【關(guān)鍵詞】 普拉克索；組合型人工腎；尿毒癥；不寧腿綜合征

中圖分類號：R692 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2024.09.015

尿毒癥不寧腿綜合征（uremic restless legs syndrome， uRLS）是慢性腎臟病患者中一種比較常見且具有危害性的慢性并發(fā)癥，在維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）患者中普遍存在，其患病率為15%～68%［1］，治療上主要包括非藥物治療［2］、藥物治療、血液透析或腹膜透析、腎移植等，尿毒癥不寧腿綜合征仍是一種極具挑戰(zhàn)性且治療手段貧乏的疾病，亟需更合理、更有生物學(xué)依據(jù)和指導(dǎo)性的治療方法。本研究回顧性分析1例尿毒癥不寧腿綜合征患者，采用多巴胺受體激動劑普拉克索聯(lián)合組合型人工腎等綜合治療，患者夜間雙下肢抽動癥狀較前明顯好轉(zhuǎn)，希望該治療方案能夠為uRLS的治療提供一些參考。

1 病例介紹

1.1 一般資料

患者，男，57歲，因“乏力、納差4年，夜間雙下肢抽動1個月”于2023年11月27日入院?；颊咦栽V4年前無明顯誘因下出現(xiàn)乏力、納差，伴惡心、嘔吐、尿少，尿量400～500 mL/d，查尿素氮34.5 mmol/L、肌酐1095 mmol/L，雙腎及雙腎血管彩超提示雙腎彌漫性病變，在我科住院診斷慢性腎臟病5期明確，院外規(guī)律血液透析治療，每周3次。1個月前無明顯誘因下出現(xiàn)夜間雙下肢抽動，表現(xiàn)為迫切想要移動雙下肢，伴小腿觸電感，活動后腿部癥狀好轉(zhuǎn)，夜間休息時癥狀反復(fù)發(fā)作，頻率由每周1～2次變?yōu)槊恐埽?次，平均持續(xù)時間5～8 h/24 h，嚴(yán)重影響睡眠及正常生活，遂來我科門診就診。既往有左腎結(jié)石、乙肝病史20余年，有高血壓病史10余年，收縮壓最高190 mmHg，規(guī)律服用降壓藥，否認(rèn)2型糖尿病病史。

1.2 輔助檢查

入院完善相關(guān)檢查，血常規(guī)：HGB 103 g/L；腎功能檢查：尿素氮34.32 mmol/L，肌酐1771.1 μmol/L，β2-微球蛋白43.75 mg/L；電解質(zhì)9項：鈣2.42 mmol/L，磷2.10 mmol/L，血清甲狀旁腺素（PTH）495.20 pg/mL，鐵蛋白21.42 ng/mL，血清鐵蛋白33.11 μmol/L，維生素B12 437 pg/mL；心電圖：竇性心律，T波改變；雙下肢動靜脈彩超、頭顱磁共振未見明顯異常。

1.3 初步診斷

（1）慢性腎臟病5期，腎性貧血，腎性高血壓；（2）尿毒癥不寧腿綜合征；（3）高磷血癥；（4）慢性病毒性乙型肝炎。

1.4 治療及療效

入院后予鹽酸普拉克索片0.125 mg QN激動多巴胺受體，硝苯地平控釋片 30 mg QD監(jiān)控血壓，規(guī)律血透及血透過程中使用促紅細(xì)胞生成素促進(jìn)紅細(xì)胞生成，左卡尼汀補(bǔ)充肉堿及對癥支持治療。2023年11月27日給予HD+HP模式治療4 h，透析器：空心纖維血液透析器（B16-HF）+一次性使用血液灌流器（HA130），實際超濾1.05 kg，11月29日、12月1日、12月4日分別予HD模式血液透析治療，透析器：空心纖維血液透析器（B16-HF），實際超濾分別為：2.1 kg、2.1 kg、3.0 kg，透析中生命征均平穩(wěn)。經(jīng)治療，患者夜間雙下肢抽動次數(shù)較前減少（約每周1次），平均持續(xù)時間較入院減少（約1 h/24 h），睡眠質(zhì)量較前提高，入院時國際RLS嚴(yán)重程度評分（international RLS severity scale）為31分（非常嚴(yán)重），出院時評分為9分（輕度），說明該方法能有效緩解患者不寧腿綜合征的癥狀。

2 討 論

不寧腿綜合征又稱威利斯-?？瞬┠凡。╓illis-Ekbom disease，WED），其主要表現(xiàn)為強(qiáng)烈的、幾乎不可抗拒的活動腿的欲望，大多發(fā)生在傍晚或夜間，安靜或休息時加重，活動后好轉(zhuǎn)［3］。不寧腿綜合征可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種類型。繼發(fā)性不寧腿綜合征與多種疾病相關(guān)，其中uRLS是慢性腎臟病（chronic kidney disease， CKD）晚期的一種常見并發(fā)癥［4］。這種病癥與其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病無關(guān)，并且給患者帶來了難以言喻的痛苦，常常導(dǎo)致睡眠質(zhì)量下降、情緒波動以及生活質(zhì)量的顯著降低。uRLS嚴(yán)重程度還與新的心血管事件風(fēng)險和較高的短期死亡率有關(guān)［5］。盡管uRLS的具體發(fā)病機(jī)制尚未完全揭示，但現(xiàn)有研究提示其與多巴胺系統(tǒng)的功能紊亂、代謝失衡、炎癥反應(yīng)以及氧化應(yīng)激過程密切相關(guān)，同時基因變異也可能在其中發(fā)揮一定作用［6］。在采用MHD治療的患者中，血液循環(huán)中存在500～5000道爾頓（Da）范圍內(nèi)的分子物質(zhì)積累，這些分子的潴留與尿毒癥相關(guān)的周圍神經(jīng)病變等臨床表現(xiàn)緊密相關(guān)［7］。臨床研究發(fā)現(xiàn)，周圍神經(jīng)受到多種毒素物質(zhì)共同影響時，會發(fā)生脫髓鞘，導(dǎo)致神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢，進(jìn)而誘發(fā)相應(yīng)疾?。?-9］。PTH和β2-微球蛋白都是中分子量物質(zhì)，PTH水平升高會降低神經(jīng)傳導(dǎo)速度，這在周圍神經(jīng)功能障礙的形成和發(fā)展中可能起到重要作用［10］。

尿毒癥引起的不寧腿綜合征缺乏特效治療藥物，目前的治療方法包括非藥物療法、藥物療法以及腎臟移植等。在藥物治療領(lǐng)域，普拉克索被視為治療中重度RLS的首選藥物，初始劑量通常為0.125 mg。作為一種新型的非麥角生物堿類多巴胺受體激動劑，普拉克索能夠特異性地激活D2類受體，從而對脊髓前角的運(yùn)動神經(jīng)元產(chǎn)生抑制作用。研究顯示，在治療的最初6個月內(nèi)，普拉克索能夠有效減輕RLS癥狀的嚴(yán)重程度，而在此后的一年內(nèi)也可能繼續(xù)發(fā)揮其有效性［1］。此外，一項長達(dá)10年的研究表明，有10%～40%的患者在此期間依然能夠獲得良好的療效，而且沒有出現(xiàn)癥狀惡化的現(xiàn)象［11］。對于組合型人工腎而言，它能夠同時發(fā)揮血液透析與血流灌流治療的兩種優(yōu)勢。常規(guī)HD主要是通過超濾和半透膜的溶質(zhì)彌散作用清除尿素氮、肌酐等小分子水溶性物質(zhì)和中大分子物質(zhì)。當(dāng)分子量超過500道爾頓時，這些物質(zhì)通常難以通過常規(guī)血液透析有效清除，因此需要采用大孔徑透析膜以及結(jié)合對流和吸附技術(shù)的血液凈化方法來處理。在血液灌流過程中，患者的血液被引導(dǎo)通過裝有吸附材料的設(shè)備，這些材料能夠捕獲和去除血液中的有毒物質(zhì)，它最大的物質(zhì)清除分子量可以在50 000 Da以上，能有效清除中大分子毒素（如PTH、β2-微球蛋白、瘦素等）［12］。組合型人工腎能夠增加透析的充分性，從而減少不寧腿綜合征的發(fā)生率，進(jìn)而提高透析患者的生存質(zhì)量［13］。有研究表明，治療開始時采用每周1次的HD+HP連續(xù)3周的方案，旨在將患者體內(nèi)的中大分子毒素水平降至最低，而隨后每月1次定期的維持治療有助于深入清除體內(nèi)的中大分子毒素，從而有效預(yù)防和治療長期透析可能導(dǎo)致的并發(fā)癥［14-15］，該方案被視為目前針對尿毒癥患者最優(yōu)質(zhì)的血液凈化治療選擇。

本案例患者聯(lián)合應(yīng)用普拉克索及組合型人工腎，從不同機(jī)制對RLS進(jìn)行治療，保證了患者療效，國際RLS嚴(yán)重程度評分較入院時明顯降低，說明該方法能有效緩解患者不寧腿綜合征的癥狀，盡管在采用該方案治療后，患者并未進(jìn)行相關(guān)血液檢查，缺少直接證據(jù)證明該方案的有效性，但根據(jù)國際RLS嚴(yán)重程度評分標(biāo)準(zhǔn)，我們有理由認(rèn)為該方案對于治療uRLS有一定的效果。我們相信未來在uRLS的治療中，普拉克索聯(lián)合組合型人工腎也許具有一定的前景。

參 考 文 獻(xiàn)

［1］ 中國醫(yī)師協(xié)會神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師分會睡眠學(xué)組，中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會睡眠障礙學(xué)組，中國睡眠研究會睡眠障礙專業(yè)委員會.中國不寧腿綜合征的診斷與治療指南（2021版）［J］.中華醫(yī)學(xué)雜志，2021，101（13）：908-925.

［2］ 別敏娟，賀靜.血液透析合并不寧腿綜合征非藥物干預(yù)的研究進(jìn)展［J］.山西醫(yī)藥雜志，2024，53（1）：47-52.

［3］ KAMBAMPATI S， WASIM S， KUKKAR V， et al. Restless leg syndrome in the setting of patients with end-stage renal disease on hemodialysis：a literature review［J］. Cureus，2020，12（8）：e9965.

［4］ 劉甜甜.尿毒癥不寧腿綜合征及其相關(guān)因素的多中心臨床研究［D］.成都：成都醫(yī)學(xué)院，2023.

［5］ SILVA M M E， LORENZI C H， SCHNEIDER B B， et al. Restless legs syndrome in Parkinson's disease and increased cardiovascular risk［J］. Arq Neuropsiquiatr，2018，76（11）：731-735.

［6］ 劉甜甜，魏夢婷，郭東陽.尿毒癥不寧腿綜合征的研究進(jìn)展［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2023，24（12）：1122-1124.

［7］ 王質(zhì)剛.血液凈化學(xué)［M］.4版.北京：北京科學(xué)技術(shù)出版社，2016：943-945.

［8］ 李瑞萍.血液灌流聯(lián)合血液透析治療尿毒癥不安腿綜合征30例效果觀察［J］.廣東醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2010，28（2）：160-161.

［9］ 羅翔.普拉克索聯(lián)合艾灸輔助治療并發(fā)不寧腿綜合征血透患者的臨床療效研究［J］.實用中西醫(yī)結(jié)合臨床，2022，22（18）：60-62.

［10］ 邱琳蕊，張睿健，廖麗萍.組合型人工腎聯(lián)合加巴噴丁治療維持性血液透析并發(fā)不寧腿綜合征的有效性和安全性［J］.臨床合理用藥，2023，16（6）：111-113.

［11］ ZHANG J Y， LIU B， ZHENG Y H， et al. Pramipexole for Chinese people with primary restless legs syndrome：a 12-week multicenter，randomized，double-blind study［J］.Sleep Med，2015，16（1）：181-185.

［12］ 何麗亭，孫亞麗，吳美延，等.組合型人工腎對血液透析患者中大分子毒素水平的影響［J］.北華大學(xué)學(xué)報（自然科學(xué)版），2021，22（1）：87-92.

［13］ 楊清柏，陳志忠，陳紅.血液灌流聯(lián)合維持性血液透析在降低慢性腎衰竭并發(fā)癥中的應(yīng)用［J］.山西醫(yī)藥雜志，2020，49（17）：2272-2275.

［14］ 王玲.組合型人工腎治療尿毒癥并發(fā)癥的療效觀察及護(hù)理［J］.安徽醫(yī)學(xué)，2010，31（9）：1106-1108.

［15］ 張琴，李紅艷，徐紅芳，等.普拉克索聯(lián)合高通量血液透析在維持性血液透析不寧腿綜合征患者中的臨床療效觀察［J］.中外醫(yī)學(xué)研究，2021，19（27）：34-37.

（收稿日期：2024-07-15 修回日期：2024-07-29）