本文結(jié)合兒科疾病診療特點，根據(jù)作業(yè)成本法項目成本核算方法與路徑，通過對兒科醫(yī)療服務(wù)診療項目成本要素研究，探索項目模型關(guān)鍵要素影響因素，同時對現(xiàn)行兒科成本價格現(xiàn)狀進行分析，針對兒科醫(yī)療服務(wù)項目成本管理提出建議，有利于促進兒童?？漆t(yī)療機構(gòu)開源節(jié)流，激勵廣大醫(yī)務(wù)人員提高工作積極性，增強服務(wù)動力，改善醫(yī)院管理手段，推動兒科醫(yī)療服務(wù)提質(zhì)降耗控本降費，提高醫(yī)療技術(shù)水平，提升服務(wù)效率和效果。

項目成本核算背景

《公立醫(yī)院成本核算規(guī)范》（國衛(wèi)財務(wù)發(fā)〔2021〕4號）與《公立醫(yī)院成本核算指導手冊》（國衛(wèi)辦財務(wù)函〔2023〕377號）對醫(yī)療服務(wù)項目成本核算辦法做出具體規(guī)定，醫(yī)院應當以臨床服務(wù)類和醫(yī)療技術(shù)類科室二級分攤后成本剔除藥品成本、單獨收費衛(wèi)生材料成本作為醫(yī)療服務(wù)項目總成本，采用作業(yè)成本法、成本當量法和成本比例系數(shù)法等方法計算單個醫(yī)療服務(wù)項目成本。項目成本核算對醫(yī)院精細化管理以及醫(yī)療服務(wù)定價有著至關(guān)重要的作用。

作業(yè)成本法是依據(jù)“服務(wù)消耗作業(yè)，作業(yè)消耗資源”的原則，對醫(yī)療服務(wù)項目各項作業(yè)進行追蹤和記錄，計量人力成本、設(shè)備作業(yè)、材料消耗和其他成本資源消耗的方法，適用于作業(yè)流程清晰、可控、標準化強的項目成本核算。同時將直接成本與間接成本均作為醫(yī)療服務(wù)項目消耗的作業(yè)對待，拓寬了成本計算范圍，能提供較為準確的成本信息，也能為改善醫(yī)療服務(wù)流程、提升醫(yī)療服務(wù)效率提供依據(jù)。目前，作業(yè)成本法和時間驅(qū)動作業(yè)成本因其精細化的特點成為一種較廣泛運用的核算方法。

項目成本主要影響因素

醫(yī)療服務(wù)活動伴隨著作業(yè)流程執(zhí)行，以若干收費項目疊加的形式，產(chǎn)生一定的資源消耗，其中醫(yī)療技術(shù)人員在人員配置組合、操作時長、技術(shù)難度等幾方面的投入，形成了每一個具體執(zhí)行項目中活勞動的消耗。診療操作過程中對空間環(huán)境的要求、醫(yī)療行業(yè)開展活動的特殊性與醫(yī)療設(shè)備關(guān)聯(lián)、以及一些必要的材料消耗，則分別形成項目執(zhí)行過程中的房屋、設(shè)備、材料物資等物化勞動成本?？紤]項目成本核算路徑與特點，本文中闡述項目成本概念，已剔除可收費耗材成本。

活勞動消耗

人員組合配置較成人病患資源需求增加 結(jié)合兒童醫(yī)療服務(wù)的特殊性，以及醫(yī)療服務(wù)本身知識型、技術(shù)型、風險型活動特點，需要密集型專業(yè)技術(shù)人才團隊才能實施，因此諸多醫(yī)療收費項目在作業(yè)執(zhí)行過程中，人力成本在項目成本支出結(jié)構(gòu)中占絕對優(yōu)勢比重關(guān)系。也決定了兒科醫(yī)療收費項目在具體操作時，將消耗較成人更多的人力資源投入。

從醫(yī)療安全角度考慮兒童服務(wù)項目執(zhí)行，兒童行為發(fā)育尚未完成，為保障兒童就醫(yī)安全，即使簡單操作項目，參與操作的醫(yī)護人員數(shù)量比成人病患增加概率也很高，用以短期內(nèi)替代家長角色，在項目實施過程中與實際操作人員進行更高契合度的配合才能夠完成。從而也在一定程度上形成高能低配現(xiàn)象，造成資源浪費。

操作時長影響成本絕對值與項目分配權(quán)重 兒科診療項目操作時長與標準值對比大概率拉長，人力成本較成人病患診治相比絕對值大幅度增加起到推波助瀾的效應。同時實際工作中項目成本測算不是以標準作業(yè)時間為依據(jù)，而是以科室實際發(fā)生額歸集全部人力成本，以總工作時長計算不同項目單位人力成本。

拉長的項目操作時間無形中也改變了不同項目間操作分配權(quán)重，改變項目成本核算結(jié)果。

技術(shù)難度不能全面涵蓋兒科醫(yī)學特點 2023年9月發(fā)布的《全國醫(yī)療服務(wù)項目技術(shù)規(guī)范 》國衛(wèi)財務(wù)發(fā)〔2023〕27號文件中，對每一項收費項目技術(shù)難度與風險程度給予一定賦值，代表每一個項目操作難度與技術(shù)風險，但沒有關(guān)注應針對兒科項目操作難度進行專業(yè)系數(shù)調(diào)整因素。在實際實施過程中，由于兒童身體特點、兒科疾病的發(fā)展變化快等特征，實施過程中面臨著溝通困難等強大心理壓力，不僅增加了項目操作難度、技術(shù)風險與勞動強度，也意味著間接增加了醫(yī)護培訓成本與激勵成本。忽略兒科項目操作風險的不確定性以及勞動強度因素，無差別的風險等級評價，也使得項目成本核算結(jié)果不能真實、客觀、 公平地反映醫(yī)務(wù)工作者的勞動付出。

不同職別科室人員分布概率影響模型工作量參數(shù) 兒童診療項目特殊性易導致多人操作組合方式，不同的組合方式在模型填報時如果不注意不同職別人員概率分布，會形成錯誤的人員工作量信息，最終影響項目成本核算結(jié)果。以某科室無痛電子胃鏡項目為例，需要一名醫(yī)師、一名技師、2名護士參與操作。假設(shè)科室實施該項目的護士團隊有10人，其中主管護師2名，護士8名，假定所有護士均無差別參與項目操作，則意味著主管護師工作量為20%，護士工作量為80%，若不考慮各職別人員概率分布，簡單以各50%工作量進行成本計算，必然影響成本核算效果。

物化勞動消耗

空間資源投入增加房屋折舊成本 兒童診療項目實施，除了人的勞動消耗，同時消耗一定的物質(zhì)資源，如空間、設(shè)備、物資等，屬于物化勞動消耗。與成人不同的是，兒童醫(yī)療空間資源由于需要適應兒童心理健康需求特征，個性化童趣化的空間環(huán)境打造，會投入更多資源進行優(yōu)化，整體就醫(yī)環(huán)境與科室基礎(chǔ)設(shè)施的完善，從成本受益角度，都勢必影響科室直接成本增加，間接影響收費項目成本結(jié)構(gòu)。

物資成本消耗與成人病患的無差別性 業(yè)務(wù)開展過程中，普遍認為兒科材料消耗較成人較少，實際則不然。醫(yī)療服務(wù)行為伴隨診療規(guī)范對應的是標準化科學化診療理念，有著既定操作規(guī)程，不因就醫(yī)個體的改變而變化。操作過程中必要的消毒、包扎以及衛(wèi)生防護措施的開展，一定數(shù)量材料物資的消耗是必然的。不計價材料成本屬于直接成本消耗，但無法直接計入，需采用一定分配方法分配計入，如換藥用的紗布、棉球、消毒液、一次性無菌手套，靜脈輸液用的一次性棉簽，藥物泵入用的三通，普通的延長管之類等等，不利于項目成本計算的準確，也不利于材料成本的控制與節(jié)約。

其他影響因素

工作量飽和度影響 目前大多數(shù)醫(yī)療機構(gòu)以作業(yè)成本法進行項目成本核算時，在科室成本核算基礎(chǔ)上，以科室開展不同醫(yī)療服務(wù)項目數(shù)量及操作時長為綜合參數(shù)，進行項目成本結(jié)果評價，核算結(jié)果基本上與操作時長呈正相關(guān)關(guān)系。因此核算結(jié)果也將受工作量飽和度、保本工作量等因素的影響，只有在工作量飽和度最恰當情況下，項目成本才能與標準作業(yè)成本趨于一致。

管理模式影響 各類資源消耗不能與收費項目產(chǎn)生配比關(guān)系時，將影響核算結(jié)果，比如物資管理模式對核算結(jié)果的影響。當科室物資成本未全部實現(xiàn)代銷模式以實際支出計入成本時，存在以領(lǐng)代耗現(xiàn)象。因此核算成果僅能較真實地描述項目資源占用與工作量的對應關(guān)系，與項目實際消耗成本仍不能完全達到一致，也不利于使用核算結(jié)果正確評價項目成本結(jié)構(gòu)的科學性與標準性。

管理建議

完善定價機制 目前價格改革進程有待進一步加速推進，切實改變部分項目與醫(yī)務(wù)人員勞動技術(shù)價值不對等，定價不能完全體現(xiàn)出醫(yī)療技術(shù)價值的狀況。應當結(jié)合兒童服務(wù)特殊性以及兒科成本測算大數(shù)據(jù)，針對兒科醫(yī)療體系疾病操作項目合理定價并適時調(diào)整。醫(yī)療服務(wù)價格的完善，對優(yōu)化醫(yī)療資源配置、引導就醫(yī)流向，平衡醫(yī)療市場供求雙方行為的重要杠桿。

人員合理配置，人員資質(zhì)崗位相適應 醫(yī)院應當針對兒童疾病診治特點合理進行人力資源配置，做到人崗適宜。尤其兒科診療項目人員配置，要與兼顧醫(yī)院發(fā)展與當前診療活動開展需要，避免造成高能低配、一崗多配的人力資源浪費為宜。同時在工作中注意人員工作效率效果績效評價，提高人力資源效能產(chǎn)出。

提高資源投入使用效率 工作中注意提高工作效率，科學有效縮短項目操作時長，合理安排空間資源利用頻率以及設(shè)備有效運轉(zhuǎn)，在有效工作時內(nèi)提高產(chǎn)出率，優(yōu)化項目成本結(jié)構(gòu)。

加強成本控制 醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展，一方面存在著醫(yī)療市場的不斷萎縮，一方面當前兒童健康需求尚未得到完全滿足。在這們的業(yè)務(wù)瓶頸期，成本控制效果對醫(yī)院運營成效影響巨大。眾所周知，每多獲得一元收入，意味著一定資源的投入與消耗，不一定獲得收支配比效果。而每節(jié)約一元成本，影響則是直接收益的增加。醫(yī)院應當加強空間、設(shè)備、耗材等成本控制，比如做好日間手術(shù)安排、合理控制設(shè)備損耗、可收費耗材實施精準追蹤控制、不可收費耗材定額控制等辦法。

（作者單位：河南省兒童醫(yī)院鄭州兒童醫(yī)院）