【摘要】目的 探究玻璃體切割結(jié)合內(nèi)界膜剝除治療對(duì)糖尿病性黃斑水腫（DME）患者黃斑中心視網(wǎng)膜厚度（CMT）、黃斑視網(wǎng)膜敏感度（RMS）的影響，為臨床提升DME的治療效果提供參考依據(jù)。方法 選取2023年1月至12月廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院收治的50例DME患者，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，對(duì)照組（25例，32眼，采用玻璃體切割治療）和觀察組（25例，37眼，采用玻璃體切割結(jié)合內(nèi)界膜剝除治療）。兩組患者均隨訪6個(gè)月。觀察比較兩組患者術(shù)后3個(gè)月的臨床療效，術(shù)前與術(shù)后1、3個(gè)月CMT、RMS、眼壓、最佳矯正視力，以及隨訪期間并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 術(shù)后3個(gè)月觀察組患者療效、總有效率均高于對(duì)照組；與術(shù)前比，術(shù)后1、3個(gè)月兩組患者CMT均呈逐漸降低趨勢(shì)，觀察組均低于對(duì)照組，RMS均呈逐漸升高趨勢(shì)，觀察組均高于對(duì)照組；與術(shù)前比，術(shù)后1、3個(gè)月對(duì)照組患者眼壓均呈降低趨勢(shì)，觀察組患者眼壓均呈升高又降低趨勢(shì)，術(shù)后1個(gè)月觀察組較對(duì)照組更高；與術(shù)前比，術(shù)后1、3個(gè)月兩組患者最佳矯正視力均呈逐漸降低趨勢(shì)，觀察組均較對(duì)照組更低（均P<0.05）；兩組患者術(shù)后3個(gè)月眼壓及隨訪期間并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）。結(jié)論 采用玻璃體切割結(jié)合內(nèi)界膜剝除治療DME患者效果顯著，可有效降低CMT，改善RMS及最佳矯正視力，且安全性良好。

【關(guān)鍵詞】糖尿病性黃斑水腫 ; 玻璃體切割 ; 內(nèi)界膜剝除 ; 黃斑中心視網(wǎng)膜厚度 ; 黃斑視網(wǎng)膜敏感度

【中圖分類號(hào)】R774.1 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2096-3718.2024.23.0007.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2024.23.003

糖尿病性黃斑性水腫（diabetic macular edema，DME）是由糖尿病引起的發(fā)生在眼睛視網(wǎng)膜黃斑區(qū)的慢性并發(fā)癥，其中黃斑水腫與糖尿病性視網(wǎng)膜病變嚴(yán)重程度密切相關(guān)[1]。玻璃體切割是一種常用的眼科顯微手術(shù)，可通過切除部分玻璃體，解除其對(duì)視網(wǎng)膜的牽拉，從而恢復(fù)黃斑正常形態(tài)，但部分患者經(jīng)手術(shù)治療后黃斑癥狀仍未緩解甚至加重[2]。有研究認(rèn)為，在此基礎(chǔ)上聯(lián)合內(nèi)界膜剝除，清除視網(wǎng)膜及玻璃體之間的內(nèi)界膜，有效緩解黃斑區(qū)切線及垂直方向的牽拉力，從而改善視網(wǎng)膜的可塑性，且可清除玻璃體腔內(nèi)的炎癥因子等有害物質(zhì)，促進(jìn)炎癥消退，進(jìn)一步改善黃斑水腫[3]。基于此，本研究旨在探究玻璃體切割結(jié)合內(nèi)界膜剝除的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2023年1月至12月廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院收治的50例DME患者，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，對(duì)照組（25例，32眼）和觀察組（25例，37眼）。對(duì)照組患者中男性13例，女性12例；年齡42～67歲，平均（54.56±6.21）歲；眼壓10～20 mmHg，平均（15.13±2.42） mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；患病部位：左眼19只，右眼13只。觀察組患者中男性14例，女性11例；年齡42～66歲，平均（54.29±5.83）歲；眼壓10～20 mmHg，平均（15.21±2.38） mmHg；患病部位：左眼22只，右眼15只。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴符合《糖尿病相關(guān)眼病防治多學(xué)科中國專家共識(shí)（2021年版）》 [4]中DME的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；⑵Ⅳ ～ Ⅴ期[5]病變；⑶認(rèn)知功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴伴有心腦血管疾??；⑵存在嚴(yán)重的感染性疾?。虎羌韧嬖谘鄄渴中g(shù)史。本研究經(jīng)廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，且患者及家屬均已簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法 兩組患者術(shù)前均需進(jìn)行視力、眼壓、眼底檢查及光學(xué)相干斷層掃描（OCT）等檢查，以評(píng)估患者病情及黃斑水腫范圍、嚴(yán)重程度。兩組患者均進(jìn)行局部麻醉。對(duì)照組采用玻璃體切割治療，囑患者取仰臥位，固定頭部和眼瞼，充分暴露手術(shù)區(qū)域后，進(jìn)行常規(guī)消毒鋪巾；于距離角膜緣3.5～4.0 mm鞏膜處作25 G標(biāo)準(zhǔn)3通道切口，使用超聲乳化玻璃體切割一體機(jī)（美國愛爾康公司，型號(hào)：constellation）置于玻璃體腔內(nèi)，將部分混濁的玻璃體切除，并向周圍逐漸擴(kuò)大，暫時(shí)保留玻璃體后界膜；將混濁物全部清除干凈直至看到視網(wǎng)膜，再次切除混濁的玻璃體，處理增殖性病變。若患者出現(xiàn)視網(wǎng)膜脫離或不穩(wěn)定情況，可填充惰性氣體或硅油，以幫助視網(wǎng)膜重新貼合，后關(guān)閉切口，覆蓋無菌敷料，結(jié)束手術(shù)。觀察組采用玻璃體切割結(jié)合內(nèi)界膜剝除治療，玻璃體切割操作同對(duì)照組，手術(shù)結(jié)束后采用5 mg/mL注射用吲哚菁綠（丹東醫(yī)創(chuàng)藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20055881，規(guī)格：25 mg/支）對(duì)玻璃體腔內(nèi)的內(nèi)界膜進(jìn)行30 s染色處理，以便清晰識(shí)別及剝除；隨后在顳側(cè)視網(wǎng)膜血管弓內(nèi)的安全區(qū)域內(nèi)，避免黃斑中心凹的敏感地帶，使用內(nèi)界膜鑷掀起內(nèi)界膜瓣，圍繞黃斑中心凹進(jìn)行精細(xì)的環(huán)形剝離，確保內(nèi)界膜撕除的范圍精確控制在大約2個(gè)視盤直徑區(qū)域內(nèi)。剝離結(jié)束后使用生理鹽水沖洗手術(shù)區(qū)域，確保無染色劑及雜質(zhì)殘留。關(guān)閉切口，覆蓋無菌敷料，結(jié)束手術(shù)。兩組患者手術(shù)治療均由同一組醫(yī)生完成，術(shù)后遵醫(yī)囑使用抗生素、激素滴眼液等藥物，以期預(yù)防感染。兩組均術(shù)后隨訪6個(gè)月，并督促患者于術(shù)后1個(gè)月及3個(gè)月后復(fù)查。

1.3 觀察指標(biāo) ⑴臨床療效。于術(shù)后3個(gè)月對(duì)兩組患者進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。顯效：患者視力提高2行以上，黃斑水腫吸收程度大于80%；有效：患者視力提高1行及以上，黃斑水腫吸收程度在50%～80%；無效：患者視力未改善，黃斑水腫吸收程度小于50% [5]。總有效率=顯效率+有效率。⑵黃斑中心視網(wǎng)膜厚度（CMT）及黃斑視網(wǎng)膜敏感度（RMS）。于術(shù)前、術(shù)后1、3個(gè)月應(yīng)用眼科光學(xué)相干斷層掃描儀3次元眼底像攝影裝置（拓普康株式會(huì)社，型號(hào)：3DOCT-1Maestro2）檢查兩組患者CMT，應(yīng)用微型視野計(jì)系統(tǒng)（日本尼德克株式會(huì)社，型號(hào)：MP-1）檢查RMS。⑶眼壓及最佳矯正視力。于術(shù)前及術(shù)后1、

3個(gè)月采用電腦非接觸式眼壓計(jì)（拓普康株式會(huì)社，型號(hào)：CT-80A）檢測(cè)眼壓；最佳矯正視力采用國際標(biāo)準(zhǔn)視力表進(jìn)行檢測(cè)，并轉(zhuǎn)換為LogMAR進(jìn)行比較。⑷并發(fā)癥。觀察隨訪期間兩組患者玻璃體再積血、視網(wǎng)膜裂孔的發(fā)生情況。并發(fā)癥總發(fā)生率等于各項(xiàng)并發(fā)癥發(fā)生率之和。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[例（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料經(jīng)S-W檢驗(yàn)符合正態(tài)分布，以（ x ±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)之間比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較 術(shù)后3個(gè)月觀察組患者療效、總有效率均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者CMT、RMS比較 與術(shù)前比，術(shù)后1、3個(gè)月兩組患者CMT均呈逐漸降低趨勢(shì)，觀察組均低于對(duì)照組，RMS均呈逐漸升高趨勢(shì)，觀察組均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見表2。

2.3 兩組患者眼壓及最佳矯正視力比較 與術(shù)前比，術(shù)后1、3個(gè)月對(duì)照組患者眼壓均呈降低趨勢(shì)，觀察組患者眼壓均呈升高又降低趨勢(shì)，術(shù)后1個(gè)月觀察組較對(duì)照組更高；與術(shù)前比，術(shù)后1、3個(gè)月兩組患者最佳矯正視力均呈逐漸降低趨勢(shì)，觀察組均較對(duì)照組更低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）；兩組患者術(shù)后3個(gè)月眼壓比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表3。

2.4 兩組患者并發(fā)癥比較 對(duì)照組患者發(fā)生玻璃體再積血5眼（15.63%），視網(wǎng)膜裂孔3眼（9.38%），并發(fā)癥總發(fā)生8眼（25.00%）；觀察組患者玻璃體再積血2眼（5.41%），視網(wǎng)膜裂孔1眼（2.70%），并發(fā)癥總發(fā)生3眼（8.11%），兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2值=3.654， P>0.05）。

3 討論

DME會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)視力下降、視物變形等癥狀，對(duì)患者影響較大。玻璃體切割可有效切除DME患者混濁的玻璃體，恢復(fù)透明的屈光間質(zhì)，促進(jìn)視網(wǎng)膜復(fù)位，改善患者視力，但該術(shù)式在治療黃斑水腫時(shí)，需要對(duì)玻璃體及相關(guān)視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)進(jìn)行操作，容易對(duì)周圍組織造成一定的干擾和損傷[6]；內(nèi)界膜剝除可解除對(duì)黃斑區(qū)的牽拉，減輕黃斑水腫，改變視網(wǎng)膜內(nèi)多種細(xì)胞因子的分布和活性，改善血管通透性，減少液體滲漏到視網(wǎng)膜組織間隙形成水腫[7]。

本研究中，術(shù)后3個(gè)月觀察組患者療效、總有效率均高于對(duì)照組；術(shù)后1、3個(gè)月，觀察組患者CMT均低于對(duì)照組，RMS均高于對(duì)照組，這提示DME患者采用玻璃體切割結(jié)合內(nèi)界膜剝除治療，效果顯著。分析其主要原因?yàn)椋Ａw切割可通過切除部分混濁的玻璃體，去除玻璃體腔內(nèi)的積血、積液及增殖膜等水腫組織，并清除黃斑區(qū)周圍的硬性滲出及纖維血管膜，從而改善視網(wǎng)膜血液循環(huán)，降低CMT；同時(shí)去除水腫組織后，會(huì)解除視細(xì)胞受到的壓迫，促使其恢復(fù)正常功能，從而提高RMS；內(nèi)界膜剝除是在玻璃體切割基礎(chǔ)上進(jìn)一步清除視網(wǎng)膜與玻璃體之間的結(jié)構(gòu)分界，即內(nèi)界膜，從而有助于完全清除玻璃體后皮質(zhì)、黃斑前膜及增厚的內(nèi)界膜，因此可以徹底解除黃斑區(qū)切線及垂直方向的牽拉力，促使黃斑中心凹恢復(fù)正常形態(tài)結(jié)構(gòu)，從而降低CMT [8]。

本研究中，術(shù)后1、3個(gè)月，觀察組患者最佳矯正視力（logMAR）低于對(duì)照組；兩組患者術(shù)后3個(gè)月眼壓比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這提示DME患者采用玻璃體切割結(jié)合內(nèi)界膜剝除治療，可有效改善患者最佳矯正視力。玻璃體切割結(jié)合內(nèi)界膜剝除通過切除混濁的玻璃體、剝除內(nèi)界膜，可有效去除水腫源及牽拉因素，減少黃斑水腫，促使光線順利達(dá)到視網(wǎng)膜，從而改善患者視力。在玻璃體切割與內(nèi)界膜剝除術(shù)中，由于切除部分玻璃體、剝除內(nèi)界膜，患者術(shù)后可能存在炎癥反應(yīng)、硅油或氣體填充物的殘留等問題，均會(huì)在一定程度上影響眼內(nèi)的液體平衡，導(dǎo)致眼壓在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)波動(dòng)，但在手術(shù)結(jié)束后會(huì)逐漸恢復(fù)正常[9-10]。此外，本研究中兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這提示兩種手術(shù)治療方案安全性均良好?？紤]也可能與選取例數(shù)不足有關(guān)，今后有待擴(kuò)大例數(shù)，進(jìn)行更為深入的研究。

綜上，采用玻璃體切割結(jié)合內(nèi)界膜剝除治療DME患者，效果顯著，可有效降低CMT，提高RMS，改善最佳矯正視力，且安全性良好，值得臨床推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

王濱， 馬華鋒， 李會(huì)， 等. 糖尿病性黃斑水腫流行病學(xué)及發(fā)病機(jī)制的研究進(jìn)展[J]. 眼科新進(jìn)展， 2023， 43（8）： 667-672.

翟軍印， 陸亞玲， 張藝. 交泰歸芍方聯(lián)合玻璃體切割術(shù)治療增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變合并黃斑水腫臨床研究[J]. 山東中醫(yī)雜志， 2023， 42（1）： 38-44.

蘇銳鋒， 李曉紅， 李新秀， 等. 內(nèi)界膜剝除治療頑固性糖尿病性黃斑水腫的療效以及對(duì)視功能的影響[J]. 實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志， 2021， 37（14）： 1811-1814.

中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)視網(wǎng)膜病變學(xué)組. 糖尿病相關(guān)眼病防治多學(xué)科中國專家共識(shí)（2021年版）[J]. 中華糖尿病雜志， 2021， 13（11）： 1026-1042.

SCHMIDT-ERFURTH U， GARCIA-ARUMI J， BANDELLO F， et al. Guidelines for the management of diabetic macular edema by the european society of retina specialists （EURETINA）[J]. Ophthalmologica， 2017， 237（4）： 185-222.

楊鴿， 楊潔， 鹿曉燕， 等. 玻璃體切割聯(lián)合空氣或硅油填充術(shù)對(duì)黃斑脫離型孔源性視網(wǎng)膜脫離患者黃斑區(qū)微血管結(jié)構(gòu)的影響[J]. 眼科新進(jìn)展， 2023， 43（5）： 379-383.

李相軍， 王敬怡， 李春燕， 等. 3種不同方案治療糖尿病性黃斑水腫療效分析[J]. 北華大學(xué)學(xué)報(bào)（ 自然科學(xué)版 ）， 2024， 25（2）： 224-227.

柴宛璇， 游志鵬， 胡寒英， 等. 玻璃體切割術(shù)（PPV）、PPV聯(lián)合內(nèi)界膜剝除以及PPV聯(lián)合環(huán)中心凹內(nèi)界膜剝除治療病理性近視黃斑劈裂的療效及安全性的對(duì)比分析[J]. 眼科新進(jìn)展， 2023， 43（7）： 553-557.

馬君鍇， 張慶， 馬蕭蕭， 等. 25G+與27G+玻璃體切割術(shù)治療特發(fā)性視網(wǎng)膜前膜療效比較[J]. 新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)， 2024， 41（2）： 122-127.

王仕旺， 毛子清， 李根， 等. MP-3聯(lián)合mfERG評(píng)估內(nèi)界膜剝除對(duì)特發(fā)性黃斑前膜術(shù)后黃斑功能的短期影響[J]. 南昌大學(xué)學(xué)報(bào)（ 醫(yī)學(xué)版 ）， 2022， 62（5）： 46-53.