【摘要】目的 分析于纖維支氣管鏡檢查中應(yīng)用艾司氯胺酮聯(lián)合右美托咪定（Dex）的麻醉效果，以及對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)與舒適度的影響。方法 選取2023年4月至2024年6月江門市中心醫(yī)院接收的90例行纖維支氣管鏡檢查的患者，依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組（45例，采用舒芬太尼聯(lián)合Dex麻醉）和觀察組（45例，采用艾司氯胺酮聯(lián)合Dex麻醉）。比較兩組患者手術(shù)麻醉前（T0）、麻醉誘導(dǎo)后（T1）、纖維支氣管鏡通過聲門時(shí)（T2）及纖維支氣管鏡檢查5 min后（T3）的收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、心率（HR）及血氧飽和度（SpO2）水平，T0、T1及T2時(shí)Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分（RSS），T0與清醒后（T4）Bruggrmann舒適度量表（BCS）、疼痛數(shù)字評(píng)價(jià)量表（NRS）評(píng)分，以及麻醉清醒用時(shí)與清醒后0.5 h內(nèi)不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果 與T0時(shí)比，兩組患者T1～T3時(shí)的HR、DBP均呈先降低后升高趨勢(shì)，且觀察組均高于同時(shí)刻對(duì)照組，DBP、SpO2均呈降低趨勢(shì)，且觀察組均高于對(duì)照組；與T1時(shí)比，兩組患者T2～T3時(shí)RSS評(píng)分均呈降低趨勢(shì)，且觀察組均高于對(duì)照組；與T0時(shí)比，兩組患者T4時(shí)BCS評(píng)分均降低，且觀察組高于對(duì)照組，NRS評(píng)分均升高，且觀察組低于對(duì)照組；觀察組患者麻醉清醒用時(shí)短于對(duì)照組，且不良反應(yīng)總發(fā)生率低于對(duì)照組（均P<0.05）。結(jié)論 纖維支氣管鏡檢查術(shù)中應(yīng)用艾司氯胺酮聯(lián)合Dex有更好的麻醉效果，能夠維持患者檢查中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，保持良好的鎮(zhèn)靜深度，并緩解檢查后疼痛，提高患者的舒適度，且安全性較好。

【關(guān)鍵詞】纖維支氣管鏡 ; 艾司氯胺酮 ; 右美托咪定 ; 鎮(zhèn)靜效果 ; 血流動(dòng)力學(xué)

【中圖分類號(hào)】R971+.2 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2096-3718.2024.23.0037.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2024.23.012

纖維支氣管鏡可以對(duì)患者支氣管及肺部多種難以辨明病因的疾病進(jìn)行診斷，有助于疾病的早期發(fā)現(xiàn)、早期治療，對(duì)促進(jìn)患者早日恢復(fù)健康有重要意義。有效麻醉是順利完成纖維支氣管鏡檢查的重要保障，右美托咪定（Dex）聯(lián)合舒芬太尼用藥能夠達(dá)到滿意的鎮(zhèn)靜效果，但Dex藥物的半衰期較長(zhǎng)，且對(duì)機(jī)體循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)有抑制作用；舒芬太尼屬于阿片類藥物，用藥時(shí)可能存在呼吸抑制、惡心嘔吐等風(fēng)險(xiǎn)，與Dex聯(lián)合應(yīng)用后會(huì)增加不良反應(yīng)的發(fā)生[1]。艾司氯胺酮是在氯胺酮基礎(chǔ)上開發(fā)的新藥，不僅起效快、鎮(zhèn)痛效果明確，且清除率高，對(duì)循環(huán)系統(tǒng)與呼吸系統(tǒng)的影響較小，患者蘇醒速度較快[2]。艾司氯胺酮與Dex聯(lián)合使用能夠發(fā)揮協(xié)同效應(yīng)，目前已在經(jīng)鼻氣管插管方面表現(xiàn)出良好的鎮(zhèn)靜作用與較高的安全性[3]?；诖耍狙芯恐荚谔接懓韭劝吠?lián)合Dex應(yīng)用于纖維支氣管鏡檢查中的麻醉效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2023年4月至2024年6月江門市中心醫(yī)院接收的90例行纖維支氣管鏡檢查術(shù)的患者，依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組（45例）和觀察組（45例）。對(duì)照組患者中男性24例，女性21例；年齡25～62歲，平均（50.38±4.28）歲；體質(zhì)量45.74～72.86 kg，平均（59.85±8.73） kg；檢查原因：不明原因咯血10例，不明原因肺不張17例，不明原因縱隔淋巴結(jié)腫大與胸外傷診斷7例，其他氣道癥狀11例。觀察組患者中男性29例，女性16例；年齡26～65歲，平均（51.76±4.29）歲；體質(zhì)量46.35～75.24 kg，平均（60.72±8.34） kg；檢查原因：不明原因咯血14例，不明原因肺不張20例，不明原因縱隔淋巴結(jié)腫大與胸外傷診斷5例，其他氣道癥狀6例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），組間有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴符合《成人診斷性可彎曲支氣管鏡檢查術(shù)應(yīng)用指南（2019年版）》 [4]中關(guān)于纖維支氣管鏡檢查指征；⑵美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)[5]為Ⅰ～Ⅲ級(jí)；⑶心、肺、肝、腎等器官功能均正常，血壓穩(wěn)定。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴對(duì)本研究所用藥物存在過敏反應(yīng)；⑵合并肥胖；⑶合并精神疾病。本研究經(jīng)江門市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過，且患者及其家屬均已簽署知情同意書。

1.2 治療方法 兩組患者均行纖維支氣管鏡檢查，患者進(jìn)入手術(shù)室后均以2～3 L/min的氧流量經(jīng)鼻導(dǎo)管持續(xù)給氧，開放靜脈通道，并密切觀察患者心率（HR）、血壓及血氧飽和度（SpO2）情況。對(duì)照組患者行舒芬太尼聯(lián)合Dex麻醉，于麻醉前10 min給予鹽酸右美托咪定氯化鈉注射液（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20213035，規(guī)格：50 mL∶200 μg）1 μg/kg體質(zhì)量，并持續(xù)以0.5 μg/（kg·h）劑量靜脈泵入；采用枸櫞酸舒芬太尼注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20054172，規(guī)格：2 mL∶100 μg/支）0.1 μg/kg體質(zhì)量進(jìn)行靜脈注射；患者無意識(shí)后采用2%利多卡因氣霧劑對(duì)咽喉表面進(jìn)行麻醉，開始進(jìn)行纖維支氣管鏡檢查。觀察組患者行艾司氯胺酮聯(lián)合Dex麻醉，Dex方法同對(duì)照組，以0.2 mg/kg體質(zhì)量鹽酸艾司氯胺酮注射液（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20193336，規(guī)格：2 mL∶50 mg/支）進(jìn)行靜脈注射；患者無意識(shí)后操作方法同對(duì)照組。兩組患者檢查中依據(jù)實(shí)際情況及時(shí)調(diào)整Dex注射劑量，若患者出現(xiàn)SpO2低于90%等呼吸抑制情況，則適當(dāng)抬高下頜調(diào)整患者頭部至合適位置；若患者HR降至50次/min及以下，則立即為患者注射0.5 g阿托品。

1.3 觀察指標(biāo) ⑴血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。分別于麻醉前（T0）、麻醉誘導(dǎo)后（T1）、纖維支氣管鏡插入聲門時(shí)（T2）、纖維支氣管鏡檢查5 min后（T3），應(yīng)用病人監(jiān)護(hù)儀（邁瑞醫(yī)療國(guó)際有限公司，型號(hào)：BeneVision N15）檢測(cè)兩組患者收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、HR、SpO2水平，每個(gè)時(shí)間點(diǎn)測(cè)量3次取其平均值。⑵鎮(zhèn)靜程度。分別于T1、T2及T3時(shí)，采用Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分（RSS） [6]評(píng)估用藥后患者的鎮(zhèn)靜情況，分?jǐn)?shù)范圍為1～6分，分?jǐn)?shù)越高代表患者鎮(zhèn)靜深度越好。⑶疼痛與舒適度。分別在T0、清醒后（T4），采用Bruggrmann舒適度量表（BCS） [7]評(píng)估兩組患者舒適度，包括5個(gè)維度，分?jǐn)?shù)范圍為0～4分，分?jǐn)?shù)越高代表患者舒適度越高；采用疼痛數(shù)字評(píng)價(jià)量表（NRS） [8]評(píng)估兩組患者咳嗽、吞咽等活動(dòng)下的咽喉疼痛程度，分?jǐn)?shù)范圍為0～10分，分?jǐn)?shù)越高代表患者疼痛程度越強(qiáng)。⑷麻醉清醒用時(shí)與不良反應(yīng)。記錄兩組患者麻醉清醒用時(shí)與清醒后0.5 h內(nèi)嗆咳、頭暈、惡心、其他（出血、心律失常、低氧血癥等）不良反應(yīng)發(fā)生情況。不良反應(yīng)總發(fā)生率為各項(xiàng)不良反應(yīng)發(fā)生率之和。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料經(jīng)S-W法證實(shí)符合正態(tài)分布且方差齊，以（ x ±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，麻醉不同時(shí)間點(diǎn)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[例（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 與T0時(shí)比，兩組患者T1～T3時(shí)的HR、DBP水平均呈先降低后升高趨勢(shì)，且觀察組均高于對(duì)照組；DBP、SpO2水平均呈降低趨勢(shì)，且觀察組均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者鎮(zhèn)靜程度比較 與T1時(shí)比，兩組患者T2～T3時(shí)RSS均呈降低趨勢(shì)，且觀察組均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見表2。

2.3 兩組患者疼痛與舒適度比較 與T0時(shí)比，兩組患者T4時(shí)BCS評(píng)分均降低，且觀察組高于對(duì)照組；NRS評(píng)分均升高，且觀察組低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見表3。

2.4 兩組患者麻醉清醒用時(shí)與不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 觀察組患者麻醉清醒用時(shí)短于對(duì)照組，且不良反應(yīng)總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見表4。

3 討論

纖維支氣管鏡檢查過程中需保留患者的自主呼吸，但患者常出現(xiàn)嗆咳、惡心等反應(yīng)影響檢查操作，嚴(yán)重時(shí)還可能誘導(dǎo)患者發(fā)生心腦血管反應(yīng)。因此，檢查過程中需進(jìn)行有效麻醉，減輕應(yīng)激反應(yīng)，抑制機(jī)體咳嗽反射，以便順利地進(jìn)行檢查[9]。舒芬太尼、Dex是臨床常用的鎮(zhèn)靜麻醉藥，其中Dex可抑制交感神經(jīng)的興奮性，發(fā)揮鎮(zhèn)靜作用，有效減輕應(yīng)激反應(yīng)，且對(duì)血流動(dòng)力學(xué)與呼吸的影響相對(duì)較小；而舒芬太尼能夠透過血腦屏障與阿片受體結(jié)合，從而發(fā)揮較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛作用[10]。Dex聯(lián)合舒芬太尼應(yīng)用能發(fā)揮較好的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛作用，但可能引起呼吸抑制、心動(dòng)過緩等不良反應(yīng)的發(fā)生。艾司氯胺酮是氯胺酮的衍生物，可通過抑制N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）受體激活，抑制神經(jīng)元的興奮，從而發(fā)揮鎮(zhèn)靜作用，還能與阿片受體結(jié)合，產(chǎn)生麻醉與鎮(zhèn)痛效果[11]。

本研究結(jié)果顯示，與T0時(shí)比，兩組患者T1～T3時(shí)的HR、DBP水平均呈先降低后升高趨勢(shì)，且觀察組均高于對(duì)照組，DBP、SpO2水平均呈降低趨勢(shì)，且觀察組均高于對(duì)照組，這提示艾司氯胺酮聯(lián)合Dex能夠維持患者在纖維支氣管鏡檢查過程中血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定。分析其原因?yàn)?，舒芬太尼可能引起呼吸抑制，進(jìn)而影響患者HR與SpO2水平，同時(shí)還會(huì)導(dǎo)致血管的擴(kuò)張，進(jìn)而影響血壓的穩(wěn)定性。而艾司氯胺酮具有輕度的擬交感神經(jīng)作用，與Dex聯(lián)合應(yīng)用后能預(yù)防心動(dòng)過緩與血壓下降，有助于穩(wěn)定患者的血壓與心率；同時(shí)艾司氯胺酮能擴(kuò)張支氣管、增加肺順應(yīng)性，進(jìn)而降低呼吸抑制的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[12]。因此，艾司氯胺酮聯(lián)合Dex能夠減輕呼吸抑制，從而有助于維持患者血流動(dòng)力學(xué)的平穩(wěn)。

本研究結(jié)果顯示，與T1時(shí)比，兩組患者T2～T3時(shí)RSS均呈降低趨勢(shì)，且觀察組均高于對(duì)照組；與T0時(shí)比，兩組患者T4時(shí)BCS評(píng)分均降低，且觀察組高于對(duì)照組，NRS評(píng)分均升高，且觀察組低于對(duì)照組，這提示艾司氯胺酮聯(lián)合Dex應(yīng)用于纖維支氣管鏡檢查的鎮(zhèn)靜效果更好，能夠減輕患者檢查后疼痛，進(jìn)而提高舒適度。分析其原因?yàn)?，Dex能夠抑制神經(jīng)遞質(zhì)的釋放，發(fā)揮鎮(zhèn)靜作用，但其鎮(zhèn)痛效果較差，而艾司氯胺酮能夠抑制疼痛信號(hào)的傳導(dǎo)，發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，并抑制神經(jīng)元的興奮性，進(jìn)一步增強(qiáng)鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果，有效減輕患者疼痛[13]。本研究中，觀察組患者麻醉清醒用時(shí)短于對(duì)照組，且不良反應(yīng)總發(fā)生率低于對(duì)照組。這提示艾司氯胺酮聯(lián)合Dex能夠加快患者清醒，并減少不良反應(yīng)的發(fā)生。分析其原因?yàn)?，艾司氯胺酮的代謝較快，加快患者清醒速率，避免患者因檢查后痰液過多而發(fā)生嗆咳，且艾司氯胺酮聯(lián)合Dex能夠增強(qiáng)麻醉與鎮(zhèn)痛效果，有助于減少藥品用量，降低不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

綜上，艾司氯胺酮復(fù)合Dex在纖維支氣管鏡檢查中的麻醉效果較好，能夠維持患者檢查中血壓、呼吸的穩(wěn)定，并減輕檢查后鎮(zhèn)痛，提高舒適度，且安全性較好。但本研究仍存在一定的局限性，未比較兩組患者在檢查過程中Dex的用量，后續(xù)研究應(yīng)增加相應(yīng)考察指標(biāo)。

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