【摘要】目的 研究標準外傷大骨瓣手術(shù)治療重型腦外傷的效果，為臨床提供參考。方法 回顧性分析2019年1月至2023年1月梧州市中醫(yī)醫(yī)院收治的36例重型腦外傷患者的臨床資料，根據(jù)手術(shù)方法的不同分為對照組和觀察組，各18例。對照組患者接受常規(guī)骨瓣開顱術(shù)治療，觀察組患者接受標準外傷大骨瓣手術(shù)治療。比較兩組患者手術(shù)效果、手術(shù)情況、格拉斯哥預(yù)后量表（GOS）評分和并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 觀察組患者整體療效優(yōu)于對照組，總有效率高于對照組（均P<0.05）。術(shù)后3個月，觀察組患者GOS評分優(yōu)于對照組（P<0.05）。觀察組患者神經(jīng)功能改善時間、住院時間均短于對照組（均P<0.05）。觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組（P<0.05）。結(jié)論 標準外傷大骨瓣手術(shù)治療重型腦外傷患者的效果顯著，能夠改善患者腦神經(jīng)功能，縮短住院時間，且能改善患者預(yù)后，降低并發(fā)癥發(fā)生率。

【關(guān)鍵詞】標準外傷大骨瓣手術(shù)；重型腦外傷；格拉斯哥預(yù)后評分

【中圖分類號】R651 【文獻標識碼】A 【文章編號】2096-2665.2024.22.0020.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2024.22.007

重型腦外傷通常由高能量撞擊或穿透性傷害造成，可能引發(fā)腦組織的廣泛性破壞、顱內(nèi)出血或顱骨骨折，其主要癥狀包括意識障礙、頭痛、惡心、嘔吐及癲癇發(fā)作等[1]。顱底骨折可能導(dǎo)致腦脊液從耳部或鼻部滲漏；腦干受損則可能引起意識障礙及呼吸循環(huán)功能障礙，嚴重情況可導(dǎo)致腦疝，對患者生命安全造成嚴重威脅。臨床治療重型顱腦損傷的原則主要包括緊急搶救、糾正休克、清創(chuàng)處理、抗感染措施及必要的手術(shù)干預(yù)[2]。常規(guī)骨瓣開顱術(shù)的創(chuàng)傷較大，手術(shù)時間較長，且術(shù)后恢復(fù)過程較長。由于需要較大范圍切開頭皮和顱骨，患者切口恢復(fù)時間較長，并且可能會出現(xiàn)感染、出血等并發(fā)癥。隨著醫(yī)療技術(shù)的進步，標準外傷大骨瓣手術(shù)被廣泛應(yīng)用于重型顱腦損傷患者的臨床治療中，其能夠有效地降低顱內(nèi)壓并清除血腫，有利于降低患者的致殘率及死亡率[3]。基于此，本研究探討標準外傷大骨瓣手術(shù)治療重型腦外傷的作用，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019年1月至2023年1月梧州市中醫(yī)醫(yī)院收治的36例重型腦外傷患者的臨床資料，根據(jù)手術(shù)方法的不同分為對照組和觀察組，各18例。對照組患者中男性11例，女性7例；年齡21～70歲，平均年齡（44.38±15.06）歲；受傷原因：車禍傷12例，墜落傷6例；格拉斯哥昏迷量表（GCS）評分[4]：3～5分6例，6～8分12例；受傷至入院時間0.5～13 h，平均受傷至入院時間（6.31±1.15）h。觀察組患者中男性12例，女性6例；年齡20～70歲，平均年齡（44.35±15.21）歲；受傷原因：車禍傷14例，墜落傷4例；GCS評分：3～5分7例，6～8分11例；受傷至入院時間0.5～13 h，平均受傷至入院時間（6.21±1.21）h。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P>0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)梧州市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準。納入標準：⑴符合重型腦外傷的診斷標準[5]，經(jīng)頭顱CT確診；⑵臨床資料完整；⑶符合手術(shù)指征。排除標準：⑴合并其他嚴重器質(zhì)性病變者；⑵合并血液系統(tǒng)疾病者；⑶合并免疫系統(tǒng)疾病、感染性疾病者。

1.2 手術(shù)方法 對照組患者行常規(guī)骨瓣開顱術(shù)?；颊呷⊙雠P位（頭偏側(cè)），常規(guī)消毒、鋪巾，行經(jīng)口氣管插管全身麻醉。手術(shù)中移除的骨瓣面積不超過6 cm×8 cm。清除顱內(nèi)病灶后，進行擴大減張縫合硬腦膜的操作，隨后手術(shù)結(jié)束。觀察組患者接受標準外傷大骨瓣手術(shù)。患者取仰臥位（頭偏側(cè)），建立靜脈通道，給予抗生素預(yù)防感染。入室后，常規(guī)消毒、鋪巾，行全身麻醉。于顴弓上方、耳屏前方1 cm處作手術(shù)切口，依照既定路徑，向上后方循耳廓輪廓延展，直至顱頂正中線。在此中線位置，切口繼續(xù)前行，穿越至前額部并止于發(fā)際線下方，確保切口起始與終止位置與術(shù)側(cè)額骨顴突構(gòu)成的夾角≥120°。選用游離骨瓣或附帶顳肌的骨瓣，確保頂部骨窗的邊緣與正中線保持2～3 cm，鉆孔5處，將骨瓣翻轉(zhuǎn)至顳側(cè)。充分延伸骨窗前沿，直至觸及額極；下緣與顴弓水平保持一致；而后緣則需到達乳突前方。對蝶骨嵴進行深部咬除操作，充分暴露蝶骨平臺及顳窩區(qū)域。在手術(shù)過程中，同步進行硬膜外血腫的清除。自顳前部精準切入硬腦膜，并沿骨窗邊緣以弧形軌跡平行剪開，適度顯露額葉、顳葉、頂葉、前顱窩及中顱窩的解剖結(jié)構(gòu)。血腫清除后，若觀察到腦膨現(xiàn)象顯著加劇，并且經(jīng)積極治療與干預(yù)措施后仍無法有效閉合顱腔，可實施額極與顳極的切除手術(shù)。處理硬腦膜與骨瓣過程中，若觀察到腦組織未呈現(xiàn)膨脹狀態(tài)且搏動保持正常，則進行硬腦膜的縫合操作及骨瓣的復(fù)位處理。術(shù)后行CT復(fù)查，觀察患者體內(nèi)是否出現(xiàn)新的出血點，并評估原有血腫是否有所擴大?；颊咝g(shù)后均接受3個月的隨訪。

1.3 觀察指標 ⑴比較兩組患者手術(shù)效果。顯效：癥狀（意識障礙、頭痛、惡心、嘔吐等）消失，腦神經(jīng)功能基本康復(fù)，具備獨立生活與工作能力；有效：上述癥狀緩解，腦神經(jīng)功能顯著改善，但仍有后遺癥，對患者造成限制，無法再從事原有的職業(yè)活動，日常生活自理能力得以保持，但仍需依賴他人的適當照料與協(xié)助；無效：上述癥狀未見緩解，腦神經(jīng)功能未有明顯改善，生活不能自理或死亡[6]。總有效率=顯效率+有效率。⑵比較兩組患者格拉斯哥預(yù)后量表（GOS）[7]評分。于術(shù)后3個月使用GOS評分評估患者預(yù)后情況，5分：恢復(fù)良好，有輕度缺陷但可正常生活；4分：輕度殘障但可獨立生活，能在保護下工作；3分：重度殘障、清醒，日常生活需要照料；2分：植物生存，僅有最小反應(yīng)；1分：死亡。⑶比較兩組患者手術(shù)情況。包括神經(jīng)功能改善時間（以GCS評分達到15分為改善）及住院時間（出院標準：患者能夠獨立完成日常生活活動，如進食、穿衣和個人衛(wèi)生等，即可出院）。⑷比較兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況。并發(fā)癥包括腦梗死、癲癇和腦積水。并發(fā)癥總發(fā)生率=各項并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)之和/總例數(shù)×100%。?

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計數(shù)資料以[例（%）]表示，采用χ2檢驗、校正χ2檢驗或秩和檢驗；計量資料以（x）表示，采用t檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者療效比較 觀察組患者整體療效優(yōu)于對照組，總有效率高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者術(shù)后3個月GOS評分比較 術(shù)后3個月，觀察組患者GOS評分優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組患者手術(shù)情況比較 觀察組患者神經(jīng)功能改善時間、住院時間均短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05），見表3。

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表4。

3 討論

重型腦外傷涉及顱內(nèi)廣泛腦挫傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血或腦干損傷，并伴有顯著的顱骨骨折，同時出現(xiàn)明顯的神經(jīng)功能障礙，如偏癱、失語癥和癲癇發(fā)作等癥狀[8]。有臨床研究顯示，重型腦外傷可能引發(fā)長期的神經(jīng)功能障礙，并可能導(dǎo)致永久性殘障[9]。因此，及時診斷和治療至關(guān)重要。當重型腦外傷患者出現(xiàn)顯著的顱內(nèi)出血時，必須采取手術(shù)治療措施緩解顱內(nèi)壓力并清除血腫。顱內(nèi)出血可導(dǎo)致腦組織受壓，嚴重情況可威脅生命安全。通過手術(shù)清除血腫，能夠降低顱內(nèi)壓力，恢復(fù)腦組織的正常血液循環(huán)，從而減輕患者的癥狀并提高生存率[10]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者整體療效優(yōu)于對照組，總有效率高于對照組，提示與常規(guī)骨瓣開顱術(shù)相比，標準外傷大骨瓣手術(shù)治療重型腦外傷患者的效果較好。分析原因為，標準外傷大骨瓣手術(shù)能夠提供更大的顱內(nèi)減壓空間，從而有效降低顱內(nèi)壓。重型顱腦損傷患者往往伴有嚴重的腦水腫和顱內(nèi)血腫，可導(dǎo)致顱內(nèi)壓力急劇升高，繼而引發(fā)腦疝等嚴重并發(fā)癥。通過移除大面積的顱骨，該手術(shù)69216073af4e72f0e1863c7a5e318a4bfc5f9c59d1dbadf325a4d7b5f53246db能更徹底地緩解顱內(nèi)壓力，防止腦組織遭受進一步的損傷[11]。此外，標準外傷大骨瓣手術(shù)還具有更好的視野暴露優(yōu)勢，通過移除較大的顱骨瓣，在手術(shù)過程中能更清晰地觀察到腦組織的損傷狀況，進而實施更精確的血腫清除與腦組織修復(fù)，最大程度地降低手術(shù)對正常腦組織的損傷，提升手術(shù)的成功率及患者的預(yù)后效果[12]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后3個月，觀察組患者GOS評分優(yōu)于對照組，且觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，提示標準外傷大骨瓣手術(shù)能改善重型腦外傷患者預(yù)后，降低患者并發(fā)癥發(fā)生率。分析原因為，標準外傷大骨瓣手術(shù)能夠有效降低顱內(nèi)壓，改善腦血流，減少繼發(fā)性腦損傷。通過廣泛暴露顱骨，手術(shù)能夠充分減壓，從而為腦組織提供更多的空間，防止因顱內(nèi)壓過高導(dǎo)致的腦疝形成[13]。此外，標準外傷大骨瓣手術(shù)能通過徹底清除顱內(nèi)壞死組織，減少局部炎癥反應(yīng)，進而減輕腦水腫。通過徹底清除血腫，手術(shù)能有效防止血腫分解產(chǎn)物對周圍腦組織產(chǎn)生毒性作用，從而保護腦功能，防止術(shù)后硬膜下積液的發(fā)生。此外，通過使用人工硬腦膜或自體組織修補硬腦膜，可以進一步降低術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險。術(shù)后，患者需要在重癥監(jiān)護病房接受嚴密監(jiān)測和管理。通過維持穩(wěn)定的生理狀態(tài)，包括血壓、血糖和體溫等，可以進一步改善患者的預(yù)后。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者神經(jīng)功能改善時間、住院時間均短于對照組，提示標準外傷大骨瓣手術(shù)能夠改善重型腦外傷患者腦神經(jīng)功能，縮短住院時間。分析原因為，標準外傷大骨瓣手術(shù)通過擴大骨窗，有效降低顱內(nèi)的壓力，從而改善腦組織的血流灌注情況[14]。另外，標準外傷大骨瓣手術(shù)能夠充分暴露腦損傷區(qū)域，能徹底清除血腫和壞死組織，減少繼發(fā)性腦損傷的發(fā)生，不僅減輕局部腦組織的壓迫，還減少炎癥反應(yīng)和細胞毒性物質(zhì)的釋放，從而保護周圍健康腦組織[15]。標準外傷大骨瓣手術(shù)不僅能夠有效降低顱內(nèi)壓，改善腦組織的血流灌注，還能徹底清除血腫和壞死組織，減少繼發(fā)性腦損傷的發(fā)生，使腦神經(jīng)功能得到改善，縮短重型腦外傷患者住院時間。

綜上所述，標準外傷大骨瓣手術(shù)治療重型腦外傷患者的效果顯著，能改善患者腦神經(jīng)功能，縮短治療時間，且有效改善患者預(yù)后，降低并發(fā)癥發(fā)生率。

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