[摘 " 要] " 目的：探討經(jīng)陰道三維超聲成像技術(shù)在宮角妊娠與輸卵管間質(zhì)部妊娠診斷及鑒別診斷中的價值。方法：回溯性收集2020年9月—2022年10月南京醫(yī)科大學(xué)附屬婦產(chǎn)醫(yī)院臨床疑診為宮角妊娠或輸卵管間質(zhì)部妊娠的91例患者的經(jīng)陰道二維和三維超聲圖像，分析經(jīng)陰道三維超聲中宮角妊娠和輸卵管間質(zhì)部妊娠的圖像特征，以手術(shù)及隨訪結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，對比兩種超聲的診斷準(zhǔn)確率。結(jié)果：經(jīng)陰道三維超聲診斷準(zhǔn)確率高于經(jīng)陰道二維超聲[94.51%（86/91） vs 84.62%（77/91）， χ2=15.05， Plt;0.05]。經(jīng)陰道三維超聲與手術(shù)及隨訪結(jié)果診斷一致性優(yōu)于經(jīng)陰道二維超聲（Kappa=0.899 vs Kappa=0.687， Plt;0.05）。宮角妊娠三維冠狀面特征：兩宮角不對稱，一側(cè)宮角膨大；孕囊或包塊均與宮腔內(nèi)膜相連；宮底輪廓對稱或一側(cè)膨隆。輸卵管間質(zhì)部妊娠三維冠狀面特征：兩宮角對稱；孕囊或包塊基本不與宮角內(nèi)膜相連；孕囊或包塊自一側(cè)宮底向輪廓外凸起。宮角妊娠孕囊或包塊周邊肌層完整，平均厚度明顯厚于輸卵管間質(zhì)部孕囊或包塊周邊肌層[（5.72±1.08） mm vs （1.73±0.84） mm， Plt;0.001]。結(jié)論：經(jīng)陰道三維超聲檢查技術(shù)診斷準(zhǔn)確率高，其冠狀面聲圖像特征在鑒別宮角妊娠及輸卵管間質(zhì)部妊娠中有較高的應(yīng)用價值。

[關(guān)鍵詞] " 宮角妊娠；輸卵管間質(zhì)部妊娠；偏心性妊娠；經(jīng)陰道三維超聲

[中圖分類號] " R714.22+4 " " " " " " " [文獻標(biāo)志碼] " B " " " " " " " [文章編號] " 1674-7887（2024）01-0082-03

宮角妊娠指胚胎種植于子宮與輸卵管口交界處的內(nèi)側(cè)子宮角部，屬于子宮特殊部位妊娠，占異位妊娠的2%～3%[1]，輸卵管間質(zhì)部妊娠是胚胎種植在輸卵管間質(zhì)部，發(fā)生率約占輸卵管妊娠的3.2%[2]。隨著輔助生殖技術(shù)的應(yīng)用、宮腔手術(shù)增加，其發(fā)生率亦逐漸增高[3]。兩種妊娠的解剖位置毗鄰，早期臨床癥狀極為相似，均可表現(xiàn)為停經(jīng)、腹痛、陰道流血等癥狀，鑒別診斷十分困難，但兩種妊娠轉(zhuǎn)歸和臨床治療方案不同，因此提高其診斷率臨床意義重大[4-5]。目前輔助檢查主要依靠超聲及MRI，MRI檢查費用高、耗時長；超聲檢查簡便、可重復(fù)性高，常為首選檢查方法。本研究探討經(jīng)陰道三維超聲在宮角妊娠及輸卵管間質(zhì)部妊娠中的應(yīng)用價值。

1 " 資料與方法

1.1 " 一般資料 " 回顧性選取2020年9月—2022年10月南京醫(yī)科大學(xué)附屬婦產(chǎn)醫(yī)院臨床疑診為宮角妊娠或輸卵管間質(zhì)部妊娠的患者，所有患者均行經(jīng)陰道二維超聲及經(jīng)陰道三維超聲檢查，且均有妊娠結(jié)局的隨訪結(jié)果。最終共91例患者納入本次研究，年齡22～42歲，平均（32.16±4.56）歲；孕6～12周，平均（9.3±2.0）周；既往剖宮產(chǎn)史8例，人工流產(chǎn)史25例，輔助生殖2例；合并宮內(nèi)節(jié)育器2例，合并子宮肌瘤病史3例；臨床表現(xiàn)為月經(jīng)延長者36例，腹痛者25例，外院超聲疑診13例，正常孕檢發(fā)現(xiàn)17例。

1.2 " 儀器與檢查方法 " 采用GE Voluson E6、E8等彩色多普勒超聲診斷儀，經(jīng)陰道三維探頭RIC5-9-D，頻率5.0～9.0 MHz。檢查方法：囑患者排空膀胱，先行經(jīng)陰道二維超聲常規(guī)掃查子宮、卵巢及盆腔基本情況，重點觀察宮底輪廓、宮角是否膨大、孕囊或包塊周邊肌層及血流情況等；然后調(diào)整至清晰顯示子宮正中矢狀面后，根據(jù)子宮輪廓大小設(shè)定相應(yīng)容積框和角度，固定探頭啟動3D模式采集圖像，選取OmniView模式下ployline 選項，取樣厚度為1 mm，沿子宮內(nèi)膜線描繪取樣線，獲取A、B、C三平面圖像，微調(diào)X、Y、Z軸，直至清晰顯示宮腔，于冠狀面重點觀察宮底輪廓是否規(guī)整、兩側(cè)子宮角是否對稱，孕囊或包塊與宮腔是否相連，觀察其周圍肌層包繞情況等，存儲圖像并做好記錄。

1.3 " 統(tǒng)計學(xué)方法 " 采用SPSS 22.0軟件進行數(shù)據(jù)分析。以宮腔鏡、宮腹腔鏡等手術(shù)或隨訪妊娠結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，孕囊或包塊周邊肌層厚度以x±s表示，采用兩獨立樣本ｔ檢驗比較兩種檢查方法測量數(shù)據(jù)的差異，Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。采用Kappa一致性檢驗，分析兩種檢查方法對宮角妊娠和輸卵管間質(zhì)部妊娠的診斷一致性，Kappa值gt;0.75為一致性好，0.40～0.75為一致性尚可，lt;0.40為一致性差。

2 " 結(jié) " " "果

2.1 " 經(jīng)陰道二維與三維超聲診斷準(zhǔn)確率比較 " 91例患者中，經(jīng)手術(shù)證實宮角妊娠60例，術(shù)前三維超聲診斷59例（98.33%），二維超聲診斷57例（95.00%）；經(jīng)手術(shù)證實輸卵管間質(zhì)部妊娠16例，術(shù)前三維超聲診斷15例（93.75%），二維超聲診斷15例（93.75%）；經(jīng)手術(shù)證實峽部妊娠2例及肌壁間妊娠1例，術(shù)前二維及三維超聲均誤診為間質(zhì)部妊娠；手術(shù)及隨訪妊娠結(jié)局證實偏心性妊娠12例，三維超聲診斷12例（100%），二維超聲診斷5例（41.67%）；三維超聲診斷準(zhǔn)確率達94.51%（86/91），誤診率為5.49%（5/91）；二維超聲診斷準(zhǔn)確率為84.62%（77/91），誤診率為15.38%（14/91）。三維超聲診斷結(jié)果與手術(shù)及隨訪結(jié)果的一致性好（Kappa=0.899， Plt;0.05）；二維超聲診斷結(jié)果與手術(shù)及隨訪結(jié)果一致性尚可（Kappa=0.687， Plt;0.05）。

2.2 " 經(jīng)陰道三維超聲冠狀面特征

2.2.1 " 宮角妊娠 " 兩側(cè)宮角不對稱，孕囊位于一側(cè)宮角，與宮腔內(nèi)膜相連，該側(cè)宮角部膨大，孕囊周邊有完整肌層包繞，見圖1A。本研究中孕囊與宮腔內(nèi)膜相通率為100%，周邊肌層厚度平均值為（5.72±1.08） mm。

2.2.2 " 輸卵管間質(zhì)部妊娠 " 兩側(cè)宮角對稱，宮腔形態(tài)完整，孕囊或包塊自一側(cè)宮底向子宮輪廓外凸出，與宮腔內(nèi)膜不相連，周邊肌層菲薄或不完整或僅細(xì)線樣相連，即“間質(zhì)線”征，見圖1B～D。本研究中僅1例病灶與宮角內(nèi)膜連接（6.25%），周邊肌層厚度平均值為（1.73±0.84） mm。2例輸卵管峽部妊娠及1例肌壁間妊娠誤診為間質(zhì)部妊娠，冠狀面子宮腔形態(tài)均完整，超聲表現(xiàn)與間質(zhì)部妊娠鑒別困難。

2.2.3 " 偏心性妊娠 " 孕囊偏一側(cè)宮腔連接一側(cè)宮角，孕囊周邊見內(nèi)膜包繞，周邊肌層完整，宮底部光滑對稱，見圖1E。本研究中5例偏心性妊娠選擇繼續(xù)妊娠，1～2周后復(fù)查，孕囊向?qū)m腔遷移，隨訪妊娠結(jié)局為足月妊娠。

3 " 討 " " "論

目前國內(nèi)外學(xué)者對子宮角附近妊娠的診斷意見略有不同。國外學(xué)者[6-7]提出將子宮角附近妊娠區(qū)分為子宮角妊娠、宮角妊娠及間質(zhì)部妊娠，子宮角妊娠被視為可潛在遷移為偏心性宮內(nèi)妊娠，可監(jiān)測妊娠至足月，而間質(zhì)部妊娠或?qū)m角妊娠則被視為應(yīng)終止妊娠的異位妊娠，妊娠管理截然不同。國內(nèi)學(xué)者[1]按照孕囊生長趨勢，將宮角妊娠分為兩型：Ⅰ型，孕囊絕大部分在宮腔內(nèi)生長，宮角部外凸不明顯，子宮角部肌層破裂風(fēng)險低，妊娠可至中晚期；Ⅱ型，孕囊主要向?qū)m角外生長，宮角部有明顯外凸，子宮角部破裂大出血風(fēng)險高，應(yīng)終止妊娠。輸卵管間質(zhì)部妊娠極易發(fā)生妊娠破裂，從而引起大出血、甚至死亡。因此，早期、無創(chuàng)、實時、可重復(fù)并明確診斷孕囊位置、判斷孕囊遷移方向，對于患者是否終止妊娠具有關(guān)鍵指導(dǎo)意義，同時也是臨床實現(xiàn)避免并發(fā)癥、保留生育能力的前提條件[1， 8]。

目前輔助檢查首選超聲檢查。經(jīng)陰道二維超聲有一定診斷價值，但其對宮底冠狀面顯示有局限性；經(jīng)陰道三維超聲目前已廣泛應(yīng)用于婦科疾病的診斷，三維超聲冠狀面圖像比二維超聲更具有立體感，更直觀地顯示孕囊與宮角、宮腔的空間關(guān)系及底部輪廓外形，從而彌補二維超聲的不足[9]。本研究采用三維超聲OmniView成像技術(shù)，該技術(shù)不同于三維渲染模式、三維斷層超聲顯像技術(shù)，不受傳統(tǒng)三維3個正交平面限制，可人為通過直線、曲線、折線等方式對三維容積數(shù)據(jù)進行任意方向和角度劃線切割，獲得檢查者想要的解剖平面[10]，從而多角度觀察宮腔形態(tài)及底部外形。

宮角妊娠孕囊或包塊常與宮角內(nèi)膜相連，是宮角妊娠與間質(zhì)部妊娠的重要鑒別點[11]。本組病例三維超聲診斷準(zhǔn)確率高達94.51%，高于二維超聲的84.62%；于冠狀面觀察宮角妊娠孕囊與宮角內(nèi)膜相通率達100%，輸卵管間質(zhì)部妊娠見孕囊或包塊自宮底向外突出，僅1例與宮角內(nèi)膜相連（6.25%）。三維超聲冠狀面觀察宮角內(nèi)膜與孕囊或包塊關(guān)系更直觀、準(zhǔn)確。

本組病例中經(jīng)清宮手術(shù)或隨訪妊娠結(jié)局診斷為偏心性妊娠12例，二維超聲誤診7例，其中5例合并大量宮腔積液將孕囊擠壓至一側(cè)宮角而導(dǎo)致誤診，3例隨訪至足月分娩，2例胚胎停止發(fā)育行清宮術(shù)，另2例患者二維超聲診斷為宮角妊娠，三維超聲復(fù)查見宮腔內(nèi)膜蠕動強烈快速，檢查中見孕囊遷移至宮腔，隨訪2例患者妊娠至足月分娩，筆者大膽猜測，二維超聲檢查時內(nèi)膜蠕動將孕囊擠壓至宮角而誤診，隨著內(nèi)膜反向蠕動孕囊遷移至宮腔。

超聲檢查中發(fā)現(xiàn)早期孕囊位于一側(cè)宮角，當(dāng)孕囊較小時，過早診斷宮角妊娠會增加患者心理負(fù)擔(dān)，應(yīng)觀察孕囊周邊內(nèi)膜及肌層包繞情況和宮底部是否外突，判斷妊娠風(fēng)險，并定期隨訪1～2周，若孕囊位置無變化或向外生長，再行定位診斷。三維超聲冠狀面可直觀觀察宮角部孕囊或包塊的著床位置及孕囊周邊內(nèi)膜包繞情況，更好診斷出可潛在遷移至宮腔的妊娠，并可重復(fù)檢查監(jiān)測孕囊生長方向，減少因籠統(tǒng)診斷導(dǎo)致不必要的人工流產(chǎn)，對患者妊娠結(jié)局有重要意義。

三維超聲也存在局限性[12]，如子宮過度屈曲、瘢痕子宮、中位子宮或包塊較大等會影響三維重建，三維成像時需盡可能獲得清晰的二維圖像為基礎(chǔ)，過度屈曲或中位子宮，需腹部加壓調(diào)整子宮角度，改善三維成像效果，同時結(jié)合二維動態(tài)掃查，獲得全面盆腔信息。

綜上所述，經(jīng)陰道三維超聲檢查診斷準(zhǔn)確率較高且操作簡便無創(chuàng)，在宮角妊娠和輸卵管間質(zhì)部妊娠的診斷中發(fā)揮重要作用，可為臨床提供可靠的診斷依據(jù)。

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[收稿日期] 2023-02-23