關鍵詞：DRG付費；醫(yī)療服務價值；醫(yī)療服務成本；醫(yī)療服務效率；醫(yī)療服務質量

一、引言

改革開放以來，我國醫(yī)療費用快速上漲。其中，既有人民就醫(yī)需求的合理釋放，也有過度醫(yī)療所引致的不合理增長。傳統的按項目付費是造成過度醫(yī)療的重要原因之一，醫(yī)保支付方式改革是解決過度醫(yī)療問題的有效方式，也是深化我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要一環(huán)。按疾病診斷相關分組（Diagnosis?Related Groups，簡稱DRG） 付費是當前我國醫(yī)保支付方式改革的重要方向之一。這種支付方式起源于20世紀70年代的美國，美國政府于1983年正式將其應用到醫(yī)保支付中，被稱為“Medicare DRG”。隨后，澳大利亞、德國、英國等國家也相繼引入DRG系統或其變體，以控制醫(yī)療服務成本、提升醫(yī)療服務效率。醫(yī)保DRG付費改革（以下簡稱“DRG付費改革”） 的目標不僅在于控制醫(yī)療費用的不合理增長，更在于通過發(fā)揮經濟杠桿作用重構醫(yī)療服務供給方的激勵結構［1］， 通過推動醫(yī)療服務機制性和結構性轉型， 實現價值醫(yī)療。價值醫(yī)療（Value?Based Health Care） 是Porter 和Teisberg［2］ 于2006年提出的一種醫(yī)療理念，其批判了美國在高醫(yī)療費用下卻沒有取得良好的健康績效，認為改變這一現狀必須轉向為患者提供有價值的醫(yī)療，即在保障診療質量和服務品質的前提下降低醫(yī)療服務成本，提升人民的診療效果和健康績效，追求最高性價比的醫(yī)療。因此，提升醫(yī)療服務價值是醫(yī)保支付方式改革的重要目標。

2018年12月，國家醫(yī)療保障局發(fā)布了《關于申報按疾病診斷相關分組付費國家試點的通知》，提出探索建立DRGs付費體系，并于2019年6月確定30個城市為試點城市。2021年11月，國家醫(yī)療保障局又發(fā)布了《DRG/DIP 支付方式改革三年行動計劃》，明確要求到2024 年底，DRG/DIP付費方式改革實現對所有統籌地區(qū)的全覆蓋，到2025年底，覆蓋所有符合條件的開展住院服務的醫(yī)療機構，基本實現病種、醫(yī)保基金全覆蓋?！八膫€全覆蓋”目標意味著DRG/DIP付費是我國醫(yī)保支付方式改革不可逆的政策方向，不僅彰顯了國家對推進醫(yī)保支付方式改革的堅定決心和信心，也預示著DRG/DIP付費將成為未來醫(yī)保支付方式的主流模式。隨著DRG付費改革的深入推進，對試點城市的改革效果進行評價，分析醫(yī)療機構在DRG付費改革過程中所發(fā)生的變化，有助于完善現行DRG付費體系，實現支付標準的精準化和管理的精細化，促進價值醫(yī)保與價值醫(yī)療的協同發(fā)展。

本文基于H市50家醫(yī)療機構DRG付費改革前后長達6年的醫(yī)保結算月度數據（改革前2年和改革后4年），采用中斷時間序列分析方法，從醫(yī)療服務成本、醫(yī)療服務效率和醫(yī)療服務質量三個維度，研究DRG付費改革對醫(yī)療服務價值的促進作用。本文旨在從價值醫(yī)療視角，深入考察DRG付費改革是否提升了醫(yī)療服務價值。同時，通過分析H市DRG付費改革前后長達6年的月度數據，探究DRG付費改革在試點期和推進期等不同階段的效果及其變化趨勢。作為我國衛(wèi)生服務體系的重要組成部分，一級醫(yī)療機構承擔著初級醫(yī)療衛(wèi)生供給的重要作用，是人民健康的守門人。盡管在城市或發(fā)達地區(qū)，一級醫(yī)療機構的住院量較少，但在農村或欠發(fā)達地區(qū)，一級醫(yī)療機構的住院量并不能忽略。因此，本文研究覆蓋了三級醫(yī)療機構、二級醫(yī)療機構和一級醫(yī)療機構，全面剖析了H市DRG付費改革政策效果在不同醫(yī)療機構之間的異質性，有助于識別DRG付費改革對不同醫(yī)療機構的差異性影響。DRG付費改革對醫(yī)療服務價值的影響不可忽視，借此也可以考察DRG付費改革是否有助于醫(yī)療資源下沉。

本文的主要創(chuàng)新點在于：其一，從價值醫(yī)療視角分析了我國DRG付費改革對醫(yī)療服務價值的影響。其二，分析了DRG付費改革對不同醫(yī)療機構的差異性影響。其三，分析了較長跨期內DRG付費改革的政策效果及其變化。本文可以為后續(xù)優(yōu)化DRG分組方案、調整DRG權重策略和完善支付規(guī)則提供循證依據，使DRG付費標準更加貼近臨床實際，促進醫(yī)療機構科學發(fā)展，明晰各級醫(yī)療機構功能定位。

二、文獻回顧

醫(yī)保支付方式改革是推動價值醫(yī)療的關鍵工具。通過醫(yī)保支付方式改革，可以有效激勵醫(yī)療機構提供符合人民需求的醫(yī)療服務，保障人民健康。依據經濟學中的標尺競爭理論［3］，醫(yī)院可以通過比較自身與其他醫(yī)院的DRG付費數據，從而識別出DRG病組在醫(yī)療服務效率和醫(yī)療服務質量等方面的改進空間。鼓勵醫(yī)院在保證診療效果的前提下，盡可能減少不必要的開支，節(jié)約下來的成本直接轉化為醫(yī)院的凈收益，這種“結余留用”的激勵機制可以有效激發(fā)醫(yī)院之間的健康競爭，推動整體醫(yī)療服務水平的提升。唯有在醫(yī)療成本控制上下足功夫，醫(yī)院才能實現凈收益最大化，解決過度醫(yī)療問題，轉向價值醫(yī)療［4-8］。即轉變傳統以服務量為導向的醫(yī)療模式，轉而關注患者的健康結果，通過優(yōu)化治療方案減少不必要的醫(yī)療費用，實現成本控制。這不僅要求醫(yī)院改變固有的行醫(yī)模式，也呼吁醫(yī)保支付政策制定者重新考量醫(yī)療補償機制，確保激勵措施與提升價值醫(yī)療的目標相一致。

在醫(yī)保支付方式改革過程中，若醫(yī)保支付方和醫(yī)療服務提供方混淆改革方法和目標，依然將重點放在醫(yī)療費用的總量控制上，忽略患者的健康價值與醫(yī)護人員的勞動價值，則難以達到價值醫(yī)療的目標。因此，DRG付費改革是否實現了價值醫(yī)療也成了政策制定與研究的關注點。

關于醫(yī)保支付方式改革是否促進了醫(yī)療服務體系轉向價值醫(yī)療，尚未有統一的研究結論，但根據價值醫(yī)療的理念和現有研究可知，醫(yī)療服務成本、醫(yī)療服務質量、患者安全和健康結果等是價值醫(yī)療的核心［9］。美國醫(yī)療保險和醫(yī)療救助服務中心（Centers For Medicare and MedicaidServices， 簡稱CMS） 于2013 年正式推行以價值為導向的醫(yī)療服務購買項目（HospitalValue?Based Purchasing Program，簡稱HVBP），為評價該項目實施效果，其開發(fā)了一套評價指標體系，并不斷進行動態(tài)修訂。目前，該評價指標體系主要分為效率和成本、安全性、臨床結果、個人和社區(qū)參與四個維度［10］，每個維度都設置了具體指標，國內學者對此進行了詳細的介紹［11］。有的研究也嘗試構建基于DRG的醫(yī)療服務績效評價體系，從衛(wèi)生行政部門宏觀政策需要和醫(yī)院經營管理層面進行評價［12］。圍繞價值醫(yī)療開展實證研究的比較多，但對價值醫(yī)療的測度方法不統一，有的研究從醫(yī)療成本單一維度進行評價［13］，有的研究采用醫(yī)療成本和健康改進兩個維度進行考察［14］。

隨著我國DRG付費改革的推進，國內外對其改革效果也日益關注，并進行了廣泛的理論和實證研究，但現有研究大多將重點放在醫(yī)療成本這一維度上。理論上DRG付費改革可以激勵醫(yī)療服務供給方降低成本，眾多實證研究也印證了這一點［15-19］，盡管有的研究認為效果并不明顯［20-21］。當然，也有少量研究從其他維度，如臨床結果和安全維度，對改革效果進行了考察，發(fā)現DRG付費可能使醫(yī)療機構降低服務質量或減少必要的治療措施，產生服務不足的問題，具體表現在醫(yī)療機構對患者進行選擇性治療，不愿意接收重癥患者等［22-24］，但并未發(fā)現這些問題一定會發(fā)生，如有的研究表明醫(yī)療服務質量并沒有明顯下降［25-27］。

綜上所述，從價值醫(yī)療視角對我國DRG付費改革進行系統研究的文獻較少，且大部分研究僅考察了DRG付費改革實施后2—3年的情況，累計的觀察數據量較少，不利于考察改革政策的長期效應。此外，現有研究分析的樣本醫(yī)療機構較少且類型單一，研究結論在代表性和穩(wěn)定性上值得商榷。因此，本文從價值醫(yī)療視角對DRG付費改革效果進行更加全面的考察，以及利用改革期間更長時間段的月度數據進行分析，這將更加有助于總結試點經驗，研判政策風險，為完善現有政策提供可靠的循證依據。

三、研究設計

（一） H 市DRG 付費改革的政策歷程

本文所選擇的研究樣本H市地處我國西南邊疆地區(qū)，經濟發(fā)展相對落后，整體醫(yī)療資源匱乏，且醫(yī)療機構呈規(guī)模聚集狀態(tài)。該市的疾病譜較為穩(wěn)定，病案首頁數據較為規(guī)范，達到實施DRG付費改革的基本要求。其改革方案以區(qū)域內醫(yī)保統籌基金總額預算管理為基礎，不再執(zhí)行單個醫(yī)療機構總額指標分配。

在具體的DRG付費改革政策配置方面，住院醫(yī)療服務以DRG付費為主，透析病例按單病種付費，長期住院精神類病例、器官移植抗排異病例按床日付費，復雜住院病例通過特病單議按項目付費。在預算分配方法方面，引入“點數法”，將各類醫(yī)療服務的價值以點數形式呈現，醫(yī)療費用按月度預撥，年底根據預算總額、醫(yī)療服務總量（總點數） 確定“點值”單價（每點數價值），醫(yī)療機構按累計的點數核算醫(yī)療服務價值，并進行費用年終清算。同時，醫(yī)保機構會在年底進行考核，對醫(yī)療機構的醫(yī)療服務質量進行評價，根據評價結果對年終費用進行獎優(yōu)罰劣。

在改革路徑實施策略方面，H市采取漸進式、分步推進的改革方式。2017年9月，H市開始部署改革前的病案數據收集與清洗、DRG分組與反饋、培訓與宣傳等基礎性工作。2018年1月1日，H市正式啟動DRG付費改革試點工作，首批試點涉及市直統籌區(qū)的12家醫(yī)療機構，其中包括4家三級醫(yī)療機構、7家二級醫(yī)療機構和1家一級醫(yī)療機構。2021年1月1日，醫(yī)?；鹬Ц斗秶鷶U大至50家醫(yī)療機構的所有職工醫(yī)保參保人，其中包括10家三級醫(yī)療機構、26家二級醫(yī)療機構和14家一級醫(yī)療機構。根據H市DRG付費改革歷程，本文將2016年1月至2017年12月的兩年視為改革前；試點改革啟動的2018年1月至2019年12月的兩年視為DRG付費改革的第一次政策干預，稱為試點期；2020年1月至2021年12月的兩年擴大試點范圍期視為DRG付費改革的第二次政策干預，稱為推進期。H市DRG付費改革歷程如圖1所示。

可以看出，H市DRG付費改革的思路和主要舉措遵循了DRG改革的一般路徑，具有一定的代表性，對其展開分析可以較好地透視DRG付費改革所取得的效果，結論也有一定的推廣性。此外，國內鮮有將低級別醫(yī)療機構納入DRG付費改革的先例，H市自改革初期便讓不同醫(yī)療機構參與其中，鼓勵一級醫(yī)療機構與二級醫(yī)療機構、三級醫(yī)療機構交流學習，以提高自身的運營管理能力，而且H市也在積極探索開展DRG付費改革的醫(yī)療機構條件。H市所特有的改革實踐，能夠為國內其他地區(qū)執(zhí)行DRG付費改革提供參考。

（二） 衡量指標

價值醫(yī)療是指高性價比的醫(yī)療，即在保障診療質量和服務品質的前提下降低醫(yī)療服務成本，提升人民的診療效果和健康績效。本文從醫(yī)療服務成本、醫(yī)療服務效率和醫(yī)療服務質量三個維度對醫(yī)療服務價值進行衡量，如表1所示。

首先，降低醫(yī)療服務成本是DRG付費改革的最直接目標，通過DRG付費改革擠壓過度醫(yī)療的水分，減少不必要的醫(yī)療資源消耗，可以提升醫(yī)?；鸬氖褂眯?、降低參保人的看病負擔。在醫(yī)療服務成本方面，本文采用住院次均費用進行評價，單位為元。

其次，按照國家頂層設計的要求，DRG付費改革倒逼醫(yī)療機構控費增效。因此，在降低醫(yī)療服務成本的同時，提升醫(yī)療服務效率是醫(yī)療服務價值的重要體現。在醫(yī)療服務效率方面，通常采用出院人次、平均住院天數和費用結構進行評價。其中，費用結構包括藥占比、耗占比和醫(yī)務性收入占比三個指標，單位均為%。藥價虛高和以藥補醫(yī)是醫(yī)療機構的頑疾，盡管我國采取了一系列改革舉措，但仍未根除這些問題，提高醫(yī)務性收入占比依然是我國醫(yī)療體制改革的重要方向。當然，藥占比低并不意味著醫(yī)療服務價值就一定高，在DRG付費改革下，醫(yī)療機構在不增加總費用的前提下，通過調整費用結構，特別是對藥品耗材類費用進行削減，為體現醫(yī)生勞務價值的醫(yī)療服務類費用騰出空間，即實現“騰籠換鳥”，使費用結構趨于合理、各項醫(yī)療服務更具效率。

最后，確保醫(yī)療服務質量是“三醫(yī)”領域各項改革的根本性目標，也是醫(yī)療機構高質量發(fā)展的生命線，DRG付費改革不能以犧牲醫(yī)療服務質量為代價。在醫(yī)療服務質量方面，本文采用人次人頭比和CMI值進行評價。其中，人次人頭比可以衡量醫(yī)療機構是否存在分解住院、分解手術等不合理行為；CMI值即病例組合指數，衡量醫(yī)療服務的整體技術難度，可以直接反映醫(yī)療機構是否存在推諉重癥病人、降低診療質量等不合理行為。

（三） 模型設定

本文采用中斷時間序列分析（Interrupted Time Series Analysis，簡稱ITSA） 方法檢驗H 市DRG付費改革對醫(yī)療服務價值的促進作用。目前，在公共政策評價領域中，雙重差分法廣受青睞，但在評價城市層面DRG付費改革這種大型民生公共政策時，雙重差分法有一定的局限性，由于各地DRG分組、支付政策設計、醫(yī)療機構的服務水平和運營管理能力等相差甚遠，很難找到合適的對照組，難以搜集與對照組相匹配的數據。此外，DRG付費改革政策大規(guī)模干預時很難獲得個體層面的微觀數據，只能獲得群體層面的數據，如均值或發(fā)生率，使得面板數據分析方法的應用受阻。中斷時間序列分析方法則提供了新的途徑，其核心在于利用政策干預前后多個時間點的群體數據，運用統計學模型評估政策實施后的發(fā)展趨勢變化。因此，中斷時間序列分析方法被認為是評價政策干預縱向效果最強的準實驗研究設計，在國內外醫(yī)療衛(wèi)生政策評價中得到廣泛應用［28-31］。其一般模型設定為：

其中，Yt 為被解釋變量，表示衡量指標t月的平均水平； timet 為從研究開始到研究結束的時間變量；policyt 為政策干預是否發(fā)生，在干預前取值為0，干預后取值為1；postt 為干預后的時間序列；εt 為誤差項。β0 為被解釋變量的初始水平；β1 為干預前的斜率，表示干預前的變化趨勢；β2 為干預發(fā)生時被解釋變量在截距上的瞬時變化；β3 為干預后變化趨勢的改變量或斜率的凈變化，反映了干預措施對變化趨勢的持續(xù)效應，β3 為負值則表示政策干預弱化了干預之前的變化趨勢，β1 + β3 為干預后的斜率。

在現實生活中，可能存在政策的多次干預，為了衡量所評價政策的階段效果，可以進行多階段的中斷時間序列分析。H市經歷了兩次政策沖擊，分別是試點期和推進期，為了分析不同階段的政策效果，本文采用改革前后6年共72個月的月度數據進行兩階段的ITSA，具體模型如下：

其中，timet、policy1t 和post1t 的內涵，以及β0至β3 的解釋與模型（1） 相同。policy2t 為第二次政策干預是否發(fā)生，即是否處于DRG付費改革的推進期，取值為0和1；β4 為第二次政策干預即推進期解釋變量的瞬時變化；post2t 為第二次政策干預后的時間序列；β5 為第二次政策干預后變化趨勢的改變量或斜率的凈變化，可以反映出與試點期相比的政策效果。

為了考察政策的最終效果，通過政策推進期較改革前的變化，本文利用模型（1） 對試點期和推進期的兩期數據進行了專門分析，即利用改革前2年24個月的數據和推進期2年24個月的數據進行回歸得到的系數，結果用β6 （推進期較改革前截距變化） 和β7 （推進期較改革前斜率變化） 表示。

（四） 描述性統計分析

根據H市的醫(yī)?；鸾Y算數據，本文收集了2016—2021年共計6年72個月H市不同醫(yī)療機構及職工醫(yī)保參保人的全部住院病例數據。在DRG付費改革前（2016年1月1日至2017年12月31日，共計24個月），本文共收集了142 566份住院病例，醫(yī)療總費用為13. 155億元，基本醫(yī)療保險統籌基金支出為7. 939億元。在DRG付費改革試點期（2018年1月1日至2019年12月31日，共計24個月），住院病例數增至165 699份，醫(yī)療總費用為14. 140億元，基本醫(yī)療保險統籌基金支出為8. 841億元。在DRG付費改革推進期（2020年1月1日至2021年12月31日，共計24個月），住院病例數增至202 579份，醫(yī)療總費用為16. 099億元，基本醫(yī)療保險統籌基金支出為10. 771億元。

通過對H市不同醫(yī)療機構在不同改革階段下的醫(yī)療服務價值（如表2） 進行分析，可以發(fā)現，在降低醫(yī)療服務成本、提升醫(yī)療服務效率方面，H市實現了一定的改善，但不同醫(yī)療機構的表現略有不同。

從醫(yī)療服務成本看，與改革前相比，在推進期，所有醫(yī)療機構的醫(yī)療服務成本均呈下降趨勢。但是，不同醫(yī)療機構醫(yī)療服務成本的變化過程略有不同，三級醫(yī)療機構的住院次均費用在試點期顯著降低，在推進期略有回升；二級醫(yī)療機構和一級醫(yī)療機構的住院次均費用在試點期和推進期兩個階段均顯著降低。

在醫(yī)療服務成本降低的同時，醫(yī)療服務效率有所提升，主要表現在所有醫(yī)療機構的出院人次均有所增加，而平均住院天數均有所下降。其中，三級醫(yī)療機構的平均住院天數在試點期有所下降但不顯著，在推進期的下降趨勢比較顯著；二級醫(yī)療機構和一級醫(yī)療機構的平均住院天數在試點期和推進期的下降趨勢比較顯著。從費用結構看，結構性控本效果得到改善。其中，三級醫(yī)療機構和二級醫(yī)療機構實現了費用結構改善的“兩降一升”，即藥占比和耗占比下降而醫(yī)務性收入占比上升，醫(yī)務性收入占比上升至62%以上，實現了國家醫(yī)療體制改革政策的要求目標（60%）。一級醫(yī)療機構的藥占比持續(xù)下降，離國家約束性的30%還有一定距離，但耗占比在推進期顯著上升，超出了國家約束性的20%目標，醫(yī)務性收入占比略有上升。從改善程度看，藥占比的下降程度在二級醫(yī)療機構最為顯著，其次是三級醫(yī)療機構，一級醫(yī)療機構下降幅度較小；耗占比在三級醫(yī)療機構和二級醫(yī)療機構下降趨勢比較顯著，隨著改革的持續(xù)推進，下降趨勢略有放緩，但一級醫(yī)療機構的耗占比卻呈上升趨勢；二級醫(yī)療機構和三級醫(yī)療機構的醫(yī)務性收入占比增幅明顯，一級醫(yī)療機構的醫(yī)務性收入占比增幅較小。

遺憾的是，隨著DRG付費改革的持續(xù)推進，醫(yī)療機構的醫(yī)療服務質量呈下降趨勢。在DRG付費改革推進期，三級醫(yī)療機構和二級醫(yī)療機構的人次人頭比上升，且其CMI值下降幅度更大，表明隨著醫(yī)療機構逐步適應DRG付費改革政策，開始出現不合理的應對行為，可能存在分解住院、分解手術、低標準入院和推諉重癥病人等行為。

四、實證結果與分析

（一） DRG 付費改革對醫(yī)療服務成本的影響

由于本文采用住院次均費用衡量醫(yī)療服務成本，所以分析使用的數據為住院次均費用數據。圖2展示了H市不同醫(yī)療機構在不同改革階段下住院次均費用的擬合圖。圖2中住院次均費用的單位為萬元。由圖2可知，H市DRG付費改革前，三級醫(yī)療機構和一級醫(yī)療機構的住院次均費用明顯呈上升趨勢，二級醫(yī)療機構的住院次均費用呈下降趨勢。在試點期，所有醫(yī)療機構的住院次均費用均呈下降趨勢。其中，三級醫(yī)療機構住院次均費用的下降趨勢最顯著。在推進期，所有醫(yī)療機構的住院次均費用依然呈下降趨勢，但相較試點期，下降趨勢明顯減弱。

住院次均費用的回歸結果如表3所示。由表3可知，不同醫(yī)療機構在不同改革階段下，其反應略有不同。改革前，三級醫(yī)療機構和一級醫(yī)療機構的住院次均費用均呈上升趨勢（β1 為正值），而二級醫(yī)療機構的住院次均費用在不斷下降（β1 為負值）。在試點期，所有醫(yī)療機構的β3均為負值，表明DRG付費改革能夠持續(xù)降低醫(yī)療服務成本；只有三級醫(yī)療機構的β3 顯著為負，表明改革扭轉了三級醫(yī)療機構原有的上升趨勢，這意味著DRG付費改革的激勵約束機制有助于遏制三級醫(yī)療機構住院次均費用的不合理增長，起到了控費作用。在推進期，所有醫(yī)療機構的β5 均為正值，表明推進期的醫(yī)療服務成本較試點期有所回升；只有三級醫(yī)療機構的β5 顯著為正，表明試點期對醫(yī)療服務成本的抑制效應在推進期有所減弱，特別是在三級醫(yī)療機構。隨著三級醫(yī)療機構不斷適應醫(yī)保DRG付費改革政策，在短期擠壓過度醫(yī)療的水分后開始放松對總費用管控，這一點值得注意。從最終結果來看，推進期與改革前相比，β7 和β6 均為負值，表明改革總體上仍然起到了降低醫(yī)療服務成本的積極作用。

（二） DRG 付費改革對醫(yī)療服務效率的影響

由于本文采用出院人次、平均住院天數和費用結構（藥占比、耗占比和醫(yī)務性收入占比） 衡量醫(yī)療服務效率，所以分析使用的數據為出院人次、平均住院天數和費用結構（藥占比、耗占比和醫(yī)務性收入占比） 數據。

圖3展示了H市不同醫(yī)療機構在不同改革階段下出院人次和平均住院天數的擬合圖。由圖3可知，三級醫(yī)療機構和二級醫(yī)療機構的出院人次在改革前、試點期和推進期均呈上升趨勢，推進期的擬合線變得更加陡峭；而所有醫(yī)療機構的平均住院天數則呈下降趨勢，試點期的擬合線更加陡峭，而推進期相對平緩。

出院人次和平均住院天數的回歸結果如表4所示。由表4可知，醫(yī)療機構對DRG付費改革的理解、接受和應對有一個變化過程。改革前，所有醫(yī)療機構的出院人次均顯著增長（β1為正值）。在試點期，出院人次的上升趨勢一定程度上有所放緩（β3為負值）。其中，一級醫(yī)療機構的放緩最顯著，甚至轉變?yōu)橄陆档内厔?。但是，在推進期，DRG付費改革的效果才顯現出來（β5均為正值），二級醫(yī)療機構和一級醫(yī)療機構的出院人次增加顯著，所有醫(yī)療機構開始加速病床的運轉或做多服務量，當然也需注意頭部醫(yī)院對基層醫(yī)療機構的“虹吸”問題。盡管改革前所有醫(yī)療機構都在不斷減少平均住院天數（β1 為負值），但試點期進一步增強了這種下降趨勢（β3 為負值），推進期有所減緩（β5 為正值）。這表明DRG付費改革確實能夠驅動醫(yī)療機構花更少的時間完成疾病治療，以提升醫(yī)療服務效率。從最終改革效果看，相較改革前，在推進期，三級醫(yī)療機構和二級醫(yī)療機構的出院人次的回歸系數β6 為正值，表明改革主要加速了大型醫(yī)療機構出院人次的增加；一級醫(yī)療機構則顯著為負，表明基層醫(yī)療機構則有所放緩。平均住院天數的回歸系數β6 為負值，表明改革減少了平均住院天數。其中，出院人次的加速可從以下兩個方面解釋DRG付費后醫(yī)療機構的服務供給行為：一是DRG付費倒逼醫(yī)療機構提升效率，加快床位周轉率，使更多患者及時得到住院治療。二是醫(yī)療機構可能存在做多服務量、分解住院、低標準入院等不合理行為，特別是在當地疾病譜穩(wěn)定的情況下，醫(yī)療機構服務量增長迅速，更易出現上述不合理行為。

圖4展示了H市不同醫(yī)療機構在不同改革階段下費用結構的擬合圖。其中，費用結構包括藥占比、耗占比和醫(yī)務性收入占比三個指標。

由圖4可知，所有醫(yī)療機構的藥占比在不同階段均呈下降趨勢。其中，二級醫(yī)療機構的藥占比在試點期下降最顯著。所有醫(yī)療機構的耗占比在改革前比較平穩(wěn)，在試點期三級醫(yī)療機構和二級醫(yī)療機構的耗占比均呈下降趨勢，但在推進期下降趨勢有所減緩，一級醫(yī)療機構則逆勢而上，尤其在推進期增勢明顯。所有醫(yī)療機構的醫(yī)務性收入占比在改革前穩(wěn)中有升，三級醫(yī)療機構和二級醫(yī)療機構在試點期和推進期增勢明顯，一級醫(yī)療機構則增長不太明顯。

費用結構的回歸結果如表5所示。由表5可知，醫(yī)療服務費用結構有所改善，但在不同改革階段表現有所不同。改革前，三級醫(yī)療機構已在不斷壓縮藥占比（β1 為負值），提高醫(yī)務性收入占比（β1 為正值），耗占比基本穩(wěn)定（β1 基本為0）。在試點期，藥占比下降趨勢基本保持不變，但開始通過不斷降低耗占比（β3 為負值） 提高醫(yī)務性收入占比（β3 為正值）。在推進期，藥占比和耗占比反而有回升之勢（β5 為正值），而醫(yī)務性收入占比上升趨勢有所減緩。這表明隨著改革的推進，三級醫(yī)療機構的費用結構依然在不斷優(yōu)化，但調整速度有所放緩。改革前，二級醫(yī)療機構主要通過壓縮耗占比提高醫(yī)務性收入占比，藥占比基本穩(wěn)定。在試點期，二級醫(yī)療機構繼續(xù)壓縮耗占比并同時降低藥占比以置換醫(yī)務性收入占比的上升。在推進期，二級醫(yī)療機構的藥占比和耗占比下降趨勢放緩，與此相對應，醫(yī)務性收入占比上升趨勢也放緩。與三級醫(yī)療機構一樣，二級醫(yī)療機構的費用結構依然在不斷優(yōu)化，但優(yōu)化速度有所減弱。一級醫(yī)療機構改革前不斷增加耗占比，在試點期和推進期不斷擠壓藥占比提高醫(yī)務性收入占比。

總體而言，DRG付費改革能夠從整體上優(yōu)化醫(yī)療機構的費用結構，但不同醫(yī)療機構的費用結構優(yōu)化策略不同。DRG付費改革使三級醫(yī)療機構放緩了降低藥占比、提高醫(yī)務性收入占比的步伐，轉而加快耗占比的下降；二級醫(yī)療機構則進一步加快藥占比的下降，提高耗占比和醫(yī)務性占比；一級醫(yī)療機構與二級醫(yī)療機構策略相似，通過降低藥占比提高耗占比和醫(yī)務性收入占比。

（三） DRG 付費改革對醫(yī)療服務質量的影響

由于本文采用人次人頭比和CMI值衡量醫(yī)療服務成本，所以分析使用的數據為人次人頭比和CMI值數據。圖5展示了不同醫(yī)療機構在不同改革階段下人次人頭比和CMI值的擬合圖。由圖5可知，三級醫(yī)療機構和二級醫(yī)療機構的人次人頭比呈上升趨勢，斜率變化不十分明顯，一級醫(yī)療機構試點期趨勢由增變減，推進期又有所增長。三級醫(yī)療機構的CMI值在改革前呈緩慢增長的趨勢，但在試點期則變?yōu)橄陆第厔?，在推進期的截距也下降，但下降趨勢變化不大；二級醫(yī)療機構CMI值的截距在試點期和推進期均有所下降，推進期的斜率有所下降；一級醫(yī)療機構的CMI值的截距在試點期和推進期均有所下降，但趨勢相對比較平穩(wěn)。

人次人頭比和CMI值的回歸結果如表6所示。

由表6可知，與改革前相比，在試點期，三級醫(yī)療機構的人頭人次比有一個截距上的下降（β2 為負值），但斜率未發(fā)生改變（β3 基本為0），表明三級醫(yī)療機構在試點期的分解住院等行為較好，但隨著改革進入推進期開始出現分解住院等不合理行為（β4 為正值）。二級醫(yī)療機構則在試點期就存在分解住院和服務沖量等不合理行為，且在推進期延續(xù)了這種行為趨勢。對于CMI值而言，改革前，所有醫(yī)療機構的CMI值均趨于穩(wěn)定，三級醫(yī)療機構甚至有所提升，但改革后，三級醫(yī)療機構和二級醫(yī)療機構的β7 均為負值，而所有醫(yī)療機構的β6 也均為負值，表明改革降低了所有醫(yī)療機構的醫(yī)療技術難度，可能存在推諉病人和服務沖量的風險。

總體而言，DRG付費改革后，醫(yī)療服務質量出現了下降趨勢。三級醫(yī)療機構和二級醫(yī)療機構的人次人頭比斜率較改革前并沒有顯著變化，但截距系數β6 顯著增加，表明人次人頭比的整體水平依然有所增加，改革導致了服務分解、低標準入院和服務沖量等不合理行為。從CMI值看，一定程度上也佐證了醫(yī)療機構存在服務分解、低標準入院和服務沖量等不合理行為的存在，所有醫(yī)療機構均出現了技術難度下降趨勢，這種趨勢在推進期尤為明顯。

五、主要結論和政策建議

（一） 主要結論

本文基于H市DRG付費改革前后長達6年的醫(yī)保結算月度數據，采用中斷時間序列分析方法，從醫(yī)療服務成本、醫(yī)療服務效率和醫(yī)療服務質量三個維度，研究了DRG付費改革對醫(yī)療服務價值的促進作用。研究發(fā)現，DRG付費改革取得了階段性改革成效，通過“結余留用”的激勵機制倒逼醫(yī)療機構控費增效，降低了醫(yī)療服務成本，提升了醫(yī)療服務效率，也優(yōu)化了費用結構，特別是通過費用結構的“騰籠換鳥”實現了醫(yī)務性收入占比的上升。隨著改革的深入推進，也出現了醫(yī)療服務質量下降等問題。具體的研究結論如下：

第一，DRG付費改革整體上有助于降低醫(yī)療服務成本，但醫(yī)療服務成本的降低效果隨著DRG付費改革的持續(xù)推進而不斷減弱。以三級醫(yī)療機構為例，在DRG付費改革初期，控費效果顯著，住院次均費用下降幅度較大，隨著醫(yī)療機構逐步探索并適應了DRG付費改革政策，其通過改進管理、調整服務流程甚至改變治療方式來回應政策導向，最終使得醫(yī)療服務成本的下降趨勢減緩。

第二，DRG付費改革有助于提升醫(yī)療服務效率。其主要體現在出院人次增長、平均住院天數減少、費用結構優(yōu)化、藥占比下降、醫(yī)務性收入占比上升。其中，三級醫(yī)療機構的藥品費用空間已經壓縮得比較小，主要通過降低耗占比提高醫(yī)務性收入占比，二級醫(yī)療機構則通過降低藥占比提高醫(yī)務性收入占比，而一級醫(yī)療機構本身藥品費用空間較大，在單獨降低藥占比提高醫(yī)務性收入占比的同時，也提升了耗占比。

第三，伴隨DRG付費改革出現了醫(yī)療服務質量下降問題。隨著DRG付費改革的深入推進，不同醫(yī)療機構在人次人頭比和CMI值這兩個指標上，都呈明顯的負向變化趨勢，反映出可能存在分解住院、分解手術、低標準入院甚至推諉重癥病人等不合理行為，需要醫(yī)保部門強化診療行為監(jiān)管。

（二） 政策建議

雖然H市DRG付費改革在降低醫(yī)療服務成本和提升醫(yī)療效率方面取得了階段性改革成效，但隨之出現的醫(yī)療服務質量下降問題值得高度關注。醫(yī)保支付發(fā)揮經濟杠桿作用，提升服務的可及性、提升醫(yī)療服務質量和降低參保人的看病負擔是政策改革的最終目標，但如果出現了醫(yī)療服務質量下降等問題，則需反思醫(yī)保DRG付費政策設置的合理性。

造成控費效果減弱、分解住院沖量行為和醫(yī)療服務質量下降的原因是多方面，最主要的是現有支付規(guī)則設計不完善、基金監(jiān)管不到位和醫(yī)院績效評價體系不健全。具體而言，很多地方實施的DRG付費改革中針對每一個疾病診斷組設定了支付標準，但點數需要基于當年的實際費用進行調整，醫(yī)療機構必然會擔心其所涉疾病診斷組的點數遭到向下調整，會選擇拉高相關病患的實際費用，逐步回歸到過度醫(yī)療，從而削減了政策的控費效果，因而完善現有的支付規(guī)則是防止醫(yī)療機構行為異化最根本的舉措。在DRG付費下醫(yī)療機構采取分解住院沖量行為和降低醫(yī)療服務質量是其在追求經濟利益時必然會伴隨的異化行為，這需要醫(yī)保部門完善相關的監(jiān)管體系，并聯合衛(wèi)生部門健全醫(yī)療機構績效考核體系。

對此，本文建議醫(yī)保部門應從“支付—監(jiān)管—評價”三位一體的政策優(yōu)化視角完善DRG付費體系，具體建議如下：

第一，在支付規(guī)則方面，完善現行的基于DRG均值定價標準的綜合支付規(guī)則體系。建議增設醫(yī)療行為、醫(yī)療服務能力、醫(yī)療服務質量考核指標，將費用增長、人頭人次比、主要診斷與主要手術和操作沖突率、每百人住院率、重點學科建設、一老一小病例數占比、CMI值、分級診療、臨床創(chuàng)新、患者個性化醫(yī)療需求等指標與DRG病組支付標準掛鉤，各指標賦權不僅要基于現行數據做好基金安全性測算，還要群策群力、共同協商，征求專家和醫(yī)療機構的意見。在對醫(yī)療技術創(chuàng)新的除外支付與豁免支付規(guī)則上，需要采用審慎原則，使基本醫(yī)保基金對醫(yī)療技術創(chuàng)新的支持保持在適度水平且科學有據。

第二，在基金監(jiān)管方面，轉變醫(yī)?；鸨O(jiān)管理念。醫(yī)保支付方式改革主要分為三個階段，即數量付費階段、質量付費階段和價值付費階段，不同付費階段需要相應的監(jiān)管理念指導醫(yī)?；鸨O(jiān)管實踐。在數量付費階段，即醫(yī)?；鸨O(jiān)管1. 0時代，醫(yī)?；鹬Ц兑员粍淤徺I式的按項目付費為主，主要存在過度醫(yī)療、超量開藥、虛假住院、不當收費等問題，費用合規(guī)性是該階段監(jiān)管的重點。在實施DRG付費后，醫(yī)保支付方式改革進入質量付費階段，醫(yī)?；鹬Ц恫捎脴藴识▋r和預付制購買模式，醫(yī)?；鸨O(jiān)管也隨之進入2. 0時代。在此階段，夯實費用合規(guī)性監(jiān)管工作的同時，診療行為合理性應成為醫(yī)保基金監(jiān)管的重點，分解住院、低標準入院、術式升級、高編高套、推諉重癥病人、治療不足、費用轉嫁等不合理行為值得被高度關注。在價值付費階段，即醫(yī)?；鸨O(jiān)管3. 0時代，醫(yī)?；鸨O(jiān)管需要構建一個多維的、龐大的監(jiān)管體系，引導醫(yī)療服務提供方前移診療端口，由治已病轉向防未病，做好健康守門人。

第三，在醫(yī)院績效評價方面，建立“三醫(yī)協同”的醫(yī)保DRG付費績效考評機制。進入“三醫(yī)協同”時代，醫(yī)保DRG付費要與醫(yī)療機構高質量發(fā)展同向而行，改革同頻共振，協同助推醫(yī)療機構提質、控費、增效。因此，建議醫(yī)保部門協同衛(wèi)健部門按照國家發(fā)布的《國務院辦公廳關于加強三級公立醫(yī)院績效考核工作的意見》《關于加強二級公立醫(yī)院績效考核工作的通知》《關于改革完善醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)綜合監(jiān)管制度的指導意見》《關于推動公立醫(yī)院高質量發(fā)展的意見》等文件，將醫(yī)保DRG付費中涉及的病案質量管理、臨床路徑管理、醫(yī)療服務質量等方面指標納入對公立醫(yī)院考核和對民營醫(yī)院的支付評價范圍。此外，對醫(yī)院在DRG付費改革后產生的高套編碼與診斷、醫(yī)療服務質量下降、分解住院、費用轉移、醫(yī)療機構不正常沖服務量等不合理行為，需要通過優(yōu)化績效考核方式并加強管控。