【摘要】目的 分析胸腔鏡肺葉切除中采用右美托咪定復(fù)合地塞米松的鎮(zhèn)痛效果，以評(píng)估其臨床價(jià)值。方法 按隨機(jī)數(shù)字表法將南京醫(yī)科大學(xué)附屬江寧醫(yī)院2020年1月至2021年12月期間進(jìn)行診治的100例行胸腔鏡肺葉切除患者分為對(duì)照組（50例，采用地塞米松+羅哌卡因肋間神經(jīng)阻滯）和研究組（50例，對(duì)照組的基礎(chǔ)上采用右美托咪定肋間神經(jīng)阻滯）。對(duì)比兩組患者鎮(zhèn)痛時(shí)間、術(shù)后舒芬太尼用量情況，以及術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)血清炎癥因子、視覺模擬量表（VAS）疼痛評(píng)分、血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。結(jié)果 研究組患者鎮(zhèn)痛時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，術(shù)后舒芬太尼用量少于對(duì)照組；與麻醉前比，拔出氣管導(dǎo)管后5、10 min兩組患者平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）水平均降低，但研究組較對(duì)照組更高；與術(shù)前比，術(shù)后24～48 h兩組患者血清白細(xì)胞介素-6（IL-6）、C-反應(yīng)蛋白（CRP）水平均呈升高后降低趨勢(shì)，且研究組均低于對(duì)照組；與術(shù)后6 h比，術(shù)后12～48 h兩組患者VAS疼痛評(píng)分均升高，但研究組均低于對(duì)照組（均Plt;0.05）。結(jié)論 胸腔鏡肺葉切除中使用右美托咪定復(fù)合地塞米松可延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛效果，保持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，減少舒芬太尼用量，并減輕炎癥反應(yīng)。

【關(guān)鍵詞】右美托咪定 ; 地塞米松 ; 胸腔鏡肺葉切除

【中圖分類號(hào)】R614 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2096-3718.2024.24.0011.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2024.24.004

對(duì)于胸外傷及胸部手術(shù)后的疼痛，一般會(huì)進(jìn)行肋間神經(jīng)阻滯，從而延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛時(shí)間。單一的局麻藥用于肋間神經(jīng)阻滯，麻醉鎮(zhèn)痛的時(shí)間較短，若增加劑量有可能導(dǎo)致較多的不良反應(yīng)產(chǎn)生，在局部麻醉藥物中添加增效成分，能夠有效延長(zhǎng)手術(shù)后鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間[1]。地塞米松作為糖皮質(zhì)激素類藥物，能夠?qū)χ袠猩窠?jīng)興奮性產(chǎn)生抑制作用，可延長(zhǎng)神經(jīng)阻滯時(shí)間，但大量使用可能導(dǎo)致骨質(zhì)疏松、肌肉萎縮等，因此需要與其他麻醉藥物聯(lián)合應(yīng)用[2]。右美托咪定能夠抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)，產(chǎn)生鎮(zhèn)靜效果，還具有鎮(zhèn)痛功效，能夠緩解疼痛癥狀，通常不會(huì)導(dǎo)致呼吸抑制[3]。鑒于此，本研究分析右美托咪定在胸腔鏡肺葉切除過(guò)程中的鎮(zhèn)痛效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 按隨機(jī)數(shù)字表法將2020年1月至2021年12月期間于南京醫(yī)科大學(xué)附屬江寧醫(yī)院進(jìn)行診治的100例行胸腔鏡肺葉切除的患者分為兩組，各50例。對(duì)照組患者中男、女性分別為26、24例；年齡32～67歲，平均（42.33±3.15）歲。研究組患者中男、女性均為25例；年齡31～66歲，平均（42.32±3.00）歲。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），組間可比。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴均行胸腔鏡肺葉切除；⑵美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)（ASA）[4]評(píng)定為Ⅰ～Ⅱ級(jí)；⑶對(duì)本研究所用藥物耐受性良好。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴合并甲狀腺功能亢進(jìn)；⑵合并凝血功能異常；⑶既往已經(jīng)腎上腺素受體激動(dòng)劑或拮抗劑治療。本研究經(jīng)南京醫(yī)科大學(xué)附屬江寧醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)嚴(yán)格審查并批準(zhǔn)，且患者及家屬均已簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法 對(duì)所有患者建立靜脈通道，并對(duì)血壓、心電圖、血氧飽和度等進(jìn)行監(jiān)測(cè)，同時(shí)采用全憑靜脈實(shí)施全身麻醉，麻醉誘導(dǎo)方式如下：靜脈注射咪達(dá)唑侖注射液（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20031037，規(guī)格：2 mL∶2 mg）、枸櫞酸舒芬太尼注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20054172，規(guī)格：1 mL∶50 μg）、丙泊酚乳狀注射液（西安力邦制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H19990282，規(guī)格：20 mL∶0.2 g）、羅庫(kù)溴銨注射液（浙江仙琚制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20093186，規(guī)格：5 mL∶50 mg） ，劑量分別為：0.05 mg/kg體質(zhì)量、0.4 μg/kg體質(zhì)量、1.5～2 mg/kg體質(zhì)量、0.6 mg/kg體質(zhì)量。采用支氣管雙腔插管（史密斯醫(yī)療ASD有限公司，國(guó)械注進(jìn)20172086114，型號(hào)：198-28L）插管之后和麻醉機(jī)（德爾格制造股份兩合公司，型號(hào)：Fabius GS Premium）進(jìn)行連接，開展機(jī)械通氣，靜脈持續(xù)泵注注射用鹽酸瑞芬太尼[國(guó)藥集團(tuán)工業(yè)有限公司廊坊分公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20123422，規(guī)格：1 mg（按C20H28N2O5計(jì)）]，初始持續(xù)泵注速度為0.1～0.2 μg/（kg·min），最大持續(xù)泵注速度不超過(guò)1.5 μg/（kg·min），聯(lián)合丙泊酚乳狀注射液，初始持續(xù)泵注速度為2～4 mg/（kg·h），最大持續(xù)泵注速度不超過(guò)10 mg/（kg·h）。

手術(shù)切口設(shè)定在第4～8肋骨之間，切口上下肋間共6處進(jìn)行肋間神經(jīng)阻滯。在手術(shù)結(jié)束之前開展肋間神經(jīng)阻滯，患者應(yīng)取患側(cè)在上側(cè)臥位，同時(shí)確保手臂處于外展?fàn)顟B(tài)，穿刺點(diǎn)位于腋中線與腋前線之間，將短針頭與注射器連接后垂直方向進(jìn)針，直至達(dá)到肋骨外側(cè)邊緣，使針尖沿肋骨下緣滑動(dòng)，進(jìn)針0.2～0.3 cm，當(dāng)感受到無(wú)明顯阻力時(shí)回吸，確認(rèn)無(wú)血液和氣體后注射麻醉藥液。給予對(duì)照組患者地塞米松磷酸鈉注射液（辰欣藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H37021969，規(guī)格：1 mL∶5 mg）2 mL+鹽酸羅哌卡因注射液（浙江仙琚制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20163208，規(guī)格：10 mL∶75 mg）28 mL混合后注射，每個(gè)部位的用藥劑量均為5 mL。研究組患者增加2 mL右美托咪定[辰欣藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20163388，規(guī)格：1 mL∶0.1 mg（按右美托咪定計(jì)）]注射，每個(gè)部位的用藥劑量均為5 mL，地塞米松與羅哌卡因的用藥同對(duì)照組。

所有患者術(shù)后均采用靜脈自控鎮(zhèn)痛，即150 μg/kg體質(zhì)量舒芬太尼，150 mg羅哌卡因，2.5 mg氟哌啶醇注射液（湖南洞庭藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H43020555，規(guī)格：1 mL∶5 mg）稀釋至100 mL，負(fù)荷量為5 mL，背景劑量為2 mL/h，自控劑量為2 mL/（h·次），鎖定時(shí)間為15 min。

1.3 觀察指標(biāo) ⑴鎮(zhèn)痛時(shí)間、術(shù)后舒芬太尼用量。記錄兩組患者鎮(zhèn)痛時(shí)間與術(shù)后舒芬太尼的用量。⑵血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。分別于麻醉前及拔出氣管導(dǎo)管后5、10 min，應(yīng)用動(dòng)態(tài)血壓記錄儀（深圳市博英醫(yī)療儀器科技有限公司，型號(hào)：EB12）監(jiān)測(cè)兩組患者平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）水平。⑶血清炎癥因子。分別于術(shù)前及術(shù)后24、48 h對(duì)患者進(jìn)行血樣采集，各5 mL，離心（3 000 r/min，10 min），取上層血清，測(cè)定血清白細(xì)胞介素-6（IL-6）、C-反應(yīng)蛋白（CRP）水平，檢測(cè)的方法選用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)法。⑷視覺模擬量表（VAS）[5]疼痛評(píng)分。分別于術(shù)后6 h、12 h、24 h、36 h、48 h不同時(shí)間點(diǎn)采用VAS疼痛評(píng)分（總分10分）對(duì)患者疼痛程度進(jìn)行評(píng)估，分值與疼痛程度呈正相關(guān)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.00統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料S-W法檢驗(yàn)符合正態(tài)分布且方差齊，以（ x ±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，麻醉及手術(shù)前后不同時(shí)間點(diǎn)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者鎮(zhèn)痛時(shí)間、術(shù)后舒芬太尼用量比較 研究組患者鎮(zhèn)痛時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，術(shù)后舒芬太尼用量少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見表1。

2.2 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 與麻醉前比，拔出氣管導(dǎo)管后5、10 min兩組患者M(jìn)AP、HR水平均降低，但研究組較對(duì)照組更高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見表2。

2.3 兩組患者血清炎癥因子比較 與手術(shù)前比，術(shù)后24～48 h兩組患者血清IL-6、CRP水平均升高后降低，且研究組較對(duì)照組更低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見表3。

2.4 兩組患者VAS疼痛評(píng)分比較 與術(shù)后6 h比，術(shù)后12～48 h兩組患者VAS疼痛評(píng)分均呈升高后降低趨勢(shì)，且研究組各時(shí)間點(diǎn)較對(duì)照組更低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見表4。

3 討論

在胸腔鏡輔助的肺葉切除術(shù)中，雙腔氣管導(dǎo)管長(zhǎng)度較長(zhǎng)，且直徑更大，易誘發(fā)更強(qiáng)烈的嗆咳反射，手術(shù)切口的疼痛感知也更為劇烈，進(jìn)而增加氣管拔管過(guò)程中的應(yīng)激反應(yīng)，可能引發(fā)一系列嚴(yán)重并發(fā)癥，所以需要通過(guò)優(yōu)化麻醉策略、強(qiáng)化術(shù)后鎮(zhèn)痛措施等來(lái)減輕患者的應(yīng)激反應(yīng)。

地塞米松作為類固醇激素，在局麻藥中加入少量的地塞米松可以延長(zhǎng)神經(jīng)阻滯時(shí)間，但單一增加用藥量時(shí)，鎮(zhèn)痛時(shí)間仍有所限制[6]。右美托咪定有較好的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果，不會(huì)導(dǎo)致呼吸抑制，還可以更好地抑制應(yīng)激反應(yīng)，減少麻醉藥物的使用劑量和寒顫的發(fā)生[7]。本研究中，研究組患者鎮(zhèn)痛時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，術(shù)后舒芬太尼用量少于對(duì)照組，術(shù)后VAS疼痛評(píng)分均低于對(duì)照組，這提示采用右美托咪定復(fù)合地塞米松可以更好地緩解患者的術(shù)后疼痛，且鎮(zhèn)痛的時(shí)間更長(zhǎng)。這可能是由于在右美托咪定中加入少量的地塞米松，使手術(shù)鎮(zhèn)痛藥物的使用劑量更少，還可以增加神經(jīng)阻滯時(shí)間，使患者的臂叢神經(jīng)感覺阻滯時(shí)間更長(zhǎng)[8]。

本研究中，與麻醉前比，拔出氣管導(dǎo)管后5、10 min兩組患者M(jìn)AP、HR水平均降低，但研究組均高于對(duì)照組，這提示聯(lián)合使用右美托咪定能更好地維持心血管系統(tǒng)的穩(wěn)定，更有利于患者的后續(xù)恢復(fù)。分析可能是，右美托咪定可抑制交感神經(jīng)活性，從而穩(wěn)定心率；另外還能抑制α1腎上腺素釋放來(lái)舒張血管，減少心臟輸出量，進(jìn)而穩(wěn)定患者血壓[9]。本研究中，研究組患者術(shù)后炎癥因子水平均低于對(duì)照組，這提示采用右美托咪定復(fù)合地塞米松具有更好的抗炎作用。分析原因可能為右美托咪定可以抑制信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路，從而減少炎癥因子的產(chǎn)生；地塞米松可以抑制炎癥化學(xué)介質(zhì)（包括組胺、白三烯、前列腺素等）的合成和釋放，與細(xì)胞內(nèi)的特異性受體結(jié)合，間接發(fā)揮抗炎作用，對(duì)患者恢復(fù)有較理想的效果[10-11]。

綜上，胸腔鏡肺葉切除鎮(zhèn)痛過(guò)程中應(yīng)用右美托咪定復(fù)合地塞米松，可以增加神經(jīng)阻滯麻醉的術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間，維持血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)相對(duì)穩(wěn)定，減少舒芬太尼的用量，炎癥反應(yīng)更輕微，值得臨床推廣應(yīng)用。

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