摘" " 要" " 目的" " 探討超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮腎穿刺活檢在糖尿病患者腎病診斷中的臨床價(jià)值，并對(duì)其安全性進(jìn)行分析。方法" " 選取在我院行超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮腎穿刺活檢的130例糖尿病患者，觀察其穿刺及取材情況，并統(tǒng)計(jì)腎病患病情況及腎病分類；根據(jù)術(shù)后72 h是否發(fā)生并發(fā)癥將患者分為并發(fā)癥組和無(wú)并發(fā)癥組，比較兩組性別、年齡、穿刺次數(shù)、術(shù)前血肌酐水平、腎實(shí)質(zhì)厚度的差異；應(yīng)用多因素Logistic回歸分析術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的獨(dú)立影響因素。結(jié)果" " 130例糖尿病患者均穿刺成功，每例患者穿刺次數(shù)為2～4次，平均（2.86±0.33）次；所有患者均取得足量腎小球，每例患者21～41個(gè)，平均（30.71±4.75）個(gè)，取材成功率達(dá)100%；其中92例檢出腎病，患病率為70.77%（92/130），包括糖尿病腎病61例（46.92%）和非糖尿病腎病31例（23.85%），非糖尿病腎病中IgA腎病17例，膜性腎病8例，系膜性腎小球腎炎、淀粉樣變性、微型多動(dòng)脈炎各2例。術(shù)后并發(fā)癥組41例，包括肉眼血尿13例和腎周血腫28例（小血腫23例，大血腫5例），總發(fā)生率為31.54%（41/130）。并發(fā)癥組年齡≥60歲、腎實(shí)質(zhì)厚度lt;1.5 cm、穿刺次數(shù)≥3次、術(shù)前血肌酐水平gt;70 μmol/L占比均較無(wú)并發(fā)癥組高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.001）；兩組性別比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。多因素Logistic回歸分析顯示，年齡≥60歲、腎實(shí)質(zhì)厚度lt;1.5 cm、穿刺次數(shù)≥3次、術(shù)前血肌酐水平gt;70 μmol/L均為術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（OR=3.310、4.245、4.738、3.653，均Plt;0.001）。結(jié)論" " 超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮腎穿刺活檢是診斷糖尿病患者腎病的重要方法，其取材成功率高，術(shù)后常見并發(fā)癥為肉眼血尿、腎周血腫；年齡≥60歲、腎實(shí)質(zhì)厚度lt;1.5 cm、穿刺次數(shù)≥3次、術(shù)前血肌酐水平gt;70 μmol/L均為術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，臨床應(yīng)加強(qiáng)對(duì)上述因素的關(guān)注，提升其安全性。

關(guān)鍵詞" " 超聲引導(dǎo)；經(jīng)皮腎穿刺活檢；糖尿病；腎??；安全性

［中圖法分類號(hào)］R445.1；R587.2" " " ［文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼］A

Clinical value and safety analysis of ultrasound-guided percutaneous renal biopsy in the diagnosis of diabetic nephropathy

WANG Jing，TONG Yu’na，QUAN Dayong

Department of Ultrasound Medicine，the Third People’s Hospital of Chengdu，Chengdu 610000，China

ABSTRACT" " Objective" " To explore the clinical value of ultrasound-guided percutaneous renal biopsy in the diagnosis of diabetic nephropathy and analyze its safety.Methods" " A total of 130 diabetic patients who underwent ultrasound-guided percutaneous renal biopsy in our hospital were selected to observe the puncture and sampling conditions，and the incidence and classification of nephropathy were analyzed.Patients were divided into the complication group and the non-complication group according to whether there were complications at 72 h after operation，and the differences in sex，age，puncture times，preoperative serum creatinine level and renal parenchyma thickness between the two groups were compared.Logistic regression analysis was used to analyze the independent influencing factors of postoperative complications.Results" " All 130 diabetic patients were successfully punctured，each patient was punctured 2～4 times，with an average of （2.86±0.33）times.Sufficient glomeruli were obtained in all patients，2～41 glomeruli in each patient，with an average of 30.71±4.75，and the success rate was 100%.Nephropathy was detected in 92 patients，with a prevalence rate of 70.77%（92/130），including 61 cases（46.92%） of diabetic nephropathy and 31 cases（23.85%） of non-diabetic nephropathy.Among the non-diabetic nephropathy，there were 17 cases of IgA nephropathy，8 cases of membranous nephropathy，2 cases of mesangial glomerulonephritis，2 cases of amyloidosis and 2 cases of micro-polyarteritis.There were 41 cases in the complications group after operation，mainly including 28 cases of perirenal hematoma（23 cases of small hematoma，5 cases of large hematoma） and 13 cases of gross hematuria，with a total incidence of 31.54%（41/130）.The proportion of age≥60 years old，renal parenchymal thicknesslt;1.5 cm，number of puncture≥3 times and preoperative serum creatinine levelgt;70 μmol/L in the complication group was higher than those in the non-complication group，the differences were statistically significant （all Plt;0.001）.The difference in gender between the two groups was not statistically significant.Logistic regression analysis showed that age≥60 years，renal parenchymal thicknesslt;1.5 cm，number of punctures≥3 times，and preoperative blood creatinine levelgt;70 μmol/L were all independent risk factors for postoperative complications（OR=3.310，4.245，4.738，3.653，all Plt;0.001）.Conclusion" " Ultrasound-guided percutaneous renal biopsy is an important method for diagnosing nephropathy in diabetic patients with a high success rate of sampling.The common postoperative complications include gross hematuria and perirenal hematoma.Age≥60 years old，renal parenchyma thicknesslt;1.5 cm，number of puncture≥3 times and preoperative serum creatinine levelgt;70 μmol/L are all independent risk factors for postoperative complications，and more attention should be paid to the above factors to improve safety.

KEY WORDS" " Ultrasound-guided；Percutaneous renal biopsy；Diabetes；Nephropathy；Saftey

糖尿病是一種臨床常見代謝性疾病，我國(guó)城市人口中成人發(fā)病率為14.3%，農(nóng)村人口中成人發(fā)病率為10.3%，且近年來(lái)呈逐年升高趨勢(shì)［1］。糖尿病腎病是糖尿病并發(fā)癥的一種，主要表現(xiàn)為微血管病變從而導(dǎo)致腎小球硬化，但也有部分患者在確診糖尿病時(shí)可能已伴有其他腎病，其腎臟損傷與糖尿病無(wú)關(guān)，即非糖尿病腎?。?］。多數(shù)糖尿病患者腎損傷早期臨床癥狀并不明顯，伴隨病情惡化，可出現(xiàn)腎臟纖維化甚至腎功能衰竭，極大威脅患者生命安全［3］。因此，盡早診斷并采用適宜治療方案十分重要。以往臨床多通過(guò)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)對(duì)糖尿病患者腎損傷進(jìn)行預(yù)測(cè)，但早期腎功能指標(biāo)變化不明顯，存在漏診［4］。腎穿刺活檢通過(guò)對(duì)腎組織進(jìn)行病理檢查，可得到準(zhǔn)確診斷結(jié)果。既往行腎穿刺活檢多依照操作者經(jīng)驗(yàn)或超聲定位進(jìn)行穿刺，具有較大盲目性，穿刺成功率低，易引發(fā)血尿等一系列并發(fā)癥［5］。超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮腎穿刺活檢能極大提高穿刺成功率，但其為有創(chuàng)檢查，需加強(qiáng)對(duì)其安全性的關(guān)注［6］。本研究通過(guò)探討超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮腎穿刺活檢在糖尿病患者腎病中的診斷價(jià)值及安全性，旨在為指導(dǎo)臨床治療提供依據(jù)。

資料與方法

一、研究對(duì)象

選取2019年6月至2022年8月我院收治的130例糖尿病患者，其中男74例，女56例，年齡18～70歲，平均（43.52±12.66）歲；病程1～12年，平均（6.08±2.41）年；體質(zhì)量指數(shù)18.33～28.16 kg/m2，平均（23.17±2.34）kg/m2。納入標(biāo)準(zhǔn)：①糖尿病診斷參考《國(guó)家基層糖尿病防治管理指南（2018）》［7］；②無(wú)嚴(yán)重腹水、嚴(yán)重貧血、重度高血壓等腎穿刺活檢禁忌癥；③自愿接受腎穿刺活檢，且配合度高；④臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有傳染性疾病、凝血功能障礙、嚴(yán)重器質(zhì)性疾病；②伴有精神疾病、意識(shí)障礙、認(rèn)知功能障礙、語(yǔ)言功能障礙。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均知情同意。

二、儀器與方法

1.儀器：使用東芝SSA 580A彩色多普勒超聲診斷儀，凸陣探頭，頻率3.5 MHz；活檢槍由美國(guó)巴德公司提供，型號(hào)為MG1522，活檢針為16 G針體，與活檢槍配套。

2.超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮腎穿刺活檢方法：術(shù)前指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸訓(xùn)練并囑咐其排空膀胱；患者取俯臥位，將一墊枕置于前中腹部位置，抬高腰部，常規(guī)超聲掃查腎臟，確定穿刺部位、深度及路徑等，穿刺部位首選右腎下極近外緣皮質(zhì)較厚處，若右腎無(wú)法穿刺，則可選擇左腎。常規(guī)消毒、鋪巾，以2%利多卡因（5 ml）進(jìn)行局部麻醉，在提前確定好的穿刺部位進(jìn)針，超聲引導(dǎo)下觀察到活檢針尖至腎包膜時(shí)，囑患者深吸氣后屏氣，迅速穿透腎包膜至腎下極實(shí)質(zhì)，推動(dòng)針芯取得腎實(shí)質(zhì)組織條，迅速拔針，局部按壓5 min，將標(biāo)本分為3部分，分別置于10%甲醛、3%戊二醛、鹽水紗布中，行光鏡、電鏡、免疫熒光檢查，常規(guī)行Masson、PAS、HE、PASM染色，由病理科醫(yī)師閱片。為保證取材成功率，常規(guī)穿刺2次，若取材不成功可增加穿刺次數(shù)。術(shù)后囑咐患者臥床休息24 h，常規(guī)行超聲檢查腎臟有無(wú)異常，并密切關(guān)注患者尿液、心率、血壓等是否出現(xiàn)異常，若有異常則復(fù)查超聲。

3.穿刺取材成功判定標(biāo)準(zhǔn)［8］：取得腎實(shí)質(zhì)組織條gt;10 mm，鏡下檢出腎小球數(shù)量gt;20個(gè)，滿足病理診斷組織學(xué)要求。

4.觀察指標(biāo)：①穿刺及取材情況；②腎病患病情況及腎病分類，包括糖尿病腎病、非糖尿病腎病2大類，非糖尿病腎病包括IgA腎病、膜性腎病、系膜性腎小球腎炎、淀粉樣變性、微型多動(dòng)脈炎；③安全性。于術(shù)后4 h、8 h、24 h、48 h、72 h應(yīng)用超聲觀察是否有腎周血腫形成，以及肉眼血尿的發(fā)生情況、外科手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥；依照血腫面積大小可將血腫分成小血腫（2～4 cm2）、大血腫（gt;4 cm2）［9］；④超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮腎穿刺活檢術(shù)后并發(fā)癥影響因素分析。根據(jù)術(shù)后72 h是否發(fā)生并發(fā)癥將患者分為并發(fā)癥組和無(wú)并發(fā)癥組，比較兩組性別、年齡、穿刺次數(shù)、術(shù)前血肌酐水平、腎實(shí)質(zhì)厚度的差異；并分析其獨(dú)立影響因素。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料以例或率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。應(yīng)用多因素Logistic回歸分析預(yù)測(cè)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的獨(dú)立影響因素。Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)" 果

一、穿刺及取材情況

130例糖尿病患者均穿刺成功，每例患者穿刺次數(shù)為2～4次，平均（2.86±0.33）次，其中112例穿刺2次，12例穿刺3次，6例穿刺4次。所有患者均取得足量腎小球，每例患者21～41個(gè)，平均（30.71±4.75）個(gè)，取材成功率達(dá)100%。見圖1～4。

二、腎病患病率及腎病分類

130例糖尿病患者中，92例檢出腎病，患病率為70.77%（92/130），其中糖尿病腎病61例（46.92%），非糖尿病腎病31例（23.85%）；非糖尿病腎病中，IgA腎病17例，膜性腎病8例，系膜性腎小球腎炎、淀粉樣變性、微型多動(dòng)脈炎各2例。

三、安全性分析

術(shù)后130例糖尿病患者均未發(fā)生腎動(dòng)靜脈瘺、穿刺部位出血、穿刺部位感染，共41例患者出現(xiàn)并發(fā)癥，發(fā)生率為31.54%，包括腎周血腫28例（小血腫23例，大血腫5例）、肉眼血尿13例。并發(fā)癥組41例，無(wú)并發(fā)癥組89例。

四、超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮腎穿刺活檢術(shù)后并發(fā)癥的獨(dú)立影響因素分析

1.單因素分析：并發(fā)癥組年齡≥60歲、腎實(shí)質(zhì)厚度lt;1.5 cm、穿刺次數(shù)≥3次、術(shù)前血肌酐水平gt;70 μmol/L占比均高于無(wú)并發(fā)癥組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.001）；兩組性別比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

2.多因素Logistic回歸分析：以術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況為因變量，以表1中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素為自變量，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示年齡≥60歲、腎實(shí)質(zhì)厚度lt;1.5 cm、穿刺次數(shù)≥3次、術(shù)前血肌酐水平gt;70 μmol/L均為術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（均Plt;0.001）。見表2。

討" 論

腎穿刺活檢是診斷腎病的“金標(biāo)準(zhǔn)”，在治療方案制定、患者預(yù)后評(píng)估中均發(fā)揮了重要作用。但穿刺取材可能引發(fā)腎動(dòng)靜脈瘺、血尿、腎周血腫等并發(fā)癥。隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，超聲逐漸應(yīng)用于腎穿刺活檢中。超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮腎穿刺活檢使用優(yōu)勢(shì)包括：①保證穿刺成功率。首先，穿刺前使用超聲探頭掃查腎臟，可預(yù)先確定穿刺部位、深度及路徑等；其次，在超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)下實(shí)施穿刺，能依照術(shù)前設(shè)計(jì)最佳穿刺路徑進(jìn)針，且能根據(jù)超聲監(jiān)測(cè)情況調(diào)整進(jìn)針角度及深度，從而提升穿刺準(zhǔn)確性［10］。本研究中，130例糖尿病患者均穿刺成功，每例患者穿刺次數(shù)為2～4次，平均（2.86±0.33）次，與Menhadji等［11］研究報(bào)道相似。②保證獲取腎組織足量腎小球。腎小球在腎臟不同區(qū)域的分布密集程度不同，其中腎皮質(zhì)區(qū)最多，皮髓交界區(qū)較少，髓質(zhì)區(qū)最少，超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮腎穿刺活檢可準(zhǔn)確定位腎皮質(zhì)區(qū)，在此部位進(jìn)針并取材能保證獲取到足量腎小球［12］。本研究中，130例糖尿病患者取材成功率達(dá)100%，所有患者均取得足量腎小球，每例患者21～41個(gè)，平均（30.71±4.75）個(gè)，與Redfield等［13］研究報(bào)道相似。③并發(fā)癥較少。腎穿刺活檢作為有創(chuàng)診斷技術(shù)，穿刺次數(shù)過(guò)多、取材位置不當(dāng)易增加并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮腎穿刺活檢具有可視化優(yōu)勢(shì)，不僅能減輕穿刺對(duì)機(jī)體的損傷，又能保證取材滿意，從而避免嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生［14］。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后并發(fā)癥主要包括肉眼血尿、腎周血腫，總發(fā)生率為31.54%，發(fā)生腎周血腫患者中以小血腫為主（82.14%，23/28），大血腫僅5例，相較于陳麗萍和胡志文［15］研究報(bào)道的并發(fā)癥發(fā)生率（10.91%）高，分析可能與超聲醫(yī)師專業(yè)度、患者耐受性、操作環(huán)境等因素有關(guān)。

超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮腎穿刺活檢屬于有創(chuàng)診斷，在診斷過(guò)程中若操作不當(dāng)，可能增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，故提高手術(shù)安全性、減少術(shù)后并發(fā)癥對(duì)改善患者術(shù)后情況具有重要意義。既往研究［16-18］顯示，女性、年齡及穿刺針道的物理傷害均與患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，年齡≥60歲、腎實(shí)質(zhì)厚度lt;1.5 cm、穿刺次數(shù)≥3次、術(shù)前血肌酐水平gt;70 μmol/L均為術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（OR=3.310、4.245、4.738、3.653，均Plt;0.001），故臨床應(yīng)加強(qiáng)對(duì)上述因素的關(guān)注，提升其安全性。既往文獻(xiàn)［19］報(bào)道，糖尿病患者經(jīng)腎穿刺活檢診斷非糖尿病腎病發(fā)生率為12%～39%，膜性腎病是非糖尿病腎病中最常見的一種，其次為感染后腎炎、系膜性腎小球腎炎、急進(jìn)性腎炎等，而IgA腎病較為少見。本研究結(jié)果顯示，130例糖尿病患者中，92例檢出腎病，患病率為70.77%（92/130），其中糖尿病腎病發(fā)病率為46.92%，非糖尿病腎病發(fā)病率為23.85%，非糖尿病腎病中發(fā)病率最高的為IgA腎病，其次為膜性腎病、系膜性腎小球腎炎、淀粉樣變性、微型多動(dòng)脈炎。糖尿病腎病與非糖尿病腎病的治療方案不同，通過(guò)超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮腎穿刺活檢進(jìn)行鑒別可為下一步治療提供指導(dǎo)。臨床為確保超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮腎穿刺活檢的安全性，應(yīng)重視以下幾點(diǎn)：①加強(qiáng)對(duì)操作者穿刺技術(shù)的培訓(xùn)。穿刺次數(shù)過(guò)多可增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，故臨床應(yīng)重視對(duì)操作者穿刺技術(shù)的培訓(xùn)，保證其熟練掌握該技術(shù)，如應(yīng)選擇在腎下極外側(cè)最厚切面斜行進(jìn)針，穿刺動(dòng)作敏捷，拔針迅速，穿刺結(jié)束后按壓5 min，之后以彈力繃帶壓迫24 h，以減少人為因素對(duì)手術(shù)安全性的影響。②加強(qiáng)對(duì)患者的指導(dǎo)。腎穿刺活檢前應(yīng)向患者介紹該手術(shù)的流程、意義、目的等，增加患者對(duì)手術(shù)的認(rèn)知，改善患者恐懼、緊張情緒，提高配合度，為手術(shù)的順利開展奠定基礎(chǔ)；同時(shí)指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸訓(xùn)練，防止術(shù)中呼吸配合不當(dāng)導(dǎo)致取材失敗。③掌握手術(shù)適應(yīng)證。腎實(shí)質(zhì)厚度變薄提示可能出現(xiàn)腎小球硬化，患者出血風(fēng)險(xiǎn)高，此時(shí)切忌盲目穿刺，且術(shù)前應(yīng)進(jìn)行凝血功能檢查，對(duì)于存在凝血功能障礙或出血傾向的患者不宜進(jìn)行腎穿刺活檢［16］。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮腎穿刺活檢取材成功率高，在診斷糖尿病患者腎病中有一定臨床價(jià)值；患者年齡≥60歲、腎實(shí)質(zhì)厚度lt;1.5 cm、穿刺次數(shù)≥3次、術(shù)前血肌酐水平gt;70 μmol/L均為術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，臨床應(yīng)加強(qiáng)對(duì)上述因素的關(guān)注，提升其安全性。但本研究樣本量有限，且為回顧性、單中心研究，待今后擴(kuò)大樣本量進(jìn)行前瞻性研究深入探討。

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（收稿日期：2023-07-27）