【摘要】 目的：探討維持性血液透析（MHD）患者鈣磷代謝紊亂的發(fā)生情況，并分析其發(fā)生與血清甲狀旁腺激素（PTH）、堿性磷酸酶（ALP）的關(guān)系。方法：選擇上饒市中醫(yī)院2022年7月—2023年9月收治的80例MHD患者，統(tǒng)計(jì)患者入院時(shí)一般資料，檢測(cè)血清PTH、ALP水平，并依據(jù)MHD 3個(gè)月時(shí)鈣磷代謝紊亂發(fā)生情況分為鈣磷代謝紊亂組和鈣磷代謝正常組，分析血清PTH、ALP水平與MHD患者鈣磷代謝紊亂的關(guān)系。結(jié)果：80例MHD患者透析3個(gè)月時(shí)出現(xiàn)鈣磷代謝紊亂33例，發(fā)生率為41.25%；兩組年齡、性別、原發(fā)疾病、病程、體重指數(shù)、收縮壓、舒張壓、吸煙史、飲酒史及血磷、血鈣、尿酸、血紅蛋白、總膽固醇、甘油三酯、空腹血糖水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；鈣磷代謝紊亂組肌酐、血清PTH、ALP、超敏C反應(yīng)蛋白水平均高于鈣磷代謝正常組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）；經(jīng)logistic回歸分析結(jié)果顯示，肌酐、PTH、ALP、超敏C反應(yīng)蛋白是MHD患者鈣磷代謝紊亂發(fā)生的危險(xiǎn)因素（ORgt;1，Plt;0.05）；繪制受試者操作特征（ROC）曲線(xiàn)，結(jié)果顯示，血清PTH、ALP水平單獨(dú)及聯(lián)合預(yù)測(cè)MHD患者鈣磷代謝紊亂的AUC分別為0.853、0.837、0.925，具有一定預(yù)測(cè)價(jià)值。結(jié)論：血清PTH、ALP水平與MHD患者發(fā)生鈣磷代謝紊亂密切相關(guān)，且對(duì)預(yù)測(cè)鈣磷代謝紊亂的發(fā)生具有一定預(yù)測(cè)價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】 維持性血液透析 鈣磷代謝紊亂 甲狀旁腺激素 堿性磷酸酶

維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）是治療腎功能衰竭的常用方法，可替代腎衰竭所丟失的部分功能，清除代謝廢物，調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)和酸堿平衡，進(jìn)而維持機(jī)體環(huán)境穩(wěn)定，延長(zhǎng)患者生存時(shí)間^[1-2]。但由于患者本身腎功能受損，可影響磷的排泄，導(dǎo)致血磷堆積；同時(shí)MHD會(huì)造成鈣大量丟失，導(dǎo)致血鈣濃度降低，進(jìn)而引起鈣磷代謝紊亂^[3]。而長(zhǎng)時(shí)間鈣磷代謝紊亂可進(jìn)一步損傷MHD患者腎功能，進(jìn)而引起骨折、心血管不良事件等，增加患者病死風(fēng)險(xiǎn)^[4]。因此，積極尋求與MHD患者鈣磷代謝紊亂的相關(guān)指標(biāo)具有重要意義。血清甲狀旁腺激素（parathyroid hormone，PTH）是由甲狀旁腺分泌的一種肽類(lèi)激素，可促進(jìn)骨組織內(nèi)鈣的釋放，加快體內(nèi)磷酸鹽的排出，進(jìn)而調(diào)節(jié)血液中鈣、磷水平^[5-6]。另外，有研究指出，血清堿性磷酸酶（alkaline phosphatase，ALP）與MHD患者高磷血癥的發(fā)生呈正相關(guān)^[7]。且血清ALP在骨礦化和血管鈣化中具有重要作用。因此，考慮血清PTH、ALP水平與MHD患者鈣磷代謝紊亂可能存在一定關(guān)系。鑒于此，本研究旨在探討MHD患者鈣磷代謝紊亂的發(fā)生情況，并分析其發(fā)生與血清PTH、ALP的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇上饒市中醫(yī)院2022年7月—2023年9月收治的80例MHD患者為研究對(duì)象。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②初診初治；③凝血功能正常；④患者治療依從性良好，精神、心理及認(rèn)知功能正常。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并腎臟手術(shù)史；②合并惡性腫瘤；③合并血液系統(tǒng)疾??；④合并免疫系統(tǒng)疾??；⑤合并心腦血管疾病；⑥合并甲狀腺功能障礙或甲狀腺手術(shù)史；⑦合并腹膜透析；⑧合并肝功能異常。80例MHD患者中男49例，女31例；體重指數(shù)19.0～24.7 kg/m²，平均（21.95±1.10）kg/m²；病程3～7年，平均（5.17±0.82）年；吸煙史65例，飲酒史56例；年齡50～80歲，平均（62.86±5.28）歲。本研究經(jīng)上饒市中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，且患者或者患者家屬知情同意本研究并簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

1.2.1 臨床資料收集 統(tǒng)計(jì)患者入院時(shí)年齡、性別、原發(fā)疾病類(lèi)型（慢性腎小球腎炎、糖尿病腎病、高血壓腎病、腎小管間質(zhì)病變）、病程、體重指數(shù)、收縮壓、舒張壓、吸煙史、飲酒史。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢測(cè) 抽取患者入院時(shí)空腹靜脈血5 mL，EDTA抗凝血2 mL，靜脈血5 mL離心處理（離心速度4 000 r/min）10 min，取血清，采用全自動(dòng)生化分析儀（深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司，BS-800型）檢測(cè)患者血磷、肌酐、尿酸、空腹血糖、總膽固醇、甘油三酯、ALP水平；采用梅州康立高科技有限公司的K-lite-6型電解質(zhì)分析儀測(cè)定血鈣水平；采用全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光免疫分析儀（蘇州立禾生物醫(yī)學(xué)工程有限公司，H-360型）檢測(cè)血清PTH水平；取EDTA抗凝血2 mL，采用全自動(dòng)生化分析儀（深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司，BC-5180型）檢測(cè)血紅蛋白水平，采用全自動(dòng)特定蛋白儀（深圳市錦瑞生物科技有限公司，PA-300型）檢測(cè)超敏C反應(yīng)蛋白水平。

1.2.3 鈣磷代謝紊亂評(píng)估 依據(jù)美國(guó)腎臟基金會(huì)對(duì)腎臟病生存質(zhì)量指導(dǎo)（kidney disease outcomes quality initiative，KDOQI）中終末期腎臟病患者總血鈣及血磷靶目標(biāo)值^[8]，將總血鈣在2.10～2.50 mmol/L且血磷在1.13～1.78 mmol/L的患者納入鈣磷代謝正常組，反之則納入鈣磷代謝紊亂組。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料用（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用百分比表示，采用字²檢驗(yàn)；采用logistic回歸分析血清PTH、ALP水平對(duì)MHD患者鈣磷代謝紊亂的影響因素；繪制受試者操作特征（ROC）曲線(xiàn)，計(jì)算曲線(xiàn)下面積（AUC）分析血清PTH、ALP水平對(duì)MHD患者鈣磷代謝紊亂的預(yù)測(cè)價(jià)值。Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 鈣磷代謝紊亂發(fā)生情況

透析3個(gè)月內(nèi)，80例MHD患者中出現(xiàn)鈣磷代謝紊亂33例，發(fā)生率為41.25%。

2.2 兩組臨床資料比較

兩組年齡、性別、原發(fā)疾病、病程、體重指數(shù)、收縮壓、舒張壓、吸煙史、飲酒史比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），見(jiàn)表1。

2.3 兩組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

鈣磷代謝紊亂組肌酐、血清PTH、ALP、超敏C反應(yīng)蛋白水平均高于鈣磷代謝正常組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）；兩組血磷、血鈣、尿酸、血紅蛋白、總膽固醇、甘油三酯、空腹血糖水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。見(jiàn)表2。

2.4 MHD患者鈣磷代謝紊亂的影響因素分析

將2.3中有差異的指標(biāo)（肌酐、PTH、ALP、超敏C反應(yīng)蛋白）作為自變量，將MHD患者鈣磷代謝紊亂發(fā)生情況作為應(yīng)變量（1=發(fā)生，0=未發(fā)生）。經(jīng)logistic回歸分析結(jié)果顯示，肌酐、PTH、ALP、超敏C反應(yīng)蛋白是MHD患者鈣磷代謝紊亂發(fā)生的危險(xiǎn)因素（ORgt;1，Plt;0.05），見(jiàn)表3。

2.5 血清PTH、ALP水平對(duì)MHD患者鈣磷代謝紊亂的預(yù)測(cè)價(jià)值

將血清PTH、ALP水平作為檢驗(yàn)變量，將鈣磷代謝紊亂發(fā)生情況作為狀態(tài)變量（1=發(fā)生，0=未發(fā)生），繪制ROC曲線(xiàn)，結(jié)果顯示，血清PTH、ALP水平單獨(dú)及聯(lián)合預(yù)測(cè)MHD患者鈣磷代謝紊亂的AUC分別為0.853、0.837、0.925，具有一定預(yù)測(cè)價(jià)值。見(jiàn)表4、圖1。

3 討論

鈣磷代謝紊亂是MHD患者的常見(jiàn)并發(fā)癥，若未及時(shí)進(jìn)行干預(yù)，可引起腎性骨病，增加心臟瓣膜、血管和軟組織等鈣化風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而引起血管損傷，增加心血管疾病發(fā)生率，影響患者預(yù)后^[9-10]。本研究結(jié)果顯示，80例MHD患者透析3個(gè)月內(nèi)鈣磷代謝紊亂發(fā)生率為41.25%。提示MHD患者有一定的鈣磷代謝紊亂發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，積極尋求與其相關(guān)的指標(biāo)，早期進(jìn)行預(yù)防性干預(yù)措施，有利于降低鈣磷代謝紊亂發(fā)生率，改善患者預(yù)后。

本研究結(jié)果顯示，鈣磷代謝紊亂組血清PTH、ALP均高于鈣磷代謝正常組，提示血清PTH、ALP水平與鈣磷代謝紊亂的發(fā)生密切相關(guān)，且進(jìn)一步經(jīng)logistic回歸分析結(jié)果顯示，血清PTH、ALP是MHD患者鈣磷代謝紊亂發(fā)生的影響因素。分析其原因，PTH是維持血鈣恒定的主要激素，其可使焦磷酸鹽、胞漿內(nèi)環(huán)磷酸腺苷水平升高，進(jìn)而使細(xì)胞漿鈣離子濃度升高，將鈣離子大量輸送到細(xì)胞外液，最終使血鈣水平升高^[11]。此外，PTH增加尿磷排泄，進(jìn)而降低血磷濃度^[12]。因此，PTH水平在正常范圍內(nèi)可調(diào)節(jié)MHD患者血鈣、血磷平衡，但當(dāng)其水平異常升高，則會(huì)導(dǎo)致血鈣、血磷水平失衡，而血鈣、血磷水平失衡會(huì)進(jìn)一步刺激PTH的分泌，最終加速血清PTH水平異常升高，導(dǎo)致鈣磷代謝紊亂的發(fā)生。ALP主要存在于肝臟、骨骼、腎臟和腸道等組織中，可反映肝臟、骨骼和腎臟功能情況^[13]。MHD患者由于腎功能下降引發(fā)腎功能不全，可引起血清ALP水平升高。而ALP水平越高則提示腎功能損傷越嚴(yán)重，在進(jìn)行MHD時(shí)可影響血鈣、血磷平衡，進(jìn)而增加鈣磷代謝紊亂的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)^[14]。同時(shí)，血清ALP水平升高還可影響骨骼功能，引起骨鈣素降低；當(dāng)機(jī)體血鈣水平低下時(shí)，骨骼中的鈣離子無(wú)法被釋放入血，進(jìn)而無(wú)法促進(jìn)血鈣水平升高維持正常范圍，最終引起血鈣水平低下^[15-16]。此外，血清ALP升高還可引起甲狀旁腺功能亢進(jìn)，導(dǎo)致甲狀旁腺分泌過(guò)多的PTH，進(jìn)而引起血磷水平升高，導(dǎo)致鈣磷代謝紊亂的發(fā)生^[17]。最后，本研究繪制ROC曲線(xiàn)，結(jié)果顯示，血清PTH、ALP水平單獨(dú)及聯(lián)合預(yù)測(cè)MHD患者鈣磷代謝紊亂的AUC分別為0.853、0.837、0.925，具有一定預(yù)測(cè)價(jià)值。臨床可根據(jù)患者血清PTH、ALP水平觀察其鈣磷代謝紊亂發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而早期進(jìn)行相關(guān)措施改善血清PTH、ALP水平，最終降低MHD患者鈣磷代謝紊亂發(fā)生率。

此外，本研究結(jié)果還顯示，鈣磷代謝紊亂組肌酐、超敏C反應(yīng)蛋白水平均高于鈣磷代謝正常組，且進(jìn)一步經(jīng)logistic回歸分析結(jié)果顯示，肌酐、超敏C反應(yīng)蛋白是MHD患者鈣磷代謝紊亂發(fā)生的影響因素。分析其原因，肌酐是肌肉產(chǎn)生能量過(guò)程中產(chǎn)生的一種化合物，由磷酸肌酸代謝生成，其常用于評(píng)估腎功能，當(dāng)其水平升高則提示腎功能損傷嚴(yán)重，可加劇機(jī)體代謝功能紊亂，影響鈣磷代謝平衡^[12]。超敏C反應(yīng)蛋白是由肝臟合成的一種全身性炎癥反應(yīng)的非特異性蛋白質(zhì)，其可反映機(jī)體炎癥程度，而MHD患者由于腎臟負(fù)擔(dān)加重，粒細(xì)胞功能及淋巴細(xì)胞功能異常，且多伴有營(yíng)養(yǎng)不良，可導(dǎo)致機(jī)體抵御炎癥因子能力降低，進(jìn)而導(dǎo)致超敏C反應(yīng)蛋白水平升高^[18]。而機(jī)體炎癥反應(yīng)可影響甲狀腺功能，引起PTH水平升高，同時(shí)可引起機(jī)體肝臟、腸道等功能損傷，加速腎功能損傷進(jìn)展，進(jìn)而影響MHD患者鈣磷代謝平衡^[19]。

綜上所述，血清PTH、ALP水平與MHD患者發(fā)生鈣磷代謝紊亂密切相關(guān)，且對(duì)預(yù)測(cè)鈣磷代謝紊亂的發(fā)生具有一定預(yù)測(cè)價(jià)值。但本研究仍存在一定局限性，納入樣本量較少，且研究對(duì)象均來(lái)自同一醫(yī)院，未來(lái)仍需增加樣本量，開(kāi)展多中心前瞻性研究以驗(yàn)證血清PTH、ALP水平與MHD患者發(fā)生鈣磷代謝紊亂的關(guān)系。

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