[摘要] 上頜后牙是牙髓根尖周疾病的常見(jiàn)發(fā)病部位，在解剖上與上頜竇關(guān)系密切，炎癥易擴(kuò)散引發(fā)牙髓源性上頜竇炎。非手術(shù)治療無(wú)效的難治性病例，常需聯(lián)合進(jìn)行顯微根尖手術(shù)和上頜竇底提升術(shù)，筆者將其命名為牙保存相關(guān)上頜竇底提升術(shù)。上頜牙-牙槽骨-上頜竇復(fù)合體是該手術(shù)的解剖學(xué)基礎(chǔ)，本文結(jié)合文獻(xiàn)回顧及臨床經(jīng)驗(yàn)，詳細(xì)討論了牙保存相關(guān)上頜竇底提升術(shù)的應(yīng)用場(chǎng)景及優(yōu)勢(shì)、適應(yīng)證與禁忌證、治療計(jì)劃制定以及術(shù)式選擇等關(guān)鍵問(wèn)題，旨在探討牙保存相關(guān)上頜竇底提升術(shù)在治療上頜后牙牙髓源性上頜竇炎疾病中的臨床應(yīng)用，為該技術(shù)的臨床應(yīng)用提供了理論依據(jù)，同時(shí)為進(jìn)一步規(guī)范其臨床操作路徑和制訂多學(xué)科聯(lián)合管理策略打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

[關(guān)鍵詞] 上頜牙-牙槽骨-上頜竇復(fù)合體； 牙保存相關(guān)上頜竇底提升術(shù)； 牙源性上頜竇炎； 臨床應(yīng)用

[中圖分類號(hào)] R78 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼] A [doi] 10.7518/gjkq.2024071

上頜后牙是牙髓根尖周疾病的常見(jiàn)發(fā)病部位。與前牙和下頜后牙相比，上頜后牙牙髓根尖周疾病的發(fā)生率更高[1]，且其所在區(qū)域毗鄰上頜竇，與上頜竇之間形成了解剖及功能上相互依賴的復(fù)雜結(jié)構(gòu)，即上頜牙-牙槽骨-上頜竇復(fù)合體[2]，在維持生理功能和解剖結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性等方面相互協(xié)作，保持動(dòng)態(tài)平衡。當(dāng)上頜后牙存在牙髓根尖周疾病時(shí)，如果病原微生物難以控制，進(jìn)一步擴(kuò)展可能會(huì)影響到上頜竇，這種動(dòng)態(tài)平衡被打破，可以導(dǎo)致牙髓源性上頜竇炎的發(fā)生[3]。據(jù)調(diào)查[4]，牙髓源性上頜竇炎的患病率可達(dá)58%。由此可見(jiàn)，控制上頜后牙的牙髓根尖周疾病，去除牙髓源性病因，是實(shí)現(xiàn)控制和治療牙源性上頜竇炎癥的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[5]。目前非手術(shù)根管治療及再治療仍然是治療牙髓根尖周疾病的首選治療方式，而當(dāng)患牙發(fā)生非手術(shù)治療無(wú)法解決的難治性根尖周炎時(shí)，需開(kāi)展顯微根尖手術(shù)以控制牙髓根尖周感染。上頜牙-牙槽骨-上頜竇復(fù)合體解剖結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性，使得上頜后牙區(qū)的各個(gè)牙根尖都存在與上頜竇產(chǎn)生接觸或突入竇底的可能性[6]，常規(guī)開(kāi)展的顯微根尖手術(shù)會(huì)伴隨竇底黏膜損傷，甚至有發(fā)生穿孔的風(fēng)險(xiǎn)，使得常規(guī)根尖手術(shù)難度極大，因此在此種情況下，上頜后牙需要進(jìn)行根尖手術(shù)時(shí)，常常需要考慮采用聯(lián)合牙保存相關(guān)上頜竇底提升術(shù)來(lái)保證治療效果，以減少術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

1 牙保存相關(guān)上頜竇底提升術(shù)的治療目的與應(yīng)用優(yōu)勢(shì)

1.1 牙保存相關(guān)上頜竇底提升術(shù)的治療目的與必要性

健康地保存天然牙是牙髓根尖周疾病治療成功的終極目標(biāo)[7]。牙源性上頜竇炎是因牙源性微生物引起的一類感染性疾病，治療的首要原則是控制牙源性感染，消除感染源[8]。臨床上通常先采取非手術(shù)根管治療術(shù)或牙周潔刮治術(shù)清除根管系統(tǒng)或牙周組織的病原微生物[9]。針對(duì)根管治療后牙源性上頜竇炎仍然無(wú)法得到有效控制的情況，非手術(shù)根管再治療往往是首選方案。由于上頜后牙根管解剖系統(tǒng)復(fù)雜，仍有部分病例難以進(jìn)行根管再治療或根管再治療效果不佳，對(duì)此臨床上可采取顯微根尖手術(shù)或意向性牙再植術(shù)進(jìn)行治療，實(shí)現(xiàn)天然牙的健康保存并治愈上頜竇炎[10]。當(dāng)患牙根尖毗鄰或突入上頜竇底，或根尖周病損與上頜竇黏膜直接相連時(shí)，顯微根尖手術(shù)或意向性牙再植術(shù)可能引起上頜竇底黏膜損傷、穿孔，甚至形成口腔-鼻竇瘺綜合征，其患病率為10.4%～50.0%[11]。為解決這種情況，可以采用經(jīng)竇入路（tran-santralapproach） 和腭側(cè)入路（palatal approach） 的顯微根尖手術(shù)臨床治療路徑，但這兩種治療路徑仍然存在一些缺點(diǎn)。

經(jīng)竇入路需要主動(dòng)穿通上頜竇膜，才能進(jìn)入上頜竇并進(jìn)行根尖手術(shù)[12]。這種方法存在出血過(guò)多，難以獲得良好手術(shù)視野等困難，同時(shí)可造成竇黏膜穿孔甚至缺失，并可能發(fā)生口腔-鼻竇瘺綜合征等術(shù)后并發(fā)癥[13]。同時(shí)，在牙源性上頜竇炎病例中，竇底黏膜通常有明顯的炎癥性增厚[14]，傳統(tǒng)經(jīng)竇入路對(duì)上頜竇黏膜的破壞性操作會(huì)進(jìn)一步加重對(duì)竇底黏膜的刺激。為了避免直接破壞竇黏膜，可以采用抬高竇黏膜后進(jìn)行根尖手術(shù)的治療路徑，使竇黏膜保持完整[15]，也被認(rèn)為是不植骨的上頜竇底提升術(shù)（sinus-floor elevation withoutbone graft）[16]。該入路創(chuàng)傷性更小，發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)更低。經(jīng)竇入路后骨愈合的潛力取決于竇黏膜下的血凝塊形成以及上頜竇底黏膜和上頜竇底骨膜內(nèi)的骨祖細(xì)胞，其預(yù)后總體上差于植骨的上頜竇底提升術(shù)（sinus-floor elevation withbone graft）[17]。此外，當(dāng)需要治療的腭根高于上頜竇底時(shí)，也可以通過(guò)腭側(cè)入路定位腭根。如果涉及其他的牙根，則還需通過(guò)頰側(cè)入路定位，因此該方法更適用于僅需干預(yù)腭根的病例[18]。然而，腭側(cè)入路的治療路徑在手術(shù)時(shí)定位困難，手術(shù)視野和操作空間受限，對(duì)術(shù)者的要求很高，在牽引膜瓣過(guò)程中，可能存在損傷腭大神經(jīng)和血管束的風(fēng)險(xiǎn)[19]。

如何優(yōu)化此種情況下的顯微根尖手術(shù)入路，減少上頜竇底黏膜損傷及穿孔的同時(shí)提高患牙治療成功率，并有效控制牙源性上頜竇炎癥是相關(guān)疾病治療的卡點(diǎn)和難點(diǎn)。牙保存相關(guān)的上頜竇底提升術(shù)，綜合考慮了牙根尖、根尖周病損與上頜竇底之間的空間關(guān)系，通過(guò)上頜竇側(cè)壁骨開(kāi)窗技術(shù)進(jìn)入上頜竇，仔細(xì)剝離并抬升竇膜，完善顯微根尖手術(shù)，消除牙髓根尖周疾病感染源，必要時(shí)植入骨代用品完成上頜竇底提升的手術(shù)，其根本目的是為顯微根尖手術(shù)創(chuàng)造足夠的操作空間，并減少上頜竇底黏膜損傷及穿孔的風(fēng)險(xiǎn)，實(shí)現(xiàn)對(duì)牙源性上頜竇炎的感染控制和治療，保障顯微根尖手術(shù)的安全性和可行性。

1.2 牙保存相關(guān)上頜竇底提升術(shù)的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)

牙保存相關(guān)上頜竇底提升術(shù)需要聯(lián)合顯微根尖手術(shù)控制牙源性感染，針對(duì)這一目標(biāo)，該手術(shù)較常規(guī)的臨床治療路徑具備多種優(yōu)勢(shì)。其一，通過(guò)頰側(cè)上頜竇側(cè)壁開(kāi)窗創(chuàng)造手術(shù)入路，術(shù)者在術(shù)中可獲得相對(duì)充足的手術(shù)視野，降低了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，便于徹底清除根尖周病損，嚴(yán)密充填根管末端，確保牙源性感染被徹底控制。其二，術(shù)區(qū)處于炎癥微環(huán)境，在術(shù)中對(duì)上頜竇黏膜進(jìn)行剝離和提升，避免了常規(guī)顯微根尖手術(shù)對(duì)上頜竇黏膜可能造成的穿孔，保持了上頜竇黏膜的完整性，減少了創(chuàng)傷和術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)。其三，在上頜竇底提升的過(guò)程中，必要時(shí)可使用骨代用品，有助于穩(wěn)定血凝塊并改善成骨微環(huán)境，促進(jìn)牙槽骨再生，增加牙槽嵴高度；同時(shí)骨代用品的使用也增加了上頜竇底與根尖之間的垂直距離[19]，進(jìn)一步減少了根尖存在的微生物毒素等殘留刺激物對(duì)上頜竇黏膜的影響，降低了異物進(jìn)入上頜竇的可能性，也為未來(lái)可能的種植體植入提供了良好的生物學(xué)基礎(chǔ)。

盡管牙保存相關(guān)上頜竇底提升術(shù)與種植相關(guān)上頜竇底提升術(shù)在手術(shù)操作上有相似之處，但二者具有不同的解剖學(xué)基礎(chǔ)、病因?qū)W基礎(chǔ)和病理學(xué)基礎(chǔ)[2]。牙保存相關(guān)上頜竇底提升術(shù)的牙槽骨部位存在天然牙，與上頜竇關(guān)系密切，因此上頜牙-牙槽骨-上頜竇復(fù)合體，也稱上頜牙-上頜骨-上頜竇復(fù)合體（maxillary tooth-bone-sinus complex；maxillarytooth-alveolar ridge-sinus complex； maxillarytooth-alveolar bone-sinus complex； maxillary toothalveolus-sinus complex； maxillary tooth-alveolarsocket-sinus complex； tooth-alveolar bone-maxillarysinus complex；maxillary tooth-maxilla-sinus complex；maxillary tooth-alveolar process-maxillary sinuscomplex） 是其最重要的解剖學(xué)基礎(chǔ)，復(fù)合體內(nèi)復(fù)雜的空間位置關(guān)系是牙保存相關(guān)上頜竇底提升術(shù)的應(yīng)用基礎(chǔ)。相反，種植相關(guān)上頜竇底提升術(shù)的牙槽骨部位無(wú)天然牙，并不涉及根尖與上頜竇的解剖關(guān)系。患牙的牙髓根尖周疾病是上頜竇炎癥的感染來(lái)源，根管內(nèi)的細(xì)菌及其產(chǎn)物擴(kuò)散到根尖周引起骨破壞，進(jìn)一步侵襲上頜竇底骨膜與黏膜，造成上頜竇底破壞和上頜竇黏膜炎癥增厚，因此牙保存相關(guān)上頜竇底提升術(shù)必然面臨著微生物感染的術(shù)區(qū)微環(huán)境和炎癥增厚的上頜竇黏膜。這明顯有別于種植相關(guān)上頜竇底提升術(shù)時(shí)無(wú)菌健康的術(shù)區(qū)微環(huán)境，該手術(shù)通常在拔牙后3～6個(gè)月進(jìn)行，此時(shí)上頜骨的炎癥反應(yīng)已基本消失，上頜竇黏膜的炎癥增厚也已明顯改善。

2 牙保存相關(guān)上頜竇底提升術(shù)的適應(yīng)證與禁忌證

2.1 全身情況

牙保存相關(guān)上頜竇底提升術(shù)在相對(duì)復(fù)雜的區(qū)域連續(xù)進(jìn)行顯微根尖手術(shù)和上頜竇提升術(shù)，手術(shù)過(guò)程費(fèi)時(shí)費(fèi)力，因此無(wú)法合作或有嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病的患者不宜進(jìn)行，包括嚴(yán)重高血壓、心血管疾病、血糖控制不佳的糖尿病和白血病等影響手術(shù)耐受性和骨愈合的系統(tǒng)性疾病[20]。接受過(guò)頭頸部放射治療且照射野覆蓋上頜骨的患者不應(yīng)考慮實(shí)行牙保存相關(guān)上頜竇底提升術(shù)[21]。長(zhǎng)期接受抗凝治療的患者，若凝血酶原時(shí)間正常則一般不需要中止相關(guān)用藥[22]。長(zhǎng)期服用雙膦酸鹽的患者需慎重開(kāi)展該手術(shù)。

2.2 患牙與上頜竇的考量

2.2.1 患牙與上頜竇的空間位置關(guān)系

牙保存相關(guān)上頜竇底提升術(shù)應(yīng)用于牙根尖接觸或突入上頜竇而導(dǎo)致根尖手術(shù)無(wú)法常規(guī)開(kāi)展的病例。就牙根尖與上頜竇的垂直關(guān)系而言，上頜后牙區(qū)的各個(gè)牙根尖都存在與上頜竇產(chǎn)生接觸或突入竇底的可能性，其中以上頜第二磨牙的近頰根最高，達(dá)到了60.7%， 而第一前磨牙的情況最少， 約占14.2%[6]。近年來(lái)的研究進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)：不同年齡段的個(gè)體均可能存在上頜磨牙與上頜竇底接觸、根尖連線高于上頜竇底，甚至根尖突入上頜竇內(nèi)的情況[23]，在較低年齡段這類情況甚至占到一半以上[24]。此外，從牙根尖與上頜竇的水平關(guān)系來(lái)看，即使根尖并不接觸或突入竇底，當(dāng)根尖位于上頜竇底和腭側(cè)骨壁之間時(shí)，仍可能給根尖手術(shù)的開(kāi)展帶來(lái)一定的困難。對(duì)于上頜第一磨牙，上頜竇底位于頰根和腭根之間（即腭根均位于上頜竇底與腭側(cè)骨壁之間） 的情況占94%，而對(duì)于上頜第二磨牙，這一比例為81%[25]；更為極端的情況是頰根和腭根均位于上頜竇底與腭側(cè)骨壁之間，此種情況在上頜第二磨牙的發(fā)生概率可達(dá)到18.5%[25]。如果滿足這種水平關(guān)系的同時(shí)，上頜竇底在垂直關(guān)系上低于頰腭根連線，那么就需要在顯微根尖手術(shù)時(shí)進(jìn)行牙保存相關(guān)上頜竇底提升術(shù)，以穿過(guò)上頜竇到達(dá)待根尖手術(shù)治療的區(qū)域。

2.2.2 患牙情況

顯微根尖手術(shù)的適應(yīng)證主要針對(duì)難以實(shí)施非手術(shù)根管治療、根管再治療的患牙，或通過(guò)非手術(shù)治療仍然無(wú)法獲得良好治療效果的難治性根尖周炎患牙[26]。牙保存相關(guān)上頜竇底提升術(shù)需要在顯微根尖手術(shù)的基礎(chǔ)上聯(lián)合開(kāi)展，因此一般需要先確立后者的適應(yīng)證，再評(píng)估是否需要進(jìn)行牙保存相關(guān)上頜竇底提升術(shù)以支持這些手術(shù)的成功進(jìn)行。

出于不同的手術(shù)目的，牙保存相關(guān)上頜竇底提升術(shù)與種植相關(guān)上頜竇底提升術(shù)具有不同的解剖學(xué)基礎(chǔ)、病因?qū)W基礎(chǔ)和病理學(xué)基礎(chǔ)，因此適應(yīng)證的范圍也存在明顯區(qū)別。在制定種植手術(shù)的治療計(jì)劃時(shí)，若種植位點(diǎn)的上頜竇黏膜因患牙根尖周病損而發(fā)生炎癥增厚，拔牙后可能需要6個(gè)月的改善時(shí)間才能進(jìn)行種植[27]。種植位點(diǎn)周圍的感染和炎癥也被視為風(fēng)險(xiǎn)因素之一[28]，牙槽骨內(nèi)存在肉芽組織或囊腫，或手術(shù)部位的鄰近牙有根尖病變，均需要術(shù)前進(jìn)行治療，若相關(guān)病變與上頜竇相通，則需要視為手術(shù)的非適應(yīng)證?？傮w而言，種植相關(guān)上頜竇底提升術(shù)的術(shù)區(qū)一般需要處于健康無(wú)菌的微環(huán)境。與此相反，牙保存相關(guān)上頜竇底提升術(shù)的術(shù)區(qū)涉及需進(jìn)行手術(shù)清除的根尖周病變組織和感染源，必然是微生物存在的感染性炎癥微環(huán)境[29]，這對(duì)上頜竇提升術(shù)后的感染防控提出了艱巨的挑戰(zhàn)。因此，牙保存相關(guān)上頜竇底提升術(shù)的適應(yīng)證需要突破傳統(tǒng)上頜竇底提升術(shù)的非適應(yīng)證，將后者盡可能避免的感染性炎癥微環(huán)境視作手術(shù)基本目標(biāo)去處理，通過(guò)徹底地清理和阻斷根管內(nèi)感染源以達(dá)到治療目的。

2.2.3 上頜竇情況

上頜牙-牙槽骨-上頜竇復(fù)合體中，如果牙髓根尖周感染進(jìn)一步擴(kuò)散，累及上頜竇時(shí)，最終會(huì)形成上頜牙-牙槽骨-上頜竇復(fù)合體感染的牙源性上頜竇炎[30]。牙保存相關(guān)上頜竇底提升術(shù)的主要應(yīng)用場(chǎng)景為伴或不伴牙源性上頜竇炎的難治性牙髓根尖周疾病，只有通過(guò)手術(shù)方式才能控制牙髓源性感染，需通過(guò)損傷上頜竇底黏膜或者提升上頜竇底黏膜以到達(dá)部分或全部患牙根尖。種植相關(guān)上頜竇底提升術(shù)中，盡管炎癥增厚的上頜竇黏膜并非是禁忌證，但仍然被視為種植相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)因素和難度評(píng)估的依據(jù)，也是上頜竇黏膜穿孔的重要因素[31]。相反，對(duì)于牙保存相關(guān)上頜竇底提升術(shù)而言，可能存在的炎癥增厚的上頜竇黏膜提升是最大的技術(shù)難點(diǎn)，同時(shí)也是不可規(guī)避的挑戰(zhàn)，屬于牙保存相關(guān)上頜竇底提升術(shù)的適應(yīng)證。然而，當(dāng)上頜竇黏膜炎癥肥厚程度占據(jù)竇內(nèi)1/3～1/2的空間，此時(shí)竇腔已經(jīng)無(wú)法提供足夠的黏膜提升空間，屬于牙保存相關(guān)上頜竇底提升術(shù)的禁忌證，需由耳鼻喉科醫(yī)生進(jìn)行對(duì)癥處理。除此之外， 若錐形束CT （cone beam computed tomography，CBCT） 影像上顯示膿液積蓄、上頜竇囊腫和上頜竇腫瘤等竇內(nèi)病變，也應(yīng)視為禁忌證，同樣需要先由耳鼻喉科進(jìn)行相關(guān)診療。

2.3 適應(yīng)證與禁忌證

基于以上分析，筆者總結(jié)出患牙實(shí)施牙保存相關(guān)上頜竇底提升術(shù)的適應(yīng)證為：1） 需開(kāi)展根尖手術(shù)的上頜后牙，上頜竇底低于頰腭根尖連線；2） 需開(kāi)展根尖手術(shù)的上頜后牙，根尖高于上頜竇底或突入上頜竇內(nèi)，需要仔細(xì)剝離上頜竇黏膜；3） 需開(kāi)展根尖手術(shù)的上頜后牙，根尖周病損直接與上頜竇黏膜相連。

筆者總結(jié)出患牙實(shí)施牙保存相關(guān)上頜竇底提升術(shù)的禁忌證為：1） 炎癥肥厚的上頜竇黏膜占據(jù)竇內(nèi)1/3～1/2的空間，術(shù)后竇黏膜可能堵塞竇口影響上頜竇的空氣交換和竇黏液的排出；2） 伴隨膿液積蓄、上頜竇囊腫和上頜竇腫瘤等竇內(nèi)病變。

2.4 醫(yī)生團(tuán)隊(duì)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的要求

根據(jù)牙保存相關(guān)上頜竇底提升術(shù)的主要臨床應(yīng)用場(chǎng)景和操作技術(shù)要求，開(kāi)展相關(guān)手術(shù)的醫(yī)生團(tuán)隊(duì)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)具備相應(yīng)的條件。首先，牙保存相關(guān)上頜竇底提升術(shù)應(yīng)交由具有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)、手術(shù)經(jīng)驗(yàn)和專業(yè)知識(shí)的高年資牙體牙髓?？漆t(yī)生進(jìn)行，或有種植相關(guān)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的支持，以保證手術(shù)順利和高效進(jìn)行。其次， 用于術(shù)前評(píng)估的CBCT，手術(shù)過(guò)程中的牙科顯微鏡和超聲器械等專業(yè)醫(yī)療設(shè)備是保證手術(shù)成功的重要基礎(chǔ)[19]，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需具備上述醫(yī)療設(shè)備，醫(yī)生團(tuán)隊(duì)也必須熟練掌握相關(guān)設(shè)備的使用。第三，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的手術(shù)環(huán)境應(yīng)符合高標(biāo)準(zhǔn)的衛(wèi)生要求，以減少術(shù)中及術(shù)后感染和并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。最后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)具備進(jìn)行病例評(píng)估和多學(xué)科團(tuán)隊(duì)會(huì)診的能力，以全面了解患者情況，制定最佳治療計(jì)劃，為牙保存相關(guān)上頜竇底提升術(shù)的成功開(kāi)展提供堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

3 牙保存相關(guān)上頜竇底提升術(shù)的治療計(jì)劃制定

3.1 術(shù)前口腔檢查

術(shù)前應(yīng)對(duì)患者口內(nèi)情況進(jìn)行詳細(xì)檢查與評(píng)估。一般而言，牙位越靠后治療難度越高。常規(guī)術(shù)前口腔檢查包括以下內(nèi)容：全口的口腔衛(wèi)生狀況，咬合關(guān)系，口內(nèi)牙體情況、根尖周情況、牙周情況、牙齦情況、系帶情況、牙槽突情況和上頜竇情況等；全面評(píng)估唇頰部軟組織張力、口裂寬度和前庭溝深度，以確定手術(shù)入路區(qū)域及術(shù)區(qū)暴露方式。

3.2 術(shù)前影像學(xué)檢查

上頜后牙通過(guò)上頜骨與上頜竇底緊密相連，形成了復(fù)雜的上頜牙-牙槽骨-上頜竇復(fù)合體結(jié)構(gòu)，是牙保存相關(guān)上頜竇底提升術(shù)的重要解剖學(xué)基礎(chǔ)。術(shù)前需對(duì)上頜牙-牙槽骨-上頜竇復(fù)合體結(jié)構(gòu)進(jìn)行有序且詳盡的影像學(xué)分析，包括常規(guī)的二維影像分析，如口腔X線根尖片和全口曲面斷層片，以及CBCT三維影像分析。CBCT在牙保存相關(guān)上頜竇底提升術(shù)的術(shù)前評(píng)估中扮演著不可或缺的角色。通過(guò)CBCT，臨床醫(yī)生可對(duì)上頜牙-牙槽骨-上頜竇復(fù)合體每個(gè)解剖結(jié)構(gòu)及它們之間的相互關(guān)系進(jìn)行有序且詳細(xì)地檢查和評(píng)估，有助于綜合評(píng)估手術(shù)難度，制定治療計(jì)劃[30]。細(xì)致的術(shù)前CBCT檢查對(duì)手術(shù)的成功和并發(fā)癥的預(yù)防起到了決定性作用。

在牙保存相關(guān)上頜竇底提升術(shù)的治療計(jì)劃制定中，CBCT術(shù)前檢查和評(píng)估項(xiàng)目主要包括：患牙牙根，患牙根尖周病損，牙槽骨、牙根及根尖周病損與上頜竇底的空間位置關(guān)系和相鄰解剖結(jié)構(gòu)等。

3.2.1 牙根

牙根數(shù)量及其長(zhǎng)軸方向是上頜竇側(cè)壁開(kāi)窗位置和范圍的決定因素。若牙根長(zhǎng)軸偏向舌腭側(cè)，那么開(kāi)窗去骨、上頜竇黏膜剝離、根尖切除、倒預(yù)備和倒充填等涉及的手術(shù)操作會(huì)更為困難。當(dāng)患牙根尖突出于上頜竇內(nèi)或上頜竇底位于根分叉之間，頰腭根的長(zhǎng)軸方向間夾角越小，剝離上頜竇底黏膜的難度也就越高。

患牙的根尖與上頜竇之間的空間位置關(guān)系極大地影響著手術(shù)難度和治療方案的確定。具體分型筆者已在以往的研究[2]中進(jìn)行了詳細(xì)描述。垂直向關(guān)系上，上頜牙-牙槽骨-上頜竇復(fù)合體的解剖關(guān)系可分為Ⅰ～Ⅴ共5種類型，其中Ⅱ～Ⅴ型均需行牙保存相關(guān)上頜竇底提升術(shù)。對(duì)于突入上頜竇內(nèi)的根尖而言，突入的程度越高，上頜竇底黏膜的剝離越困難。在Ⅱ型解剖關(guān)系中，即便腭根沒(méi)有接觸上頜竇底，術(shù)中同樣也涉及到上頜竇底黏膜的剝離和提升，這是由復(fù)合體的水平方向空間關(guān)系決定的。水平向關(guān)系上，頰腭根與上頜竇骨壁的解剖關(guān)系可以分為Ⅰ～Ⅲ共3種類型。當(dāng)根尖位于上頜竇內(nèi)側(cè)壁的骨壁內(nèi)時(shí)，必須先通過(guò)上頜竇才能到達(dá)位于內(nèi)側(cè)壁的根尖位置[32]。

3.2.2 根尖周病損

根尖周病損的范圍在很大程度上決定了上頜竇側(cè)壁開(kāi)窗和去骨的范圍?；贑BCT冠狀面影像，可以將根尖周病損與上頜竇底之間的空間關(guān)系分為Ⅰ～Ⅳ共4種類型，具體分型詳見(jiàn)以往的研究[2]。根尖周病損與上頜竇底的緊密程度越高，意味著上頜竇底骨組織越薄。通常情況下，病變?cè)絿?yán)重，病變范圍越大，就越接近上頜竇底，甚至可以穿通竇底與其粘連，這就意味著在根尖手術(shù)去除病變組織過(guò)程中發(fā)生上頜竇底黏膜穿孔和口腔-鼻竇交通的風(fēng)險(xiǎn)就越高。因此，對(duì)于Ⅱ型病例，通常需要進(jìn)行上頜竇底提升術(shù)。對(duì)于Ⅰ型病例，因其根尖病損與上頜竇底黏膜相通，更要求仔細(xì)剝離上頜竇底黏膜并進(jìn)行上頜竇底提升，預(yù)防上頜竇底黏膜穿孔破裂。

3.2.3 牙槽骨

牙槽骨的三維形態(tài)直接影響著牙齒與上頜竇底之間的空間關(guān)系。牙槽骨的厚度直接影響著牙保存相關(guān)上頜竇底提升術(shù)的切口設(shè)計(jì)。牙槽骨的厚度與前庭溝的深度相關(guān)，越厚的牙槽骨對(duì)應(yīng)著越淺的前庭溝，而前庭溝的深度與術(shù)區(qū)縱向切口的位置和長(zhǎng)度密切相關(guān)，過(guò)淺的前庭溝會(huì)對(duì)術(shù)野和操作空間產(chǎn)生影響。牙槽骨的高度與牙齒和上頜竇底間的空間高度密切相關(guān)。牙槽骨高度越低，根尖與上頜竇底之間的距離越近；而牙槽骨高度越高，會(huì)有越充分的空間容納牙根，根尖與上頜竇底之間的距離通常越遠(yuǎn)。此外，患牙周圍的牙槽骨骨量與其保留價(jià)值和遠(yuǎn)期預(yù)后相關(guān)。牙槽骨內(nèi)相鄰牙若存在病變，應(yīng)于術(shù)前完善相關(guān)治療，避免影響目標(biāo)牙的治療效果。

3.2.4 上頜竇底

多數(shù)情況下，上頜竇底的厚度、完整性和形態(tài)是決定是否需要進(jìn)行上頜竇底提升術(shù)的主要因素，也是影響上頜竇提升難易程度的關(guān)鍵因素，而牙根尖和根尖周病變可以通過(guò)影響上頜竇底的狀態(tài)，間接影響治療計(jì)劃的制定。由于牙源性炎癥的影響，上頜竇底骨板通常會(huì)出現(xiàn)吸收甚至穿孔，有時(shí)還會(huì)產(chǎn)生新骨層向上頜竇內(nèi)膨隆的現(xiàn)象[33]，只要上頜竇底厚度小于2 mm，或者完整性遭到破壞，就需要考慮上頜竇底黏膜穿孔的風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而考慮行上頜竇底提升術(shù)。此外，當(dāng)根尖突入上頜竇內(nèi)時(shí)，會(huì)導(dǎo)致上頜竇底的形態(tài)發(fā)生變化?；佳栏獾耐蝗霑?huì)使上頜竇底的骨板結(jié)構(gòu)發(fā)生卷曲或回旋，而不再是平坦圓滑的狀態(tài)，這增加了剝離上頜竇底黏膜時(shí)黏膜穿孔或撕裂的風(fēng)險(xiǎn)，從而顯著增加了手術(shù)的難度。

3.2.5 上頜竇分隔

上頜竇分隔被認(rèn)為是上頜竇黏膜穿孔的風(fēng)險(xiǎn)因素之一[34]。骨性分隔在竇腔內(nèi)出現(xiàn)的概率約為30%，常在上頜第一磨牙和第二磨牙間[35]。這一區(qū)域的上頜竇黏膜相對(duì)較薄，在上頜竇底提升術(shù)中更容易發(fā)生黏膜穿孔。當(dāng)上頜竇分隔過(guò)于突出時(shí)，會(huì)顯著增加腭側(cè)上頜竇黏膜剝離的難度，因此需要考慮在避開(kāi)上頜竇分隔處進(jìn)行骨開(kāi)窗。

3.2.6 骨開(kāi)窗位置的骨壁厚度

上頜竇側(cè)壁開(kāi)窗部位的骨壁厚度過(guò)薄或過(guò)厚都容易導(dǎo)致上頜竇黏膜穿孔。骨壁厚度不足1 mm時(shí)，磨削骨溝須注意避免造成上頜竇黏膜穿孔。骨壁厚度過(guò)厚時(shí)，骨壁和上頜竇黏膜界限不易分辨，可大大增加上頜竇黏膜穿孔的可能性[36]，需要分階段磨削骨溝。開(kāi)窗部位的上頜竇骨壁存在天然牙時(shí)厚度會(huì)增加，尤其在上頜磨牙區(qū)，外側(cè)為顴突所在部位，骨壁較厚，骨開(kāi)窗較為困難。

3.2.7 上頜竇底黏膜

上頜竇底黏膜炎癥增厚是牙保存上頜竇底提升術(shù)最大的技術(shù)挑戰(zhàn)。生理情況下，過(guò)薄的上頜竇黏膜更有可能導(dǎo)致黏膜穿孔，稍厚的黏膜反而更易于竇底提升[37]。然而，牙保存相關(guān)上頜竇底提升術(shù)通常用于難以通過(guò)非手術(shù)治療控制的牙髓根尖周疾病，這類情況下，上頜竇底黏膜常因根尖周病損而發(fā)生炎癥增厚，需要控制牙源性感染才能消除其炎癥增厚的病理狀態(tài)[38]，因此術(shù)中所見(jiàn)的上頜竇底黏膜通常彈性和延展性均降低，質(zhì)地變脆，穿孔概率反而會(huì)隨著厚度的增加而上升[39]。如果根尖周病損進(jìn)一步侵犯了上頜竇底的骨皮質(zhì)，那么根尖炎癥組織將直接與上頜竇底黏膜接觸，二者之間粘連緊密，術(shù)中的分離將更加困難，容易導(dǎo)致上頜竇底黏膜大面積穿孔[40]。當(dāng)上頜竇黏膜增厚到占據(jù)竇腔過(guò)大的空間，甚至堵塞上頜竇開(kāi)口時(shí)，進(jìn)行上頜竇底提升術(shù)將變得極為困難。這種情況下，需要首先對(duì)鼻竇炎進(jìn)行針對(duì)性治療，以減輕局部癥狀并保持竇口的通暢，然后才能進(jìn)行顯微根尖手術(shù)與牙保存相關(guān)上頜竇底提升術(shù)的聯(lián)合治療。

3.2.8 骨開(kāi)窗部位骨壁上血管分布

上牙槽后動(dòng)脈最常見(jiàn)的定位是位于上頜前磨牙區(qū)骨內(nèi)，其直徑與頰側(cè)骨壁厚度呈正相關(guān)[41]。術(shù)前應(yīng)評(píng)估上牙槽后動(dòng)脈及其分支的粗細(xì)程度，及其在上頜竇外側(cè)骨壁的走行情況，上頜竇側(cè)壁骨開(kāi)窗設(shè)計(jì)需避讓該血管，以防止引起術(shù)中大出血[41]。

3.3 多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診制定治療計(jì)劃

牙保存相關(guān)上頜竇底提升術(shù)是一項(xiàng)復(fù)雜的涉及多學(xué)科的頜骨手術(shù)，涉及到牙體牙髓病學(xué)、牙周病學(xué)、口腔外科學(xué)、口腔放射影像學(xué)、種植學(xué)、耳鼻喉科學(xué)等多個(gè)領(lǐng)域的專業(yè)知識(shí)。不同專業(yè)領(lǐng)域的專家能夠提供各自領(lǐng)域的專業(yè)知識(shí)和技能，以確保手術(shù)的成功進(jìn)行。多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診能夠幫助醫(yī)療團(tuán)隊(duì)共同制定全面的治療計(jì)劃，包括確定患牙保存的可能性，是否需要進(jìn)行牙保存相關(guān)上頜竇底提升術(shù)，術(shù)前檢查要點(diǎn)，手術(shù)治療計(jì)劃，疾病預(yù)后及發(fā)展等。如果手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高，還需要考慮后續(xù)可能需要進(jìn)行的牙種植計(jì)劃及耳鼻喉科介入的上頜竇相關(guān)手術(shù)。聯(lián)合會(huì)診可以幫助醫(yī)療團(tuán)隊(duì)更好地預(yù)測(cè)潛在的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)。

4 牙保存相關(guān)上頜竇底提升術(shù)的3 種術(shù)式

4.1 同一位點(diǎn)上頜竇側(cè)壁骨開(kāi)窗上頜竇底提升術(shù)聯(lián)合顯微根尖手術(shù)

上頜竇底提升術(shù)常依賴于上頜竇側(cè)壁骨開(kāi)窗技術(shù)，這一過(guò)程需要進(jìn)行上頜竇側(cè)壁的牙齦翻瓣和骨開(kāi)窗，以便進(jìn)入上頜竇[42]。在顯微根尖手術(shù)與側(cè)壁骨開(kāi)窗上頜竇底提升術(shù)的聯(lián)合治療中，需要仔細(xì)考慮牙根尖、根尖周病損與上頜竇底之間的三維空間位置關(guān)系，以制定側(cè)壁骨開(kāi)窗的設(shè)計(jì)方案，獲取根尖周病損區(qū)域和上頜竇底提升術(shù)的開(kāi)窗入路[43]。在確定骨窗的位置和大小時(shí)，需要綜合考慮根尖周病損區(qū)域和計(jì)劃擴(kuò)增的骨量，謹(jǐn)慎地剝離和抬起上頜竇黏膜，進(jìn)行顯微根尖手術(shù)，清除根尖周病變組織，完成根管倒預(yù)備和倒充填，從而阻斷感染源[44]。必要時(shí)將骨代用品輕輕壓入上頜竇黏膜下的空間，完成上頜竇底提升和牙槽骨的增量，必要時(shí)在根尖周骨缺損區(qū)也同樣植入骨代用品，如有健康的開(kāi)窗骨則回置，膜瓣復(fù)位、縫合。

4.2 不同位點(diǎn)上頜竇側(cè)壁骨開(kāi)窗上頜竇底提升術(shù)聯(lián)合顯微根尖手術(shù)

當(dāng)需要同時(shí)進(jìn)行多顆患牙的顯微根尖手術(shù)時(shí)，可以選擇在不同的位置進(jìn)行上頜竇側(cè)壁骨開(kāi)窗上頜竇底提升術(shù)。此外，如果病損區(qū)域存在大的上頜竇分隔，也可以考慮在分隔處的近中和遠(yuǎn)中分別開(kāi)窗[45]。術(shù)中分別進(jìn)行翻瓣和去骨開(kāi)窗，仔細(xì)剝離分隔的上頜竇黏膜，再行后續(xù)的顯微根尖手術(shù)和上頜竇提升術(shù)操作。

4.3 穿牙槽嵴頂上頜竇底提升術(shù)聯(lián)合意向性牙再植術(shù)

除了通過(guò)側(cè)壁骨開(kāi)窗行上頜竇底提升，還可通過(guò)更加保守的穿牙槽嵴頂技術(shù)進(jìn)行上頜竇底提升[46]。經(jīng)牙槽嵴頂入路進(jìn)入上頜竇能夠減少創(chuàng)傷[47]，但可增量的骨高度有限，且缺乏清晰的手術(shù)視野，術(shù)中并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)增加[48]。穿牙槽嵴頂技術(shù)通常與意向性牙再植術(shù)聯(lián)合進(jìn)行。意向性牙再植術(shù)常用于無(wú)法建立顯微根尖手術(shù)入路的患牙，包括患者開(kāi)口度過(guò)小、前庭溝過(guò)淺等情況，是一種特殊形式的“顯微根尖手術(shù)”，常被視為保存天然牙的最后手段[49]。首先，微創(chuàng)且完整地拔出患牙后，清除牙槽窩內(nèi)的病變組織，通過(guò)牙槽窩，用骨鑿敲擊上頜竇底等方法穿通上頜竇底，但務(wù)必注意不要破壞竇底黏膜[46]。如果上頜竇底骨皮質(zhì)已被穿透，那么需要謹(jǐn)慎地剝離根尖病損組織和上頜竇底黏膜；然后，逐步輕輕地將骨移植材料分次擠壓入上頜竇，以提升上頜竇底黏膜；最后，將體外倒預(yù)備、倒充填完成的牙齒再植回牙槽窩。

5 典型病例

選擇1例典型病例演示16牙慢性根尖周炎伴牙髓源性上頜竇炎多學(xué)科聯(lián)合診治過(guò)程。

患者邵某某，女性，22歲，因右上后牙牙齦反復(fù)溢膿3個(gè)月就診?；颊哂?年前行根管治療及全冠修復(fù)，其余既往史無(wú)特殊。臨床?？茩z查：16牙全冠預(yù)備后形態(tài)，面大面積樹(shù)脂充填體，探及繼發(fā)齲，叩痛（+），無(wú)松動(dòng)，頰側(cè)黏膜處可見(jiàn)竇道，根分叉探及10 mm深牙周袋。影像學(xué)檢查：CBCT示16牙根尖周密度減低影像，病損已突破上頜竇底，與增厚的施耐德膜緊密相連（圖1A）。診斷：16牙慢性根尖周炎伴牙髓源性上頜竇炎。

治療計(jì)劃制定前，對(duì)該病例的患牙和上頜竇狀況進(jìn)行分析。16牙根尖周病損與上頜竇底間關(guān)系屬于Ⅰ型，直接拔除患牙會(huì)導(dǎo)致口腔與上頜竇直接相通，影響上頜竇感染的控制與竇底骨質(zhì)的修復(fù)再生，同時(shí)牙槽骨組織的修復(fù)重建也可能受到影響，增加后續(xù)種植修復(fù)的實(shí)施難度。該牙病變范圍同時(shí)累及近頰、遠(yuǎn)頰和腭根3個(gè)根及上頜竇底，腭根尖定位和根尖切除難度較大，術(shù)中上頜竇底黏膜發(fā)生穿通可能性大；同時(shí)上頜竇底黏膜炎癥增厚明顯，與根尖周病損組織相連，屬牙保存相關(guān)上頜竇底提升術(shù)的適應(yīng)證。治療計(jì)劃：聯(lián)合種植科行顯微根尖手術(shù)聯(lián)合上頜竇底側(cè)壁提升術(shù)。術(shù)中加強(qiáng)對(duì)上頜竇的管控和處理，提高顯微根尖手術(shù)的安全性；若最后治療失敗，也可為后期種植修復(fù)等方式提供基礎(chǔ)。

治療過(guò)程：完善術(shù)前檢查；術(shù)前通過(guò)CBCT及三維重建，規(guī)劃骨開(kāi)窗范圍（圖1A中d、e、f、g所示），設(shè)計(jì)并制作數(shù)字化導(dǎo)板（圖1B），保護(hù)上頜竇縱膈及小血管分支等臨近重要解剖結(jié)構(gòu)，同時(shí)為根尖手術(shù)與上頜竇底提升術(shù)提供足夠的空間；在導(dǎo)板引導(dǎo)下進(jìn)行16牙顯微根尖手術(shù)聯(lián)合上頜竇底側(cè)壁提升術(shù)（圖1C）；術(shù)后即刻X線片示16牙已行完善倒充填。4個(gè)月后隨訪，患牙為全冠預(yù)備后狀態(tài)，叩診（-），無(wú)松動(dòng)，頰側(cè)未見(jiàn)竇道，未探及牙周袋；CBCT檢查示牙髓源性上頜竇炎治愈，上頜竇底骨質(zhì)及牙槽突骨組織的再生（圖1D）。

6 結(jié)語(yǔ)

牙保存相關(guān)上頜竇底提升術(shù)是一種聯(lián)合顯微根尖手術(shù)，同時(shí)進(jìn)行天然牙保存和治療牙源性上頜竇炎的治療術(shù)式。相較于常規(guī)顯微根尖手術(shù)和傳統(tǒng)牙源性上頜竇炎的相關(guān)臨床操作路徑，該手術(shù)以上頜牙-牙槽骨-上頜竇復(fù)合體為解剖學(xué)基礎(chǔ)，具有手術(shù)視野清晰、創(chuàng)傷小和治療成功率高，同時(shí)實(shí)現(xiàn)治愈上頜竇炎和保存天然牙等優(yōu)勢(shì)。相比于種植相關(guān)上頜竇底提升術(shù)，該手術(shù)面臨著截然不同的術(shù)區(qū)微環(huán)境，包括牙根尖與上頜竇底相互交叉的解剖特點(diǎn)、細(xì)菌感染的炎癥微環(huán)境和炎癥增厚的上頜竇底黏膜。多學(xué)科聯(lián)合的術(shù)前檢查與評(píng)估是重要環(huán)節(jié)，可以幫助醫(yī)療團(tuán)隊(duì)評(píng)估手術(shù)難度，確定全面的治療計(jì)劃。不同牙保存相關(guān)上頜竇底提升術(shù)的術(shù)式有其適用性和限制，術(shù)式的選擇應(yīng)根據(jù)具體的臨床場(chǎng)景而定。本文針對(duì)牙保存相關(guān)上頜竇底提升術(shù)的應(yīng)用目的、臨床應(yīng)用場(chǎng)景、應(yīng)用優(yōu)勢(shì)、診療計(jì)劃制定及相關(guān)術(shù)式等進(jìn)行了概述，為該技術(shù)的臨床應(yīng)用提供了初步的理論指導(dǎo)，同時(shí)也為進(jìn)一步規(guī)范其臨床操作路徑和多學(xué)科聯(lián)合管理策略打下了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

致謝：本文文字及圖像編輯由碩士研究生張璟嵐輔助完成，特此致謝！

利益沖突聲明：作者聲明本文無(wú)利益沖突。

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（ 本文編輯 吳愛(ài)華 ）

專家簡(jiǎn)介

譚學(xué)蓮，口腔醫(yī)學(xué)博士，四川大學(xué)華西口腔醫(yī)（學(xué)） 院副教授。四川省口腔醫(yī)學(xué)會(huì)牙體牙髓病學(xué)專業(yè)委員會(huì)委員、四川省口腔醫(yī)學(xué)會(huì)牙體牙髓病學(xué)專業(yè)委員會(huì)青年委員會(huì)秘書(shū)。長(zhǎng)期從事牙髓根尖周病病因及防治的應(yīng)用基礎(chǔ)和臨床研究，主持國(guó)家自然科學(xué)基金、四川省自然科學(xué)基金等科研項(xiàng)目3 項(xiàng)，以第一作者或通信作者發(fā)表文章20余篇。獲AAE Honorable Mention Award、中華口腔醫(yī)學(xué)會(huì)“新星秀”壁報(bào)交流“新秀之星”、首屆西部口腔醫(yī)學(xué)臨床病例展評(píng)一等獎(jiǎng)等。

黃定明，口腔醫(yī)學(xué)博士，四川大學(xué)華西口腔醫(yī)（學(xué)） 院教授，博士研究生導(dǎo)師。中華口腔醫(yī)學(xué)會(huì)牙體牙髓病學(xué)專業(yè)委員會(huì)常務(wù)委員、老年口腔醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)常務(wù)委員，四川省口腔醫(yī)學(xué)會(huì)牙體牙髓病學(xué)專業(yè)委員會(huì)主任委員，國(guó)家口腔醫(yī)學(xué)中心牙體牙髓專科聯(lián)盟主任委員?！秶?guó)際口腔醫(yī)學(xué)雜志》常務(wù)編委、《北京口腔醫(yī)學(xué)》編委、Molecular Oral Microbiology 副主編。一直從事牙體牙髓根尖周病病因及現(xiàn)代診治技術(shù)研究、教學(xué)和臨床工作，利用現(xiàn)代理論知識(shí)和技術(shù)創(chuàng)新診療方法解決臨床疑難問(wèn)題。主持國(guó)家級(jí)、省部級(jí)科研項(xiàng)目10 項(xiàng)，參編國(guó)家規(guī)劃本科教材《牙體牙髓病學(xué)》和研究生教材《牙髓病學(xué)》《實(shí)用牙體牙髓病治療學(xué)》《牙體牙髓科診療與操作規(guī)范》等專著10 部，在國(guó)內(nèi)外本領(lǐng)域頂級(jí)期刊發(fā)表牙體牙髓病診治相關(guān)論文100 余篇，獲得國(guó)家科技進(jìn)步二等獎(jiǎng)1 項(xiàng)、省部級(jí)科技進(jìn)步一等獎(jiǎng)3 項(xiàng)、中華醫(yī)學(xué)科技三等獎(jiǎng)1 項(xiàng)。

基金項(xiàng)目] 四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院臨床研究項(xiàng)目（LCYJ-MS-202304）；四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院探索與研發(fā)項(xiàng)目（LCYJ2019-19，LCYJ2019-6）；四川省科技計(jì)劃重點(diǎn)研發(fā)項(xiàng)目（2021YFS0031，2021YFS0030）