[摘 " 要] " 目的：評估無水乙醇注射Marshall靜脈（vein of Marshall， VOM）在持續(xù)性心房撲動（簡稱房撲）、心房顫動（簡稱房顫）二尖瓣峽部線性消融中的有效性和安全性。方法：收集2019年9月—2020年5月上海市胸科醫(yī)院采用射頻消融+無水乙醇注射VOM治療持續(xù)性房撲、房顫患者72例（VOM組）的臨床資料，同時選擇采用左房線性消融治療持續(xù)性房撲、房顫患者72例作為對照（對照組）。入選患者均行二尖瓣峽部線性消融手術(shù)，術(shù)中驗證二尖瓣峽部線阻斷情況，術(shù)后隨訪房性心律失常和心包積液發(fā)生情況，均隨訪12個月以上。結(jié)果：VOM組術(shù)中驗證二尖瓣峽部線阻斷63例，其中需要聯(lián)合心內(nèi)和心外膜補(bǔ)點消融達(dá)到二尖瓣峽部線14例，未能阻斷二尖瓣峽部線9例。對照組術(shù)中驗證二尖瓣峽部線53例，未能阻斷19例。隨訪12～20個月，VOM組房性心律失常復(fù)發(fā)20例，而對照組房性心律失常復(fù)發(fā)30例。結(jié)論：在持續(xù)性房撲、房顫消融治療中，經(jīng)VOM行無水乙醇注射能有效阻斷二尖瓣峽部線性傳導(dǎo)，有助于提高二尖瓣峽部線成功率，減少房顫消融術(shù)中二尖瓣峽部相關(guān)的房撲發(fā)生率，且不增加嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率。

[關(guān)鍵詞] " 心房顫動；心房撲動；Marshall靜脈；無水乙醇；射頻消融術(shù)

[中圖分類號] " R541.7+5 " " " " " " " [文獻(xiàn)標(biāo)志碼] " A " " " " " " " [文章編號] " 1674-7887（2024）01-0024-04

Effect of the vein of Marshall ethanol infusion in mitral isthmus ablation*

ZHANG Dongya1**， HU Xiaofeng2， JIANG Weifeng2***， QIN Mu2， LIU Xu2 " " " "（1Department of Cardiology， Nantong Third People′s Hospital， Jiangsu 226006; 2Department of Cardiology， Shanghai Chest Hospital）

[Abstract] " Objective： To evaluate the efficiency and safety of the vein of Marshall（VOM） ethanol infusion for mitral isthmus ablation in persistent atrial flutter and atrial fibrillation. Methods： From September 2019 to May 2020， collecting clinical data of 72 patients with atrial fibrillation or flutter（VOM group）， who had been undergoing ethanol injections into VOM and radiofrequency ablation， including clinical characteristics， mitral isthmus block. 72 patients with atrial fibrillation or flutter undergoing radiofrequency ablation were enrolled as control group. All patients underwent mitral isthmus linear ablation. The occlusion of mitral isthmus was verified during operation， and atrial arrhythmia and pericardial effusion were followed up for more than 12 months. Results： In group of VOM ethanol infusion， achieved bidirectional mitral isthmus block in 63 patients， needed to combine with radiofrequency ablation to achieve bidirectional mitral isthmus block in 14 patients， failed to achieve bidirectional mitral isthmus block in 9 patients. In control group， achieved bidirectional mitral isthmus block in 53 patients， "failed to achieve bidirectional mitral isthmus block in 19 patients. Follow-up for 12 to 20 months， there were 20 patients of recurrent atrial arrhythmia in VOM group and 30 patients of recurrent atrial arrhythmia in control group. Conclusion： VOM ethanol infusion is useful in the treatment of atrial fibrillation or atrial flutter and assists in reliably achieving bidirectional mitral isthmus block. It does not increase the incidence of serious complications.

[Key words] " atrial fibrillation; atrial flutter; vein of Marshall; ethanol; radiofrequency ablation

心房顫動（簡稱房顫）作為最常見的持續(xù)性心律失常，嚴(yán)重威脅人類的健康。射頻消融是房顫治療的重要手段，環(huán)肺靜脈電隔離是治療房顫的基石。在肺靜脈隔離的基礎(chǔ)上，常聯(lián)合的消融方式有線性消融、碎裂電位消融、轉(zhuǎn)子標(biāo)測消融、迷走神經(jīng)節(jié)消融等[1]。近些年來，Marshall韌帶（ligament of Marshall， LOM）在房顫發(fā)作和維持中的作用逐漸被認(rèn)識，LOM是由胚胎發(fā)育過程中左上腔靜脈逐漸退化形成，包含Marshall靜脈（vein of Marshall， VOM）、肌袖組織（Marshall束）和自主神經(jīng)。LOM含有豐富的自主神經(jīng)和房顫的發(fā)生密切相關(guān)，同時可作為房顫的異位觸發(fā)灶[2-3]。VOM常走行于二尖瓣峽部的心外膜面，位于左心耳后方、左下肺靜脈前側(cè)[4]。該部分的組織常是二尖瓣峽部心房撲動（簡稱房撲）折返環(huán)的一部分。因此，VOM和周圍組織的消融也受到越來越多的關(guān)注[5-6]。近來，國際上有研究[7-8]顯示無水乙醇注射VOM在持續(xù)房顫消融中可能減少房顫和房性心動過速（簡稱房速）的發(fā)生，但國內(nèi)此類研究相對較少。

1 " 對象與方法

1.1 " 研究對象 " 自2019年9月—2020年5月，選取在上海市胸科醫(yī)院行介入治療的持續(xù)性房顫和房顫消融術(shù)后復(fù)發(fā)的二尖瓣峽部相關(guān)房撲（術(shù)中電生理檢查證實）患者，排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)中造影發(fā)現(xiàn)VOM缺失，或VOM細(xì)小而無法進(jìn)行無水乙醇注射消融者；（2）曾接受心臟外科手術(shù)者；（3）住院相關(guān)病例資料不全者。最終符合要求的患者共144例，隨機(jī)分成兩組，其中采用聯(lián)合VOM注射無水乙醇治療（VOM組）72例，行單純射頻消融治療（對照組）72例，隨訪12個月以上，本研究得到上海市胸科醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（審批號：KS1983），所有患者均簽署知情同意書。

1.2 " 手術(shù)方法

1.2.1 " 肺靜脈電隔離及左房線性消融 " （1）持續(xù)性房顫：常規(guī)穿刺雙側(cè)股靜脈，經(jīng)左股靜脈放置8 F鞘管，送入十極冠狀竇電極。右股靜脈送入兩個8.5 F Swartz鞘，并兩次穿刺房間隔，肝素化使活化凝血時間（activated clotting time， ACT）維持在300～350 s，行雙側(cè)肺靜脈造影，分別送入星形標(biāo)測電極或環(huán)狀十極，送入冷鹽水消融導(dǎo)管，在Carto3TM系統(tǒng)指導(dǎo)下進(jìn)行左房重構(gòu)和環(huán)肺靜脈電隔離術(shù)，雙側(cè)肺靜脈隔離后進(jìn)行驗證，常規(guī)進(jìn)行左房頂部線性消融和二尖瓣峽部線性消融。此外，手術(shù)醫(yī)師根據(jù)患者具體情況進(jìn)行左房后壁線和三尖瓣峽部線性消融。心內(nèi)膜消融過程中功率設(shè)置為 35～40 W，冷鹽水流速控制于20～25 mL/min，貼靠壓力保持在7 g以上，每個點消融20～30 s。（2）曾行房顫射頻消融術(shù)，復(fù)發(fā)二尖瓣峽部相關(guān)房撲：若發(fā)現(xiàn)肺靜脈電位恢復(fù)，先行肺靜脈補(bǔ)點隔離，然后行二尖瓣峽部線消融，手術(shù)醫(yī)師根據(jù)患者具體情況進(jìn)行左房后壁線和三尖瓣峽部線消融，消融參數(shù)設(shè)置同前。

1.2.2 " 二尖瓣峽部消融 " （1）VOM組：患者完成肺靜脈電隔離及左房頂部線性消融后，將Swartz鞘退回右下房，經(jīng)Swartz鞘送入JR3.5造影導(dǎo)管，行冠狀靜脈竇（coronary sinus， CS）逆行造影，造影提示VOM走行于二尖瓣峽部，經(jīng)JR3.5造影導(dǎo)管送入內(nèi)置runthrough導(dǎo)絲的OTW球囊（1.5 mm×8 mm或2.0 mm×8 mm）于VOM。在5～6 atm下注入無水乙醇4～6 mL，分2～3次注射（根據(jù)VOM血管的大小由遠(yuǎn)端到近端注射），觀察5 min后撤出球囊。通過不同部位刺激驗證二尖瓣峽部傳導(dǎo)情況，如明確二尖瓣峽部線傳導(dǎo)阻滯，則結(jié)束手術(shù)；如二尖瓣峽部線傳導(dǎo)未能阻滯，則行心內(nèi)膜或冠狀竇內(nèi)補(bǔ)充射頻消融嘗試阻斷。（2）對照組：在Catro3電解剖標(biāo)測系統(tǒng)指導(dǎo)下進(jìn)行消融，二尖瓣峽部線心內(nèi)膜消融過程中參數(shù)設(shè)置同前，如二尖瓣峽部線傳導(dǎo)未能阻斷，則在冠狀竇內(nèi)消融，消融參數(shù)設(shè)置為20～25 W，冷鹽水流速控制于20～25 mL/min。

1.3 " 術(shù)后服藥 " 在無心動過緩、房室傳導(dǎo)阻滯等禁忌的情況下，術(shù)后第1天開始常規(guī)口服普羅帕酮，tid，150 mg/次，如存在普羅帕酮禁忌，予靜脈泵入300 mg胺碘酮后改口服胺碘酮200 mg/d，連續(xù)服藥2～3個月停藥。

1.4 " 觀察指標(biāo)

1.4.1 " 基線評估 " 收集入選患者的一般資料，包括性別、年齡、CHA2DS2-VASc評分、房撲比例，心超評估左心房大小和心功能情況。

1.4.2 " 二尖瓣峽部線傳導(dǎo)阻滯 " 術(shù)中通過不同部位刺激驗證二尖瓣峽部傳導(dǎo)情況，評估二尖瓣峽部線傳導(dǎo)阻滯發(fā)生情況。

1.5 " 術(shù)后隨訪 " （1）患者房顫消融術(shù)后第2天復(fù)查心超，隨訪心包積液情況。（2）術(shù)后12～20個月通過門診心電圖、動態(tài)心電圖、心超或電話隨訪的方式，隨訪監(jiān)測患者房性心律失常發(fā)生和并發(fā)癥發(fā)生情況。其中消融術(shù)后復(fù)發(fā)是指消融3個月后，不使用抗心律失常藥物出現(xiàn)持續(xù)30 s以上的房顫、房撲、房速發(fā)作。如術(shù)后使用抗心律失常藥物，判斷時間應(yīng)是停用抗心律失常藥物5個半衰期以后或停用胺碘酮3個月后。

1.6 " 統(tǒng)計學(xué)方法 " 采用SPSS 26.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，連續(xù)變量以■±s表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；分類變量以百分?jǐn)?shù)表示，采用χ2檢驗或Fisher確切概率法，Plt;0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 " 結(jié) " " "果

2.1 " 兩組患者一般資料比較 " 兩組患者性別、年齡、CHA2DS2-VASc評分、房撲比例，左心房大小和心功能情況比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均Pgt;0.05），見表1。

2.2 " 術(shù)中典型患者影像圖 " 圖1顯示左前斜和右前斜體位下進(jìn)行VOM的走形。圖2為左肺靜脈前到二尖瓣的峽部，可以看出：在VOM注射無水乙醇后，該部位心房電壓更均一損傷，避免左肺靜脈和二尖瓣峽部的局部觸發(fā)灶。而且，二尖瓣峽部線的隔斷更徹底，避免了依賴二尖瓣峽部線折返的房性心律失常的發(fā)生。圖3顯示VOM注射無水乙醇前后，左心耳部起搏時，冠狀靜脈竇激動順序的改變。

2.3 " 兩組患者術(shù)中二尖瓣峽部線阻斷情況及并發(fā)癥隨訪情況比較 " VOM組術(shù)中二尖瓣峽部線阻斷共63例，其中14例在無水乙醇注射后仍需要聯(lián)合心內(nèi)膜或冠狀竇內(nèi)補(bǔ)點消融達(dá)到二尖瓣峽部線阻斷。兩組術(shù)后發(fā)生心包積液各2例，均在術(shù)后1～2周自行吸收，均未行心包穿刺或開胸手術(shù)治療。隨訪12～20個月，VOM組房性心律失常再發(fā)20例，而對照組房性心律失常復(fù)發(fā)30例，見表2。

3 " 討 " " "論

本研究中兩組術(shù)中即刻驗證二尖瓣峽部阻斷率差異有統(tǒng)計學(xué)意義，隨訪過程中，對照組復(fù)發(fā)房撲率較VOM組明顯升高（Plt;0.05）。在房顫消融術(shù)后患者隨訪中，復(fù)發(fā)左房房撲發(fā)生占絕大多數(shù)，其中二尖瓣峽部相關(guān)房撲占33%～60%[9-10]。由于二尖瓣峽部線附近心肌組織常較厚，可能存在小的凹陷，相對消融長度較長，且靠近回旋支動脈，單純經(jīng)心內(nèi)膜行二尖瓣峽部線消融，達(dá)到雙向傳導(dǎo)阻滯有一定的難度，而VOM與心律失常發(fā)生密切相關(guān)。本研究VOM組患者在進(jìn)行無水乙醇消融過程中，可見VOM走行于二尖瓣峽部的心外膜面，位于左心耳后方、左下肺靜脈前側(cè)（圖1）。其中，2例未發(fā)現(xiàn)VOM，4例因VOM過于細(xì)小而放棄無水乙醇消融。通過無水乙醇注射VOM，左肺靜脈前到二尖瓣峽部的心房電壓更均一，更易達(dá)到二尖瓣峽部雙向傳導(dǎo)的阻滯（圖2～3）。有14例患者在單純無水乙醇消融后驗證二尖瓣峽部傳導(dǎo)尚未阻斷，需要在心內(nèi)膜靠近二尖瓣環(huán)附近或VOM開口處進(jìn)行補(bǔ)點消融達(dá)到二峽線的雙向傳導(dǎo)阻滯。這主要因為VOM和冠狀竇靜脈的解剖位置相關(guān)，當(dāng)冠狀竇靜脈在二尖瓣環(huán)的心房側(cè)，且由于球囊具有8 mm長度，無水乙醇無法滲透至VOM開口，部分患者在開口部消融是必要的。在安全性方面，本研究VOM組出現(xiàn)心包積液2例，但量少，經(jīng)保守治療，隨訪后自行消失。而在K.KATO等[4]報道中，出現(xiàn)了需要介入治療的心包積液，這可能與本研究注射的無水乙醇總量較少相關(guān)。

綜上所述，無水乙醇注射VOM是安全的，能夠有效阻斷二尖瓣峽部的傳導(dǎo)，進(jìn)而減少二尖瓣峽部依賴的房性心律失常，可能是目前導(dǎo)管消融的重要補(bǔ)充。但本研究并非完全隨機(jī)對照研究，尚存在病例樣本數(shù)較少，隨訪時間不長的缺點，需要更多的臨床試驗進(jìn)行證實。

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[收稿日期] 2022-02-09