【摘要】目的 評估三維計算機斷層掃描支氣管血管成像（3D-CTBA）的手術規(guī)劃在胸腔鏡肺段切除術中的應用價值，為臨床提供參考。方法 選取2022年3月至2024年3月濟南市章丘區(qū)人民醫(yī)院收治的76例行胸腔鏡肺段切除術的肺結節(jié)患者為研究對象進行回顧性分析，根據(jù)手術規(guī)劃的方式不同分為對照組（35例，術前采用常規(guī)二維CT檢查）和觀察組（41例，術前應用3D-CTBA技術）。比較兩組患者手術指標、術后恢復情況和并發(fā)癥發(fā)生情況。結果 兩組患者結節(jié)最大直徑、結節(jié)部位等病理特征比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P>0.05）。觀察組患者術中出血量少于對照組，手術時間短于對照組（P<0.05）；兩組患者淋巴結清掃數(shù)量比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。觀察組患者胸管留置時間、術后住院時間均短于對照組，術后引流量少于對照組（均P<0.05）。觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組（P<0.05）。結論 基于3D-CTBA的手術規(guī)劃可以為胸腔鏡肺段切除術提供精準的手術規(guī)劃、術中導航，能夠有效縮短手術時間，降低術中出血量，減少并發(fā)癥，促進患者術后早期恢復。

【關鍵詞】三維計算機斷層掃描支氣管血管成像；胸腔鏡肺段切除術；手術規(guī)劃

【中圖分類號】R655.3 【文獻標識碼】A 【文章編號】2096-2665.2024.22.0035.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2024.22.012

肺癌早期癥狀較隱匿，部分患者在確診時已進展至晚期，從而導致預后較差，所以肺癌早期篩查及治療尤為重要[1]。電視胸腔鏡手術具有切口小、恢復快等優(yōu)勢，已成為該病的主要治療手段[2]。有研究顯示，與胸腔鏡肺葉切除術相比，胸腔鏡肺段切除術能夠保留早期肺癌（病灶直徑≤2 cm）患者較多的肺部組織，對患者肺功能的影響更小，有利于縮短康復時間，減少并發(fā)癥，改善患者預后[3]。然而，肺段解剖結構相對復雜，如何更精準、安全地進行胸腔鏡肺段切除已成為目前臨床關注熱點。有研究顯示，三維計算機斷層掃描支氣管血管成像（3D-CTBA）可以精準定位肺結節(jié)的位置，更好地展示肺結節(jié)周圍的解剖結構關系，清晰、準確顯示靶肺段的精細解剖，減少術中操作風險[4]，但關于該項技術用于胸腔鏡肺段切除術的臨床價值仍缺乏高質量臨床報道?；诖?，本研究觀察基于3D-CTBA的手術規(guī)劃在胸腔鏡肺段切除中的應用價值，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2022年3月至2024年3月濟南市章丘區(qū)人民醫(yī)院收治的76例行胸腔鏡肺段切除術的肺結節(jié)患者為研究對象進行回顧性分析，根據(jù)手術規(guī)劃的方式不同分為對照組（35例）和觀察組（41例）。對照組患者中男性9例，女性26例；年齡28～65歲，平均年齡（50.12±11.43）歲；BMI 18.50～28.00 kg/m2，平均BMI（22.16±2.07）kg/m2；合并癥：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（簡稱冠心?。?0例，高血壓7例，糖尿病5例。觀察組患者中男性13例，女性28例；年齡25～67歲，平均年齡（48.56±9.33）歲；BMI 18.00～28.50 kg/m2；平均BMI（22.89±2.54）kg/m2；合并癥：冠心病12例，高血壓8例，糖尿病6例。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P>0.05），組間具有可比性。本研究經濟南市章丘區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。納入標準：⑴符合肺結節(jié)診斷標準[5]，對于肺結節(jié)最大直徑≤2 cm的患者至少需滿足以下條件之一：①術前病理檢查高度懷疑為原位腺癌；②肺結節(jié)體積倍增時間≥400 d；③肺部磨玻璃結節(jié)中實性成分＜50%；⑵所有患者均可耐受胸腔鏡肺段切除術，年齡≥18歲，精神意識正常，病歷記錄完整。排除標準：⑴合并肺、腦等器官嚴重疾病者；⑵因患有其他腫瘤而需同期手術者；⑶既往存在嚴重胸外傷病史或胸部手術史者；⑷術前診斷為多發(fā)肺癌，需接受多個不相鄰肺段或肺部分切除者；⑸患有嚴重胸膜肥厚、塵肺、肺纖維化、氣胸、胸腔積液等可能影響肺快速萎陷疾病者；⑹患有嚴重精神系統(tǒng)疾病、低蛋白血癥、貧血及凝血功能障礙、自身免疫性疾病者；⑺CT三維重建圖像有偽影、解剖結構缺失情況出現(xiàn)，或CT三維重建圖像與二維影像嚴重不符，導致手術操作受影響者。

1.2 手術方法 兩組患者均由同一位醫(yī)師開展胸腔鏡肺段切除術，術中選擇健側90°臥位，采用2 μg/kg枸櫞酸芬太尼注射液[宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H42022076，規(guī)格：2 mL∶0.1 mg（按C22H28N2O計）]與2.0 mg/kg丙泊酚乳狀注射液（廣東嘉博制藥有限公司，國藥準字H20051842，規(guī)格：20 mL∶200 mg）給予雙腔氣管插管靜脈吸入復合麻醉，運用2孔法，于患者腋前線方位第3或第4肋間作主操作孔，于其腋中線方位第7肋間作胸腔鏡觀察孔。對照組：依據(jù)影像科常規(guī)的薄層斷層圖像進行術前規(guī)劃，選用CT（美國西門子醫(yī)療系統(tǒng)股份有限公司，國械注進20173060106，型號：Biograph mCT·S）給予全肺容積掃描，設置掃描參數(shù)，電壓120 kV，自動管電流，掃描層厚1 mm。所有患者先給予常規(guī)平掃及增強掃描，掃描自胸廓入口開始，直至膈肌平面。待患者吸氣滿意后屏氣，選擇高壓注射器，經靜脈團注對比劑——碘海醇注射液[通用電氣藥業(yè)（上海）有限公司，國藥準字H20000595，規(guī)格：100 mL∶30 g（I）]，注射速度為2.5～3.0 mL/s，延遲掃描時間25～30 s。靜脈團注給藥結束后充分掃描，獲取質量最佳圖像，明確病灶與肺靜脈/動脈、鄰近支氣管及其分支的關系。按照CT平掃與增強掃描圖像判斷病灶所處肺段，規(guī)劃切除范圍，給予定位標記，按照病灶位置及其鄰近肺血管、支氣管具體走形等情況選擇合適的肺段切除方式。觀察組：術前通過Mimics軟件基于CT數(shù)據(jù)進行三維重建，對手術入路和切除范圍進行規(guī)劃。術前應用CT設備進行平掃與增強掃描，將掃描獲取的影像學信息以DICOM格式輸出并導入Mimics Medical 20.0軟件，對肺結節(jié)、血管、支氣管等結構予以三維重建，標記結節(jié)所在肺段位置，充分顯示肺結節(jié)及其周圍肺組織、血管、支氣管等結構形態(tài)、空間分布情況，重建三維數(shù)字可視化模型。根據(jù)術前3D-CTBA重建模型明確結節(jié)所在位置，以肺結節(jié)為中心，往外約延伸2 cm，明確手術安全切緣范圍，規(guī)劃切除范圍，并依據(jù)肺結節(jié)所處位置及鄰近肺血管、支氣管走形，明確應保留或切除結構，遵循自淺至深的原則明確切除順序，選擇適宜的手術入路方式，并規(guī)劃最佳操作步驟。

1.3 觀察指標 ⑴比較兩組患者手術結果。包括結節(jié)部位、直徑和組織學類型。⑵比較兩組患者手術指標。包括術中出血量（以紗布評估法進行測量，出血量=血紗布質量-干紗布質量＋吸引瓶中血量，1 g=1 mL）、手術時間、淋巴結清掃數(shù)量。⑶比較兩組患者術后恢復指標。包括胸管留置時間、術后引流量、術后住院時間（出院標準：患者生命體征平穩(wěn)、引流管順利拔出，半流質飲食、排氣排便通暢即可出院）。⑷比較兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況。并發(fā)癥包括肺漏氣、肺部感染、肺不張和心律失常。并發(fā)癥總發(fā)生率=各項并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)之和/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 25.0統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)。計數(shù)資料以[例（%）]表示，行χ2檢驗或校正χ2檢驗；計量資料以（x）表示，行t檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術結果比較 兩組患者結節(jié)部位、直徑和組織學類型比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P>0.05），見表1。

2.2 兩組患者手術指標比較 觀察組患者術中出血量少于對照組，手術時間短于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.05）；兩組患者淋巴結清掃數(shù)量比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表2。

2.3 兩組患者術后恢復指標比較 觀察組患者胸管留置時間、術后住院時間均短于對照組，術后引流量少于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.05），見表3。

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表4。

3 討論

隨著低劑量CT被廣泛應用于健康體檢，越來越多的肺結節(jié)被發(fā)現(xiàn)，其中部分人群被確診為早期肺癌，胸腔鏡肺段切除術已成為其標準治療術式[6]。盡管越來越多的研究提示電視輔助胸腔鏡下肺段切除術安全可行，能夠盡可能在保留患者正常肺組織的前提下切除病灶肺段，但并非所有肺結節(jié)均位于肺段中心位置，且部分患者肺段存在解剖性變異，二維圖像判斷結節(jié)和段間平面關系的誤差較大，部分患者可能出現(xiàn)切緣不足，需二次擴大切除，肺段精準切除難度較大，因此實施該項手術的精準性仍有待提高[7]。3D-CTBA作為基于CT影像的一種三維重建技術，術前能多角度、多層次識別結節(jié)位置及其與周圍組織的解剖關系，提前發(fā)現(xiàn)變異解剖結構，進行預處理。還可為術中精準導航，減少術中突發(fā)意外的發(fā)生[8]。

本研究結果顯示，兩組患者結節(jié)最大直徑、部位等病理特征比較，差異均無統(tǒng)計學意義，提示兩種胸腔鏡肺段切除術前規(guī)劃方案對上述手術結果并無明顯影響；另外，觀察組患者術中出血量少于對照組，手術時間短于對照組，提示胸腔鏡肺段切除術前采取3D-CTBA技術可有效縮短手術時間，降低術中出血量。分析原因為，術前利用3D-CTBA技術構建肺結節(jié)及其周圍解剖結構的三維數(shù)字可視化模型，能夠直觀判斷肺結節(jié)、肺段支氣管及血管三者空間關系，并根據(jù)其走行狀況輔助定位肺結節(jié)，從而進行合理手術規(guī)劃；而術中遵循3D-CTBA設計的手術規(guī)劃，可幫助臨床快速、準確辨認靶肺段的精細解剖，提前判斷并處理變異的血管，高效引導其進行肺段支氣管、肺靜脈/動脈分離，有利于減少肺靜脈/動脈等誤傷，盡可能保留更多的肺組織，降低術中出血量、縮短手術時間[9]。

本研究結果顯示，觀察組患者胸管留置時間、術后住院時間均短于對照組，術后引流量和并發(fā)癥總發(fā)生率均較對照組低，提示胸腔鏡肺段切除術前采取3D-CTBA技術，可有效促進患者術后早期恢復，減少并發(fā)癥。分析原因為，肺段解剖變異較多且復雜，普通二維CT圖像精準定位肺段間交界面難度大，導致胸腔鏡肺段切除術中血管受損。而運用3D-CTBA技術可于胸腔鏡肺段切除術前精準識別肺段解剖變異，幫助臨床準確定位術中需要切除的病變肺段，盡可能規(guī)避變異血管的誤斷，減少術中意外的發(fā)生，縮短手術時間和減輕手術創(chuàng)傷，降低并發(fā)癥發(fā)生率[10]；另外，運用3D-CTBA技術能在術前明確手術范圍，術中盡可能地保留有效肺組織，降低并發(fā)癥發(fā)生風險。

綜上所述，基于3D-CTBA的手術規(guī)劃可以為手術提供精細解剖及精準術中導航，對縮短手術時間、減少術中出血量、降低并發(fā)癥和促進患者術后早期恢復均有積極意義，值得臨床應用。

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