黨的十八大以來，醫(yī)療保障制度改革持續(xù)推進，對緩解群眾看病難、看病貴問題發(fā)揮了重要作用。但在整體制度框架、籌資機制、保障水平、健康促進、“三醫(yī)”協(xié)同改革以及多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)等方面依然存在一些問題和挑戰(zhàn)。

因此，需要進一步加強頂層設(shè)計，從籌資、待遇保障、支付方式、價格調(diào)整和商業(yè)健康保險發(fā)展等方面進一步完善政策，推動醫(yī)保領(lǐng)域高質(zhì)量發(fā)展。

發(fā)展現(xiàn)狀

中國基本醫(yī)療保險覆蓋已達95%以上人口。至2023年底，基本醫(yī)療保險參保人數(shù)達13.34億人，參保覆蓋面穩(wěn)定在95%以上。其中，參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險（下稱“城鎮(zhèn)職工醫(yī)?！保┤藬?shù)為3.71億人，參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（下稱“城鄉(xiāng)居民醫(yī)?！保┤藬?shù)9.63億人。目前，中國已建成全世界最大、覆蓋全民的基本醫(yī)療保障網(wǎng)。

按照制度設(shè)計，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保主要采取工資按比例提取的方式進行籌資。其中，單位一般繳納工資比例為6%-

8%，個人繳納工資總額的2%左右。2022年，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保（含生育保險）基金收入達20793.3億元，人均籌資達5694元。

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保則主要采取定額籌資方式，中央設(shè)定最低政府補助和個人繳費標(biāo)準(zhǔn)，各地區(qū)可以根據(jù)經(jīng)濟社會發(fā)展情況做出適當(dāng)調(diào)整。得益于近年來政府財政投入的不斷加大，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保籌資規(guī)模也顯著提高。2022年，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保收入10128.90億元；人均籌資達960元，比2012年增長2.07倍。

中國居民獲得的保障也在不斷提高。一是醫(yī)?；颊咦≡嘿M用報銷比例穩(wěn)步提高。2022年，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院費用政策范圍內(nèi)基金支付比例分別為84.2%和68.3%，實際報銷比例分別為69.9%和55.9%。

二是門診服務(wù)保障力度不斷增強。目前，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保普遍開展門診慢性病和特殊疾病保障，納入疾病的數(shù)量和保障水平逐年提高。2021年，職工醫(yī)保將參保人普通門診費用納入統(tǒng)籌基金支付范圍，報銷比例超50%。

三是保障范圍顯著拓展。截至2023年，中國醫(yī)保藥品目錄內(nèi)包含藥品達3088種，包含74種腫瘤靶向藥、80余種罕見病用藥。

不少新藥、好藥和救命藥以及無痛手術(shù)、微創(chuàng)手術(shù)等高端診療技術(shù)在過去五年納入醫(yī)保報銷范圍。

其次，基本醫(yī)?！案軛U”作用明顯增強。

一是支付方式改革取得積極進展。2023年，全國有超九成統(tǒng)籌地區(qū)開展了按病組（DRG）和按病種分值（DIP）付費。支付方式改革在保障醫(yī)?；鸢踩?、倒逼醫(yī)院提升管理水平以及降低群眾看病的負擔(dān)等方面的效果正在逐步顯現(xiàn)。

二是充分發(fā)揮單一購買方優(yōu)勢，推動集中帶量采購。國家組織集采333種藥品平均降價超50%，集采心臟支架、人工關(guān)節(jié)等八種高值醫(yī)用耗材平均降價超80%；連同地方聯(lián)盟采購，累計減負約5000億元。

三是助力“三醫(yī)”協(xié)同發(fā)展和治理。在大幅降低藥品耗材價格的同時，適當(dāng)調(diào)整手術(shù)、護理等體現(xiàn)技術(shù)勞務(wù)價值和能力的醫(yī)療服務(wù)項目價格，支持完善醫(yī)務(wù)人員薪酬補償機制。

最后，中國已初步建立起多層次醫(yī)療保障體系。

在基本醫(yī)保范疇，中國已經(jīng)形成了基本醫(yī)療保險、大病保險和醫(yī)療救助三重保障制度。其中，基本醫(yī)療保險為全體國民提供基本醫(yī)療保障，大病保險和醫(yī)療救助則針對重病患者和特殊困難群眾進行托底保障。

此外，中國商業(yè)健康保險市場快速發(fā)展。保費收入從2012年863億元增長至2022年8693億元，年均復(fù)合增長率達到26%，增速顯著高于其他險種。據(jù)中國保險行業(yè)協(xié)會數(shù)據(jù)，商業(yè)健康險目前覆蓋人群約7.5億人，特別是惠民保作為普惠性質(zhì)的商業(yè)健康險，近年來快速覆蓋全國百余個城市，成為中國多層次健康保障體系中的重要組成部分。

主要問題

首先，基本醫(yī)保制度分割和碎片化造成群體和地區(qū)不平衡問題較為突出。

一是除了覆蓋人群不同，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度在籌資機制、籌資水平和保障水平等方面存在較大差異，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的保障水平明顯高于城鄉(xiāng)居民。

二是各地醫(yī)?；I資水平和保障水平也存在明顯差異。以城鄉(xiāng)居民醫(yī)保為例，2022年北京、上海人均籌資分別為2785元和2735元，而吉林和廣西兩地的同期人均籌資分別只有616元和859元。

三是醫(yī)保制度碎片化影響流動人口與新業(yè)態(tài)從業(yè)人員。其中，居民醫(yī)保以戶籍為依據(jù)參保，職工醫(yī)保與勞動合同相關(guān)聯(lián)。這些制度安排使流動人口和新業(yè)態(tài)從業(yè)人員參保付出的成本均要高于當(dāng)?shù)鼐用窦奥毠めt(yī)保參保人，造成這類人群的參保率較低。有研究表明，在全國參保率穩(wěn)定于95%以上的情形下，兒童的參保率為70%，而流動兒童的參保率在50%以下。

其次，基本醫(yī)保籌資機制有待進一步完善。

一是醫(yī)?；鸬目沙掷m(xù)性受到挑戰(zhàn)。雖然從全國數(shù)據(jù)來看醫(yī)保基金可以實現(xiàn)收支平衡，但是部分地區(qū)收支平衡壓力較大，不少統(tǒng)籌區(qū)的基金結(jié)存早已越過“滿足六個至九個月支付需求”的紅線。

二是居民醫(yī)保個人繳費采取等額繳費制導(dǎo)致公平性問題。自制度建立以來，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保一直采取按照人頭繳納等額醫(yī)保費的做法。這種籌資機制造成不同支付能力的參保者負擔(dān)嚴(yán)重失衡。有研究發(fā)現(xiàn)，低收入組居民的醫(yī)保繳費負擔(dān)是高收入組的10倍以上。

三是隨著人口老齡化，退休職工不繳費所帶來的醫(yī)?；饓毫栴}逐步凸顯。按照現(xiàn)行政策，退休人員及其單位均不再繳納醫(yī)保費。伴隨退休人員日益增多，這一政策會給職工醫(yī)?；鸬呢攧?wù)可持續(xù)性帶來較為嚴(yán)重沖擊。

再有，保障水平仍有較大提升空間。

考慮起付線、封頂線、目錄外費用等因素，中國城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的實際報銷率只有70%和50%左右。同時，大病保險和醫(yī)療救助兜底能力較為有限，無法解決人民群眾重大疾病醫(yī)療的后顧之憂。2022年，中國個人現(xiàn)金衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用的比重為27.0%。雖然相較于2012年有明顯下降，但是與世界衛(wèi)生組織（WHO）倡導(dǎo)的15%目標(biāo)，以及經(jīng)合組織（OECD）國家平均水平仍有較大差距。

在操作過程中，中國的醫(yī)療保險管理部門往往設(shè)定醫(yī)療保險基金的支付上限。在發(fā)達國家則恰恰相反，保險機構(gòu)往往設(shè)定參保者個人支付的上限，以防范參保者個人重大財務(wù)風(fēng)險。我們團隊研究發(fā)現(xiàn)，中國災(zāi)難性醫(yī)療支出發(fā)生率較高，遠高于俄羅斯、馬來西亞等與中國經(jīng)濟發(fā)展水平相似的國家。

其四，基本醫(yī)療保險的健康促進作用有待提高。

根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》，我們基本醫(yī)療保險的支付范圍主要在醫(yī)療。這一規(guī)定導(dǎo)致中國醫(yī)療保險的資金無法購買預(yù)防性服務(wù)，也無法與公共衛(wèi)生經(jīng)費、重大疾病防治經(jīng)費進行有效的資金整合與對接。

事實上，醫(yī)療保險資金購買一定程度的預(yù)防服務(wù)、公共衛(wèi)生服務(wù)和健康管理服務(wù)是國際通行做法，能夠更好地促進人群健康，也能降低醫(yī)療保險的長期支出。相反，如果只鼓勵“就醫(yī)”，則有可能會增加人的不健康的行為，造成“事前道德風(fēng)險”。

最后，是多層次醫(yī)療保障體系發(fā)展不充分。

一是商業(yè)健康險規(guī)模有限。盡管商業(yè)健康險發(fā)展迅速，但其在中國醫(yī)療總費用支出中的占比仍然非常有限；二是商業(yè)健康險產(chǎn)品供需錯配，目前市場上的商業(yè)健康險產(chǎn)品存在“保健康人，不保非標(biāo)體”“保短期，不保長期”“保醫(yī)保內(nèi)，不保醫(yī)保外”等問題，基本醫(yī)保與商保的保障人群存在大量重疊，醫(yī)療服務(wù)提供方以公立醫(yī)院為主，抑制了參保人購買商業(yè)健康保險的欲望；三是慈善醫(yī)療并未受到應(yīng)有重視，缺少具體的促進慈善醫(yī)療發(fā)展的政策，亦缺乏必要的監(jiān)管，一些不良慈善醫(yī)療募捐案例的曝光使公眾對慈善醫(yī)療的信任受損。

對策建議

針對以上問題，筆者的建議如下：

第一，進一步整合醫(yī)保制度。首先探索進一步將職工與居民分設(shè)的醫(yī)保制度合并為一個制度，讓全體人民在統(tǒng)一的醫(yī)保制度安排下享受公平的醫(yī)保待遇?？紤]到其復(fù)雜性和敏感性，可以率先在深圳、上海等發(fā)達城市進行試點；其次提高醫(yī)保資金統(tǒng)籌層次。在“十四五”時期，進一步做實醫(yī)保基金市級統(tǒng)籌，并在部分地區(qū)探索建立省級統(tǒng)籌機制；最后是做好各類醫(yī)保制度的銜接工作。重點做好醫(yī)療救助與基本醫(yī)療保險和大病保險的銜接機制，同時在長期護理保險制度頂層設(shè)計時，充分考慮長期護理保險與基本醫(yī)療保障制度有機銜接。

第二，多措并舉，完善籌資機制。建立健康稅政策，拓展醫(yī)保資金來源很有必要。如進一步提高煙草稅和酒稅稅率，開征含糖飲料稅，以此作為健康稅，用于政府醫(yī)保基金補助和其他政府衛(wèi)生投入。既能建立更為穩(wěn)定的政府衛(wèi)生投入稅收來源，也有助于減少不健康行為。

另外，改革目前居民醫(yī)保繳費等額繳費機制，變成以綜合收入和資產(chǎn)為基數(shù)進行繳費，或者按照收入、財產(chǎn)、年齡、性別、生活水平等進行綜合評估，確定居民的繳費點數(shù)，體現(xiàn)籌資機制的公平性。

第三，優(yōu)化醫(yī)保目錄和待遇設(shè)計，提高保障水平。

首先要進一步引導(dǎo)疾病預(yù)防和管理以及基本醫(yī)療服務(wù)的提供和使用。通過在醫(yī)保目錄內(nèi)納入更多預(yù)防和保健服務(wù)，以及設(shè)置不同的報銷比例，促進基層醫(yī)療服務(wù)利用和疾病的預(yù)防、早期診斷和治療，從而控制醫(yī)療費用的增長，并改善人民群眾的健康狀況。

還有探索建立個人自付費用封頂機制。根據(jù)個人收入情況，建立不同的個人自付費用封頂線。即當(dāng)個人支付醫(yī)療費用超過封頂線后，由第三方“全額買單”，從而降低災(zāi)難性醫(yī)療支出和因病致貧發(fā)生率。

另外，還要進一步提升循證決策意識，將衛(wèi)生技術(shù)評估更好用于醫(yī)保準(zhǔn)入和目錄調(diào)整。在準(zhǔn)入、定價和報銷準(zhǔn)入、合理應(yīng)用及淘汰等管理環(huán)節(jié)引入衛(wèi)生技術(shù)評估證據(jù)，支持高質(zhì)量決策，實現(xiàn)以價值醫(yī)療為導(dǎo)向的政策制定過程。同時，建立醫(yī)療服務(wù)項目和藥品成本效益分析的國家數(shù)據(jù)庫，為醫(yī)保目錄修改和評估提供關(guān)鍵信息。

第四，深化支付方式和醫(yī)療服務(wù)價格改革。

一是引入按質(zhì)量支付作為附加支付方式，DRG、DIP等醫(yī)保支付方式混合使用，以激勵醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提高。目前的支付方法主要起控費作用，缺乏對于醫(yī)療質(zhì)量和健康結(jié)果的激勵。這就需要引入按質(zhì)量支付來引導(dǎo)供方對于醫(yī)療質(zhì)量的重視。

二是試點按人頭支付，結(jié)余留用，以促進慢性病的持續(xù)管理。選擇一些重點疾病，如糖尿病或高血壓進行試點。按人頭支付的范圍可以包括預(yù)防性服務(wù)、門診服務(wù)和一段時間內(nèi)的住院治療服務(wù)。天津按人頭支付方式改革顯示，按人頭付費能夠激勵服務(wù)團隊對高成本和高風(fēng)險患者進行有效管理，最后降低總體醫(yī)療費用。

三是擴大醫(yī)療服務(wù)價格改革。對醫(yī)療服務(wù)進行全成本核算，在保證基金可持續(xù)的前提下，進一步提高能夠體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞動價值的醫(yī)療服務(wù)價格，推動公立醫(yī)院運行機制和醫(yī)務(wù)人員薪酬體制改革。

第五，進一步發(fā)展商業(yè)健康保險。

一是明確功能定位和需求。商業(yè)健康保險發(fā)展應(yīng)以中高收入階層為目標(biāo)群體，圍繞基本醫(yī)保外的藥物、服務(wù)和自付費用開發(fā)各種有吸引力的產(chǎn)品，激發(fā)中高收入群體購買積極性；

二是推動信息共享。在確保醫(yī)保數(shù)據(jù)信息安全的前提下，推進醫(yī)保個人信息授權(quán)查詢和使用試點，提升商保產(chǎn)品質(zhì)量和經(jīng)辦效率；

三是完善監(jiān)管和市場秩序。建立健全商業(yè)健康保險市場的監(jiān)管體系，規(guī)范市場行為，促進理賠政策和條款透明化，簡化理賠程序，縮短理賠周期，保護消費者權(quán)益。

編輯：王小