[摘要]目的探討美羅培南傳統(tǒng)輸注模式、延長輸注模式和兩步輸注模式對嚴重膿毒癥患兒臨床療效及細菌清除率的差異。方法選取寧波大學附屬婦女兒童醫(yī)院兒童重癥監(jiān)護中心嚴重膿毒癥患兒60例為研究對象，采用隨機數(shù)字表法分為A、B、C三組，每組20例。根據推薦的美羅培南治療劑量，A組：微量泵100ml/h泵入0.5h；B組：微量泵16.7ml/h泵入3h；C組：先以微量泵50ml/h泵入0.5h，然后以微量泵10ml/h泵入2.5h。比較三組治療前后各觀察指標的變化，評估治療后的臨床療效、細菌清除率和不良反應發(fā)生情況。結果兩步輸注組用藥后白細胞計數(shù)、C反應蛋白、降鈣素原等指標均較傳統(tǒng)輸注組明顯降低。三組的臨床療效比較，B組輸注模式治療總有效率為75%，C組輸注模式治療總有效率為95%，均高于A組的60%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。細菌清除率A組為50%，B組為70%，C組為100%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。不良反應發(fā)生率A組為20%、B組為15%，C組為20%，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結論美羅培南兩步輸注法治療兒童嚴重膿毒癥，與傳統(tǒng)輸注法和延長輸注法相比，可顯著提高臨床療效。

[關鍵詞]美羅培南；兩步輸注法；嚴重膿毒癥；兒童重癥監(jiān)護病房

[中圖分類號]R725.9[文獻標識碼]A[DOI]10.3969/j.issn.1673-9701.2024.29.018

Clinicalefficacyofmeropenembydifferentinfusiontherapiesintreatmentofseveresepsisinchildren

HANYu，RUANPeisen，ZHENGYao，XUYinquan，CHENHehe

PediatricIntensiveCareUnit，WomenandChildren’sHospitalofNingboUniversity，Ningbo315000，Zhejiang，China

[Abstract]ObjectiveToevaluatetheclinicalefficacyandclearancerateofpathogensofmeropenembydifferentinfusiontherapiesin&nbs1eaf583e10fde49d8c7bb4b0bde8d30f44887a43f498fb13d786059c1c83b858p;treatmentofseveresepsisforpediatricpatients.MethodsSixtyinpatientswithserioussepsisfromPediatricIntensiveCareUnit，WomenandChildren’sHospitalofNingboUniversitywererandomlydividedintothreegroups20ineach.Themeropenemwasgivenaccordingtotherecommendedtherapeuticdose.GroupA：Themicropumpwaspumpedfor0.5hatarateof100ml/h.GroupB：Themicropumpwaspumpedfor3hatarateof16.7ml/h.GroupC：Halfofthemenopenenwaspumpedfor0.5hatarateof50ml/h，andtheotherhalfwaspumpedfor2.5hatarateof10ml/h.Changesofindexeswerecomparedbeforeandafterthetreatmenttoestimateoftheclinicaleffectiverate，clearancerateofpathogensandsideeffectsamongthegroups.ResultsTherewereobservableimprovementsintheinflammatoryindicatorsaftertreatment，suchaswhitecellcount，C-reactiveproteinandprocalcitonin，etc.Thetotaleffectiveratewas60%ingroupA，75%ingroupB，and95%ingroupC．Therewerestatisticallydifferencesamongthegroups（P<0.05）.Meanwhile，thebacterialclearanceratesofthegroupswere50%（groupA），70%（groupB）and100%（groupC），respectively（P<0.05）.Therateofsideeffectwas20%（groupA），15%（groupB）and20%（groupC），respectively（P>0.05）.ConclusionItcansignificantlyimprovetheclinicalefficacyandantibacterialefficacybythetwostepinfusiontherapyofmeropenem，comparedwithtraditionalinfusiontherapyandextendedinfusion．

[Keywords]Meropenem;Twostepinfusiontherapy;Severesepsis;Pediatricintensivecareunit

嚴重膿毒癥是在膿毒癥的基礎上伴有組織低灌注或器官障礙，是兒童重癥監(jiān)護病房（pediatricintensivecareunit，PICU）常見疾病之一，也是導致患兒死亡的重要原因[1-3]。不同國家和地區(qū)的PICU內嚴重膿毒癥死亡率為11%～40%，其中亞洲國家的平均死亡率為40%[4-6]。膿毒癥治療的關鍵在于早期發(fā)現(xiàn)并快速選擇有效的抗菌藥物。

美羅培南有強效、廣譜、不良反應小等優(yōu)點，是第二代碳青霉烯類抗菌藥，常用于PICU嚴重膿毒癥患兒的治療。嚴重膿毒癥可導致患者機體生理、病理發(fā)生變化，美羅洛南的藥代動力學（pharmacokinetic，PK）和藥效學（pharmacodynamic，PD）也會隨著發(fā)生改變。研究表明在多數(shù)分危重癥患者治療中，傳統(tǒng)的美羅培南輸注模式可導致PK暴露不足或無法達到PK/PD目標值[7-8]。目前關于延長美羅培南輸注時間對臨床療效及PK的影響，國內外已有一些報道[9-14]。本研究分析美羅培南采用3種輸注方式（即傳統(tǒng)輸注法、延長輸注法、兩步輸注法）治療嚴重膿毒癥患兒的臨床療效分析，探討美羅培南不同輸注模式下的臨床療效和安全性，為臨床應用提供相關依據。

1對象與方法

1.1研究對象

選取2023年1月至12月寧波大學附屬婦女兒童醫(yī)院PICU收治的嚴重膿毒癥患兒60例，采用隨機數(shù)字表法分為傳統(tǒng)輸注組（A組，20例）、延長輸注組（B組，20例）和兩步輸注組（C組，20例）。納入標準：①年齡8～12周歲，性別不限；②符合嚴重膿毒癥的診斷標準[15]。排除標準：①長期應用免疫抑制劑或激素；②使用丙戊酸鈉；③對美羅培南及其他碳青霉烯類抗生素耐藥或過敏；④確診為化膿性腦膜炎；⑤有神經、精神系統(tǒng)病史；⑥出現(xiàn)嚴重不良反應或檢驗指標值明顯異常，不適合繼續(xù)用藥；⑦用藥前、用藥期間出現(xiàn)急/慢性腎衰竭或需有連續(xù)腎臟替代療法指征；⑧不配合患兒。本研究經寧波大學附屬婦女兒童醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準（倫理審批號：2024KYSL-045）。

1.2給藥方法

美羅培南（批準文號：國藥準字H20143080，生產單位：?？谑兄扑帍S有限公司，規(guī)格：1.0g）治療劑量：<50kg，20mg/kg/次q8h；≥50kg，1g/次q8h；加入50ml0.9%氯化鈉注射液溶解，使用微量泵靜脈推注給藥，設定給藥時間：8：00、16：00、24：00。A組：微量泵100ml/h泵入0.5h；B組：微量泵16.7ml/h泵入3h；C組：先以微量泵50ml/h泵入0.5h，然后以微量泵10ml/h泵入2.5h。

1.3觀察指標

對患兒給藥前后的臨床癥狀、體征改變及不良反應進行觀察并記錄；對患兒給藥前及給藥后第7、14天及停藥后第1天的血常規(guī)、白細胞計數(shù)、降鈣素原和肝、腎功能等進行記錄；分別在給藥前及停藥后第1天選取患兒感染部位標本進行細菌培養(yǎng)。

1.4臨床療效評定

根據癥狀、體征、實驗室檢查和細菌學培養(yǎng)結果，分為痊愈、顯效、進步及無效，（痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)）/總例數(shù)×100%即為有效率。

1.5細菌學培養(yǎng)結果評定

根據用藥前后的細菌學培養(yǎng)結果，分為病原菌清除、病原菌假定清除、病原菌未清除、病原菌假定未清除及病原菌部分清除。前兩項所占比例計為清除率，后3項所占比例計為未清除率[19]。

1.6統(tǒng)計學方法

采用SPSS22.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據進行處理分析，計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料用例數(shù)（百分率）[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1三組患兒的一般資料比較

三組患兒的年齡、體質量、身高體溫、體質量指數(shù)（bodymassindex，BMI）、白細胞計數(shù)（whitebloodcellcount，WBC）、C反應蛋白（C-reactiveprotein，CRP）、降鈣素原（procalcitonin，PCT）及肝、腎功能等比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

2.2三組患兒治療前后的炎癥指標水平比較

治療前，三組患兒的WBC、CRP、PCT水平比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；治療后，三組患兒的WBC、CRP、PCT水平均低于治療前，且C組較A組和B組明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

2.3細菌清除效果評價

治療前，A組共檢出12株病原菌，陽性率為60%；B組共檢出10株病原菌，陽性率為50%；C組共檢出11株病原菌，陽性率為55%，病原菌藥敏結果均顯示對美羅培南敏感。經抗感染治療后，與給藥前相比較，A組有6株病原菌未清除，清除率為50%；B組有3株病原菌未清除，清除率為70%；C組病原菌全部被清除，清除率為100%，B組和C組的細菌清除率均高于A組。三組比較，差異有統(tǒng)計學意義（c2=7.288，P<0.05）。

2.4安全性評價與臨床療效評價

A組發(fā)生4例不良反應，發(fā)生率20%，其中腹瀉2例，皮疹2例；B組發(fā)生3例不良反應，發(fā)生率15%，其中肝功能異常1例，痰培養(yǎng)出現(xiàn)白假絲酵母菌2例；C組發(fā)生4例不良反應，發(fā)生率20%，其中皮疹1例，腎功能異常1例，痰培養(yǎng)出現(xiàn)白假絲酵母菌2例。B組輸注模式治療總有效率為75%，C組輸注模式治療總有效率為95%，均高于A組的60%。三組比較，差異有統(tǒng)計學意義（c2=6.894，P<0.05）。見表3。

3討論

嚴重膿毒癥是導致患兒死亡的重要原因之一，是目前重癥醫(yī)學亟需解決的問題，早期診斷及快速有效的抗感染治療是患兒生存的關鍵。目前對嚴重膿毒癥的治療措施主要包括應用針對性敏感抗菌藥物及制定抗菌藥物給藥方案[16-19]。美羅培南作為臨床治療重癥感染的常用抗菌藥，對革蘭陽性球菌、厭氧革蘭陰性桿菌及需氧革蘭陰性桿菌均有較強的抗菌活性。美羅培南抗菌活性與血藥濃度大于細菌最低抑菌濃度（minimuminhibitoryconcentration，ＭIC）的時間占比密切相關，對普通感染患者，美羅培南PK/PD目標值為40%fT>MIC值[20]，對重癥感染者特別是危重癥患者，PK/PD目標值為100%fT>MIC值[21]。血藥濃度長期低于MIC可使殘留的細菌群落恢復生長，降低療效。因此，亟需研究新的給藥方案，優(yōu)化抗菌藥物PK/PD參數(shù)，提高抗菌藥物療效，快速控制感染，改善患者的預后。

針對嚴重膿毒癥患兒的PK特點，可采用加大給藥劑量和加強給藥頻次、延長輸注時間和持續(xù)輸注等方法優(yōu)化細菌在抗菌藥物中暴露的時間，提高PK/PD目標值使其大于MIC值，獲得更好療效[22]。目前已有研究表明美羅培南輸注時間延長至3～4h可獲得更好的藥效學目標及臨床療效，但該模式雖能延長PK/PD目標值>MIC值，也會導致藥物峰濃度降低，延遲達峰時間，影響其抗菌作用[23]。因此Eguchi等[24]提出兩步輸注法給藥方案，不僅可提高峰濃度，并能縮短達峰時間，治療效果更好。但對有腎功能損害患兒，兩步輸注法可不同程度增加藥物不良反應的發(fā)生率，需要監(jiān)測其血藥濃度，并根據血藥濃度調整用藥劑量，制定個性化治療方案。

目前已有多項研究表明，美羅培南兩步輸注法在成人臨床治療中有優(yōu)勢[14，25-26]，但在兒童中的相關研究較少。本研究對PICU嚴重膿毒癥患兒分別進行傳統(tǒng)輸注、延長輸注和兩步輸注法治療，結果表明兩步輸注組用藥后的WBC、CRP、PCT水平均較傳統(tǒng)輸注組明顯降低，且治療總有效率、細菌清除率均高于傳統(tǒng)輸注組和延長輸注組，三組的藥物安全性評價差異無統(tǒng)計學意義。

綜上所述，在對嚴重膿毒癥患兒治療時，美羅培南兩步輸注法較傳統(tǒng)輸注法和延長輸注法有明顯的優(yōu)勢，且美羅培南兩步輸注法未明顯增加患兒的藥物不良反應，值得臨床使用與推廣。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2024–06–04）

（修回日期：2024–08–28）