【摘要】膽囊癌是一種早期無(wú)特異性表現(xiàn)，有一定隱匿性的消化系統(tǒng)腫瘤，惡性程度較高。多數(shù)患者早期癥狀不典型，確診時(shí)已處于中晚期。目前，唯一能夠治愈膽囊癌的方法為根治性切除術(shù)，但由于大多數(shù)患者就診時(shí)已經(jīng)出現(xiàn)肝臟和周?chē)K器的浸潤(rùn)和轉(zhuǎn)移，且膽囊癌最常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移途徑為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，合并淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的膽囊癌患者術(shù)后預(yù)后較差，因此研究膽囊癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與其治療對(duì)改善患者預(yù)后至關(guān)重要。現(xiàn)結(jié)合國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)，對(duì)膽囊癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移危險(xiǎn)因素及治療進(jìn)展進(jìn)行分析總結(jié)，以期為臨床診治提供參考方案。

【關(guān)鍵詞】膽囊癌 ; 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 ; 治療 ; 危險(xiǎn)因素

【中圖分類(lèi)號(hào)】R735.8 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2096-3718.2024.22.0134.05

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2024.22.043

膽囊癌是一種嚴(yán)重危害人類(lèi)健康的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，是起源于膽囊的惡性腫瘤，由于膽囊在人體內(nèi)的位置相對(duì)較深且隱蔽，因此其早期表現(xiàn)往往不太明顯，膽囊癌常常在中晚期才被發(fā)現(xiàn)。膽囊癌具有隱匿性、惡性程度高、侵襲性強(qiáng)、發(fā)展速度快、易于出現(xiàn)局部浸潤(rùn)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等特征，根治性切除是治愈膽囊癌的唯一手段，即通過(guò)手術(shù)完全切除腫瘤，但是大多數(shù)患者就診時(shí)已處于中晚期，手術(shù)切除率低，療效較差，而放療、化療等治療手段亦未能在晚期膽囊癌的治療中體現(xiàn)出顯著的優(yōu)勢(shì)[1]。目前認(rèn)為，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是膽囊癌最常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移方式，常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移部位在肝門(mén)或周?chē)馨徒Y(jié)，也有個(gè)別患者會(huì)轉(zhuǎn)移到遠(yuǎn)處的淋巴結(jié)，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移也是影響手術(shù)預(yù)后效果的重要因素[2]。因此，深入開(kāi)展膽囊癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移危險(xiǎn)因素的研究，對(duì)提高患者生存率和生活質(zhì)量具有重要意義。目前，在膽囊癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、危險(xiǎn)因素與治療方面，已經(jīng)有了持續(xù)的進(jìn)展。綜合應(yīng)用多種治療手段，如手術(shù)切除、放療、化療等，已成為膽囊癌患者的常見(jiàn)臨床治療策略[3]。但不同淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者，其所采取的手術(shù)方案也不同，個(gè)體化治療方案的制定和實(shí)施，有望提高患者的生存率和生存質(zhì)量。本文旨在概述膽囊癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素和治療現(xiàn)狀，為臨床診治提供更多的參考方案，從而指導(dǎo)臨床實(shí)踐。

1 膽囊的解剖與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移途徑

膽囊癌的侵襲轉(zhuǎn)移與膽囊的解剖特點(diǎn)密切相關(guān)。膽囊可分為底、體及頸3個(gè)部分[4]。底部突出在肝臟下緣，與前腹壁相連接；體部緊貼在肝臟的膽囊窩內(nèi)，與底部相連，是膽囊的主體部分；膽囊體部向前上彎曲、變窄形成膽囊頸，膽囊頸匯入肝總管，形成膽總管。膽囊壁缺乏黏膜肌層，固有肌層較薄，膽囊與肝實(shí)質(zhì)間只存在稀疏的結(jié)締組織，并與Glission鞘密切相連。在膽囊的血流供應(yīng)方面，膽囊動(dòng)脈大多源自肝右動(dòng)脈，少數(shù)源自肝左動(dòng)脈、肝中動(dòng)脈、肝固有動(dòng)脈、胃十二指腸動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈。Calot三角是膽囊管、肝總管及肝臟下緣三者構(gòu)成的三角形區(qū)域，膽囊動(dòng)脈在這個(gè)區(qū)域內(nèi)分出深淺支分別供應(yīng)膽囊的肝床面和游離面。膽囊靜脈則以多個(gè)分支回流至門(mén)靜脈系統(tǒng)，也可直接經(jīng)膽囊床的結(jié)締組織進(jìn)入肝實(shí)質(zhì)匯入肝靜脈。肝外膽管的動(dòng)脈血供呈軸性分布。膽囊動(dòng)脈的分支供應(yīng)膽囊管、肝總管和膽總管上段血流，膽總管中段由肝固有動(dòng)脈右支供給，胃十二指腸動(dòng)脈和胰十二指腸后上動(dòng)脈分支供應(yīng)膽總管下段。膽囊壁包括黏膜、固有層、肌肉層、肌膜外圍的結(jié)締組織及漿膜（也被稱(chēng)為內(nèi)臟腹膜）等多個(gè)層次。另外，膽囊壁的全層都貫穿著淋巴叢，包含了深淋巴管和淺淋巴管兩個(gè)淋巴管道，形成了一個(gè)淋巴網(wǎng)絡(luò)，淺層位于漿膜下方，而深層位于黏膜層和肌肉層之下。左側(cè)膽囊的淋巴流動(dòng)路徑是從位于膽囊三角區(qū)的淋巴結(jié)接收，因此被叫作“哨位淋巴結(jié)”，這也就是所謂的左側(cè)膽囊淋巴流動(dòng)路徑。至于膽囊右側(cè)的部分，則是經(jīng)過(guò)網(wǎng)膜孔淋巴結(jié)收集，然后沿著十二指腸韌帶往下匯聚到左側(cè)和右側(cè)的淋巴，最終到達(dá)胰頭上方的動(dòng)脈旁邊和腹部主血管附近的淋巴結(jié)，接著繼續(xù)延伸至腸道系統(tǒng)，這就是膽囊右側(cè)的淋巴流動(dòng)路徑。膽囊癌擴(kuò)散的主導(dǎo)因素就是基于上述淋巴流動(dòng)模式，這個(gè)過(guò)程中的淋巴液會(huì)在胰腺后面有一個(gè)交匯點(diǎn)。最后的階段也可以引導(dǎo)膽囊淋巴液流入肝臟入口處，并在腹腔內(nèi)部匯聚并流入主動(dòng)脈淋巴內(nèi)。

2 膽囊癌的分期

目前，美國(guó)聯(lián)合癌癥委員會(huì)（AJCC）第8版[5]將膽囊癌分期分為T(mén)1a、T1b、T2a、T2b、T3、T4等，這主要是根據(jù)腫瘤的不同時(shí)期，以及其對(duì)膽囊壁的侵犯程度深淺程度來(lái)劃分。T1期表明腫瘤未突破漿膜層，還局限于膽囊壁內(nèi)，若病灶侵犯黏膜可視為T(mén)1a期，若病灶侵入到膽囊的固有層并觸及其肌肉部分時(shí)，即被視為T(mén)1b期。依據(jù)第8版AJCC的分類(lèi)準(zhǔn)則，對(duì)T2期膽囊癌根據(jù)生長(zhǎng)部位進(jìn)行了細(xì)分，T2a期和肝臟側(cè)為T(mén)2b期分別為腹腔側(cè)腫瘤（侵犯腹側(cè)肌周結(jié)締組織）和肝臟側(cè)腫瘤（侵犯肝側(cè)肌周結(jié)締組織）。如果腫瘤突破了胃壁或者進(jìn)入到了肝臟內(nèi)部，又或是影響到了附近的其他器官，那么它就屬于T3期。至于T4期，則指的是那些能直接或間接地影響至少2個(gè)外部器官的門(mén)靜脈、肝動(dòng)脈或者是腫瘤本身。且相較于第7版AJCC的分類(lèi)準(zhǔn)則，在最新版本的N分級(jí)系統(tǒng)中，不依據(jù)淋巴結(jié)的位置來(lái)判斷，而是按照轉(zhuǎn)移陽(yáng)性淋巴結(jié)數(shù)量劃分N分期，分為N1和N2兩類(lèi)，其中N1表示1～3枚的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N2代表著4枚以上的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)，這表明在患者的預(yù)后中，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的數(shù)量，而非位置具有重要的作用。在沒(méi)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況下，T1期腫瘤為I期，T2a期腫瘤為Ⅱ A期，T2b期腫瘤為Ⅱ B期，T3期腫瘤為Ⅲ A期。T3N1期病被定義為Ⅲ B期。Ⅳ期腫瘤包括所有T4期病變（Ⅳ A期）、所有N2期疾?。á?B期）和所有轉(zhuǎn)移性疾病（Ⅳ B期）。除此之外，《膽囊癌診斷和治療指南（2019版）》[6]也劃分了3個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移站點(diǎn)：第1站為膽囊頸部、膽總管旁淋巴結(jié)；第2站為門(mén)靜脈后方、肝固有動(dòng)脈、肝總動(dòng)脈旁、肝門(mén)部、胰頭后上方淋巴結(jié)；第3站為腹腔動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈周?chē)?、胰頭周?chē)⒏怪鲃?dòng)脈周?chē)馨徒Y(jié)。其中第1、2站為區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，第3站轉(zhuǎn)移為遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。然而，根據(jù)日本膽道外科學(xué)會(huì)（JSBS）的分類(lèi)方法，對(duì)于膽囊癌癥來(lái)說(shuō)，其淋巴擴(kuò)散被劃分為三個(gè)階段：第1個(gè)階段，涉及到的是位于膽囊頸部的和與之相鄰的一些區(qū)域性的淋巴組織；第2個(gè)階段，則涵蓋了部分肝臟、脾臟及腸道等部位附近的部分淋巴節(jié)點(diǎn)群落；第3個(gè)階段的范圍擴(kuò)大到了包含一些主要血管如主干動(dòng)靜脈及其周邊的相關(guān)淋巴結(jié)中，同時(shí)也覆蓋了一些小腸上的簇狀淋巴結(jié)[7]。

3 膽囊癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素

膽囊癌是一種具有高度隱匿性的侵襲性疾病，《膽囊癌診斷和治療指南（2019版）》[6]指出許多患者在確診時(shí)已處于中晚期，膽囊癌患者5年總體生存率僅為5%。有研究指出，腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的機(jī)制包括兩個(gè)方面，一個(gè)是淋巴管密度增加導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞有更多的機(jī)會(huì)侵入淋巴管，另一個(gè)是淋巴內(nèi)皮細(xì)胞分泌趨化因子及類(lèi)似物，促進(jìn)腫瘤細(xì)胞進(jìn)入淋巴管。腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移過(guò)程中，腫瘤細(xì)胞需先侵入淋巴管然后到達(dá)引流淋巴結(jié)[8]。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移在膽囊癌患者的臨床治療中較為常見(jiàn)，影響患者預(yù)后，因此需要重視對(duì)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的研究[9]。焦丹等[10]的研究結(jié)果表明，T分期（T3～T4期）、組織學(xué)分級(jí)（G3～G4）、腫瘤部位（頸部或膽囊管）、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移為膽囊癌患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。劉雁冰[11]的研究發(fā)現(xiàn)，腫瘤部位（頸部或膽囊管）、組織學(xué)分級(jí)（G3～G4）、有脈管癌栓、T分期（T3～T4期）、有神經(jīng)浸潤(rùn)為膽囊癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的重要危險(xiǎn)因素。此外，熊世鋒等[12]的研究結(jié)果表明，術(shù)前糖類(lèi)抗原199（CA199） ≥ 100 U/mL或癌胚抗原（CEA） ≥ 20 ng/mL或糖類(lèi)抗原125（CA125） ≥ 50 U/mL的膽囊癌患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)更高，分析其原因?yàn)?，CA199、CEA、CA125都是臨床上較為常見(jiàn)腫瘤標(biāo)記物，當(dāng)體內(nèi)惡性腫瘤細(xì)胞異常表達(dá)時(shí)，其表達(dá)也明顯上升，因此檢測(cè)CA199、CEA、CA125指標(biāo)水平對(duì)于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移具有提示意義。因此，臨床針對(duì)有上述危險(xiǎn)因素的患者，應(yīng)在術(shù)中仔細(xì)清掃淋巴組織，以改善患者預(yù)后，延長(zhǎng)患者生存時(shí)間。

4 膽囊癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移評(píng)估

超聲、CT、MRI檢查可較好地顯示肝門(mén)區(qū)、胰頭周?chē)?、腹膜后、腸系膜根部的淋巴結(jié)。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移影像學(xué)特征表現(xiàn)為：淋巴結(jié)最小徑≥ 5 mm、淋巴結(jié)內(nèi)部壞死、融合分葉或毛刺狀、強(qiáng)化等。進(jìn)展期膽囊癌易出現(xiàn)腹腔種植和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，術(shù)前可結(jié)合增強(qiáng)CT、MRI或正電子發(fā)射斷層-X線計(jì)算機(jī)斷層組合系統(tǒng)（PET-CT）等檢查進(jìn)行評(píng)估[13]。

5 膽囊癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的干預(yù)方法

5.1 外科治療 由于膽囊癌單純放化療通常無(wú)效，手術(shù)治療是唯一可能治愈膽囊癌的方法，根治性手術(shù)的核心內(nèi)容包括保證手術(shù)切緣無(wú)腫瘤殘留（R0切除）和規(guī)范的淋巴結(jié)清掃。目前臨床根據(jù)《膽囊癌診斷和治療指南（2019版）》 [6]實(shí)施相應(yīng)的規(guī)范手術(shù)：對(duì)于原位癌（Tis）或T1a期患者，腫瘤僅侵犯膽囊黏膜及固有層，單純行單純膽囊切除術(shù)即可達(dá)到根治目的；對(duì)于T1b期膽囊癌患者，由于腫瘤侵犯肌層后早期易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，建議行根治性切除；T2b期合并血管、神經(jīng)侵犯及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的比例高，手術(shù)切除范圍可為肝楔形切除或肝臟4b+5段切除；針對(duì)T3期患者，對(duì)于肝床受累<2 cm、無(wú)肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，可行肝臟4b+5段切除即可達(dá)到R0切除。T4期患者已經(jīng)合并遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，已無(wú)根治性手術(shù)機(jī)會(huì)，手術(shù)范圍根據(jù)肝臟被侵犯程度及鄰近器官受累情況而定，肝切除范圍為右半肝或右三肝。

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響膽囊癌患者生存的獨(dú)立預(yù)后因素，也是膽囊癌治療的焦點(diǎn)。目前，膽囊癌根治術(shù)中進(jìn)行規(guī)范的淋巴結(jié)清掃是根治性切除的關(guān)鍵，即一并清除淋巴途徑轉(zhuǎn)移的腫瘤細(xì)胞，可以改善患者預(yù)后。MAEGAWA等[14]針對(duì)2004年至2016年中接受膽囊癌手術(shù)的4 577例患者進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)相較于未行淋巴清掃的患者，行淋巴結(jié)清掃的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽(yáng)性患者的總生存率更高。這表明行淋巴結(jié)清掃可以改善患者預(yù)后，但是清掃的范圍和標(biāo)準(zhǔn)尚未建立，針對(duì)不同淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者的手術(shù)策略仍存在爭(zhēng)議，包括淋巴結(jié)清掃的范圍、數(shù)量。有研究表明，隨著T分期增高淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率呈現(xiàn)出升高的趨勢(shì)，T1a期、T1b、T2期、T3和T4期膽囊癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率分別為0～4%、12.5%～20%、20%～62%、60%～81% [15]。在不同分期膽囊癌患者中，膽囊癌切除術(shù)中肝切除范圍相對(duì)比較固定，但淋巴結(jié)清掃范圍及數(shù)量存在較大的差異。

目前，臨床認(rèn)為，Tis和T1a期膽囊癌僅行單純膽囊切除術(shù)即可達(dá)到根治效果，無(wú)需行區(qū)域淋巴結(jié)清掃。但目前研究納入的T1a期膽囊癌的病例數(shù)少，且其中大部分患者未行淋巴結(jié)清掃。KOHN等[16]對(duì)回顧性分析了2004年至2014年美國(guó)國(guó)家腫瘤數(shù)據(jù)庫(kù)，其中246例T1a期膽囊癌患者中88例（36%）患者進(jìn)行了淋巴結(jié)清掃，其中淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率達(dá)13%。朱宏毅等[17]認(rèn)為，在目前的臨床實(shí)踐中，雖然T1a期膽囊癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率較低，但行淋巴結(jié)清掃不存在技術(shù)層面的障礙，故針對(duì)T1a期膽囊癌患者，未達(dá)到最大限度的“根治”，仍建議實(shí)施淋巴結(jié)清掃。

針對(duì)腫瘤浸潤(rùn)深度達(dá)到T1b期及以上的患者，臨床認(rèn)為需行淋巴結(jié)清掃。但對(duì)T1b期膽囊癌術(shù)式選擇尚存在爭(zhēng)議。XU等[18]研究表明，針對(duì)T1b期患者，相較于單純膽囊切除，聯(lián)合區(qū)域淋巴結(jié)清掃的患者總生存率更優(yōu)。但也有研究提示，聯(lián)合區(qū)域淋巴結(jié)清掃未改善患者預(yù)后[19]。彭承宏等[20]認(rèn)為，針對(duì)T1b期患者，術(shù)中行膽囊切除及前哨淋巴結(jié)冰凍病例學(xué)檢查尤為重要，若提示前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或切緣陽(yáng)性則需行膽囊癌根治術(shù)，同時(shí)行區(qū)域淋巴結(jié)清掃，若提示無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及切緣陰性對(duì)患者僅行單純性膽囊切除即可。有研究認(rèn)為，T1b期膽囊癌術(shù)中常規(guī)行胰頭后上方（13a組）淋巴結(jié)活檢，發(fā)現(xiàn)仍有可能出現(xiàn)13a淋巴結(jié)陽(yáng)性，而胰頭后上方（13a組）是第一站淋巴結(jié)和第二站淋巴結(jié)的分界點(diǎn)，這提示第2站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能，因此需行擴(kuò)大的淋巴結(jié)清掃，即除了清掃第1站淋巴結(jié)外，還需清掃第2站淋巴結(jié)[21]。一項(xiàng)針對(duì)709例膽囊癌患者的回顧性分析發(fā)現(xiàn)，針對(duì)T1b期患者行擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃的5年生存率分別為75%，行肝十二指腸韌帶（12組）和肝總動(dòng)脈（8組）清掃的5年生存率分別為66%，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），因此建議針對(duì)T1b期患者，行常規(guī)肝十二指腸韌帶（12組）和肝總動(dòng)脈（8組）清掃即可，而無(wú)需在術(shù)中進(jìn)行擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃[22]。因此建議在T1b期膽囊癌術(shù)中行常規(guī)性13a淋巴結(jié)活檢，若陰性，行常規(guī)肝十二指腸韌帶（12組）和肝總動(dòng)脈（8組）清掃，若為陽(yáng)性，可行擴(kuò)大的淋巴結(jié)清掃。對(duì)于T2b期膽囊癌患者，由于侵犯肌層后早期易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，建議行根治性切除，但《膽囊癌診斷和治療指南（2019版）》[6]不推薦擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃。李霖等[23]選取了47例T2b期膽囊癌患者，分別行區(qū)域淋巴結(jié)清掃和擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃，結(jié)果表明，擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃的淋巴結(jié)清掃數(shù)量更多，但手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng)，且不能延長(zhǎng)T2b期膽囊癌患者術(shù)后的生存時(shí)間。

T3期和T4期膽囊癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、擴(kuò)散的風(fēng)險(xiǎn)較高，需積極行淋巴結(jié)清掃。針對(duì)T3期膽囊癌患者，多數(shù)研究主張行擴(kuò)大的淋巴結(jié)清掃。如周紅兵等[24]比較了標(biāo)準(zhǔn)區(qū)域淋巴結(jié)清掃和擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃的效果，結(jié)果表明，針對(duì)T3期患者，在原發(fā)病灶能夠根治性切除的基礎(chǔ)上，行擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃可明顯提高患者術(shù)后生存率，且不增加手術(shù)并發(fā)癥。羅藝等[25]選取了67例T3期膽囊癌患者，行標(biāo)準(zhǔn)和擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃的患者分別為32例和35例，結(jié)果表明，擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃有助于改善患者的生存情況，尤其是T分期達(dá)到T3的Ⅲ期患者。T4期患者是膽囊癌手術(shù)治療中的難點(diǎn)，當(dāng)能夠根治性切除T4期膽囊癌患者的原發(fā)病灶時(shí)，行擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃更需要強(qiáng)調(diào)。在肝十二指腸韌帶骨骼化的基礎(chǔ)上清掃淋巴結(jié)，一并清掃包括肝總動(dòng)脈、腹腔干周?chē)耙阮^后淋巴結(jié)在內(nèi)的淋巴結(jié)，可以使患者獲得更好的遠(yuǎn)期療效[26]。

5.2 輔助放化療 膽囊癌手術(shù)根治率低，術(shù)后又極易復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，術(shù)后輔助治療能減少區(qū)域淋巴結(jié)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，目前術(shù)后輔助放化療在膽囊癌的綜合治療過(guò)程中具有一定的重要性。WANG等[27]對(duì)4 000例膽囊癌患者建立了多元比例風(fēng)險(xiǎn)模型，結(jié)果顯示，對(duì)于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或T2期以上的患者，未接受輔助放療者總生存期為8個(gè)月，而接受輔助放療者的總生存期為15個(gè)月，接受輔助放療者相較于未輔助放療者明顯延長(zhǎng)，因此建議對(duì)淋巴結(jié)陽(yáng)性的患者行術(shù)后輔助放療。CHO等[28]回顧性分析了行輔助放化療的

100例T2～T3期、淋巴結(jié)陽(yáng)性患者的臨床資料，結(jié)果表明，行輔助放化療能改善淋巴結(jié)陽(yáng)性患者無(wú)病生存期。SWOG S0809 Ⅱ期臨床試驗(yàn)[29]報(bào)道了肝外膽管癌和膽囊癌予術(shù)后化療序貫同步放化療的結(jié)果，對(duì)于T2～T4或淋巴結(jié)陽(yáng)性的肝外膽管癌和膽囊癌患者，行4周期吉西他濱+卡培他濱輔助化療序貫卡培他濱同步放療，研究結(jié)果顯示，對(duì)于T2～T4或淋巴結(jié)陽(yáng)性的患者，行術(shù)后化療序貫同步放化療有較好的生存獲益。

6 小結(jié)與展望

根據(jù)膽囊的解剖學(xué)特點(diǎn)，膽囊腫瘤易侵犯肌層周?chē)缓芎土馨偷慕Y(jié)締組織，容易出現(xiàn)膽囊癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，包括區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，腫瘤部位、組織學(xué)分級(jí)、神經(jīng)浸潤(rùn)、T分期等均為膽囊癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的重要危險(xiǎn)因素。淋巴結(jié)清掃范圍是直接關(guān)系膽囊癌根治術(shù)手術(shù)成功的關(guān)鍵。根據(jù)不同的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移范圍對(duì)腫瘤進(jìn)行精準(zhǔn)的分期與患者預(yù)后相關(guān)。膽囊癌淋巴轉(zhuǎn)移后的治療策略需要根據(jù)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的具體情況制定個(gè)體化淋巴結(jié)清掃方法。此外，放療可以通過(guò)定向照射淋巴結(jié)區(qū)域，抑制腫瘤細(xì)胞的增殖，控制淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的進(jìn)展，延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間；化療則通過(guò)藥物的系統(tǒng)作用，抑制腫瘤細(xì)胞的增殖和擴(kuò)散，使淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移得到控制。因此，術(shù)后輔助放化療對(duì)于提升療效和優(yōu)化患者預(yù)后至關(guān)重要。但是目前學(xué)術(shù)界針對(duì)膽囊癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)清掃的范圍和標(biāo)準(zhǔn)尚未建立，針對(duì)不同淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者的手術(shù)仍存在爭(zhēng)議，尚缺乏大型的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究明確不同分期膽囊癌的淋巴結(jié)清掃范圍及臨床價(jià)值。進(jìn)一步的研究和臨床實(shí)踐將有助于完善治療策略，提高膽囊癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的干預(yù)效果。

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