【摘要】目的 探討自主神經(jīng)導(dǎo)向的腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)的療效，并分析其對(duì)患者術(shù)后排尿功能、康復(fù)的影響，為臨床提供參考。方法 選取2021年2月至2024年2月徐州市中醫(yī)院收治的80例直腸癌患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與觀察組，各40例。對(duì)照組患者以血管導(dǎo)向解剖入路行腹腔鏡直腸癌根治術(shù)，觀察組患者以自主神經(jīng)導(dǎo)向解剖入路行腹腔鏡直腸癌根治術(shù)。比較兩組患者手術(shù)指標(biāo)、術(shù)后4個(gè)月排尿功能、尿流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)水平。結(jié)果 兩組患者的手術(shù)時(shí)間、淋巴結(jié)清掃數(shù)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）；觀察組患者術(shù)中出血量更少，排氣、排便、術(shù)后下床活動(dòng)與住院時(shí)間均更短（均P<0.05）。觀察組患者術(shù)后4個(gè)月整體排尿功能優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。術(shù)后4個(gè)月，兩組患者的最大尿流率（Qmax）、最大尿流率時(shí)逼尿肌壓力（Pdet Qmax）水平均升高，殘余尿量（PVR）水平均降低，且觀察組改善均更優(yōu)（均P<0.05）。結(jié)論 自主神經(jīng)導(dǎo)向的腹腔鏡直腸癌根治術(shù)可減少直腸癌患者術(shù)中出血量，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)，還可保護(hù)其術(shù)后排尿功能，改善尿流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。

【關(guān)鍵詞】直腸癌；自主神經(jīng)導(dǎo)向；腹腔鏡直腸癌根治術(shù)；排尿功能

【中圖分類號(hào)】R735.3+7 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2096-2665.2024.22.0068.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2024.22.023

直腸癌屬于胃腸系統(tǒng)惡性腫瘤，多發(fā)生于乙狀結(jié)腸、直腸交界處至齒狀線，臨床多表現(xiàn)為膿血便、大便習(xí)慣改變與腹痛等，癥狀主要累及直腸，若病情持續(xù)發(fā)展，可累及盆腔、陰道、肝、肺與腦等器官，威脅患者生命安全[1]。腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)以手術(shù)視野清晰與創(chuàng)傷小等優(yōu)勢(shì)逐漸被用于治療直腸癌，但因切除范圍較大，容易損傷盆腔自主神經(jīng)，導(dǎo)致患者出現(xiàn)排尿功能障礙等，且在手術(shù)過(guò)程中可能擠壓腫瘤組織，增加腫瘤細(xì)胞種植、播散風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)患者術(shù)后生活質(zhì)量造成不良影響[2]。有研究顯示，腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)能夠保護(hù)盆腔自主神經(jīng)，降低術(shù)后排尿功能障礙的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[3]。基于此，本研究探討自主神經(jīng)導(dǎo)向的腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)治療直腸癌患者的效果及其對(duì)患者術(shù)后恢復(fù)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年2月至2024年2月徐州市中醫(yī)院收治的80例直腸癌患者為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與觀察組，各40例。對(duì)照組患者中男性22例，女性18例；年齡48～67歲，平均年齡（56.11±6.31）歲；直腸癌TNM分期[4]：Ⅰ期8例，Ⅱ期18例，Ⅲ期14例；腫瘤位置：直腸上段11例，直腸中段15例，直腸下段14例；腫瘤最大直徑1.79～4.52 cm，平均腫瘤最大直徑（3.32±0.58）cm。觀察組患者中男性21例，女性19例；年齡47～67歲，平均年齡（55.94±6.51）歲；直腸癌TNM分期：Ⅰ期6例，Ⅱ期20例，Ⅲ期14例；腫瘤位置：直腸上段10例，直腸中段14例，直腸下段16例；腫瘤最大直徑：1.81～4.69 cm，平均腫瘤最大直徑（3.26±0.72）cm。兩組患者一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)徐州市中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬均對(duì)本研究知情并簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴符合直腸癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；⑵病理類型均為腺癌[6]，術(shù)前無(wú)排尿功能障礙者；⑶經(jīng)CT檢查顯示無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；⑷術(shù)前未行放、化療者；⑸腫瘤直徑≤5 cm。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴有腹部手術(shù)史者；⑵合并腸梗阻、穿孔、大出血者；⑶合并精神或意識(shí)障礙者；⑷合并免疫、凝血功能嚴(yán)重障礙者；⑸預(yù)計(jì)生存時(shí)間<6個(gè)月者；⑹合并其他部位惡性腫瘤者；⑺合并其他腸道疾病者。

1.2 手術(shù)方法 兩組患者均行腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)。術(shù)前均常規(guī)消毒、鋪巾。對(duì)照組患者以血管導(dǎo)向解剖入路。全身麻醉，患者取截石體位，髖關(guān)節(jié)微屈，45°外展，墊高臀部。采用五孔法放置一次性使用腹腔鏡用穿刺器（Trocar）（常州海爾斯醫(yī)療器械科技有限公司，蘇械注準(zhǔn)20172020013，型號(hào)：HASCCB05S、HASCCB12S）：臍上1 cm處置3D高清電子腹腔鏡（KARL STORZ SE & Co.KG，國(guó)械注進(jìn)20163062452，型號(hào)：26605AA）為觀察孔，右髂前上棘中外1/3處1.2 cm置Trocar（術(shù)者主操作孔），右腹直肌外緣平臍處0.5 cm置Trocar（術(shù)者副操作孔），左髂前上棘中外1/3處1.2 cm置Trocar（助手主操作孔），左腹直肌外緣平臍直徑處0.5 cm置Trocar（助手副操作孔）。觀察孔置入30°內(nèi)窺鏡攝像系統(tǒng)（Karl Storz GmbH & Co. KG，國(guó)械注進(jìn)20162220848，型號(hào)：20290320），術(shù)者主、副操作孔置入器械，牽引結(jié)腸，建人工氣腹[壓力12～13 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）]，均取中間入路。沿骶骨岬打開直乙結(jié)腸、腹主動(dòng)脈系膜，裸化腸系膜下動(dòng)脈的血管根部，離斷腸系膜下靜脈，以系膜血管為參照，沿血管路徑分離直腸后間隙。觀察組患者以自主神經(jīng)導(dǎo)向解剖入路。手術(shù)麻醉、取位、建立氣腹、五孔法選擇、腹腔鏡放置位置及手術(shù)入路同對(duì)照組。腸系膜根部：牽引乙狀結(jié)腸，沿骶骨岬水平切開右直腸旁溝皺褶；向頭側(cè)將切口延伸至小腸系膜根部，轉(zhuǎn)左側(cè)，查看左側(cè)融合筋膜間隙，以上腹下神經(jīng)叢為參照，離斷、解剖腸系膜根部；結(jié)扎腸系膜下靜脈，向腿側(cè)裁剪系膜。骶骨岬前方：沿骶骨岬向腿側(cè)游離腹下神經(jīng)筋膜、直腸固有筋膜，暴露直腸后間隙，銳性分離直腸兩側(cè)間隙。直腸前壁近精囊后外側(cè)（男性）：直腸前腹膜反折處上緣作0.5～1.0 cm切口，倒“U”形橫斷直腸膀胱隔（Denonvilliers）筋膜前葉，至鄧氏筋膜后間隙；Denonvilliers筋膜前、后葉間隙游離，分離前列腺、直腸被膜及固有筋膜間隙，至肛提肌。女性患者游離直腸前、后間隙，側(cè)韌帶盆叢牽引，解剖直腸固有筋膜，顯露間隙；直腸側(cè)方游離，避免損傷盆叢神經(jīng)。上述過(guò)程需對(duì)應(yīng)清掃淋巴結(jié)。兩組患者均裸化腫瘤下方處2 cm，切斷直腸，在下腹正中作5 cm切口，取腸管，裁剪直腸系膜，于腫瘤上方處10 cm離斷，端端吻合，依情況造瘺，術(shù)后3個(gè)月放引流管。兩組患者均于術(shù)后4個(gè)月進(jìn)行隨訪。

1.3 觀察指標(biāo) ⑴比較兩組患者手術(shù)指標(biāo)。包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量（測(cè)量方法為紗布稱重法）、淋巴結(jié)清掃數(shù)、排氣時(shí)間、排便時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間及住院時(shí)間。出院標(biāo)準(zhǔn)：患者心率、血壓、呼吸頻率和體溫在正常范圍內(nèi)；切口無(wú)明顯感染或滲液，切口愈合良好；患者排便功能恢復(fù)正常，且腸道功能恢復(fù)良好；患者能在醫(yī)療人員的指導(dǎo)下進(jìn)行適度的活動(dòng)，如步行、站立等，活動(dòng)能力基本恢復(fù)。⑵比較兩組患者術(shù)后4個(gè)月排尿功能。Ⅰ級(jí)：排尿功能正常，無(wú)尿頻等癥狀，殘余尿量（PVR）<10 mL；Ⅱ級(jí)：尿頻，10 mL≤PVR<50 mL；Ⅲ級(jí)：PVR≥50 mL；Ⅳ級(jí)：尿失禁，需留尿管[7]。⑶比較兩組患者尿流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)水平。采用尿動(dòng)力學(xué)分析儀（武漢市利德威科技有限公司，型號(hào)：LUD4100）測(cè)定兩組患者術(shù)后4個(gè)月最大尿流率（Qmax）、最大尿流率時(shí)逼尿肌壓力（Pdet Qmax）與PVR。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以（x）表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[例（%）]表示，等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較 兩組患者手術(shù)時(shí)間、淋巴結(jié)清掃數(shù)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）；觀察組患者術(shù)中出血量更少，排氣、排便、術(shù)后下床活動(dòng)與住院時(shí)間均更短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者術(shù)后4個(gè)月排尿功能比較 觀察組患者術(shù)后4個(gè)月整體排尿功能優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組患者尿流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)水平比較 術(shù)前，兩組患者各項(xiàng)尿流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）；術(shù)后4個(gè)月，兩組患者的Qmax、Pdet Qmax水平均升高，PVR水平均降低，且觀察組改善均更優(yōu)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見表3。

3 討論

直腸癌的發(fā)病與多種因素密切相關(guān)，包括高脂飲食、長(zhǎng)期憋便與遺傳等[8]。手術(shù)是主要的干預(yù)手段，相比傳統(tǒng)開腹術(shù)，腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小等優(yōu)勢(shì)，但可能會(huì)損傷患者的盆腔自主神經(jīng)，且術(shù)中患者的直腸盆腔剝離時(shí)，可能會(huì)損傷腹下神經(jīng)叢，導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)排尿障礙、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥，影響生活質(zhì)量[9]。有研究顯示，直腸癌患者術(shù)后排尿功能障礙與手術(shù)過(guò)程中損傷盆腔自主神經(jīng)聯(lián)系密切，術(shù)中保護(hù)該神經(jīng)可減少對(duì)患者排尿功能的影響[10]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)中出血量更少，排氣、排便、術(shù)后下床活動(dòng)與住院時(shí)間均更短，這提示自主神經(jīng)導(dǎo)向的腹腔鏡直腸癌根治術(shù)能夠改善患者手術(shù)指標(biāo)。分析原因?yàn)?，自主神?jīng)導(dǎo)向的腹腔鏡直腸癌根治術(shù)以上腹下神經(jīng)叢為參照，在解剖筋膜的同時(shí)，還能分離直腸，防止損傷周圍的神經(jīng)，還能保護(hù)神經(jīng)供血，減少術(shù)中出血量；同時(shí)，自主神經(jīng)導(dǎo)向的腹腔鏡直腸癌根治術(shù)能提供清晰的手術(shù)視野，避免對(duì)患者健康的直腸周圍器官造成影響，如輸尿管、直腸、膀胱等，降低損傷相關(guān)神經(jīng)的風(fēng)險(xiǎn)，縮短患者術(shù)后的排氣時(shí)間、排便時(shí)間及下床活動(dòng)時(shí)間[11]。此外，由于腹腔鏡直腸癌根治術(shù)行自主神經(jīng)導(dǎo)向?qū)颊呶改c系統(tǒng)刺激較輕，有利于患者盡早拔除引流管，促進(jìn)患者飲食、運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)，從而縮短其住院時(shí)間[12]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后4個(gè)月整體排尿功能更優(yōu)，兩組患者的Qmax、Pdet Qmax水平均升高，PVR水平均降低，且觀察組改善均更優(yōu)，這提示腹腔鏡直腸癌根治術(shù)行自主神經(jīng)導(dǎo)向可改善患者術(shù)后排尿功能及尿流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。分析原因?yàn)?，直腸癌根治術(shù)術(shù)中以自主神經(jīng)導(dǎo)向解剖入路，可保留患者的盆腔自主神經(jīng)，減輕對(duì)腫瘤組織的擠壓，從而避免腫瘤細(xì)胞種植、轉(zhuǎn)移；同時(shí)，術(shù)中利用腹腔鏡的放大功能，有利于觀察患者盆腔自主神經(jīng)解剖結(jié)構(gòu)，有效降低對(duì)神經(jīng)束及其周邊敏感組織的誤傷風(fēng)險(xiǎn)，顯著減輕對(duì)上述結(jié)構(gòu)的刺激，對(duì)于維護(hù)患者的排尿功能穩(wěn)定、保持尿流動(dòng)力學(xué)的正常狀態(tài)具有重要意義[13]。

綜上所述，自主神經(jīng)導(dǎo)向的腹腔鏡直腸癌根治術(shù)可減少直腸癌患者術(shù)中出血量，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)，還可保護(hù)其術(shù)后排尿功能，改善尿流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。

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