摘 要：通過(guò)構(gòu)建放射性核素治療病房護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)，科學(xué)評(píng)估放射性核素治療病房患者護(hù)理質(zhì)量。本文以Donabedian 的“ 結(jié)構(gòu)-過(guò)程-結(jié)果” 三維質(zhì)量評(píng)價(jià)模型為理論基礎(chǔ)，通過(guò)文獻(xiàn)檢索、半結(jié)構(gòu)式訪(fǎng)談、德?tīng)柗品ā哟畏治龇ù_立放射性核素治療病房護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。在循證護(hù)理實(shí)踐方法的指導(dǎo)下，整合文獻(xiàn)檢索和半結(jié)構(gòu)式訪(fǎng)談結(jié)果構(gòu)建放射性核素治療病房護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)池，經(jīng)過(guò)兩輪專(zhuān)家函詢(xún)確定指標(biāo)內(nèi)容。本研究納入20名函詢(xún)專(zhuān)家，兩輪專(zhuān)家函詢(xún)的問(wèn)卷有效回收率為90%、100%;專(zhuān)家權(quán)威系數(shù)分別為 0. 945 和 0. 950;肯德?tīng)柡椭C系數(shù)分別為 0. 128 和 0. 550（ P<0. 05） 。匯總兩輪專(zhuān)家函詢(xún)后修訂結(jié)果，刪除3 項(xiàng)指標(biāo)，修改7 項(xiàng)指標(biāo)，增加9 項(xiàng)指標(biāo)，最終構(gòu)建的放射性核素治療病房護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系包括一級(jí)指標(biāo)3 項(xiàng)，二級(jí)指標(biāo)13 項(xiàng)，三級(jí)指標(biāo)58項(xiàng)，所有指標(biāo)的重要性賦值均數(shù)均>4. 00 分，變異系數(shù)均<0. 33，各項(xiàng)指標(biāo)具有較高的可靠性。本研究構(gòu)建的放射性核素治療病房護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系對(duì)核素治療病人的護(hù)理工作具有指導(dǎo)意義，為放射性核素治療病房護(hù)理工作的質(zhì)量評(píng)價(jià)提供了參考。

關(guān)鍵詞：放射性核素;核素治療病房;護(hù)理質(zhì)量;三維質(zhì)量模型

中圖分類(lèi)號(hào)：TL75+ 2 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

放射性核素治療作為惡性腫瘤治療的放射療法，通過(guò)將高濃度的放射性核素聚集于腫瘤組織內(nèi)，通過(guò)發(fā)出α 射線(xiàn)、β 射線(xiàn)等輻射，集中照射病變部位，幫助患者更好殺滅腫瘤細(xì)胞、清除殘留的腫瘤組織，提高抗癌效果[1-2] 。常見(jiàn)的放射性核素包括甲狀腺癌I131[3] 、惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移89 Sr[4] 、神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤177 Lu[5] 等。放射性核素治療不僅對(duì)患者產(chǎn)生輻射，同時(shí)對(duì)醫(yī)護(hù)人員、家屬或公眾也有潛在輻射危害。接受核素治療的患者體內(nèi)的放射性藥物可隨尿液、糞便、唾液、排泄物、嘔吐物排出，處理不當(dāng)則可能對(duì)周?chē)h(huán)境和人群造成輻射傷害[6-7] ，如患者唾液導(dǎo)致嬰兒或兒童污染，具有可誘發(fā)甲狀腺癌的顯著風(fēng)險(xiǎn)。核素治療病房是指用于放射性核素治療患者的特殊護(hù)理病房，作為開(kāi)放型放射性工作場(chǎng)所，需要采取預(yù)防措施以控制對(duì)其他人員及環(huán)境的劑量[8] 。核醫(yī)學(xué)相關(guān)研究及標(biāo)準(zhǔn)[9-13] 對(duì)放射性核素治療病房的病區(qū)設(shè)置、防護(hù)管理、住院治療建議及放射性廢物處理等做出了規(guī)定，護(hù)理人員作為放射性核素治療病房的主要操作人員，目前尚無(wú)針對(duì)放射性核素治療病房護(hù)理管理遵從的建議，做好核素治療病房的護(hù)理質(zhì)量管理對(duì)保障人員及環(huán)境安全具有重要意義。護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)是衡量護(hù)理服務(wù)是否適宜的有效工具，以科學(xué)、有效、可行的評(píng)價(jià)指標(biāo)為導(dǎo)向開(kāi)展護(hù)理服務(wù)質(zhì)量評(píng)估，有助于護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)[14] 。本研究以“結(jié)構(gòu)-過(guò)程-結(jié)果”模型[15] 為理論依據(jù)，通過(guò)德?tīng)柗品ê蛯哟畏治龇?gòu)建放射性核素治療病房護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，以期為核素治療病房護(hù)理工作提供客觀的評(píng)估工具，以保證核素治療后護(hù)理工作的規(guī)范化與護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。

1 研究方法

1. 1 成立研究小組

研究小組由9 名成員組成，包括輻射防護(hù)專(zhuān)家2 名，放射性核素治療醫(yī)療專(zhuān)家2 名，護(hù)理管理專(zhuān)家2 名，放射性核素治療病房護(hù)士2 名及護(hù)理碩士研究生1 名。研究小組職責(zé)分工如下：放射性核素治療病房護(hù)士、護(hù)理碩士研究生主要負(fù)責(zé)檢索國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)、提煉相關(guān)內(nèi)容并編制專(zhuān)家函詢(xún)問(wèn)卷、專(zhuān)家小組訪(fǎng)談、對(duì)專(zhuān)家函詢(xún)數(shù)據(jù)進(jìn)行收集與統(tǒng)計(jì)學(xué)分析等;由輻射防護(hù)專(zhuān)家、臨床醫(yī)療專(zhuān)家和護(hù)理管理專(zhuān)家負(fù)責(zé)遴選函詢(xún)專(zhuān)家、實(shí)施專(zhuān)家函詢(xún);小組全員討論進(jìn)行評(píng)價(jià)指標(biāo)的擬訂及修改。

1. 2 初步擬定評(píng)價(jià)指標(biāo)

1. 2. 1 文獻(xiàn)分析

以“放射性核素/ 核素治療”“質(zhì)量評(píng)價(jià)/ 護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)/ 指標(biāo)體系構(gòu)建” 為中文檢索詞，系統(tǒng)檢索中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)及維普數(shù)據(jù)庫(kù)等中文數(shù)據(jù)庫(kù); 以“ radiation/ nuclide/ nuclide treatment ” “nursing quality / quality indicators ”為英文檢索詞，檢索PubMed、Web of Science、Google Scholar、Cochrane Library 等英文數(shù)據(jù)庫(kù)。檢索時(shí)限為建庫(kù)至2023 年5 月31 日。檢索獲得文獻(xiàn)98 篇，雙人閱讀題目、摘要和全文進(jìn)行文獻(xiàn)篩選，剔除不合格文獻(xiàn)，最終納入文獻(xiàn)24 篇。根據(jù)結(jié)構(gòu)-過(guò)程-結(jié)果理論為框架，雙人整理、分析文獻(xiàn)資料，雙人對(duì)納入文獻(xiàn)的內(nèi)容進(jìn)行提取、整理并歸類(lèi)，參考我國(guó)現(xiàn)行的核醫(yī)學(xué)放射防護(hù)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[11-12] ，初步擬定放射性核素治療病房護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)，包括一級(jí)指標(biāo)3 個(gè)、二級(jí)指標(biāo)10 個(gè)、三級(jí)指標(biāo)48 個(gè)。

1. 2. 2 專(zhuān)家小組訪(fǎng)談

采用目的抽樣法，分別選取北京市、江蘇省、四川省五所三級(jí)甲等醫(yī)院從事輻射防護(hù)的專(zhuān)家2名、放射性核素治療的醫(yī)療專(zhuān)家2 名、護(hù)理專(zhuān)家6名進(jìn)行面對(duì)面訪(fǎng)談。根據(jù)文獻(xiàn)研究結(jié)果，結(jié)合臨床實(shí)踐，經(jīng)預(yù)訪(fǎng)談后研究小組修訂并擬定訪(fǎng)談提綱：①談?wù)勀趯?duì)放射性核素治療患者救護(hù)時(shí)的體驗(yàn)或感受;②您所在科室對(duì)放射性核素治療患者實(shí)施救護(hù)時(shí)是否有針對(duì)性措施;③您覺(jué)得對(duì)放射性核素治療患者護(hù)理時(shí)，哪些因素會(huì)影響護(hù)理質(zhì)量;④您覺(jué)得可以從哪些方面評(píng)價(jià)放射性核素治療患者的護(hù)理質(zhì)量;⑤您覺(jué)得目前放射性核素治療患者護(hù)理質(zhì)量存在哪些問(wèn)題是需要改進(jìn)的。訪(fǎng)談時(shí)提前約定訪(fǎng)談時(shí)間、地點(diǎn)，訪(fǎng)談時(shí)間為30 ～45 min，訪(fǎng)談結(jié)束24 h 內(nèi)，采用Colaizzi 7 步分析法對(duì)訪(fǎng)談資料進(jìn)行分析。根據(jù)訪(fǎng)談結(jié)果修訂、補(bǔ)充評(píng)價(jià)指標(biāo)，初步形成放射性核素內(nèi)污染患者院內(nèi)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)，包括3 個(gè)一級(jí)指標(biāo)、11 個(gè)二級(jí)指標(biāo)、50 個(gè)三級(jí)指標(biāo)。

1. 3 專(zhuān)家函詢(xún)

1. 3. 1 擬訂專(zhuān)家函詢(xún)問(wèn)卷

結(jié)合文獻(xiàn)分析、專(zhuān)家小組訪(fǎng)談結(jié)果，編制專(zhuān)家函詢(xún)問(wèn)卷。專(zhuān)家函詢(xún)問(wèn)卷包括前言、質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)、專(zhuān)家基本情況3 個(gè)部分：①前言：簡(jiǎn)單闡述研究背景，介紹研究目的、研究方法及問(wèn)卷填寫(xiě)注意事項(xiàng);②質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)：包含3 項(xiàng)一級(jí)指標(biāo)、11 項(xiàng)二級(jí)指標(biāo)、50 項(xiàng)三級(jí)指標(biāo)，采用Likert 5 級(jí)評(píng)分法（“很不重要” 計(jì)1 分，“很重要” 計(jì)5 分），請(qǐng)專(zhuān)家對(duì)各條目的重要程度進(jìn)行評(píng)分，另在各條目后設(shè)備注欄，以填寫(xiě)修改意見(jiàn)或添加其他內(nèi)容;③專(zhuān)家基本資料調(diào)查表，包括專(zhuān)家基本信息、專(zhuān)家對(duì)問(wèn)卷的熟悉程度及判斷依據(jù)。

1. 3. 2 遴選函詢(xún)專(zhuān)家

研究小組共選取來(lái)自北京市、江蘇省、山西省、四川省、甘肅省、陜西省6 個(gè)省（市）醫(yī)療機(jī)構(gòu)、研究院校的20 名專(zhuān)家進(jìn)行函詢(xún)。專(zhuān)家納入標(biāo)準(zhǔn)：①具有碩士研究生及以上學(xué)歷，副高及以上職稱(chēng)，或曾主持或參與放射性核素治療、輻射防護(hù)相關(guān)課題;②具有豐富經(jīng)驗(yàn)的放射性核素治療或輻射防護(hù)工作的輻射防護(hù)專(zhuān)家、臨床護(hù)理專(zhuān)家、醫(yī)療專(zhuān)家;③從事臨床10 年及以上;④對(duì)本研究有一定興趣且積極參與研究。

1. 3. 3 實(shí)施專(zhuān)家函詢(xún)

研究小組通過(guò)電子郵件方式將問(wèn)卷發(fā)放給專(zhuān)家，共完成兩輪專(zhuān)家函詢(xún)，兩輪函詢(xún)間隔1 個(gè)月時(shí)間，發(fā)送兩周內(nèi)請(qǐng)專(zhuān)家發(fā)回函詢(xún)問(wèn)卷。第1 輪專(zhuān)家函詢(xún)完成后，課題組根據(jù)專(zhuān)家意見(jiàn)及條目修改原則，對(duì)部分指標(biāo)進(jìn)行刪除、增設(shè)、合并及修改后形成第2 輪專(zhuān)家函詢(xún)問(wèn)卷，再將第2 輪函詢(xún)問(wèn)卷發(fā)送給各位專(zhuān)家，兩輪函詢(xún)后，專(zhuān)家意見(jiàn)基本趨于一致，結(jié)束專(zhuān)家函詢(xún)。本研究指標(biāo)篩選標(biāo)準(zhǔn)：①滿(mǎn)分率≥90%;②重要性均分≥3. 50 分;③變異系數(shù)<0. 25。同時(shí)滿(mǎn)足以上3 項(xiàng)指標(biāo)，結(jié)合專(zhuān)家修改意見(jiàn)，經(jīng)研究小組集體評(píng)議后篩選出放射性核素治療病房護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23. 0、yaahp10. 0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，定性資料采用頻數(shù)和構(gòu)成比進(jìn)行描述。專(zhuān)家積極程度采用問(wèn)卷有效回收率表示;專(zhuān)家權(quán)威系數(shù)（Cr ） 由判斷依據(jù)系數(shù)（Ca ） 和熟悉程度系數(shù)（Cs ）決定，專(zhuān)家協(xié)調(diào)程度采用肯德?tīng)柡椭C系數(shù)表示，專(zhuān)家意見(jiàn)一致程度采用重要性評(píng)分的均數(shù)、變異系數(shù)表示;采用層次分析法測(cè)定各級(jí)評(píng)價(jià)指標(biāo)的權(quán)重;檢驗(yàn)水準(zhǔn)α = 0. 05。