【摘要】目的探討在診斷相關分組（DRG）體系下，基層婦幼保健院兒童康復科的DRG病種入組狀況及其對科室管理運營的影響。方法選取2023年1月至12月期間，在廣西某市婦幼保健院兒童康復科住院并以DRG方式支付結算的病例，對兒童康復病例的DRG病種構成、權重以及醫(yī)保費用等數(shù)據(jù)進行分析，并對比實施DRG結算前后（2021年與2023年）的住院天數(shù)、藥品費用占比、耗材費用占比等效率指標以及患者滿意度。

結果2023年共入組2108個病例，其中核心疾病診斷相關分組頻次較高的依次為兒童期精神發(fā)育障礙（占45.11%）、神經(jīng)系統(tǒng)變性疾患（占27.61%）、精神心理康復（占8.59%）。全年DRG支付盈虧率為-2.10%，其中以運動障礙為主的神經(jīng)系統(tǒng)變性疾患組別盈利顯著，而以童年孤獨癥為主的兒童期精神發(fā)育障礙組別虧損較多。實施DRG結算前后住院天數(shù)無顯著變化，藥品費用占比與耗材費用占比均有所下降，患者滿意度有所提升。

結論在DRG體系下，基層婦幼保健院兒童康復科面臨一定程度的資源分配不均問題。為應對此挑戰(zhàn)，需結合政策導向和社會經(jīng)濟發(fā)展狀況，進一步優(yōu)化學科建設，合理配置醫(yī)療資源，同時提升治療效果和經(jīng)濟效益。

【關鍵詞】兒童康復；診斷相關分組（DRG）；病種分類；醫(yī)療資源配置

中圖分類號：R197.3文獻標志碼：ADOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2024.11.006

【Abstract】ObjectiveTo explore the enrollment status of diagnosis-related group （DRG） diseases in the children rehabilitation department of primary maternal and child health hospital under the DRG system and its impact on department management and operation.

MethodsCases hospitalized to the children "rehabilitation department of a maternal and child health hospital in a certain city in Guangxi from January to December 2023 and settled through DRG payment were selected. Data included the composition， weight， and medical insurance costs of DRG diseases in children rehabilitation cases were analyzed， and efficiency indicators such as hospitalization days， drug cost proportion， consumables cost proportion before and after the implementation of DRG settlement （2021 and 2023）， as well as patient satisfaction were compared.

ResultsA total of 2108 cases were enrolled in 2023， among which the higher frequency of grouping related to core disease diagnosis was childhood mental development disorders （45.11%）， neurological degeneration disorders （27.61%）， and psychosocial rehabilitation （8.59%）. The profit and loss rate of DRG payment for the whole year was -2.10%， among which the group of neurological disorders mainly with movement disorders made significant profits， while the group of childhood mental development disorders mainly with childhood autism suffered more losses. There was no significant change in hospitalization days before and after the implementation of DRG settlement. The proportion of drug expenses and consumables expenses decreased， and patient satisfaction increased.

ConclusionUnder the DRG system， the children rehabilitation department of primary maternal and child health care hospitals faces the problem of uneven resource distribution to a certain extent. In order to meet this challenge， it is necessary to further optimize the discipline construction， rationally allocate medical resources， and improve the treatment effect and economic benefits by combining the policy guidance and social and economic development.

【Keywords】children rehabilitation; diagnosis-related group （DRG）; disease type; medical resource allocation

“疾病診斷相關分組（diagnosis-related group， DRG）”概念起源于20世紀60年代的美國，其核心在于將臨床路徑相似及資源消耗相當?shù)牟±龤w類為若干組別，并為各組別賦予不同的權重以反映其特征，進而通過組別比較醫(yī)療服務提供者的績效［1］。DRG付費制度是一種基于疾病診斷相關分組的預付制，依據(jù)患者年齡、疾病診斷、合并癥、并發(fā)癥及治療方式等因素，將患者分配至不同的診斷組，并為各組別設定相應的支付標準。該制度被認為是全球公認的先進且科學的醫(yī)療費用支付方式之一，目前已有超過40個國家將其應用于醫(yī)療保險定價或基金預算管理［2］。DRG付費制度是控制醫(yī)療費用不合理增長，實現(xiàn)醫(yī)療保險機構、醫(yī)療服務提供者及患者三方共贏以及推動分級診療和醫(yī)療服務模式轉變的關鍵手段［3］。

美國于20世紀80年代初期率先將DRG應用于醫(yī)療保險定額支付體系，而我國則于80年代末期開始進行DRG相關的研究工作。2019年5月21日，《國家醫(yī)保局 財政部 國家衛(wèi)生健康委 國家中醫(yī)藥局關于印發(fā)按疾病診斷相關分組付費國家試點城市名單的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2019〕34號文）確定了30個城市作為DRG付費國家試點城市。廣西某市作為試點城市之一，其醫(yī)療保障局決定自2022年1月1日起，對本地二級以上公立醫(yī)療機構的基本醫(yī)療保險住院醫(yī)療費用實行DRG付費結算（精神病?？漆t(yī)院除外）。醫(yī)保結算清單數(shù)據(jù)來源于病案首頁，若主要診斷與手術操作不匹配，則歸入QY組；若醫(yī)院未能在規(guī)定時限內(nèi)上傳病歷，則直接歸入0000組。

康復醫(yī)學作為醫(yī)學領域的一個新興分支，其概念隨著醫(yī)學模式從以疾病為中心向以患者為中心的生物-心理-社會模式轉變而不斷演進?？祻歪t(yī)學強調(diào)的是綜合性和全面性，以及對治療方案的動態(tài)調(diào)整；兒童康復醫(yī)學作為康復醫(yī)學的子領域，專注于為各種功能障礙的兒童提供服務，旨在提升殘疾兒童的生活質(zhì)量，盡可能恢復其獨立生活、學習和工作的能力，并最大限度地減少功能障礙帶來的影響［4］。

隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展和人民生活水平的提升，兒童康復需求不斷增長。在當前醫(yī)療資源有限的背景下，如何規(guī)范診療流程、合理配置資源以及提高康復治療效果成為亟需解決的問題。因此，在DRG付費體系的背景下，對基層婦幼保健院兒童康復科的入組數(shù)據(jù)進行分析，具有重要的研究價值。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2023年1月至12月在廣西某市婦幼保健院兒童康復科住院康復且在出院時通過醫(yī)保DRG結算醫(yī)療費用的患兒相關信息作為研究內(nèi)容。通過列表法分析入組的各組例數(shù)、權重、費用等相關數(shù)據(jù)及其構成比。本研究入組病例共2108例，其中男童1562例，女童546例；年齡最小為3個月，最大10歲；三歲以下841例，三歲及以上1267例；例均住院床日18日。該科室所在的醫(yī)院2023年是二級甲等婦幼保健院，兒童康復科是該院的重點科室，2014年成立兒童康復病區(qū)對各種功能障礙的患兒運用中西醫(yī)結合的手段進行綜合治療，并進行住院系統(tǒng)管理。科室現(xiàn)有2個病區(qū)，病床130張，醫(yī)師19人、康復治療技術員26人、護理人員26人、教師2人；能對孤獨癥譜系障礙、精神發(fā)育遲滯、腦性癱瘓、語言障礙等常見的發(fā)育行為兒科疾病進行規(guī)范診療，開展有運動療法、推拿按摩、水療、藥浴、針灸、穴位注射、感覺統(tǒng)合訓練、認知訓練、作業(yè)療法、引導式教育、地板時光、言語訓練、聽覺統(tǒng)合訓練、多感官訓練、情景互動訓練、音樂課、小組課、電療、高壓氧、藥物等中、西醫(yī)治療項目。2023年科室門診量10900人次，住院患者2168人次。

1.2病組診斷數(shù)據(jù)

2108例中1例非正常進入0000組，其余2107個病例集中在三個診斷大類。見表1。

1.3病組醫(yī)保費用數(shù)據(jù)

正確入組的2107個病例分別進入9個核心疾病診斷相關分組（ADRG），其中1320例次伴發(fā)有合并癥或者嚴重并發(fā)癥。2023年，因群眾看病就醫(yī)的增長，當?shù)蒯t(yī)療保障局對二級醫(yī)院的DRG費率從2022年的7677元/權重調(diào)整為6976元/權重。ADRG的醫(yī)保結算等相關信息見表2。

1.4病組DRG主診斷及例均DRG費用

正確入組的2107例分別進入22個DRG，DRG費用見表3。

1.5效率指標以及患者滿意度

比較開展DRG方式結算前后（2021年與2023年）住院天數(shù)、藥占比和耗材占比等效率指標以及患者滿意度。

2結果

2.1病組構成情況

2023年在該兒童康復科住院康復的兒童2168例次，其中以DRG方式結算醫(yī)療費用2108例次；2108例次中1例因退費重新結算后病案上傳不及時進入0000組，余2107例分別進入三個診斷大類、9個核心疾病診斷相關分組、22個疾病診斷相關分組。發(fā)生頻次較多的核心疾病診斷相關分組依次是兒童期精神發(fā)育障礙（占45.11%）、神經(jīng)系統(tǒng)變性疾患（占27.61%）、精神心理康復（占8.59%）；主診斷發(fā)生次數(shù)較多的依次是童年孤獨癥（占36.34%）、運動障礙（占27.61%）、精神發(fā)育遲滯（占8.78%）。

2.2醫(yī)保費用情況

2023年該院兒童康復科DRG結算的2108例病例，核算的總權重為1992.5178，CMI值為0.9452。正確入組的病例中總虧損與例均虧損最多的組別均為兒童期精神發(fā)育障礙，951例次，例均虧損1029.75元；總盈利最多的組別是神經(jīng)系統(tǒng)變性疾患，582例次，例均盈利655.60元；單次盈利最多的組別是神經(jīng)、骨骼及肌肉康復（XR2），共2例，例均盈利2207.09元，均為腦膜炎恢復期患兒的康復；該院兒童康復科2023年全年DRG支付盈虧率為-2.10%。

2.3效率指標以及患者滿意度

實施DRG結算前（2021年）后（2023年）住院天數(shù)無顯著變化，藥品費用占比與耗材費用占比均有所下降，患者滿意度有所提升。 見表4。

3討論

3.1適應DRG支付是醫(yī)院和科室管理的大勢所趨

DRG本質(zhì)上是一種以患者為核心，融合支付管理、預算管理及質(zhì)量管理于一體的現(xiàn)代化醫(yī)院管理工具。實施DRG支付模式有助于促進醫(yī)療保險基金使用的規(guī)范化與合理化，確保醫(yī)療保險基金不出現(xiàn)超支現(xiàn)象，同時提升使用效率，實現(xiàn)對醫(yī)療機構及醫(yī)?；颊叩木毣芾?。該模式能夠有效遏制過度治療、過度檢查及不合理用藥等問題，促使醫(yī)院診療行為規(guī)范化，確保醫(yī)療支出得到合理補償，進而促進醫(yī)療技術的充分發(fā)展。對于患者而言，他們將享受到更高質(zhì)量的醫(yī)療服務，減輕經(jīng)濟負擔，從而提高滿意度和獲得感。此外，DRG支付模式簡化了結算流程，有助于實現(xiàn)醫(yī)療機構、醫(yī)療保險機構與患者三方共贏的目標。

3.2DRG支付體系要求規(guī)范診療行為與強化病案質(zhì)量控制

在本研究數(shù)據(jù)中，一例病例因退費后重新結算導致病案首頁未能及時上傳歸至0000組，實際產(chǎn)生的醫(yī)療費用為5512.25元，但其權重僅為0.19，導致醫(yī)保支付金額僅為1325.44元。此案例凸顯了DRG分組的敏感性，其中任何一個環(huán)節(jié)的疏忽都可能導致財務損失［5］。正確的DRG分組依賴于準確的診斷、編碼、主要診斷與手術操作的匹配性以及病案首頁信息的及時上傳。因此，DRG支付體系的精確實施要求嚴格控制疾病診斷的規(guī)范性、編碼的準確性、病例分組的完整性以及數(shù)據(jù)上傳的及時性?？剖倚杓訌娽t(yī)療質(zhì)量管理，定期舉辦兒童康復相關的學術講座或病例討論，提升兒童康復專業(yè)知識培訓，規(guī)范臨床診療行為。同時，強化病案質(zhì)量控制管理，規(guī)范病案首頁信息的記錄，確保住院病例在整個診療過程中的信息質(zhì)量。病案管理部門與醫(yī)?？迫藛T應負責審核病案首頁的主要診斷和手術操作的規(guī)范性與準確性，并確保在規(guī)定時限內(nèi)完成信息的及時上傳。

3.3DRG支付體系下的成本控制與服務質(zhì)量提升

在DRG支付體系的背景下，對于同一組病例，減少藥品和治療項目的使用、降低治療措施和耗材的成本、縮短療程，將有助于提高科室或醫(yī)院的盈利水平；反之，增加藥品和治療項目的使用、提高治療措施和耗材的成本、延長療程，則可能導致科室或醫(yī)院虧損的增加?？剖一蜥t(yī)院的過度虧損將不可避免地導致醫(yī)務人員績效的降低，影響其工作積極性，減少其職業(yè)成就感和價值認同感，甚至對整個行業(yè)的發(fā)展產(chǎn)生負面影響；而過度盈利則可能降低醫(yī)療服務的質(zhì)量，影響患者的治療效果，導致公眾滿意度下降，甚至可能引發(fā)醫(yī)療糾紛。因此，在DRG體系下，科室在運營過程中必須實現(xiàn)“收支平衡”，即在合理診療的同時，充分利用醫(yī)療資源以達到最佳治療效果，避免過度治療，減輕患者和醫(yī)保的經(jīng)濟負擔；科室需整合資源，實施精準治療，并持續(xù)探索在有限的DRG費用下實現(xiàn)效益最大化的平衡點。

3.4強化信息化建設與數(shù)字療法的應用

建議醫(yī)療機構加強兒童康復學科的信息化建設，并將數(shù)字療法融入兒童康復服務之中。兒童功能障礙包括孤獨癥、精神發(fā)育遲滯、腦性癱瘓等，是發(fā)育行為兒科領域常見的慢性疾病，需要長期的干預與治療。傳統(tǒng)診療模式下，此過程消耗大量人力資源。數(shù)字療法通過數(shù)字技術逐步融入診療流程，實現(xiàn)全流程數(shù)字化干預。作為一種智能化手段，數(shù)字療法將日常服務數(shù)字化，賦予醫(yī)務人員在相同時間內(nèi)服務更多患兒的能力，提升患兒治療的依從性，進而提高康復治療效果。此外，數(shù)字療法還能通過軟件程序實現(xiàn)疾病的篩查與預防干預。因此，在DRG支付體系下，兒童康復領域若能有效運用數(shù)字療法，將顯著減少康復醫(yī)師與治療師的人力需求，提升康復訓練的標準化水平、服務精準度及干預效率，從而降低康復醫(yī)療成本。此舉不僅有助于提高患者滿意度和康復效果，而且能夠促進基層醫(yī)療機構向更加智能化、人性化的方向發(fā)展。

3.5基于健康需求，優(yōu)化分組機制

對DRG的研究表明，18歲以下患者在臨床資源消耗上不僅存在診斷分組差異，而且與同組18歲以上患者相比也存在顯著差異。基于此，他們建議將精神科DRG組按年齡段進一步細分，以更有效地指導臨床實踐［6］。本研究數(shù)據(jù)揭示，兒童期精神發(fā)育障礙組別的發(fā)生率高達45.11%，但其權重較低且虧損較多。隨著社會進步、生活方式的變遷以及現(xiàn)代醫(yī)學水平的提升，兒童康復疾病譜已經(jīng)發(fā)生顯著變化。因此，建議醫(yī)療機構應加強與醫(yī)療保險部門的溝通協(xié)作，動態(tài)調(diào)整分組機制和支付標準。針對中醫(yī)、精神科、康復醫(yī)學等不同學科的特殊性，應構建科學合理的DRG分組體系，以促進DRG支付體系與各學科發(fā)展的協(xié)調(diào)一致［7］。

3.6強化體系構建與全面康復推進

依據(jù)國家統(tǒng)計局及國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布的數(shù)據(jù)，我國0～15歲兒童群體約2.49億，其中約3000萬兒童存在康復需求。兒童與成人在生理及心理發(fā)展上存在顯著差異，特別是在生長發(fā)育過程中，因此兒童康復工作需依據(jù)不同生長發(fā)育階段的特征及需求，采取差異化的康復策略。鑒于此，兒童康復工作對專業(yè)性極強的康復醫(yī)學專業(yè)團隊提出了較高要求。然而，目前全國范圍內(nèi)設置康復醫(yī)學專業(yè)的醫(yī)學院校數(shù)量有限，2011年的調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，來自康復醫(yī)學專業(yè)的兒童康復醫(yī)師僅127人。兒童康復的目標之一是提升其自主生活能力，并促使其重新融入社會。為實現(xiàn)此目標，功能障礙的特殊兒童在醫(yī)院接受康復治療的同時，需接受教育康復，學習相關知識與技能。此外，社區(qū)應為特殊兒童提供易于理解的康復技術，家庭成員也應積極參與兒童的康復過程，實現(xiàn)醫(yī)療與教育的結合，以及社區(qū)與家庭的共同參與，以達成全面康復［8］。然而，目前涵蓋醫(yī)療、教育、社區(qū)的統(tǒng)一服務體系尚需進一步完善。因此，在DRG背景下，構建醫(yī)療、教育、社區(qū)綜合康復服務體系，將顯著降低醫(yī)療康復成本，并提升醫(yī)療康復的療效。

基于上述分析，在DRG體系的背景下，兒童康復科需規(guī)范診療行為，合理配置醫(yī)療資源，以提升資源利用效率。同時，應強化病歷管理，確保病歷首頁信息的規(guī)范性、準確性、完整性，并保證信息的及時上傳。此外，需完善分組機制，以協(xié)調(diào)DRG支付與各學科之間的關系。加強兒童康復服務體系的建設，實現(xiàn)多學科協(xié)作的全面康復。同時，加強信息化建設，運用智能化工具控制醫(yī)療成本，提高醫(yī)療服務效率，為患兒提供高質(zhì)量的康復服務。通過這些措施，旨在提升醫(yī)療服務的性價比［9-10］，實現(xiàn)醫(yī)療服務的可持續(xù)發(fā)展，進而推動學科建設與醫(yī)院的高質(zhì)量發(fā)展。

參考文獻

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（收稿日期：2024-05-02修回日期：2024-08-26）

（編輯：梁明佩）

基金項目：廣西壯族自治區(qū)中醫(yī)藥管理局自籌經(jīng)費科研課題（GXZYD20220540）

第一作者簡介：李小玲，女，主任醫(yī)師，醫(yī)學學士，研究方向：發(fā)育行為兒科。E-mail：554655578@qq.com

▲通信作者：劉遠波。E-mail：lyb9608@163.com

［本文引用格式］李小玲，劉遠波.基層婦幼保健院兒童康復科的DRG病組分析［J］.右江醫(yī)學，2024，52（11）：989-994.