【摘要】目的 分析股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA）與聯(lián)合加壓交鎖髓內(nèi)釘（InterTan）治療老年股骨粗隆間骨折患者的療效，以及對(duì)其血紅蛋白、髖關(guān)節(jié)功能的影響。方法 回顧性分析2018年1月至2021年1月福建醫(yī)科大學(xué)附屬漳州市醫(yī)院收治的96例老年股骨粗隆間骨折患者的臨床資料，根據(jù)治療方式不同分為PFNA組（57例，采用PFNA治療）和InterTan組（39例，采用InterTan治療）。兩組患者均術(shù)后隨訪1年。比較兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)，術(shù)后1、3、5 d血紅蛋白丟失量，術(shù)后1、3個(gè)月、末次隨訪時(shí)Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分，以及隨訪期間并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 PFNA組手術(shù)時(shí)間短于InterTan組，術(shù)中出血量少于InterTan組；術(shù)后1、3、5 d兩組患者血紅蛋白丟失量均呈升高趨勢(shì)，但PFNA組均低于InterTan組；術(shù)后1、3個(gè)月、末次隨訪時(shí)兩組患者Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分均呈升高趨勢(shì)（均P<0.05）；但兩組患者住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分及并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）。結(jié)論 兩種髓內(nèi)釘方式治療老年性股骨粗隆間骨折均可促進(jìn)骨折愈合，改善患者的髖關(guān)節(jié)功能，且安全性較好，但相較于InterTan治療，PFNA治療老年性股骨粗隆間骨折操作較簡(jiǎn)單，引起的手術(shù)創(chuàng)傷較小，能夠縮短手術(shù)時(shí)間，降低術(shù)中出血量，有助于改善術(shù)后隱性失血，降低血紅蛋白丟失量。

【關(guān)鍵詞】股骨粗隆間骨折 ; 股骨近端防旋髓內(nèi)釘 ; 聯(lián)合加壓交鎖髓內(nèi)釘 ; 血紅蛋白 ; 髖關(guān)節(jié)功能

【中圖分類(lèi)號(hào)】R683.42 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2096-3718.2024.23.0067.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2024.23.021

老年人易發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折，其中以股骨粗隆間骨折的發(fā)生率較高，多表現(xiàn)為行走受限、股骨疼痛等[1]。保守治療恢復(fù)較慢，且風(fēng)險(xiǎn)較高，患者易出現(xiàn)骨折畸形、髖內(nèi)翻、感染、下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥，嚴(yán)重時(shí)可威脅患者生命安全[2]。而手術(shù)治療能夠加快骨折愈合以緩解患者疼痛，還能減少患者長(zhǎng)期臥床后的相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者的生活質(zhì)量[3]。現(xiàn)階段，以股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA）和聯(lián)合加壓交鎖髓內(nèi)釘（InterTan）為代表的髓內(nèi)釘技術(shù)目前已廣泛應(yīng)用于骨折的治療中，兩種治療方式均具有操作簡(jiǎn)便、創(chuàng)傷小、對(duì)軟組織的破壞較小等優(yōu)點(diǎn)，其中PFNA能夠提高抗旋轉(zhuǎn)能力，增強(qiáng)髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，而InterTan是雙釘系統(tǒng)，能夠減少骨折遠(yuǎn)端的應(yīng)力集中程度，其對(duì)股骨的固定效果較好[4]，但關(guān)于兩種方式的治療效果仍有一定爭(zhēng)議?；诖耍狙芯恐荚诜治鰬?yīng)用PFNA、InterTan治療對(duì)老年性股骨粗隆間骨折的效果，以期為臨床治療提供相關(guān)依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年1月至2021年1月福建醫(yī)科大學(xué)附屬漳州市醫(yī)院收治的96例老年性股骨粗隆間骨折患者的臨床資料，依據(jù)治療方式不同分為PFNA組（57例）與InterTan組（39例）。PFNA組患者中男性23例，女性34例；年齡61～89歲，平均（71.23±8.23）歲；受傷至術(shù)前時(shí)間1～5 d，平均（3.09±0.28）d；合并基礎(chǔ)疾?。禾悄虿?5例，高血壓20例，肺病13例，心臟病5例；國(guó)際內(nèi)固定研究協(xié)會(huì)（AO）分型[5]：A1型18例，A2型32例，A3型7例；病因：水平面摔傷49例，車(chē)禍傷4例，高處摔傷4例。InterTan組患者中男性14例，女性25例；年齡56～89歲，平均（72.03±8.75）歲，受傷至術(shù)前時(shí)間0.5～6 d，平均（3.17±0.36）d；合并基礎(chǔ)疾病：糖尿病11例，高血壓15例，肺病8例，心臟病2例；AO分型：A1型11例，A2型21例，A3型7例；病因：水平面摔傷27例，車(chē)禍傷9例，高處摔傷3例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），組間可比。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴符合《實(shí)用骨科學(xué)（第4版）》[6]中股骨粗隆間骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)影像學(xué)檢查確診；⑵閉合性股骨粗隆間骨折；⑶單側(cè)骨折，首次發(fā)?。虎炔捎肞FNA或InterTan治療；⑸骨密度T值≤ - 2.5標(biāo)準(zhǔn)差（SD）。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴開(kāi)放性骨折；⑵病理性骨折；⑶既往有患側(cè)髖部手術(shù)病史。本研究經(jīng)福建醫(yī)科大學(xué)附屬漳州市醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 手術(shù)方法 所有患者術(shù)前均行心臟及雙下肢彩超、心電圖等檢查。PFNA組采用PFNA治療，患者取平臥位，采用全身麻醉，在移動(dòng)式平板C形臂X射線機(jī)（南京普愛(ài)醫(yī)療設(shè)備股份有限公司，型號(hào)：PLX119C）的引導(dǎo)下對(duì)骨折處進(jìn)行閉合復(fù)位，確保復(fù)位良好。于患側(cè)股骨大粗隆外上方作一長(zhǎng)約6 cm的縱行切口，鈍性分離皮下組織及肌肉，定位股骨大粗隆頂點(diǎn)，用電鉆鉆入1枚導(dǎo)針。應(yīng)用C形臂X射線機(jī)透視正側(cè)位明確導(dǎo)針的位置，沿導(dǎo)針?lè)较驍U(kuò)大進(jìn)針點(diǎn)，逐步擴(kuò)髓，并置入直徑與長(zhǎng)度合適的PFNA主釘。于切口下方作一2 cm的切口，分離皮下組織，沿股骨頸方向置入螺旋刀片并鎖定，最后于股骨中遠(yuǎn)端作一1 cm切口，置入1枚遠(yuǎn)端交鎖釘，拆除外導(dǎo)向器，鎖入尾帽螺釘，沖洗、縫合切口。InterTan組采用InterTan治療，體位、麻醉及骨折復(fù)位同PFNA組，于患側(cè)股骨大粗隆上方作一切口，鉆入導(dǎo)針，定位進(jìn)針點(diǎn)后，空心鉆擴(kuò)大進(jìn)釘點(diǎn)，擴(kuò)髓并置入合適的InterTan主釘。在C形臂X射線機(jī)的引導(dǎo)下置入頭釘導(dǎo)針，確認(rèn)位置合適，沿導(dǎo)針置入第1枚頭釘，使其盡可能靠近股骨頸下緣皮質(zhì)，內(nèi)側(cè)緣靠近股骨頭下方約5 mm，隨后擰入第2枚加壓釘，根據(jù)骨折情況選擇加壓，擰緊拉力螺釘，通過(guò)外導(dǎo)向器在股骨遠(yuǎn)端擰入1枚鎖定釘，最后擰入尾帽螺釘，沖洗后閉合切口。

所有患者術(shù)后常規(guī)應(yīng)用二代頭孢預(yù)防術(shù)后感染，于術(shù)后12 h根據(jù)患者體質(zhì)量應(yīng)用低分子肝素鈉，補(bǔ)充維生素D、鈣片等抗骨質(zhì)疏松的綜合治療，并指導(dǎo)患者進(jìn)行股四頭肌、踝泵運(yùn)動(dòng)預(yù)防下肢深靜脈血栓形成，同時(shí)根據(jù)患者的全身情況及骨折愈合情況決定患肢負(fù)重下地行走功能鍛煉。兩組患者術(shù)后持續(xù)門(mén)診隨訪1年。

1.3 觀察指標(biāo) ⑴圍術(shù)期指標(biāo)。記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間。⑵血紅蛋白丟失量。分別于術(shù)前、術(shù)后1、3、5 d抽取兩組患者空腹靜脈血3 mL，離心（3 000r/min，10 min），取上層血清，檢測(cè)患者血紅蛋白水平，并分別計(jì)算術(shù)后1、3、5 d血紅蛋白丟失量。⑶髖關(guān)節(jié)功能。于術(shù)后1、3個(gè)月、末次隨訪時(shí)，應(yīng)用Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分量表[7]評(píng)估患者髖關(guān)節(jié)功能，總分100分，評(píng)分越高代表患者髖關(guān)節(jié)功能越好。⑷并發(fā)癥。統(tǒng)計(jì)患者術(shù)后隨訪期間內(nèi)固定失效、股骨壞死的發(fā)生情況。并發(fā)癥總發(fā)生率為各項(xiàng)并發(fā)癥發(fā)生率之和。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料經(jīng)S-W檢驗(yàn)，均符合正態(tài)分布，以（ x ±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)之間比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[例（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較 PFNA組手術(shù)時(shí)間短于InterTan組，術(shù)中出血量少于InterTan組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）；兩組患者住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者血紅蛋白丟失量比較 術(shù)后1、3、5 d兩組患者血紅蛋白丟失量均呈升高趨勢(shì)，但PFNA組均低于InterTan組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較 術(shù)后1、3個(gè)月、末次隨訪時(shí)，兩組患者Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分均呈升高趨勢(shì)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）；但兩組間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05），見(jiàn)表3。

PFNA：股骨近端防旋髓內(nèi)釘；InterTan：聯(lián)合加壓交鎖髓內(nèi)釘。

2.4 兩組患者并發(fā)癥比較 兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表4。

3 討論

股骨粗隆間骨折是臨床上最為常見(jiàn)的老年骨質(zhì)疏松性髖部骨折，由于股骨轉(zhuǎn)子部位的解剖特點(diǎn)，其血運(yùn)較豐富，愈合后易造成髖內(nèi)翻，采用保守治療的效果不甚理想，且長(zhǎng)期臥床容易引起壓迫部位潰瘍、下肢靜脈血栓形成等情況，導(dǎo)致其死亡率升高[8]。近年來(lái)，由于內(nèi)固定器械的不斷發(fā)展、微創(chuàng)技術(shù)的應(yīng)用，以及快速康vzEMg1ZfsRkO4bPmNFGcWQ==復(fù)理念的推廣，臨床治療上要求對(duì)老年髖部骨折的處理越來(lái)越微創(chuàng)化和快速化。髓內(nèi)固定與髓外固定治療均能夠提供可靠的固定強(qiáng)度，維持骨折端的穩(wěn)定，進(jìn)而緩解患者的疼痛，提高患者的生存質(zhì)量，但相較于髓外固定，髓內(nèi)固定引起的創(chuàng)傷更小，有助于患者早期下床活動(dòng)[9]。PFNA與InterTan均屬于臨床常用的髓內(nèi)固定方法，其中PFNA側(cè)重閉合復(fù)位，其切口較小，引起的創(chuàng)傷較小，可抵抗股骨頭旋轉(zhuǎn)，減少髖內(nèi)翻的發(fā)生；InterTan的雙釘設(shè)計(jì)可增強(qiáng)骨折端的穩(wěn)定性，緩解疼痛，促進(jìn)患者術(shù)后早期髖關(guān)節(jié)功能重建。

本研究結(jié)果顯示，PFNA組手術(shù)時(shí)間短于InterTan組，術(shù)中出血量少于InterTan組，但兩組患者住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后1、3、5 d兩組患者血紅蛋白丟失量均呈升高趨勢(shì)，但PFNA組均低于InterTan組。這提示相較于InterTan治療，應(yīng)用PFNA治療老年股骨粗隆間骨折的操作相對(duì)簡(jiǎn)單，有助于縮短手術(shù)時(shí)間，降低術(shù)中出血量、術(shù)后隱性失血。分析其原因?yàn)?，PFNA僅需單個(gè)主釘即可完成股骨遠(yuǎn)端的固定，其操作相對(duì)簡(jiǎn)單，可縮短手術(shù)時(shí)間，有助于降低術(shù)中出血量；且PFNA固定方式屬于髓內(nèi)中心固定，其穩(wěn)定性較好，術(shù)中將螺旋刀片置于骨髓腔內(nèi)，可發(fā)揮抗旋轉(zhuǎn)作用，預(yù)防骨質(zhì)丟失與螺釘切割，有助于減小對(duì)股骨周?chē)\(yùn)的損傷，減少血紅蛋白的丟失量[10]。而InterTan的雙釘結(jié)構(gòu)使得骨松質(zhì)被壓縮破壞的程度較大，且置入過(guò)程較繁雜，增加術(shù)中定位、透視的時(shí)間，最終延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，導(dǎo)致術(shù)中出血量增加；同時(shí)，InterTan雙釘?shù)闹萌霑?huì)增加術(shù)中擴(kuò)髓或調(diào)整主釘位置的次數(shù)，導(dǎo)致對(duì)股骨髓腔的破壞更大，進(jìn)而引起患者術(shù)后隱性失血，血紅蛋白丟失量較高[11]。

本研究中，術(shù)后1、3個(gè)月、末次隨訪時(shí)，兩組患者Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分均呈升高趨勢(shì)，但兩組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這提示應(yīng)用PFNA、InterTan治療老年股骨粗隆間骨折均能促進(jìn)骨折愈合，改善患者的髖關(guān)節(jié)功能。分析其原因?yàn)?，PFNA與InterTan固定方式均符合股骨的解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，其生物力學(xué)穩(wěn)定性較好，可加快骨折端愈合，促進(jìn)患者早期下床活動(dòng)，改善髖關(guān)節(jié)功能；且二者均為微創(chuàng)手術(shù)，可減輕對(duì)骨折端血運(yùn)、局部軟組織的影響，有助于加快患者恢復(fù)[12]。本研究中，兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這提示應(yīng)用PFNA、InterTan治療老年股骨粗隆間骨折均能加快骨折愈合，降低長(zhǎng)期臥床引發(fā)的并發(fā)癥，安全性均較好。

綜上，應(yīng)用InterTan、PFNA治療老年性股骨粗隆間骨折患者均可促進(jìn)骨折愈合，改善其髖關(guān)節(jié)功能，并降低術(shù)后長(zhǎng)期臥床引發(fā)的并發(fā)癥，但相較于InterTan治療，PFNA治療的操作簡(jiǎn)單，引起的手術(shù)創(chuàng)傷較小，能夠縮短手術(shù)時(shí)間，降低術(shù)中失血量，有助于改善術(shù)后隱性失血，降低血紅蛋白丟失量，臨床治療中可依據(jù)患者實(shí)際情況選擇合適的治療方式。但本研究仍存在一定的局限性，如未比較兩組患者疼痛評(píng)分、關(guān)節(jié)活動(dòng)度等，后續(xù)需進(jìn)一步觀察研究。

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