【摘要】 目的：探討對(duì)比三種輸尿管軟鏡鞘聯(lián)合輸尿管軟鏡治療腎結(jié)石的效果。方法：選取2022年1月—2023年11月九江市第一人民醫(yī)院收治的90例腎結(jié)石患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為A組、B組、C組，各30例。A組采用輸尿管軟鏡和普通輸尿管軟鏡鞘鈥激光碎石術(shù)治療，B組采用輸尿管軟鏡和負(fù)壓吸引鞘鈥激光碎石術(shù)治療，C組采用輸尿管軟鏡和可彎曲負(fù)壓吸引鞘鈥激光碎石術(shù)治療。比較三組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、感染指標(biāo)、腎功能指標(biāo)、結(jié)石清除率及不良反應(yīng)發(fā)生率。結(jié)果： C組手術(shù)時(shí)間短于A組、B組，術(shù)中出血量少于A組、B組，且B組手術(shù)時(shí)間短于A組，術(shù)中出血量少于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）；三組術(shù)后腎盂輸尿管損傷率比較，A組最高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。術(shù)后2 h，三組白細(xì)胞、降鈣素原水平均高于術(shù)前，但C組均低于A組、B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。術(shù)后1 d，C組尿素氮、肌酐水平均低于A組、B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。術(shù)后1 d，三組結(jié)石清除率比較，C組最高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。C組不良反應(yīng)總發(fā)生率低于A組、B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。結(jié)論：相比普通輸尿管軟鏡鞘和負(fù)壓吸引鞘，可彎曲負(fù)壓吸引鞘鈥激光碎石術(shù)治療腎結(jié)石的效果更好，可縮短手術(shù)時(shí)間，提高結(jié)石清除率，減輕炎癥反應(yīng)，對(duì)腎盂輸尿管及腎臟功能損傷更小，且術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率更低。

【關(guān)鍵詞】 輸尿管軟鏡鞘 輸尿管軟鏡 腎結(jié)石

Effect of Three Kinds of Flexible Ureteral Lens Sheath Combined with Flexible Ureteroscope in the Treatment of Renal Calculi/ZHANG Haifeng， YE Tao， LIU Qihang， ZHANG Wensheng， GAO Jiasheng. //Medical Innovation of China， 2024， 21（28）： 069-074

[Abstract] Objective： To compare the effect of three kinds of flexible ureteral lens sheath combined with flexible ureteroscope in the treatment of kidney stones. Method： A total of 90 patients with kidney stones admitted to Jiujiang NO.1 People's Hospital from January 2022 to November 2023 were selected and divided into group A， group B and group C according to random number table method， with 30 cases each. Group A was treated with flexible ureteroscope and holmium laser lithotripsy with common flexible ureteroscope sheath， group B was treated with flexible ureteroscope and holmium laser lithotripsy with negative pressure aspiration sheath， and group C was treated with flexible ureteroscope and holmium laser lithotripsy with flexible negative pressure aspiration sheath. Operation related indexes， infection indexes， renal function indexes， stone clearance rate and incidence of adverse reactions were compared among three groups. Result： The operative time of group C was shorter than that of group A and group B， and the intraoperative blood loss was less than that of group A and group B， and the operative time of group B was shorter than that of group A， and the intraoperative blood loss was less than that of group A， the differences were statistically significant （Plt;0.05）. There was significant difference in the rate of renal pelvis and ureteral injury among the three groups， group A was the highest （Plt;0.05）. At 2 h after operation， the average WBC and raw calcitonin water in three groups were higher than those before operation， but those in group C were lower than those in group A and group B， the differences were statistically significant （Plt;0.05）. At 1 d after operation， the levels of urea nitrogen and creatinine in group C were lower than those in group A and group B， the differences were statistically significant （Plt;0.05）. At 1 d after operation， the difference of stone clearance among three groups was statistically， group C was the highest significant （Plt;0.05）. The total incidence of adverse reactions in group C was lower than that in group A and group B， the differences were statistically significant （Plt;0.05）. Conclusion： Compared with the common flexible ureteroscope sheath， negative pressure aspiration sheath， holmium laser lithotripsy with flexible negative pressure aspiration sheath has a better effect on the treatment of kidney stones， which can shorten the operation time， improve the stone clearance rate， reduce inflammation， reduce the damage to the renal pelvis ureter and kidney function， and the incidence of postoperative adverse reactions is lower.

[Key words] Flexible ureteral lens sheath Flexible ureteroscopy Renal stone

First-author's address： Department of Urology， Jiujiang NO.1 People's Hospital， Jiujiang 332000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.28.016

腎結(jié)石是一種常見的泌尿系統(tǒng)疾病，其形成主要與飲食、缺水或疾病等因素導(dǎo)致人體尿液中的溶質(zhì)在腎臟內(nèi)沉積而逐漸形成固體結(jié)晶物質(zhì)有關(guān)[1]。研究顯示，中國(guó)腎結(jié)石發(fā)病率為5%～10%，其臨床表現(xiàn)為腰腹痛、惡心嘔吐、腹脹及血尿等癥狀，若無及時(shí)有效干預(yù)，則可能因反復(fù)的尿路感染等并發(fā)癥誘發(fā)腎衰竭、腎盂癌等，對(duì)患者生命安全造成嚴(yán)重威脅[2-4]。對(duì)于小的結(jié)石，可以通過飲水增加尿液產(chǎn)量，促進(jìn)結(jié)石排出；對(duì)于較大或癥狀嚴(yán)重的結(jié)石，可能需要采取其他治療方法，如藥物治療、碎石術(shù)（利用聲波或激光碎石）或手術(shù)治療[5]。輸尿管軟鏡碎石術(shù)（FURL）是一種常用于治療腎臟及輸尿管結(jié)石的新型微創(chuàng)手術(shù)方法。相比于傳統(tǒng)的開放手術(shù)或者經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（PCNL），F(xiàn)URL無須建立其他創(chuàng)傷性通道，對(duì)患者的傷害較小，痛苦也相對(duì)較少；另外，此術(shù)式使用的軟鏡具有易彎曲的特性，因此其能夠通過各個(gè)腎盞和腎盂到達(dá)目的腎盞，手術(shù)視野更清晰直觀，因此具有較高的結(jié)石清除率[6]。本研究探討對(duì)比常見的三種輸尿管軟鏡鞘（普通輸尿管軟鏡鞘、負(fù)壓吸引鞘、可彎曲負(fù)壓吸引鞘）聯(lián)合輸尿管軟鏡治療腎結(jié)石的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2022年1月—2023年11月九江市第一人民醫(yī)院收治的90例腎結(jié)石患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合腎結(jié)石的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，經(jīng)影像學(xué)檢查確診；（2）腎結(jié)石2～3 cm；（3）符合手術(shù)指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并泌尿系統(tǒng)感染；（2）腎盂輸尿管角度（IPA）lt;30°；（3）合并心、肝、腎等重要臟器損傷；（4）合并免疫系統(tǒng)等其他系統(tǒng)性疾??；（5）明確側(cè)輸尿管狹窄；（6）治療中途退出或失訪。按隨機(jī)數(shù)字表法分為A組、B組、C組，各30例。研究由九江市第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批，患者及家屬均知情同意。

1.2 方法

所有患者術(shù)前經(jīng)影像學(xué)檢查確認(rèn)結(jié)石所在位置后，接受全身麻醉后擺截石位，常規(guī)消毒鋪巾。A組采用輸尿管軟鏡和普通輸尿管軟鏡鞘鈥激光碎石術(shù)治療，B采用輸尿管軟鏡和負(fù)壓吸引鞘鈥激光碎石術(shù)治療，C組采用輸尿管軟鏡和可彎曲負(fù)壓吸引鞘鈥激光碎石術(shù)治療，具體方法如下。

A組：先用輸尿管硬鏡引入至腎盂-輸尿管連接的地方，留下超滑導(dǎo)絲后移除硬鏡；再插入輸尿管軟鏡鞘沿導(dǎo)絲，拔掉軟鏡鞘內(nèi)芯，插入輸尿管軟鏡，使用鈥激光進(jìn)行碎石；完成后留置雙J管引流。

B組：開始的步驟同A組，將輸尿管軟鏡鞘換成負(fù)壓吸引鞘，將超滑導(dǎo)絲引入至腎盂后拔出硬鏡，連接負(fù)壓吸引裝置，插入軟鏡進(jìn)行碎石，期間進(jìn)行負(fù)壓吸引；完成后同樣留管引流。

C組：用輸尿管鏡進(jìn)入膀胱，將超滑導(dǎo)絲引入至腎盂；然后換上可彎曲負(fù)壓吸引鞘，使用鈥激光碎石，結(jié)石碎片通過吸引鞘排出；完成后同樣留管引流。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：記錄三組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、腎盂輸尿管損傷情況、術(shù)后1、30 d結(jié)石清除率。（2）感染指標(biāo)：術(shù)前、術(shù)后2 h取患者空腹靜脈血10 mL，離心取上層血清，用自動(dòng)化血球計(jì)數(shù)儀計(jì)算白細(xì)胞的數(shù)量；用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)患者血清降鈣素原水平。（3）腎功能指標(biāo)：術(shù)前、術(shù)后1 d取患者空腹靜脈血10 mL，離心取上層血清，用肌氨酸氧化酶法測(cè)患者血清中尿素氮、肌酐的水平。（4）不良反應(yīng)發(fā)生情況：記錄兩組術(shù)后血尿、腎周血腫、發(fā)熱、感染性休克、輸尿管石街等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，多組間采用方差分析；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組基線資料比較

A組男16例，女14例；年齡26～74歲，平均（42.52±3.17）歲；體重指數(shù)（BMI）19.63～

30.14 kg/m2，平均（22.27±0.65）kg/m2；病程0.5～

5.0年，平均（2.87±0.36）年；結(jié)石位置：腎盂12例，中盞9例，下盞9例；結(jié)石直徑1.0～3.0 cm，平均（1.37±0.58）cm。B組男15例，女15例；年齡28～

72歲，平均（43.79±3.26）歲；BMI 18.66～29.38 kg/m2，

平均（22.52±0.48）kg/m2；病程0.5～6.0年，平均（2.92±0.41）年；結(jié)石位置：腎盂13例，中盞10例，下盞7例；結(jié)石直徑1.0～3.5 cm，平均（1.42±0.61）cm。C組男13例，女17例；年齡28～

74歲，平均（41.95±3.15）歲；BMI 20.13～30.57 kg/m2，平均（22.37±0.53）kg/m2；病程0.5～5.5年，平均（2.76±0.32）年；結(jié)石位置：腎盂12例，中盞10例，下盞8例；結(jié)石直徑1.5～3.0 cm，平均（1.29±0.49）cm。三組基線資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），有可比性。

2.2 三組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

C組手術(shù)時(shí)間短于A組、B組，術(shù)中出血量少于A組、B組，且B組手術(shù)時(shí)間短于A組，術(shù)中出血量少于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）；三組術(shù)后腎盂輸尿管損傷率比較，A組最高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。見表1。

2.3 三組感染指標(biāo)比較

術(shù)前，兩組感染指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；術(shù)后2 h，三組白細(xì)胞、降鈣素原水平均高于術(shù)前，但C組均低于A組、B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。見表2。

2.4 三組腎功能指標(biāo)比較

術(shù)前，兩組腎功能指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；術(shù)后1 d，A組、B組尿素氮、肌酐水平均高于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）；術(shù)前、術(shù)后1 d，C組尿素氮、肌酐水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；術(shù)后1 d，C組尿素氮、肌酐水平均低于A組、B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。見表3。

2.5 三組結(jié)石清除率比較

術(shù)后1 d，三組結(jié)石清除率比較，C組最高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），術(shù)后30 d，三組結(jié)石清除率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），見表4。

2.6 三組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率比較

C組不良反應(yīng)總發(fā)生率低于A組、B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見表5。

3 討論

目前腎結(jié)石的患病率呈逐年上升趨勢(shì)，對(duì)它的治療臨床上以手術(shù)治療為主。近年來，隨著輸尿管鏡制造工藝的不斷進(jìn)步，輸尿管軟鏡被研發(fā)出來，其靈活性好，彎曲度大，特別是電子輸尿管軟鏡的出現(xiàn)提高了圖像清晰度，其在泌尿外科中的應(yīng)用也越來越廣泛[8-9]。雖然輸尿管軟鏡碎石術(shù)出血風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)更低，創(chuàng)傷更小，但輸尿管軟鏡手術(shù)也存在如尿膿毒血癥、結(jié)石殘留等潛在問題，這些問題容易被患者和醫(yī)護(hù)人員忽視[10]。針對(duì)這些問題，臨床上出現(xiàn)了與輸尿管軟鏡相匹配的負(fù)壓吸引鞘、可彎曲負(fù)壓吸引鞘。吳德堯等[11]研究表明，可彎曲負(fù)壓吸引鞘前端可隨輸尿管鏡而被動(dòng)彎曲，直達(dá)各腎盞，吸引效果更好，可提高清石的效率，進(jìn)一步縮短手術(shù)時(shí)間。本研究結(jié)果顯示，C組手術(shù)時(shí)間短于A組、B組，術(shù)中出血量少于A組、B組（Plt;0.05）；三組術(shù)后腎盂輸尿管損傷情況比較，A組最高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），表明使用可彎曲負(fù)壓吸引鞘的輸尿管軟鏡碎石術(shù)手術(shù)用時(shí)更短，術(shù)中出血量更少，對(duì)腎盂輸尿管損傷更小，與上述研究結(jié)果相符。

白細(xì)胞是人體免疫系統(tǒng)的重要組成部分，它們可以幫助抵抗感染和疾病；降鈣素原是一種由甲狀腺C細(xì)胞產(chǎn)生的肽激素前體，它在正常情況下幾乎不被釋放到血液中，但當(dāng)機(jī)體受到感染時(shí)，降鈣素原的合成和釋放會(huì)增加[12-13]。因此，血白細(xì)胞、降鈣素原可以作為患者術(shù)后感染發(fā)生的監(jiān)測(cè)標(biāo)志物。本研究結(jié)果表明，術(shù)后2 h，三組白細(xì)胞、降鈣素原水平均高于術(shù)前，但C組均顯著低于A組、B組（Plt;0.05）。表明在術(shù)后的早期階段，患者的炎癥反應(yīng)可能會(huì)導(dǎo)致血白細(xì)胞計(jì)數(shù)和降鈣素原水平的升高，而C組血白細(xì)胞計(jì)數(shù)和降鈣素原水平較低，意味著該組在術(shù)后的炎癥反應(yīng)較輕。

尿素氮和肌酐是臨床上用于評(píng)估腎功能的常用指標(biāo)。尿素氮是血液中尿素的含量，尿素氮的測(cè)量可以反映腎臟對(duì)尿素的清除能力[14]。肌酐是肌肉代謝產(chǎn)生的代謝產(chǎn)物，與尿素氮不同，肌酐幾乎完全通過腎臟排泄，因此肌酐的測(cè)量可以更準(zhǔn)確地反映腎臟的濾過功能[15]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1 d，A組、B組的尿素氮、肌酐水平與術(shù)前比顯著升高（Plt;0.05），術(shù)前、術(shù)后1 d，C組腎功能指標(biāo)水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；但術(shù)后1 d C組腎功能指標(biāo)均低于A組、B組（Plt;0.05），提示使用可彎曲負(fù)壓吸引鞘的輸尿管軟鏡碎石術(shù)對(duì)患者的腎臟功能損傷小，對(duì)患者術(shù)后的腎功能恢復(fù)有利，與吳小將等[16]研究相符。

本研究結(jié)果顯示，三組術(shù)后1 d結(jié)石清除率比較差異顯著（Plt;0.05），C組最高，而術(shù)后30 d的結(jié)石清除率比較無顯著差異（Pgt;0.05）。提示術(shù)后1 d，輸尿管軟鏡和可彎曲負(fù)壓吸引鞘鈥激光碎石術(shù)對(duì)結(jié)石的清除效果較好，然而術(shù)后30 d后不同組的結(jié)石清除率趨于一致，可能是因?yàn)樾g(shù)后的恢復(fù)過程和結(jié)石殘留的情況有所影響。輸尿管軟鏡工作通道細(xì)小，術(shù)中為了清潔視野和沖洗碎石碎片需進(jìn)行持續(xù)灌注，因而易導(dǎo)致腎盂高壓、引起術(shù)后感染等不良反應(yīng)[17]。負(fù)壓吸引鞘通過負(fù)壓吸引功能，將腎盂內(nèi)的液體引出體外，有效降低了腎盂壓力，此操作可以在不刻意減少灌注量的情況下維持視野清晰，同時(shí)減少了液體在腎盂中的積聚，降低了腎盂壓力，有助于減少術(shù)中液體的反流和感染的風(fēng)險(xiǎn)，而可彎曲負(fù)壓吸引鞘更靈活，不需特殊體位，較負(fù)壓吸引鞘更具有優(yōu)勢(shì)[18-19]。研究報(bào)道，負(fù)壓吸引鞘聯(lián)合輸尿管軟鏡可有效降低腎盂高壓，縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)后感染等并發(fā)癥[20-21]。本研究中，C組不良反應(yīng)總發(fā)生率低于A組、B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），說明本研究方法可減少患者術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生，療效顯著。

綜上所述，相比普通輸尿管軟鏡鞘和負(fù)壓吸引鞘，可彎曲負(fù)壓吸引鞘鈥激光碎石術(shù)治療腎結(jié)石的效果更好、手術(shù)時(shí)間更短、結(jié)石清除率更高，對(duì)腎盂輸尿管及腎臟功能的損傷更小、炎癥反應(yīng)及術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率更低。

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（收稿日期：2024-03-04） （本文編輯：馬嬌）