［摘要］目的探討腹腔鏡下可逆性子宮動(dòng)脈結(jié)扎用于Ⅱ型及Ⅲ型子宮瘢痕處妊娠（CSP）的可行性和安全性。方法回顧性分析2020年1月至2022年12月期間，在寧波市婦女兒童醫(yī)院接受手術(shù)治療的Ⅱ型或Ⅲ型子宮瘢痕處妊娠病例，選擇其中行宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)，且術(shù)中行可逆性子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)的28例作為研究對(duì)象。術(shù)中首先行腹腔鏡下可逆性子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)，然后再行瘢痕處妊娠物清除、瘢痕組織切除和修復(fù)手術(shù)。分析比較Ⅱ型與Ⅲ型患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、并發(fā)癥等圍手術(shù)期情況，以及術(shù)后24小時(shí)血清人絨毛膜促性腺激素（βhCG）下降情況、再次妊娠情況等手術(shù)結(jié)局。結(jié)果本研究CSP患者年齡（35.03±5.51）歲，停經(jīng)時(shí)間平均（54.48±15.34）天，治療前血清βhCG平均（114 148.69±80 957.08）mIU/mL；分型情況為Ⅱ型19例，Ⅲ型9例，兩組一般臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。28例患者中27例順利完成手術(shù)，術(shù)中平均出血量（174.19±145.48）mL，手術(shù)時(shí)間（136.30±39.56）min，術(shù)后24小時(shí)血清βhCG下降（62.44±14.80）%；1例患者盡管已行子宮動(dòng)脈結(jié)扎，但在宮腔鏡下行妊娠物清除時(shí)，仍然出現(xiàn)陰道持續(xù)大量流血，經(jīng)宮腔球囊填塞后出血停止，共出血1 200mL；所有患者均未出現(xiàn)膀胱損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥；Ⅲ型CSP患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間大于Ⅱ型患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t值分別為2.243、3.381，P＜0.05），其余手術(shù)指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。經(jīng)平均（26.71±9.28）個(gè)月的隨訪，8例有再生育意愿的患者中，有2例再次妊娠，其中1例患者足月剖宮產(chǎn)，1例患者再次發(fā)生子宮瘢痕處妊娠。結(jié)論腹腔鏡下可逆性子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)用于Ⅱ型及Ⅲ型子宮瘢痕處妊娠安全有效，可作為子宮動(dòng)脈栓塞的一種替代方法，但對(duì)于βhCG高、包塊大、胎心陽(yáng)性、影像學(xué)檢查提示胎盤植入者需慎重。

［關(guān)鍵詞］子宮動(dòng)脈結(jié)扎；子宮瘢痕處妊娠；可逆性；腹腔鏡" " Doi：10.3969/j.issn.1673-5293.2024.12.012

［中圖分類號(hào)］R173［文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼］A" "［文章編號(hào)］1673-5293（2024）12-0080-06

［Abstract］ Objective To investigate the feasibility and safety of laparoscopic reversible uterine artery ligation for type Ⅱ or Ⅲ cesarean scar pregnancy（CSP）. Methods A retrospective analysis was performed for the type Ⅱ or Ⅲ cesarean scar pregnancy cases treated with surgery at Ningbo Women and Childrens Hospital from January 2020 to December 2022，and 28 cases of type Ⅱ or Ⅲ cesarean scar undergoing intraoperative laparoscopic surgery and reversible uterine artery ligation were selected as the study subjects.During the operation，laparoscopic reversible uterine artery ligation was performed first，followed by scar removal of the scarred pregnancy，excision and repair of scar tissue.The operation time，intraoperative blood loss，complications and other perioperative conditions，as well as the decrease in serum human chorionic gonadotropin （βhCG） 24 hours after operation and the recurrence of pregnancy in patients with type Ⅱ and type Ⅲ were analyzed and compared. Results In this study，the average age of CSP patients was 35.03±5.51 years，the average duration of menstruation was 4.48±15.34 days，and the average serum βhCG level before treatment was 114 148.69±80 957.08 mIU/mL.There were 19 cases of type Ⅱ and 9 cases of type Ⅲ.There was no significant difference in general clinical data between the two groups （P＞0.05）.The Among the 28 patients，27 patients successfully completed the operation，with an average intraoperative blood loss was 174.19±145.48 mL，the operation time was 136.30±39.56 min，and the serum βhCG decreased by 62.44±14.80 % 24 hours after the operation.In one patient，despite uterine artery ligation，there was continuous heavy vaginal bleeding during hysteroscopic removal of the pregnancy product，and the bleeding stopped after balloon tamponade，with a total bleeding of 1 200 mL.None of the patients had serious complications such as bladder injury.There was a statistically significant difference in the intraoperative blood loss and operation time of type Ⅲ CSP patients compared with type Ⅱ patients （t=2.243，3.381，P＜0.05），but there was no significant difference in other surgical indexes （P＞0.05）.After an average followup of 26.71±9.28 months，two of the eight patients with reproductive intention were pregnant again，including one patient with fullterm cesarean section and one patient had a recurrent pregnancy in the uterine scar again. Conclusion Laparoscopic reversible uterine artery ligation is safe and effective for type Ⅱ or Ⅲ cesarean scar pregnancy and can be used as an alternative to uterine artery embolization.However，it should be cautious for patients with high βhCG level，large mass，positive fetal heartbeat，and placenta accreta on imaging.

［Key words］ uterine artery ligation;cesarean scar pregnancy;reversibility;laparoscopy

子宮瘢痕處妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是指孕囊種植于前次剖宮產(chǎn)子宮瘢痕處的異位妊娠，是剖宮產(chǎn)手術(shù)后的遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一。瘢痕處妊娠因其瘢痕處局部肌層處較薄，病灶血供豐富，特別是Ⅱ、Ⅲ型CSP，由于局部肌層菲薄甚至缺失，術(shù)中易出現(xiàn)大出血，嚴(yán)重時(shí)甚至需要子宮切除。為了減少術(shù)中出血，臨床上對(duì)于Ⅱ型及Ⅲ型CSP患者，通常需要采用子宮動(dòng)脈栓塞等方法進(jìn)行預(yù)處理。2020年以來(lái)，本院開始將子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)用于Ⅱ型及Ⅲ型CSP的手術(shù)中，取得了良好的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1研究對(duì)象

在2020年1月至2022年12月期間，寧波市婦女兒童醫(yī)院共收治714例CSP患者，其中28例行宮腹腔鏡手術(shù)，且術(shù)中行可逆性子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)。本研究納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者在術(shù)前均進(jìn)行了超聲檢查與增強(qiáng)磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）檢查證實(shí)為Ⅱ型或Ⅲ型子宮瘢痕處妊娠；所有患者均知情同意術(shù)中行可逆性子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)。

1.2手術(shù)方法

麻醉方式為全身麻醉，患者取膀胱截石位，術(shù)前留置尿管。先行腹腔鏡手術(shù)，氣腹針于臍孔穿刺注入CO2氣體，建立氣腹，設(shè)定腹壓為12～14mmHg，分別在左右兩側(cè)髂前上棘內(nèi)2～3mmHg和左側(cè)髂前上棘與臍孔連線中點(diǎn)外側(cè)進(jìn)行穿側(cè)，置入Trocar后探查盆腹腔，如存在盆腔粘連予以分解。子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)的操作步驟如下：①上提骨盆漏斗韌帶，使闊韌帶后葉保持張力，在輸尿管跨過(guò)髂血管處找到輸尿管；②打開骨盆漏斗韌帶和輸尿管之間的腹膜，沿著輸尿管走行方向進(jìn)行分離約4～5cm；③向內(nèi)牽拉輸尿管附著的闊韌帶腹膜并保持張力，分離進(jìn)入其與髂內(nèi)動(dòng)脈之間的直腸側(cè)間隙；④在此間隙沿著髂內(nèi)動(dòng)脈向前，即可找到其向內(nèi)發(fā)出的子宮動(dòng)脈，根據(jù)其與輸尿管“橋下流水”的解剖關(guān)系，再次確定子宮動(dòng)脈；⑤裸化子宮動(dòng)脈，以7號(hào)絲線打活結(jié)暫時(shí)阻斷子宮動(dòng)脈。如圖1。

完成子宮動(dòng)脈結(jié)扎后，鈍銳性結(jié)合分解膀胱與子宮下段疤痕的粘連，打開膀胱反折腹膜，下推膀胱，盡量避免瘢痕處妊娠包塊破裂。然后Hegar棒擴(kuò)張宮頸至8號(hào)，探查子宮深度，置入宮腔鏡觀察子宮瘢痕情況、孕囊位置及大小。接負(fù)壓吸引器，腹腔鏡監(jiān)護(hù)下于子宮下段及宮頸管內(nèi)吸出妊娠組織。調(diào)暗腹腔鏡光源進(jìn)行透光試驗(yàn)，確定憩室大小范圍，然后沿著憩室上下緣切除瘢痕組織及殘留妊娠物。10可吸收線間斷雙層縫合。如分解粘連過(guò)程中瘢痕處妊娠包塊破裂，則立即在腹腔鏡下鉗取妊娠組織，同法切除瘢痕組織及殘留妊娠物，并進(jìn)行縫合。再次宮腔鏡探查瘢痕處情況，并于腹腔鏡下松開子宮動(dòng)脈活結(jié)，觀察出血情況。對(duì)于少量出血者予以局部加強(qiáng)縫合。

1.3術(shù)后隨訪

術(shù)后予以預(yù)防感染、促宮縮止血等治療，動(dòng)態(tài)觀察生命體征、陰道出血及血紅蛋白（hemoglobin，Hb）情況、24小時(shí)血清人絨毛膜促性腺激素（βhuman chorionic gonadotropin，βhCG）下降情況等。術(shù)后囑患者每周1次隨訪血βhCG至正常為止，避孕1年。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x-±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)（n）和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 CSP患者一般情況

本研究行可逆性子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)的28例CSP患者年齡22～46歲，平均（35.03±5.51）歲；停經(jīng)時(shí)間36～80天，平均（54.48±15.34）天。其中12例患者停經(jīng)后出現(xiàn)無(wú)痛性陰道出血，2例患者有下腹痛癥狀，14例患者無(wú)癥狀（僅因停經(jīng)行B超檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)子宮瘢痕處妊娠）。流產(chǎn)次數(shù)0～6次，平均（2.31±1.58）次；12例（42.86%）有1次既往剖宮產(chǎn)史，16例（57.14%）有2次既往剖宮產(chǎn)史。血清βhCG 3 410～262 400mIU/mL，平均（114 148.69±80 957.08）mIU/mL?；颊咝谐暀z查結(jié)果顯示14例有胎心，14例未見(jiàn)胎心；MRI檢查結(jié)果顯示瘢痕厚度0.5～4.4mm，孕囊最大直徑14～120mm，15例均提示孕囊附于子宮前下壁疤痕處，其中4例患者顯示孕囊向盆腔膨隆改變，2例提示妊娠物植入，見(jiàn)圖2。分型情況為Ⅱ型19例，Ⅲ型9例，各指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

2.2 CSP患者手術(shù)情況

28例CSP患者中27例順利完成手術(shù)，成功率達(dá)96.43%，術(shù)中平均出血量（174.19±145.48）mL，手術(shù)時(shí)間（136.30±39.56）min，未出現(xiàn)膀胱損傷等并發(fā)癥，術(shù)后24小時(shí)血清βhCG下降（62.44±14.80）%。其中1例Ⅲ型CSP患者手術(shù)失敗，術(shù)中情況為行負(fù)壓吸引術(shù)時(shí)出血多，予宮腔球囊填塞壓迫后出血減少，術(shù)中總出血量約1 200mL，術(shù)后予輸血治療；1例Ⅲ型CSP手術(shù)操作時(shí)因下推膀胱時(shí)憩室破裂，予清除妊娠物后腹腔鏡下縫合疤痕，后續(xù)手術(shù)過(guò)程順利。

進(jìn)一步比較Ⅱ型與Ⅲ型CSP患者手術(shù)情況，結(jié)果顯示Ⅲ型CSP患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間大于Ⅱ型患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t值分別為2.243、3.381，P＜0.05）；其余指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

2.3 Ⅱ/Ⅲ型CSP患者隨訪情況

術(shù)后3個(gè)月復(fù)查B超均提示子宮下段憩室消失，所有患者均恢復(fù)正常月經(jīng)。28例患者中8例患者有再生育要求，經(jīng)平均（26.71±9.28）個(gè)月的隨訪，有2例再次妊娠，其中1例患者足月剖宮產(chǎn)，1例患者再次發(fā)生瘢痕處妊娠。

3討論

在這項(xiàng)研究中，我們?cè)u(píng)估了可逆性子宮動(dòng)脈結(jié)扎用于Ⅱ型及Ⅲ型子宮瘢痕處妊娠的效果，結(jié)果提示將子宮動(dòng)脈可逆性結(jié)扎作為預(yù)處理來(lái)治療Ⅱ型與Ⅲ型CSP，成功率可達(dá)96.43%，術(shù)中出血少，平均出血量（174.19±145.48）mL，未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，提示該方法可作為子宮動(dòng)脈栓塞的一種替代方法用于Ⅱ型及Ⅲ型子宮瘢痕處妊娠的預(yù)處理。

3.1 CSP的出血原因分析

CSP患者的孕囊著床于子宮前壁瘢痕處，易引起大出血而危及生命，其可能的出血原因如下：①病灶周圍血供豐富，瘢痕處殘余肌層較薄，局部缺乏收縮能力，斷裂血管不易閉合［1］；②胚胎往瘢痕深處生長(zhǎng)，植入肌層，或造成子宮破裂、膀胱累及等可能；③胚胎逐漸發(fā)育，晚期造成前置胎盤、胎盤植入等，伴隨子宮破裂等風(fēng)險(xiǎn)。臨床經(jīng)驗(yàn)中Ⅱ型及Ⅲ型CSP患者出血風(fēng)險(xiǎn)更高，為了預(yù)防大出血，減少術(shù)中及術(shù)后出血量，除了使用常規(guī)縮宮素等外，目前大多數(shù)臨床醫(yī)生選擇在術(shù)前行子宮動(dòng)脈栓塞進(jìn)行預(yù)處理，取得了較好的效果，成功率高達(dá)93.4%［2］。

3.2子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)的局限性

子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)（uterine artery embolization，UAE）是一種介入性治療，將明膠海綿顆粒導(dǎo)入子宮動(dòng)脈，導(dǎo)致血小板凝固和血栓快速形成，來(lái)阻斷血液供應(yīng)從而達(dá)到降低出血發(fā)生率的目的，廣泛應(yīng)用于子宮瘢痕處妊娠預(yù)防出血或急診止血［3］。但子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)對(duì)設(shè)備及醫(yī)生技術(shù)要求高、費(fèi)用昂貴，術(shù)中對(duì)患者及醫(yī)務(wù)人員會(huì)造成射線損傷，有發(fā)生栓塞失敗、栓塞不全、栓塞過(guò)度的風(fēng)險(xiǎn)［4］。此外，也有報(bào)道發(fā)生栓塞后綜合征，或并發(fā)膀胱瘺、盆腔感染，影響卵巢功能或子宮內(nèi)膜萎縮導(dǎo)致閉經(jīng)、不孕等，并發(fā)癥發(fā)生率約為1.2%［2］。因此，不少學(xué)者開始探索其他可行的替代方法如子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)等［56］。

3.3子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)的應(yīng)用分析

子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)，為阻斷雙側(cè)子宮動(dòng)脈供血來(lái)使術(shù)中出血減少及病灶順利清除。因子宮動(dòng)脈承載子宮主要的血供，對(duì)其進(jìn)行結(jié)扎可針對(duì)性地阻斷子宮血液供應(yīng)。相比不結(jié)扎子宮動(dòng)脈，顯著減少了術(shù)中出血量，并且未延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間及發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥［7］。其中永久性子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)因其阻斷血管后不會(huì)復(fù)通，可有效降低子宮血管的動(dòng)脈壓及血流量，預(yù)防術(shù)中大出血。李英等［8］表示此方法用于CSP治療成功率高，有效減少了術(shù)中出血量，且均取得了良好的手術(shù)效果。但Domingo等于2013年研究發(fā)現(xiàn)永久性子宮動(dòng)脈結(jié)扎可能會(huì)因缺乏足夠的重建側(cè)支循環(huán)而影響子宮血供，從而導(dǎo)致繼發(fā)不孕、再次妊娠時(shí)胎兒生長(zhǎng)受限等。而可逆性子宮動(dòng)脈結(jié)扎，是利用絲線打活結(jié)或血管閉合夾等使子宮供血短暫停滯，其止血程度與永久性子宮動(dòng)脈結(jié)扎相同，而子宮血液供應(yīng)可以在解除結(jié)扎后很快恢復(fù)，減少了對(duì)其他組織器官的影響［9］。

可逆性子宮動(dòng)脈結(jié)扎相比子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)，對(duì)子宮、卵巢功能影響更小。單海鷗等［10］將子宮動(dòng)脈可逆性結(jié)扎與UAE治療Ⅲ型CSP進(jìn)行比較，研究結(jié)果表示UAE術(shù)后月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間長(zhǎng)，卵巢功能受損程度高。這可能由于UAE術(shù)后1～3周栓塞劑降解才使血管再通，而子宮動(dòng)脈可逆性結(jié)扎術(shù)后即可恢復(fù)動(dòng)脈血流，相比致子宮內(nèi)膜缺血缺氧的時(shí)間較短，對(duì)子宮血供的長(zhǎng)期影響小于UAE。此外，UAE可能栓塞子宮動(dòng)脈卵巢支而造成卵巢功能不可逆性衰竭，而可逆性子宮動(dòng)脈結(jié)扎則無(wú)此風(fēng)險(xiǎn)［1］。

子宮動(dòng)脈可逆性結(jié)扎術(shù)作為預(yù)處理，除了可以減少術(shù)中出血外，還可以減少術(shù)中止血藥物和能量器械的使用，減少藥物如垂體后葉素造成的不良反應(yīng)［11］。另外，避免局部滲血時(shí)反復(fù)電凝造成局部組織壞死，以及避免發(fā)生周圍臟器如膀胱的熱損傷。

本研究中有1例手術(shù)失敗，手術(shù)情況為術(shù)中予子宮動(dòng)脈可逆性結(jié)扎后行負(fù)壓吸引術(shù)，陰道活動(dòng)性出血多，立即予宮腔球囊填塞壓迫，出血減少后終止手術(shù)，術(shù)中總出血量1 200mL，術(shù)后輸血2U。分析該病例失敗的可能原因如下：①停經(jīng)時(shí)間長(zhǎng)，βhCG水平高，且孕囊胎心陽(yáng)性，術(shù)前超聲檢查提示疤痕處組織表面有粗大的血流信號(hào)；②該患者術(shù)前MRI檢查提示包塊大小39×33×41mm，瘢痕處妊娠組織物周圍子宮肌層分界不清，提示胎盤植入可能，殘存肌層菲薄。

綜上所述，腹腔鏡下可逆性子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)可安全用于Ⅱ型及Ⅲ型子宮瘢痕處妊娠術(shù)中減少出血，并發(fā)癥少，維持了卵巢和子宮的生理功能，但對(duì)于βhCG高、包塊大、胎心陽(yáng)性、影像學(xué)檢查提示胎盤植入者需慎重。

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［專業(yè)責(zé)任編輯：宗璐］

［中文編輯：郭樂(lè)倩；英文編輯：李曉雪］

［收稿日期］2023-12-25

［基金項(xiàng)目］寧波市婦科疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心（2024L002）

［作者簡(jiǎn)介］范憶瀅（1998—），女，住院醫(yī)師，主要從事婦科微創(chuàng)研究。

［通訊作者］張偉峰，主任醫(yī)師。