摘" " 要" " 目的" " 探討肺超聲（LUS）、X線聯(lián)合實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)預(yù)測(cè)新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）危重型患者預(yù)后的臨床價(jià)值。方法" " 選取收治于貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)病房的COVID-19危重癥患者63例，入院后均行床旁LUS（八分區(qū)）、X線檢查分別獲取LUS評(píng)分及X線評(píng)分。根據(jù)入重癥監(jiān)護(hù)病房30 d后患者情況將其分為死亡組40例和存活組23例，比較兩組患者LUS評(píng)分、X線評(píng)分及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的差異；應(yīng)用Logistic回歸分析篩選預(yù)測(cè)COVID-19危重型患者預(yù)后的影響因素。繪制受試者工作特征（ROC）曲線分析各影響因素單獨(dú)及聯(lián)合應(yīng)用預(yù)測(cè)COVID-19危重型患者預(yù)后的診斷效能。結(jié)果" " 死亡組白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血二氧化碳分壓（PCO2）、LUS評(píng)分及X線評(píng)分均高于存活組，血氧飽和度、淋巴細(xì)胞百分比（LYM％）、酸堿度（pH值）均低于存活組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05）。單因素Logistic回歸分析顯示，LUS評(píng)分、X線評(píng)分、pH值、PCO2、LYM％均為預(yù)測(cè)COVID-19危重型患者預(yù)后的影響因素（OR=1.22、1.31、0.00、1.08、0.88，均Plt;0.05）。ROC曲線分析顯示，X線評(píng)分、LUS評(píng)分、PCO2三者聯(lián)合應(yīng)用預(yù)測(cè)COVID-19危重癥患者預(yù)后的曲線下面積為0.791，均高于其單獨(dú)應(yīng)用（0.696、0.708、0.715）。結(jié)論" " LUS評(píng)分、X線評(píng)分、PCO2均可用于預(yù)測(cè)COVID-19危重型患者預(yù)后，且三者聯(lián)合預(yù)測(cè)的診斷效能更高。

關(guān)鍵詞" " 超聲檢查，肺；X線；新型冠狀病毒肺炎；危重癥；預(yù)后

［中圖法分類號(hào)］R445.1" " " ［文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼］A

Clinical value of lung ultrasound and X-ray combined with laboratory indices in predicting the prognosis of critical patients with

coronavirus disease 2019

WU Mingcui，WANG Ruoyan，ZHANG Li，ZHAO Li’na，LI Sha，ZHANG Bei

Guizhou Medical University，Guiyang 550004，China

ABSTRACT" " Objective" " To investigating the clinical value of lung ultrasound（LUS） and X-ray combined with laboratory indices in predicting the prognosis of critical patients with coronavirus disease 2019（COVID-19）.Methods" " Sixty-three COVID-19 critically ill patients admitted to the intensive care unit of the Affiliated Hospital of Guizhou Medical University were selected.Bedside LUS（8-zone） and X-ray were performed，the LUS score and X-ray score were obtained after admission.They were divided into 40 cases in the death group and 23 cases in the survival group according to patients’ condition after 30 d in the intensive care unit.The LUS score，X-ray score and laboratory indexes were compared between the two groups.Logistic regression analysis was used to evaluate the influencing factors of critically ill patients with COVID-19.Receiver operating characteristic（ROC） curve was drawn to analyze the diagnostic efficacy of each influencing factors alone and jointly to predict the prognosis of COVID-19 critically ill patients.Results" " Leukocyte count，partial pressure of carbon dioxide（PCO2），LUS score and X-ray score were higher in the death group than those in the survival group，and oxygen saturation，the percentage of lymphocytes（LYM%） and acidity and alkalinity（pH） were lower than those in the survival group，the differences were statistically significant（all Plt;0.05）.Logistic regression analysis showed that LUS score，X-ray score，pH，PCO2 and LYM% were influencing factors in predicting the prognosis in COVID-19 critically ill patients（OR=1.22，1.31，0.00，1.08，0.88，all Plt;0.05）.ROC curve analysis showed that the the area under the curve of the combination of X-ray score，LUS score and PCO2 for predicting the prognosis of COVID-19 critical ill patients was 0.791，which was higher than the prediction efficacy alone（0.696，0.708 and 0.715）.Conclusion" " LUS score，X-ray score and PCO2 can be used to predict the prognosis of COVID-19 critically ill patients，and their combined prediction has higher diagnostic efficacy.

KEY WORDS" " Ultrasonography，lung；X-ray；Coronavirus disease 2019；Critical illness；Prognosis

新型冠狀病毒肺炎（coronavirus disease 2019，COVID-19）的病原體為嚴(yán)重急性呼吸系統(tǒng)綜合征冠狀病毒2，自2023年1月我國(guó)對(duì)新型冠狀病毒感染施行乙類乙管以來(lái)，出現(xiàn)短期大面積COVID-19感染暴發(fā)，老年人及合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病患者感染后的重癥發(fā)生率、病死率均高于一般人群。嚴(yán)重的呼吸系統(tǒng)病變是COVID-19最常見的表現(xiàn)［1］，及時(shí)評(píng)估患者肺部病變嚴(yán)重程度，有助于早期識(shí)別危重癥患者［2］。肺超聲（lung ultrasound，LUS）、X線均具有操作便捷、重復(fù)性好等優(yōu)點(diǎn)，在新型冠狀病毒感染肺損傷評(píng)估中的作用已被研究［3-4］證實(shí)，在危重癥患者中使用廣泛。除呼吸系統(tǒng)病變外，多器官功能衰竭在COVID-19危重癥患者中時(shí)有發(fā)生，患者會(huì)出現(xiàn)感染性休克和酸堿代謝紊亂［5］，血常規(guī)及血?dú)夥治龀Ｓ糜谠u(píng)估患者感染情況和酸堿平衡，并可用于預(yù)測(cè)患者預(yù)后［6］。COVID-19是一種全身多系統(tǒng)受累的疾病，聯(lián)合各項(xiàng)指標(biāo)評(píng)估病情嚴(yán)重程度有助于預(yù)測(cè)患者預(yù)后，合理分配醫(yī)療資源，調(diào)整治療方案。本研究旨在探討LUS、X線聯(lián)合實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)在預(yù)測(cè)COVID-19危重癥患者預(yù)后中的臨床價(jià)值。

資料與方法

一、研究對(duì)象

選取2022年12月至2023年7月貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)病房收治的COVID-19危重癥患者63例，根據(jù)入重癥監(jiān)護(hù)病房30 d后患者情況將其分為死亡組和存活組，其中死亡組40例，女9例，男31例，年齡27～95歲，中位年齡75.00（66.50，83.00）歲；存活組23例，女10例，男13例，年齡33～87歲，中位年齡69.00（47.00，78.00）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①新型冠狀病毒核酸檢測(cè)陽(yáng)性；②符合COVID-19危重癥診斷標(biāo)準(zhǔn)［7］；③所有患者入院后均行床旁LUS檢查并評(píng)分，并于超聲檢查前或后48 h內(nèi)行床旁X線檢查并評(píng)分；④患者入重癥監(jiān)護(hù)病房開始隨訪30 d。排除標(biāo)準(zhǔn)：①其他病因引起的重癥肺炎；②合并肺部腫瘤、嚴(yán)重氣胸、肺結(jié)核等疾??；③死亡患者死因排除心肺相關(guān)性疾??；④住院期間未能完成超聲及X線檢查；⑤臨床資料不完整。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批準(zhǔn)號(hào)：2023014k），所有患者家屬均簽署知情同意書。

二、儀器與方法

1.LUS檢查：使用Wisonic 四葉草及Philips CX50便攜式彩色多普勒超聲診斷儀，凸陣探頭，頻率2～7 MHz，深度14～16 cm?；颊呷”粍?dòng)平臥位，以胸骨旁線、腋前線、腋后線為邊界線，沿乳頭平面做一條水平線，將一側(cè)胸壁分為4個(gè)區(qū)域即前上肺、前下肺、側(cè)上肺、側(cè)下肺，分別掃查兩側(cè)胸壁共8個(gè)分區(qū)［8］。由兩名具有3年LUS檢查經(jīng)驗(yàn)的超聲醫(yī)師共同進(jìn)行圖片判讀，正常LUS征象為：A線、肺滑動(dòng)征、沙灘征；異常LUS征象為：B線、空氣支氣管征、碎片征、正弦波征。LUS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)［9］為：A線、3條以下B線計(jì)0分；多條B線計(jì)1分；彌漫性B線增多或融合B線計(jì)2分；肺實(shí)變、肺不張、胸腔積液計(jì)3分。掃查每個(gè)區(qū)域的所有肋間，以評(píng)分最高的肋間得分作為該區(qū)域的評(píng)分，最終評(píng)分為各區(qū)評(píng)分的總和，總分0～24分。

2.床旁X線檢查：使用島津全數(shù)字化移動(dòng)床旁放射影像系統(tǒng)儀，于LUS檢查前或后48 h內(nèi)行床旁X線檢查，并進(jìn)行X線評(píng)分，具體為：沿脊柱水平及兩乳頭水平各做一條直線，將兩葉肺各自分為上、下2個(gè)象限，對(duì)每個(gè)象限進(jìn)行評(píng)分，評(píng)估每個(gè)象限的“朦朧”“致密”混濁程度，其中“致密”被定義為足以掩蓋前肋骨邊緣。X線評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)［10］為：肺部外觀正常計(jì)0分；不到一半象限“朦朧”混濁計(jì)1分；不到一半象限“致密”混濁計(jì)2分；超過(guò)一半象限“朦朧”混濁計(jì)3分；超過(guò)一半象限“致密”混濁計(jì)4分。將每個(gè)象限評(píng)分相加，總分0～16分。

3.實(shí)驗(yàn)室檢查：收集患者行LUS檢查時(shí)監(jiān)護(hù)儀顯示的血氧飽和度（SpO2），以及LUS檢查后24 h內(nèi)血?dú)夥治觥⒀Ｒ?guī)指標(biāo)，血?dú)夥治鲋笜?biāo)包括酸堿度（pH值）、血氧分壓（PO2）、血二氧化碳分壓（PCO2）、碳酸氫根（HCO3-）。血常規(guī)指標(biāo)包括白細(xì)胞計(jì)數(shù)、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)（LYM）、淋巴細(xì)胞百分比（LYM％）。

4.臨床資料獲?。簭淖≡翰v中收集患者性別、年齡、合并基礎(chǔ)疾病、起病癥狀，以及LUS檢查時(shí)重癥監(jiān)護(hù)儀顯示的血壓、呼吸、心率等。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)軟件，正態(tài)分布的計(jì)量資料以x±s表示，兩組比較采用t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（Q1，Q3）表示，兩組比較采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例或率表示，兩組比較采用χ2檢驗(yàn)。應(yīng)用Logistic回歸分析篩選COVID-19危重型患者預(yù)后的影響因素。繪制受試者工作特征（ROC）曲線分析ORgt;1.0的影響因素單獨(dú)及聯(lián)合應(yīng)用預(yù)測(cè)COVID-19危重型患者預(yù)后的診斷效能。Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)" 果

一、兩組臨床資料比較

兩組年齡、收縮壓、舒張壓比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05）；性別、呼吸、心率、合并基礎(chǔ)疾病、起病癥狀比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

二、兩組LUS評(píng)分、X線評(píng)分及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

死亡組白細(xì)胞計(jì)數(shù)、PCO2、LUS評(píng)分、X線評(píng)分均高于存活組，pH值、SpO2、LYM％均低于存活組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05）；兩組LYM、PO2、HCO3 -比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見圖1，2和表2。

三、Logistic回歸分析

將兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)納入Logistic回歸分析，結(jié)果顯示LUS評(píng)分、X線評(píng)分、pH值、PCO2、LYM％均為預(yù)測(cè)COVID-19危重癥患者預(yù)后的影響因素（均Plt;0.05）。見表3。

四、ROC曲線分析

選取Logistic回歸分析中ORgt;1.0的影響因素繪制ROC曲線，結(jié)果顯示，LUS評(píng)分、X線評(píng)分、PCO2預(yù)測(cè)COVID-19危重癥患者預(yù)后的曲線下面積（AUC）分別為0.708、0.696、0.715；三者聯(lián)合應(yīng)用預(yù)測(cè)的AUC最高，為0.791，靈敏度、特異度分別為65.0％、91.3％。見表4和圖3。

討" 論

研究［11］顯示，在COVID-19流行期間，5%～20%的患者存在危重癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，需重癥監(jiān)護(hù)治療，病死率高達(dá)40％。早期預(yù)測(cè)危重癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)有助于及時(shí)對(duì)患者采取干預(yù)措施防止進(jìn)一步惡化。約2/3的COVID-19危重癥患者需行有創(chuàng)機(jī)械通氣治療［12］，不便移動(dòng)，相比肺部CT，床旁LUS及X線更利于該類患者的肺部病變?cè)u(píng)估。研究［4］證實(shí)，X線評(píng)分有助于預(yù)測(cè)COVID-19患者危重癥風(fēng)險(xiǎn)和不良結(jié)局的發(fā)生。本研究中死亡組患者X線評(píng)分高于存活組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），與上述研究結(jié)果一致。床旁X線可快速對(duì)重癥監(jiān)護(hù)患者肺部病變做出整體評(píng)價(jià)，本研究中采用的四象限評(píng)分方法可用于量化肺部病變，有助于病情評(píng)估。Logistic回歸分析顯示，X線評(píng)分是預(yù)測(cè)危重癥患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素（Plt;0.05）；ROC曲線分析顯示其預(yù)測(cè)COVID-19危重癥患者預(yù)后的AUC為0.696，表明床旁X線在預(yù)測(cè)危重癥患者結(jié)局中具有一定價(jià)值。但床旁X線檢查會(huì)因體位不正、攝影條件欠佳導(dǎo)致圖片質(zhì)量下降［13］，影響預(yù)測(cè)結(jié)果的準(zhǔn)確性，需進(jìn)一步研究改善圖片質(zhì)量的方法，以提高預(yù)測(cè)效能。

床旁LUS在危重癥患者肺部病變?cè)u(píng)估中使用廣泛，不同分區(qū)評(píng)分方法可滿足不同患者的評(píng)估需求［14］。本研究結(jié)果顯示，死亡組LUS評(píng)分高于存活組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），LUS評(píng)分作為評(píng)估肺損傷的半定量指標(biāo)，可反映肺損傷的嚴(yán)重程度。Logistic回歸顯示，LUS評(píng)分為預(yù)測(cè)危重癥患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素（Plt;0.05）；ROC曲線分析顯示其預(yù)測(cè)COVID-19危重癥患者預(yù)后的AUC為0.708，高于X線評(píng)分（0.696），表明LUS預(yù)測(cè)危重癥患者結(jié)局的價(jià)值略優(yōu)于X線。COVID-19的肺部病變從胸膜下的肺遠(yuǎn)端區(qū)域開始，并向近端進(jìn)展，特征性表現(xiàn)為肺泡損傷和水腫、間質(zhì)增厚和實(shí)變?；颊週US表現(xiàn)為彌漫性B線增多、融合和肺實(shí)變，較X線能更準(zhǔn)確地反映肺遠(yuǎn)端病變程度。但在本研究中，LUS評(píng)分的靈敏度低于X線評(píng)分（57.5% vs. 90.0%），分析原因?yàn)椋罕狙芯?2％的患者為有創(chuàng)機(jī)械通氣，因患者體位原因采用8分區(qū)評(píng)分法，主要檢查前肺和側(cè)肺，未對(duì)后肺進(jìn)行評(píng)估，雖然已有研究［15］證實(shí)其綜合評(píng)估效能可與完整12分區(qū)方案相媲美，但危重癥患者長(zhǎng)期平臥位，后肺更易受累；且受探查深度限制，LUS對(duì)肺深部病變?nèi)菀茁┰\，故8分區(qū)LUS評(píng)分預(yù)測(cè)COVID-19危重癥患者預(yù)后的靈敏度低于X線評(píng)分。

COVID-19危重癥患者的酸堿失衡多表現(xiàn)為呼吸性/代謝性酸中毒，同時(shí)因“細(xì)胞因子風(fēng)暴”易合并嚴(yán)重感染。研究［16］發(fā)現(xiàn)，LYM%、PCO2、pH值均可用于預(yù)測(cè)COVID-19患者預(yù)后。本研究結(jié)果顯示，死亡組LYM％、pH值均低于存活組，PCO2高于存活組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05）；且Logistic回歸分析顯示，LYM％、pH、PCO2均為預(yù)測(cè)COVID-19危重癥患者預(yù)后的影響因素（均Plt;0.05），與上述研究結(jié)論一致，其中PCO2 為不良結(jié)局發(fā)生的危險(xiǎn)因素，因此本研究著重探討PCO2與預(yù)后的關(guān)系。本研究ROC曲線分析顯示，PCO2預(yù)測(cè)危重癥患者預(yù)后的AUC為0.715，高于LUS評(píng)分、X線評(píng)分（0.708、0.696）。分析原因?yàn)椋涸谖Ｖ匕Y患者中，代謝紊亂導(dǎo)致酸堿失衡，碳酸氫鹽/二氧化碳緩沖系統(tǒng)在維持機(jī)體酸堿平衡方面具有關(guān)鍵作用，PCO2常用于估計(jì)代謝/呼吸性酸中毒的嚴(yán)重程度，炎性因子的活性也受其影響，故PCO2具有更高的預(yù)測(cè)效能。

本研究ROC曲線分析顯示，LUS評(píng)分、X線評(píng)分、PCO2三者聯(lián)合應(yīng)用預(yù)測(cè)COVID-19危重癥患者預(yù)后的AUC為0.791，均高于各指標(biāo)單獨(dú)應(yīng)用（0.708、0.696、0.715），表明三者聯(lián)合應(yīng)用預(yù)測(cè)效能更佳。分析原因?yàn)椋篖US評(píng)分通過(guò)計(jì)算不同肺部區(qū)域的 B線數(shù)量、是否存在肺實(shí)變和胸腔積液量化肺部病變，X線評(píng)分通過(guò)對(duì)肺部四象限“朦朧”“致密”混濁的面積大小反映肺損傷嚴(yán)重程度，兩者均是對(duì)肺結(jié)構(gòu)病變情況的評(píng)估，而PCO2反映血液中二氧化碳的含量，是衡量肺氣體交換功能的指標(biāo)之一，三者聯(lián)合可互相補(bǔ)充，綜合評(píng)估肺結(jié)構(gòu)和功能的病變程度，能更準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)患者的預(yù)后。但三者聯(lián)合應(yīng)用預(yù)測(cè)的靈敏度降低，特異度升高，分析原因?yàn)槲Ｖ匕Y患者多先出現(xiàn)肺結(jié)構(gòu)的病變，由于機(jī)體代償，肺部損傷進(jìn)展到一定程度后，才出現(xiàn)肺功能的改變，三者聯(lián)合應(yīng)用排除了肺結(jié)構(gòu)病變而肺功能正常的患者，故其預(yù)測(cè)的靈敏度降低，特異度升高。

綜上所述，LUS評(píng)分、X線評(píng)分、PCO2均可用于預(yù)測(cè)COVID-19危重型患者預(yù)后，其中LUS評(píng)分預(yù)測(cè)COVID-19危重癥患者預(yù)后的效能略優(yōu)于X線評(píng)分，PCO2略優(yōu)于LUS評(píng)分，LUS評(píng)分、X線評(píng)分及PCO2聯(lián)合應(yīng)用的預(yù)測(cè)效能最佳。但本研究樣本量較小，且患者住院期間未對(duì)肺部病變進(jìn)行連續(xù)性觀察，待今后擴(kuò)大樣本量深入研究。

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（收稿日期：2023-09-12）