數(shù)、不同時(shí)期胚胎數(shù)和移植優(yōu)胚率進(jìn)行比較：優(yōu)質(zhì)卵裂胚是7～8細(xì)胞、碎片程度lt;10%的D3胚胎；優(yōu)質(zhì)囊胚是按Gardner評(píng)分[6]標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分gt;3BB的囊胚，移植優(yōu)胚率=[（移植優(yōu)質(zhì)卵裂胚數(shù)量+移植優(yōu)質(zhì)囊胚數(shù)量）/移植胚胎總數(shù)量]×100%。⑶臨床妊娠結(jié)局。對(duì)兩組的臨床妊娠結(jié)局進(jìn)行比較，包括胚胎植入率、臨床妊娠率、早期流產(chǎn)率和活產(chǎn)率，胚胎植入率=（孕囊數(shù)量/移植胚胎總數(shù)量）×100%；臨床妊娠率=（臨床妊娠周期數(shù)/移植周期數(shù)）×100%；早期流產(chǎn)率=（12周前流產(chǎn)周期數(shù)/臨床妊娠周期數(shù)）×100%；活產(chǎn)率=（活產(chǎn)數(shù)/移植周期數(shù)）×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料經(jīng)S-W法檢驗(yàn)證實(shí)符合正態(tài)分布且方差齊，以（ x ±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者轉(zhuǎn)化日情況比較 與對(duì)照組比，轉(zhuǎn)化日觀察組患者子宮內(nèi)膜厚度更厚，孕酮水平更高，雌二醇、促黃體生成素水平均更低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者移植日情況比較 對(duì)照組患者共移植59個(gè)胚胎，觀察組患者共移植63個(gè)胚胎；移植日兩組患者平均移植胚胎數(shù)、不同時(shí)期胚胎數(shù)和移植優(yōu)胚率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Pgt;0.05），見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者臨床妊娠結(jié)局比較 與對(duì)照組比，觀察組患者胚胎植入率、臨床妊娠率和活產(chǎn)率均更高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05）；兩組患者早期流產(chǎn)率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），見(jiàn)表3。

3 討論

胚胎移植、體外受精等輔助生殖技術(shù)的運(yùn)用在現(xiàn)階段已經(jīng)較為成熟，滿足了許多不孕不育和高齡女性的生育需求，其中FET就是輔助生殖的重要手段之一，它可對(duì)優(yōu)質(zhì)胚胎進(jìn)行冷凍保存，并在需要時(shí)進(jìn)行解凍移植，但仍有部分患者存在RIF情況，造成妊娠成功率下降。RIF是影響移植成功率的主要限制因素，而導(dǎo)致不明原因性的RIF機(jī)制復(fù)雜，最重要的治療措施是提高子宮內(nèi)膜容受性[7]。自然周期和HRT是目前常用的兩種子宮內(nèi)膜準(zhǔn)備方案，但自然周期方案周期取消率高，HRT方案產(chǎn)生的高水平促黃體生成素峰和雌二醇都會(huì)影響胚胎植入率，增加高血壓、胎盤(pán)植入等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，因此尋找更有效的子宮內(nèi)膜準(zhǔn)備方案已成為生殖醫(yī)學(xué)亟待解決的難題。

GnRH-a為GnRH類似物，具有親和力、穩(wěn)定性強(qiáng)的優(yōu)點(diǎn)，可與腦垂體的GnRH-a受體結(jié)合，抑制下丘腦 - 垂體 - 卵巢性腺軸，使卵巢呈靜止?fàn)顟B(tài)，從而抑制促黃體生成素峰的出現(xiàn)，還可與子宮內(nèi)膜上的GnRH-a受體結(jié)合，增加子宮內(nèi)膜細(xì)胞黏附分子的表達(dá)，提高子宮內(nèi)膜容受性；并可以誘導(dǎo)內(nèi)膜尿激酶型纖溶酶原激活物的表達(dá)，進(jìn)而促進(jìn)胚胎著床[8]。子宮內(nèi)膜厚度是雌、孕激素作用的靶器官，能反映內(nèi)膜的功能狀態(tài)，適宜厚度的子宮內(nèi)膜具有較好的容受性，可獲得較好的臨床妊娠率；雌二醇和孕酮是常見(jiàn)的雌、孕激素，子宮內(nèi)膜厚度及形態(tài)隨雌、孕激素的變化而發(fā)生轉(zhuǎn)化，孕酮可以介導(dǎo)胚胎的黏附和侵入，可為著床建立合適的內(nèi)分泌環(huán)境，高水平的雌二醇會(huì)影響子宮內(nèi)膜和胎盤(pán)的發(fā)育[9]。

本研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組比，轉(zhuǎn)化日觀察組患者子宮內(nèi)膜厚度更厚，孕酮水平更高，雌二醇、促黃體生成素水平均更低；移植日兩組患者平均移植胚胎數(shù)、不同時(shí)期胚胎數(shù)和移植優(yōu)胚率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這提示降調(diào)節(jié)后HRT方案改善RIF患者子宮內(nèi)膜容受性，降低雌二醇、促黃體生成素的水平，避免促黃體生成素峰的出現(xiàn)。分析其原因?yàn)?，以GnRH-a對(duì)垂體降調(diào)節(jié)為基礎(chǔ)的降調(diào)節(jié)后HRT方案，可避免異常自發(fā)排卵，降低周期取消率，還可抑制內(nèi)源性促黃體生成素峰、同步卵小泡發(fā)育；GnRH-a在機(jī)體內(nèi)還可與垂體后葉受體結(jié)合，抑制性腺激素的分泌，進(jìn)而使雌二醇及促黃體生成素水平降低，使子宮內(nèi)膜與胚胎發(fā)育同步對(duì)子宮內(nèi)膜環(huán)境進(jìn)行改善[10]。

朱紹密等[11]的研究結(jié)果表明，GnRH-a降調(diào)節(jié)后HRT較單純HRT方案顯著改善胚胎著床率和臨床妊娠率，且有增加活產(chǎn)率的趨勢(shì)，本研究結(jié)果與其一致；兩組患者早期流產(chǎn)率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這提示降調(diào)節(jié)后HRT方案可提高RIF患者提高胚胎植入率和活產(chǎn)率，提高胚胎植入率、臨床妊娠率和活產(chǎn)率。分析其原因?yàn)?，子宮內(nèi)膜組織存在GnRH受體，GnRH-a與子宮內(nèi)膜上的GnRH受體結(jié)合，使子宮內(nèi)膜細(xì)胞黏附分子的表達(dá)水平上升，GnRH-a可減少炎性反應(yīng)因子的釋放，從而改善子宮原發(fā)疾病，提升胚胎植入率和臨床妊娠率；GnRH-a還能抑制患者體內(nèi)高雄狀態(tài)、上調(diào)整合素的表達(dá)、增加子宮內(nèi)膜胞飲突的數(shù)量等從而提高子宮內(nèi)膜的容受性，利于胚胎種植與發(fā)育[12]。因此，降調(diào)節(jié)后HRT方案可防止異位子宮內(nèi)膜的增生、提高子宮內(nèi)膜容受性和促進(jìn)母胎免疫耐受，提高胚胎植入率，從而獲得更好的妊娠結(jié)局。

綜上，降調(diào)節(jié)后HRT方案在首個(gè)FET周期就可顯著改善RIF患者的FET周期結(jié)局，提高胚胎植入率、臨床妊娠率和活產(chǎn)率。但本研究的樣本量較少，結(jié)果可能存在一定的偏差，今后將進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量進(jìn)行研究。

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