摘要：脛骨平臺后外側骨折絕大多數(shù)伴有前交叉韌帶的損傷，鑒于脛骨平臺后外側骨折的特殊性，急診容易漏診，往往需要借助CT和核磁才能完整評估骨折和韌帶的損傷情況。隨著臨床對膝關節(jié)軟組織損傷認識的提高，對骨折進行固定的同時還要處理韌帶問題，從而提高膝關節(jié)穩(wěn)定性和降低創(chuàng)傷后骨關節(jié)炎發(fā)生率，這與中醫(yī)中“筋骨并重”理念，即在骨折復位的基礎上注重對“筋”的整復相契合。然而，對于目前脛骨平臺后外側骨折合并前交叉韌帶損傷的研究問題，主要集中在韌帶一期修復和二期修復之爭以及后外側骨折治療方式選擇方面。從中醫(yī)“筋骨并重”理論角度認識骨折和軟組織損傷可為復雜膝關節(jié)損傷提供新的治療思路。

關鍵詞：筋骨并重；膝關節(jié)多發(fā)性損傷；脛骨平臺后外側骨折；前交叉韌帶損傷；分階段修復

脛骨平臺后外側骨折往往伴有前交叉韌帶損傷，發(fā)生率為50%～80%。臨床上治療一般先固定骨折后期，根據(jù)患者的要求行前交叉韌帶的重建[1]。盡管現(xiàn)在手術技術的發(fā)展，允許骨折和韌帶一期修復，但是目前脛骨平臺后外側骨折合并前交叉韌帶損傷的治療主要爭議在于前交叉韌帶的一期修復還是二期重建[2]。從中醫(yī)“筋骨并重“理論角度理解目前研究進展，以期為膝關節(jié)多發(fā)性損傷的診療提供中醫(yī)智慧。

1 骨與韌帶關系及損傷機制

1.1 骨為干

“骨為干”具體表現(xiàn)為骨的正常生理解剖結構為軟組織提供著附點，骨折導致骨生理解剖的破壞，勢必影響韌帶的穩(wěn)定性和功能性。有研究指出脛骨平臺傾斜角的增大與脛骨前向移動距離呈正相關，當脛骨相對于股骨的前移距離增加時，前交叉韌帶所承受應力會隨之增大，從而加大前交叉韌帶損傷概率，可見生理性的骨性傾斜角與前交叉韌帶共同維護膝關節(jié)前向穩(wěn)定[3]。

葉曙明[4]對500多例膝關節(jié)損傷患者行核磁檢查，并對前交叉韌帶損傷及骨損傷進行評估，發(fā)現(xiàn)前交叉韌帶損傷程度與脛骨平臺后側骨損傷程度呈正相關，隨著ACL損傷程度增加，脛骨平臺后側骨損傷越重，且以脛骨平臺后外側骨損傷為主，指出原發(fā)性前交叉韌帶撕裂后脛骨平臺后外側嵌塞骨折與前交叉韌帶重建后術前樞軸移位增加和術后預后較差相關。潘鑠[5]依據(jù)后外側骨折形態(tài)將其分為3個類型并用于指導手術，兩者分型的主要區(qū)別在于潘鑠按照外側半月板后角小于50%被平臺支撐或骨折移位＞2 mm將3個分型再次進行亞型區(qū)分。魏來等[6]指出對后外側脛骨平臺骨丟失增加的患者在重建12個月后表現(xiàn)出較低的活動評分。

上述研究表明，脛骨平臺后外側骨折不僅容易合并前交叉韌帶損傷，同時也對前交叉韌帶重建后膝關節(jié)穩(wěn)定性產(chǎn)生影響。因此，不論選擇一期重建前交叉韌帶還是二期重建，一定要恢復骨折的解剖結構，減輕對前交叉韌帶的壓力。這正好體現(xiàn)了“筋骨并重”中“骨為干”的理念，也可以理解為“骨正筋正”。

1.2 “筋”為剛

“筋為剛”與“筋束骨”，即“筋力剛勁，故能約束骨骼，動作強健”。前交叉韌帶是一種膠原結構，起源于股骨外側髁的內側壁，主要通過抵抗脛骨過度伸展、平移和旋轉運動而起到維持膝關節(jié)靜態(tài)穩(wěn)定的作用。前交叉韌帶損傷按照損傷機制可分為非接觸性和接觸性。前交叉韌帶損傷多發(fā)生于運動創(chuàng)傷中，超過70%是一些非接觸性損傷。非接觸性前交叉韌帶損傷機制本質上不是單一平面的應力過大，還涉及脛股關節(jié)三個解剖平面的應力過載，脛骨前部的剪切力、膝關節(jié)外翻和脛骨內旋在內的多平面聯(lián)合載荷是非接觸性前交叉韌帶損傷的主要原因[7]。

脛骨相對于股骨的前移位是非接觸性和接觸性前交叉韌帶損傷的主要機制，膝關節(jié)外翻運動則發(fā)生于脛骨前移位之后。對于高能量所致的接觸性前交叉韌帶損傷往往伴有骨折和多韌帶損傷，損傷機制較非接觸性前交叉韌帶損傷復雜。新三柱分型學說認為，屈曲暴力研著脛骨平臺矢狀面?zhèn)鞯绞敲劰瞧脚_后外側骨折伴前交叉韌帶損傷的主要原因。新三柱分型的提出在注重軟組織損傷的基礎上為脛骨平臺骨折提供了新的診療思路，這與中醫(yī)骨傷學中“筋骨并重”“動靜結合”理念不謀而合。隨著對“筋骨并重”理論的探討，有學者認為膝骨性關節(jié)炎治療應當“筋骨同治”，甚至提出“尤重在筋”的理念[8]。

韌帶的損傷在生物力學上勢必會影響膝關節(jié)的穩(wěn)定，從而加大了創(chuàng)傷性骨性關節(jié)炎的發(fā)生概率。何浩等[9]對118例在前交叉韌帶損傷亞急性期的患者行雙膝關節(jié)核磁檢查發(fā)現(xiàn)，與對側膝蓋相比，受傷膝蓋的內側和外側間室的多個軟骨區(qū)域的T2弛豫時間均增加，同時軟骨明顯變薄，主要集中在滑車內側和脛骨后側。Kim則對十字交叉韌帶重建3年后的軟骨T2弛豫時間的定量分析發(fā)現(xiàn)盡管 ACL 重建獲得了臨床滿意的結果，但所有患者在前交叉韌帶重建后3年后，至少有1個區(qū)域的髕骨關節(jié)軟骨T2值增加，尤其是滑車內側軟骨。武斌等[10]發(fā)現(xiàn)手術治療的前交叉韌帶損傷中創(chuàng)傷骨關節(jié)炎的匯總患病率為37.9%，中位隨訪時間為14.6年，對于非手術治療的前交叉韌帶損傷，患病率為40.5%，中位隨訪時間為15年。盡管手術技術取得了進步，前交叉韌帶損傷后創(chuàng)傷后骨關節(jié)炎的患病率仍然很高。

從對“筋骨并重”中“筋束骨”的角度出發(fā)可以幫助骨科醫(yī)生更好理解脛骨平臺骨折的損傷機制，這對于損傷的初步診斷和確定治療思路有重要意義。同時從“筋束骨”的角度出發(fā)可知前交叉韌帶損傷對于判斷骨折后期的愈后和減緩膝關節(jié)骨性關節(jié)的進程有重要作用。

2 治療方法

2.1 治療時機

脛骨平臺后外側骨折伴有前交叉韌帶損傷要及時進行骨折的解剖復位和固定，為前交叉韌帶重建提供穩(wěn)定的骨性解剖結構。但是前交叉韌帶一期重建還是二期重建仍有爭議，甚至對早期手術與延遲手術的時間劃定尚無統(tǒng)一的定義。有薈萃分析將時間界限劃定為6周發(fā)現(xiàn)，早期和擇期延遲前交叉韌帶重建在手術時間、關節(jié)活動度、膝關節(jié)穩(wěn)定性、Tegner評分、IKDC評定量表和不良并發(fā)癥方面均無顯著差異[11]。楚宇鵬等[12]通過研究發(fā)現(xiàn)前交叉韌帶損傷在急性期重建顯示出良好的臨床效果，并且可以安全地進行，而不會增加發(fā)生關節(jié)纖維化的風險。同時也有研究指出，將前交叉韌帶重建推遲超過3個月或6個月可以降低翻修手術的風險。

以上研究病例未提及韌帶損傷是否伴有脛骨平臺后外側骨折，因此對于脛骨平臺后外側骨折合并前交叉韌帶損傷治療時機的參考意義有局限性。有諸多學者在一期對后外側骨折及前交叉韌帶斷裂同時進行治療，術后均得到滿意的效果[13～14]。從已有研究中可以發(fā)現(xiàn)，一期行關節(jié)鏡下行骨折固定和前交叉聯(lián)合重建療效較好，可以從一定程度上理解一期手術使有運動要求及年輕患者盡早投入工作和運動當中，減少分階段手術帶來的不便。但是對于目前后外側骨折固定后二期行前交叉韌帶重建的文獻報道少見，更缺乏一期聯(lián)合重建與二期分階段治療的RCT研究，脛骨平臺后外側骨折合并交叉韌帶重建手術時機選擇還需要嚴謹?shù)碾S機對照試驗來為治療時機的最優(yōu)選擇提供證據(jù)。

2.2 骨折治療方式

劉超群等[15]在影像學上對骨折形態(tài)提出了分型，并制定了不同的手術方案，其中外側半月板后角超過50%被平臺支撐或骨折移位＜2 mm可對骨折進行保守治療，Ⅰb關節(jié)鏡下采用空心、有角度的螺釘和經(jīng)皮螺釘固定，Ⅰc采用背側入路和螺釘固定術或背側支撐鋼板并可選擇性植骨；Ⅱb關節(jié)鏡下復位建議采用有角度的空心釘和經(jīng)皮螺釘固定，通常不需要植骨，很少需要經(jīng)背側入路的關節(jié)面切開復位和背側支撐鋼板或螺釘固定術，Ⅱc推薦經(jīng)背側入路行切開復位采用背側支撐鋼板或螺釘固定骨折并選擇性植骨；Ⅲb推薦采用背側支撐鋼板或螺釘固定術，由于骨折塊完整不需要植骨。按照此方案對20例患者行1期前交叉韌帶重建及骨折復位固定治療，術后均得到良好的結果。采用關節(jié)鏡下一期前交叉韌帶重建聯(lián)合改良Carlson后外側入路切開復位鎖定支撐鋼板內固定治療前交叉韌帶斷裂合并脛骨平臺后外側塌陷骨折8例患者，臨床療效滿意。從脛骨近端外側鉆入至塌陷區(qū)建立脛骨隧道，并用空心鉆尾部將塌陷區(qū)頂起，待關節(jié)面平齊后選擇可吸收擠壓螺釘擰入脛骨隧道，擠壓螺釘在擰入的過程中對塌陷區(qū)產(chǎn)生較強的復位和支撐作用，可避免植骨。與切開手術相比，關節(jié)鏡下允許微創(chuàng)手術而不破壞關節(jié)內結構的特點，保持膝關節(jié)的完整性，可以發(fā)現(xiàn)額外的關節(jié)內病變并及時處理。如果選擇一期骨折與前交叉韌帶同時處理，關節(jié)鏡下輔助骨折復位固定和前交叉韌帶重建是一種很好的選擇，但是對于骨折最優(yōu)固定方法還需要更多的循證醫(yī)學證據(jù)驗證。

3 結束語

隨著臨床對脛骨平臺骨折研究的不斷深入，治療理念亦持續(xù)更新，目前的研究不僅追求骨折的解剖復位，還重視對韌帶、半月板等軟組織損傷的處理以及對損傷機制的理論研究。盡管目前對于脛骨平臺后外側骨折合并前交叉韌帶損傷的前交叉韌帶重建時機尚存爭議，但現(xiàn)有研究已明確指出骨科醫(yī)生必須首先恢復骨折的解剖結構，確保前交叉韌帶重建時有穩(wěn)定的骨性基礎。隨著手術技術的不斷進步，關節(jié)鏡輔助下的骨折復位固定及一期前交叉韌帶重建，能夠為有需求的患者提供滿意的臨床療效?！敖罟遣⒅亍钡闹委熇砟畈粌H適用于脛骨平臺后外側骨折合并前交叉韌帶損傷這一特定類型的膝關節(jié)損傷，處理其他類型的復雜膝關節(jié)損傷時也應遵循此原則。

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