隨著科技的進(jìn)步和醫(yī)學(xué)理念的發(fā)展，糖尿病管理正迎來(lái)新的趨勢(shì)和變革。這些新趨勢(shì)不僅改變了糖尿病患者的生活方式，也為醫(yī)生提供了更為精準(zhǔn)和個(gè)性化的治療策略。

糖尿病管理新理念：改善患者的臨床預(yù)后

近年來(lái)，糖尿病治療理念不斷更新，并于2022年伴隨美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)（ADA）/歐洲糖尿病學(xué)會(huì)（EASD）2型糖尿病高血糖管理專家共識(shí)的發(fā)布，實(shí)現(xiàn)了從“以控制血糖為中心”向“以改善患者臨床預(yù)后為中心”的根本性轉(zhuǎn)變。

河北省人民醫(yī)院副院長(zhǎng)、老年病科知名專家郭藝芳教授介紹，長(zhǎng)期以來(lái)，糖尿病的治療一直以控制血糖為主線、以血糖達(dá)標(biāo)為核心，這種策略實(shí)質(zhì)上是“為降糖而降糖、為達(dá)標(biāo)而達(dá)標(biāo)”。在特定的歷史時(shí)期，這種策略是合理的，因?yàn)榧毙愿哐鞘录c代謝紊亂曾經(jīng)是糖尿病患者致死致殘的主要原因，把血糖降至相對(duì)安全的水平可以有效降低急性高血糖事件風(fēng)險(xiǎn)。在此基礎(chǔ)上，糖尿病患者預(yù)期壽命逐漸延長(zhǎng)，糖尿病微血管并發(fā)癥與大血管并發(fā)癥逐漸成為糖尿病患者致死致殘的主要原因，特別是后者，70%以上的糖尿病患者死于心血管疾病。在此形勢(shì)下，糖尿病的治療理念必須及時(shí)轉(zhuǎn)變。

在過(guò)去數(shù)十年間，積極有效的血糖控制對(duì)于降低糖尿病微血管病發(fā)生的發(fā)生率發(fā)揮了積極作用，卻未能減少大血管事件的發(fā)生。于是，如何有效降低以心腦血管與外周動(dòng)脈粥樣硬化病變?yōu)橹鞯拇笱懿l(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，逐漸成為糖尿病管理的主要矛盾。2015年之前，多項(xiàng)研究顯示應(yīng)用傳統(tǒng)降糖藥物能夠減少部分微血管并發(fā)癥的發(fā)生，但不能降低心血管終點(diǎn)事件風(fēng)險(xiǎn)，因此在當(dāng)時(shí)，多重心血管危險(xiǎn)因素綜合防控成為改善糖尿病患者大血管預(yù)后的主基調(diào)。

自從2015年EMPA-REG研究率先打破降糖治療不能改善大血管預(yù)后的僵局之后，陸續(xù)發(fā)表的多項(xiàng)研究證實(shí)了SGLT-2抑制劑與GLP-1受體激動(dòng)劑在有效降糖的同時(shí)還可以顯著減少不良心血管事件的發(fā)生，將降糖治療帶入新紀(jì)元，也推動(dòng)了血糖管理理念的更新與轉(zhuǎn)變。2022年，伴隨國(guó)際上具有很高權(quán)威性的指南性文件——ADA/EASD2型糖尿病高血糖管理專家共識(shí)的發(fā)布，標(biāo)志著這一新理念的形成與完善。

管理新手段：多學(xué)科聯(lián)合“逆轉(zhuǎn)”糖尿病

為了改善患者的臨床預(yù)后，現(xiàn)各大醫(yī)院的糖尿病、內(nèi)分泌科室或診療中心也在“迭代升級(jí)”，形成由“內(nèi)分泌科專家醫(yī)師、營(yíng)養(yǎng)師、運(yùn)動(dòng)治療師、中醫(yī)康復(fù)師、心理咨詢師、健康管理師”組建形成的“六師共管”新模式。

其中，內(nèi)分泌科專家醫(yī)師開展臨床治療；運(yùn)動(dòng)治療師制定科學(xué)運(yùn)動(dòng)計(jì)劃，幫助患者增肌減脂，做好靶向器官保護(hù)；營(yíng)養(yǎng)師負(fù)責(zé)幫助患者做好日常飲食管理，通過(guò)健康飲食降糖減重；心理咨詢師開展心理疏導(dǎo)和減壓心理支持；健康管理師做好日常糖尿病管理和教育；中醫(yī)康復(fù)師發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)，通過(guò)綜合調(diào)理和康復(fù)治療助力患者?！傲鶐煿补堋敝荚趲椭乔捌诨颊卟贿M(jìn)入糖尿病期、短病程的糖尿病患者實(shí)現(xiàn)減藥或停藥、長(zhǎng)期病的糖尿病患者延緩并發(fā)癥發(fā)生，還可以幫助部分肥胖合并高血壓、高血脂、高尿酸血癥、多囊卵巢綜合征患者逆轉(zhuǎn)代謝異常，重獲健康，從而實(shí)現(xiàn)“預(yù)防、保健、診斷、治療、康復(fù)”全生命周期管理。

2024年8月30日，由廣東省老年保健協(xié)會(huì)主辦的《2型糖尿病2+N逆轉(zhuǎn)治療的規(guī)范與操作流程團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)》在廣東省第二人民醫(yī)院正式發(fā)布。該標(biāo)準(zhǔn)為糖尿病逆轉(zhuǎn)治療提供了一套科學(xué)、實(shí)用、可操作的規(guī)范與流程。

該團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)發(fā)起人、廣東省第二人民醫(yī)院內(nèi)分泌科主任谷根表示，“糖尿病能不能逆轉(zhuǎn)取決于三個(gè)條件，第一，患者病情處于什么階段，早期可達(dá)到90%以上；第二，患者配合程度，就是‘想治’的認(rèn)知很重要；第三，就是醫(yī)生的治療手段是多樣性?！薄?+N溯源系統(tǒng)法”就是通過(guò)為患者量身定制個(gè)性化的逆轉(zhuǎn)方案，綜合運(yùn)用藥物、中醫(yī)理療、內(nèi)分泌調(diào)節(jié)、營(yíng)養(yǎng)治療以及改善科學(xué)生活方式等多種手段，從而實(shí)現(xiàn)糖尿病的早期干預(yù)和有效逆轉(zhuǎn)。這一技術(shù)的實(shí)施不僅有助于提高患者的生活質(zhì)量，減輕其身心負(fù)擔(dān)，同時(shí)也為降低醫(yī)療成本、緩解醫(yī)療資源壓力提供了有益的嘗試。

徐谷根介紹：“目前已經(jīng)累積了一萬(wàn)多例糖尿病患者案例，早期的患者90%以上得到逆轉(zhuǎn)，也就是發(fā)病在5年以內(nèi)，胰島β細(xì)胞功能尚可，沒有并發(fā)癥，通過(guò)‘2+N溯源系統(tǒng)法’進(jìn)行治療，90%的患者實(shí)現(xiàn)了停藥后血糖正常；病程超過(guò)5年，胰島β細(xì)胞功能胰島細(xì)胞有一定的損傷，胰島素分泌功能減退，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥的患者。經(jīng)過(guò)治療，有50%比例可以停藥，另外50%可減少用藥，且血糖穩(wěn)定；后期的糖尿病患者，病程10年以上，有嚴(yán)重的心梗、腦?；蛘吣I衰等并發(fā)癥，針對(duì)這部分患者，實(shí)施糖尿病逆轉(zhuǎn)的治療目的不是為了停藥，而是穩(wěn)定血糖，減少用藥，學(xué)會(huì)自我管理的方法，從而減少、減輕并發(fā)癥?！?/p>

3類新藥，逐漸替代傳統(tǒng)降糖藥

近日在權(quán)威學(xué)術(shù)期刊Cell 50周年特刊上，來(lái)自加州大學(xué)的研究者們發(fā)表了一項(xiàng)關(guān)于糖尿病的研究進(jìn)展和機(jī)遇的綜述文章。該文章匯總了涉及1型和2型糖尿病的數(shù)百項(xiàng)研究，對(duì)近年來(lái)糖尿病的發(fā)病機(jī)理研究、藥物治療進(jìn)展以及并發(fā)癥控制等方面進(jìn)行了全面的綜述。其中藥物方面，GLP-1受體激動(dòng)劑、 SGLT-2 抑制劑、二肽基肽酶 （DPP）-4 抑制劑被“點(diǎn)名”，因?yàn)槠洳粌H能控制血糖且不會(huì)增加體重，而且低血糖風(fēng)險(xiǎn)非常低，已經(jīng)逐漸開始替代傳統(tǒng)降糖藥。

GLP-1受體激動(dòng)劑：減重明星

2024年9月19日，被譽(yù)為諾貝爾獎(jiǎng)“風(fēng)向標(biāo)”的生物醫(yī)學(xué)領(lǐng)域重要獎(jiǎng)項(xiàng)——拉斯克獎(jiǎng)（The Lasker Awards）揭曉。3位GLP-1研究先驅(qū)Joel Habener、Lotte Bjerre Knudsen、Svetlana Mojsov獲得拉斯克獎(jiǎng)臨床醫(yī)學(xué)研究獎(jiǎng)。頒獎(jiǎng)詞寫道：“全球有近9億成年人患有肥胖癥，過(guò)高的體重導(dǎo)致了多種危及生命的情況。肥胖通常被認(rèn)為是意志力的失敗，但對(duì)許多人來(lái)說(shuō)，飲食和運(yùn)動(dòng)并不能解決這個(gè)問(wèn)題。從歷史上看，制造安全有效的藥物來(lái)幫助人們減肥的嘗試都失敗了。而在他們3人的努力下，我們進(jìn)入了體重管理的新時(shí)代，基于GLP-1的藥物有望顯著改善健康?！?/p>

GLP-1受體激動(dòng)劑是近年來(lái)的一類新型降糖藥，其通過(guò)激活GLP-1受體，以葡萄糖濃度依賴的方式增強(qiáng)胰島素分泌（當(dāng)血糖濃度低于4～5mmol/L時(shí)，它就不再發(fā)揮作用，單獨(dú)使用時(shí)一般不會(huì)引起低血糖），抑制胰高糖素分泌，延緩胃排空，同時(shí)通過(guò)中樞性的食欲抑制減少進(jìn)食量，從而達(dá)到降低血糖和減輕體重的效果。一項(xiàng)網(wǎng)絡(luò)Meta分析全面評(píng)估和比較了目前已上市的15種GLP-1藥物在2型糖尿病成人患者中的療效和安全性，包括司美格魯肽、替爾泊肽、利拉魯肽、度拉糖肽等。在血糖控制方面，所有15種GLP-1受體激動(dòng)劑類藥物均比安慰劑具有顯著降低HbA1c濃度和空腹血糖濃度的效果。需要注意，目前在我國(guó)已拿到減重適應(yīng)證的GLP-1受體激動(dòng)劑只有利拉魯肽和司美格魯肽。

此外，國(guó)內(nèi)外多個(gè)權(quán)威大型研究先后證實(shí)，GLP-1受體激動(dòng)劑類藥物對(duì)既往伴有/不伴有心血管不良事件的糖尿病患者都能獲得可靠的治療效果，可降低2型糖尿病患者心血管死亡、非致死性心梗和非致死性卒中的發(fā)生，對(duì)2型糖尿病患者心血管病的一級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防均有效，并且不增加心血管不良事件。同時(shí)，GLP-1受體激動(dòng)劑類藥物對(duì)于腎臟也有獲益。

DPP-4 抑制劑：溫和的多面手

目前已問(wèn)世的DPP-4抑制劑有幾十種，被統(tǒng)稱為“格列汀類藥物”。DPP-4抑制劑主要通過(guò)抑制DPP-4酶對(duì)胰高血糖素樣肽-1（GLP-1）的降解，促進(jìn)胰島素葡萄糖依賴性分泌，抑制胰高血糖素分泌來(lái)發(fā)揮降糖作用，其可以改善β細(xì)胞功能紊亂，同時(shí)不會(huì)增加患者的低血糖風(fēng)險(xiǎn)和體重。而且DPP-4抑制劑是一個(gè)“溫和的多面手”，它降糖溫和、多面、安全，在全程管理中是一個(gè)可以跟各種不同藥物聯(lián)合的口服藥物。但目前沒有臨床證據(jù)表明，DPP4抑制劑能夠有助于降低糖尿病心血管并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，因此，其更適合治療不需要同時(shí)降低心血管風(fēng)險(xiǎn)的個(gè)體。

SLGT2抑制劑：保護(hù)心腦和腎臟

SLGT2抑制劑（鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑）類藥物，也是近年來(lái)給糖尿病患者帶來(lái)多重獲益的新型降糖藥。目前，在我國(guó)使用較多的此類藥物主要包括恩格列凈、達(dá)格列凈和卡格列凈。

與其他降糖藥作用機(jī)制不同的是，SLGT2抑制劑不依賴于胰腺β細(xì)胞的功能，也與胰島素抵抗的程度無(wú)關(guān)，其作用機(jī)制是通過(guò)抑制近端腎小管鈉-葡萄糖重吸收，促進(jìn)尿糖排泄，從而降低血糖濃度。鑒于其獨(dú)特的降糖機(jī)制，SLGT2抑制劑類藥物單獨(dú)使用就能降低糖化血紅蛋白，且發(fā)生低血糖的風(fēng)險(xiǎn)較低；與其他降糖藥聯(lián)合使用，則可以進(jìn)一步提高降糖的效果。

除了降糖作用，SLGT2抑制劑被發(fā)現(xiàn)還具有其他作用，包括：可顯著降低心衰患者不良事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；能夠有效改善2型糖尿病患者的腎小球?yàn)V過(guò)率，從而防止腎小球毒性反應(yīng)的發(fā)生，達(dá)到保護(hù)腎臟的目的；通過(guò)增加尿糖排泄，導(dǎo)致熱量丟失增加，來(lái)發(fā)揮減輕體重的作用；還具有輕度降壓、降尿酸的作用。

數(shù)字賦能，糖尿病管理開啟智能化時(shí)代

2024年7月29日，國(guó)家衛(wèi)健委等十四部門聯(lián)合發(fā)布《健康中國(guó)行動(dòng)——糖尿病防治行動(dòng)實(shí)施方案（2024—2030年）》提出，要推進(jìn)糖尿病智慧健康管理。

糖尿病智慧健康管理，是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)生借助糖尿病數(shù)字化管理軟件和智能硬件，對(duì)糖尿病人群（包括糖尿病患者和糖尿病前期人群）進(jìn)行遠(yuǎn)程干預(yù)；或者糖尿病人群利用相關(guān)數(shù)字化工具進(jìn)行自我管理，達(dá)到控制病情，防止惡化的醫(yī)學(xué)行為管理過(guò)程。

目前，數(shù)字技術(shù)在糖尿病管理中比較成熟的應(yīng)用主要有3個(gè)場(chǎng)景：自動(dòng)胰島系統(tǒng)、控病虛擬助手、病癥早篩工具。

在胰島素治療過(guò)程中，非強(qiáng)化治療者每天需要注射2～3次藥物，強(qiáng)化治療者每日須進(jìn)行3～4次注射?；颊呤褂脗鹘y(tǒng)注射器無(wú)法合理控制每日需要注射的胰島素量，容易出現(xiàn)過(guò)量注射引發(fā)低血糖的情況。智能胰島素泵以可調(diào)節(jié)的脈沖式皮下輸注方式，模擬體內(nèi)基礎(chǔ)胰島素分泌，在患者進(jìn)餐時(shí)，可以根據(jù)食物種類和總量設(shè)定餐前胰島素及輸注模式，以此控制餐后血糖。

部分糖尿病患者不需要注射胰島素，但控糖仍是一項(xiàng)艱巨的持久戰(zhàn)。如何幫助患者控糖，移動(dòng)醫(yī)療領(lǐng)域已有大批創(chuàng)業(yè)者致力于此。比如，有藥企和科技公司聯(lián)手，推出既有患者端又有醫(yī)生端的手機(jī)應(yīng)用，便于醫(yī)生對(duì)患者的病情進(jìn)行觀察、管理及溝通，進(jìn)而給予個(gè)性化的飲食、運(yùn)動(dòng)、用藥等控糖建議。

人工智能（AI）在糖尿病并發(fā)癥的預(yù)測(cè)和管理方面也取得了顯著進(jìn)展。比如，近日，由清華大學(xué)、北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院眼科知名專家黃天蔭教授團(tuán)隊(duì)、上海交通大學(xué)電院計(jì)算機(jī)系/教育部人工智能重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室盛斌教授團(tuán)隊(duì)、上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第六人民醫(yī)院賈偉平教授和李華婷教授團(tuán)隊(duì)、新加坡國(guó)立大學(xué)覃宇宗教授團(tuán)隊(duì)研究團(tuán)隊(duì)合作推出的國(guó)際首個(gè)糖尿病診療多模態(tài)大模型出爐，充分展現(xiàn)了“大語(yǔ)言模型和深度學(xué)習(xí)技術(shù)”的優(yōu)勢(shì)，利用37.2萬(wàn)條基層慢病診療和管理數(shù)據(jù)、超50萬(wàn)張眼底圖像進(jìn)行訓(xùn)練優(yōu)化，可實(shí)現(xiàn)基于臨床信息的糖尿病管理意見推薦、基于眼底圖像精準(zhǔn)預(yù)測(cè)糖尿病視網(wǎng)膜病變進(jìn)展，進(jìn)而生成臨床診療意見，幫助基層醫(yī)生更好地診斷糖尿病及糖尿病視網(wǎng)膜病變，顯著改善新發(fā)糖尿病患者的自我管理行為，提高糖尿病視網(wǎng)膜病變患者的轉(zhuǎn)診依從性。

干細(xì)胞療法新突破：讓體內(nèi)胰島素“重生”

近百年來(lái)，重組胰島素合成及給藥方式的進(jìn)步從根本上降低了糖尿病相關(guān)疾病的發(fā)病率和死亡率。盡管如此，全世界仍有4億患者因糖尿病并發(fā)癥遭受致命威脅。而早前的研究發(fā)現(xiàn)，通過(guò)實(shí)體胰腺器官移植或胰島移植的方法替代β細(xì)胞功能，可達(dá)到不使用外源胰島素控制血糖目的。但由于胰島來(lái)源有限，因此，用干細(xì)胞生產(chǎn)出充足的分泌胰島素的細(xì)胞資源，可滿足β細(xì)胞替換，達(dá)到胰島素非依賴的廣泛需求。干細(xì)胞技術(shù)的發(fā)展、組織工程的進(jìn)步再加上生物材料的發(fā)展，使得其離臨床轉(zhuǎn)化越來(lái)越近，成為最有潛力的糖尿病替代治療策略。

2021年，一名有25年糖尿病病史的患者在上海長(zhǎng)征醫(yī)院接受了自體再生胰島移植治療，術(shù)后第11周即開始完全脫離外源胰島素，并在第48周和56周實(shí)現(xiàn)徹底撤藥，目前該患者已徹底脫離胰島素長(zhǎng)達(dá)35個(gè)月。

2021年10月，美國(guó)Vertex醫(yī)藥公司宣布，其干細(xì)胞的全分化胰島細(xì)胞替代療法在1/2期臨床試驗(yàn)的首例1型糖尿病患者中獲得積極數(shù)據(jù)：患者在接受單劑治療90天后體內(nèi)胰島素恢復(fù)生產(chǎn)，并且每天胰島素使用量減少91%。據(jù)悉，這是首次試驗(yàn)數(shù)據(jù)證實(shí)此療法可顯著恢復(fù)1型糖尿病患者的胰島細(xì)胞功能。

2023年7月，北大干細(xì)胞研究中心與天津市第一中心醫(yī)院合作，成功完成了國(guó)際首例1型糖尿病受試者化學(xué)重編程誘導(dǎo)多潛能干細(xì)胞分化的胰島細(xì)胞移植手術(shù)，該治療技術(shù)有望成為徹底治愈1型糖尿病的理想方案。

2024年5月，Vertex公司公布的干細(xì)胞全分化胰島細(xì)胞療法的1/2期臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)顯示，在接受單次全劑量VX-880輸注后90天內(nèi)，所有1型糖尿病患者均顯示出胰島細(xì)胞移植成功和對(duì)葡萄糖反應(yīng)的胰島素生成，在最后一次隨訪時(shí)，12名患者中有11名減少或停止使用外源性胰島素。

可見，干細(xì)胞治療糖尿病的未來(lái)是樂(lè)觀的。隨著干細(xì)胞技術(shù)的不斷發(fā)展和臨床試驗(yàn)的深入，預(yù)計(jì)未來(lái)將有更多的干細(xì)胞治療策略被開發(fā)出來(lái)，并有望為糖尿病患者提供更有效、更安全的選擇。