摘 要：隨著骨科耗材大范圍集中帶量采購，骨科耗材價格回歸到合理空間，醫(yī)保DRG支付標(biāo)準(zhǔn)的適時調(diào)整，骨科所享受的DRG支付紅利逐漸消失，骨科收入結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)型成為亟待解決的問題。文章通過分析2023年度和2024年一季度某三甲公立醫(yī)院骨科實際運營情況，精準(zhǔn)定位骨科運營發(fā)展中存在的問題。提出管理對策，將DRG關(guān)鍵指標(biāo)納入績效考核政策，引入加速康復(fù)外科（ERAS）理念，增設(shè)科室月度每權(quán)重耗材消耗費用指標(biāo)，推行門診診療模式，標(biāo)化臨床費用路徑，重視病案首頁書寫。

關(guān)鍵詞：收入結(jié)構(gòu) 病組權(quán)重 加速康復(fù)外科（ERAS）

中圖分類號：F221 文獻標(biāo)識碼：A

文章編號：1004-4914（2024）10-247-03

一、骨科概況和現(xiàn)狀分析

某三甲公立醫(yī)院骨科共分為四個亞專業(yè)，分別為脊柱、關(guān)節(jié)、創(chuàng)傷、骨顯微外科，目前開放床位200余張，為山西省省級臨床重點?？?，現(xiàn)能夠完成國家臨床重點專科要求的全部手術(shù)。該院骨科服務(wù)人群主要為山西省內(nèi)患者，其中太原市本地患者約占30%，山西省異地患者約占70%。

2022年骨科創(chuàng)傷類、關(guān)節(jié)類醫(yī)用耗材進行集中帶量采購，2023年骨科脊柱類耗材集中帶量采購，均價降幅超過84%，自此實現(xiàn)了骨科大多數(shù)耗材的集中帶量采購。骨科耗材的集中帶量采購，降低了耗材在流通環(huán)節(jié)的虛高價格，讓耗材價格回歸到了合理的區(qū)間，大幅度降低了患者的負(fù)擔(dān)，廣大患者切實享受到醫(yī)用耗材帶量采購的降價成效。

隨著醫(yī)保支付方式改革的推進，增強群眾對醫(yī)療健康服務(wù)的獲得感，促進醫(yī)療機構(gòu)調(diào)整收入結(jié)構(gòu)，實現(xiàn)醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)化、精細(xì)化管理，按疾病診斷相關(guān)分組付費（DRGs）應(yīng)運而生。國家醫(yī)療保障局制定并印發(fā)《DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃》，目標(biāo)是從2022到2024年，全面完成DRG/DIP付費方式改革任務(wù)，推動醫(yī)保高質(zhì)量發(fā)展。到2024年底，全國所有統(tǒng)籌地區(qū)全部開展DRG/DIP付費方式改革工作，先期啟動試點地區(qū)不斷鞏固改革成果;到2025年底，DRG/DIP支付方式覆蓋所有符合條件的開展住院服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)，基本實現(xiàn)病種、醫(yī)保基金全覆蓋。

DRG醫(yī)保付費方式既是醫(yī)保支付的重要工具，同時可以用于衡量醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量效率，評價同一區(qū)域內(nèi)的不同醫(yī)院、評價同一醫(yī)院的不同科室的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量效率。DRG付費模式打破了醫(yī)療機構(gòu)“多勞多得”的收入模式，繼而轉(zhuǎn)向根據(jù)患者需要，精準(zhǔn)定位，合理診療，實現(xiàn)“優(yōu)勞優(yōu)得”。在DRG開展的前兩年，因骨科耗材的大幅降價且DRG支付標(biāo)準(zhǔn)未及時調(diào)整，根據(jù)當(dāng)年醫(yī)保DRG付費政策，首年不因產(chǎn)品降價而降低病組支付標(biāo)準(zhǔn)，并根據(jù)產(chǎn)品是否參與DRG聯(lián)動采購、談判降幅和任務(wù)量完成等情況，通過不同DRG結(jié)余比例獎勵政策，與醫(yī)療機構(gòu)共享結(jié)余，骨科享受到DRG付費政策帶來的紅利，而耗材大幅降價掩蓋了骨科收入結(jié)構(gòu)上的問題。隨著DRG病組權(quán)重、費率的年度調(diào)整，支付標(biāo)準(zhǔn)如實準(zhǔn)確地反映病組費用。骨科如何調(diào)整優(yōu)化收入結(jié)構(gòu)，進行收入結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)型，實現(xiàn)科室長久發(fā)展，成為骨科亟待解決的問題。

二、骨科DRG運營情況分析

對2023年和2024年一季度全院自費病例進行模擬分組，結(jié)合每月醫(yī)保中心對納入醫(yī)保DRG的病例結(jié)算分組，形成全院住院結(jié)算病例的DRG全病例明細(xì)數(shù)據(jù)。通過對2023年和2024年一季度DRG全部病例明細(xì)數(shù)據(jù)的分析，發(fā)現(xiàn)骨科在運營過程中存在許多問題。

1.骨科CMI值、費用消耗指數(shù)、時間消耗指數(shù)均有待提高?？剖业闹委熾y度可以通過病例組合指數(shù)（CMI）來反映，治療難度數(shù)值越高，說明提供的醫(yī)療服務(wù)總體難度越高[1]。通過對全院2023年手術(shù)科室CMI排序，骨科2023年總病例數(shù)在手術(shù)科室中數(shù)量最多，但骨科2023年CMI值僅為1.826，排在手術(shù)科室的第9位，遠(yuǎn)低于心臟大血管外科CMI值4.067、神經(jīng)外科CMI值3.45等其他手術(shù)科室。而骨科的費用消耗指數(shù)、時間消耗指數(shù)均大于1，高于全院平均水平，骨科在提供醫(yī)療服務(wù)過程中利用醫(yī)療資源的效率有待提高。

2.骨科RW>2的病組覆蓋率不高，四級手術(shù)量不足。從骨科病組權(quán)重角度看，2023年骨科分到1<RW<2的病組占比36.24%，是骨科的主流病組，而分到RW>2的病組占比僅為28.83%，結(jié)合四級手術(shù)量來看，2023年骨科四級手術(shù)占比39.14%，未達到40%，反映了骨科收治的患者疑難、危重比例不高，手術(shù)技術(shù)難度和復(fù)雜度不足，仍然有需要提高的空間。

3.RW<0.4的病組權(quán)重低，收治住院浪費醫(yī)療資源。2023年全院RW<0.4的病組病例數(shù)量占比2.64%，僅產(chǎn)生0.46%的權(quán)重，多分布在內(nèi)科組，如IS29、IS15、JV15等內(nèi)科組，涉及主要診斷有骨折、肌肉損傷、半月板損傷、關(guān)節(jié)脫位等。骨科2023年的病床使用率95%以上，輕癥患者收治入院，病情簡單、診斷明確，只進行簡單的保守治療或者以口服藥物為主要治療方案，即使實現(xiàn)DRG結(jié)算盈利，也存在浪費醫(yī)療資源，且存在未達到入院指針收治入院的嫌疑，容易成為醫(yī)保重點檢查的對象。

4.未集中帶量采購耗材有異動趨勢。骨科耗占比繼2023年呈現(xiàn)下降趨勢，2024年一季度又有上升趨勢。通過對2023年和2024年一季度骨科耗材使用量的分析，結(jié)合骨科出院人次和手術(shù)人次，發(fā)現(xiàn)部分耗材異動，且均為未集中帶量采購耗材，使用量增長較大的有一次性使用纖維環(huán)縫合器、骨修復(fù)材料等未集中帶量采購耗材。

5.不同醫(yī)療組在治療同類型疾病時，費用結(jié)構(gòu)差異大。通過對骨科DRG全部病例明細(xì)數(shù)據(jù)的分析，發(fā)現(xiàn)骨科病例數(shù)量較多的IB39病組（見表1），不同醫(yī)療組在治療同類型疾病時，費用結(jié)構(gòu)差異較大，大部分醫(yī)療組實現(xiàn)DRG結(jié)余，但個別醫(yī)療組出現(xiàn)DRG虧損。

IB39（與脊柱有關(guān)的其他手術(shù)）

2023年DRG權(quán)重：1.782;DRG支付標(biāo)準(zhǔn)26599.39元;

主要包含以下主要手術(shù)：經(jīng)皮椎骨成形術(shù)、內(nèi)鏡下腰椎間盤切除術(shù)、內(nèi)鏡下腰椎髓核切除術(shù)、腰椎骨折球囊擴張成形術(shù)、胸椎骨折球囊擴張成形術(shù)、腰椎骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)等。

6.病案首頁填寫不規(guī)范。（1）通過核查2024年一季度出院患者病例和DRG入組情況，發(fā)現(xiàn)個別手術(shù)患者病例因病案首頁填寫不準(zhǔn)確，或主要手術(shù)選擇錯誤，錯誤地分入內(nèi)科組或者QY組（見表2）。

（2）在平均住院日幾乎相同的情況下，BDI病組發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥或合并癥和無并發(fā)癥的費用趨于一致（見表3）。

通過核查病例發(fā)現(xiàn)，科室僅根據(jù)檢驗結(jié)果D-二聚體升高或者個別檢驗指標(biāo)高于標(biāo)準(zhǔn)值，在填寫病案首頁時，填寫其他診斷：凝血功能異常，后續(xù)在“凝血功能異?！鼻椅催M行相應(yīng)治療的情況下，患者如期進行了手術(shù)操作，導(dǎo)致進入BD13伴并發(fā)癥或合并癥的病組。

三、骨科實現(xiàn)優(yōu)化轉(zhuǎn)型的政策探索

1.醫(yī)院政策鼓勵，配套專項考核政策，提升骨科CMI值。從醫(yī)院長遠(yuǎn)發(fā)展為導(dǎo)向，為醫(yī)生創(chuàng)造各種學(xué)習(xí)機會，如邀請權(quán)威專家來院指導(dǎo)、輸送醫(yī)生到前沿醫(yī)院進修學(xué)習(xí)、遠(yuǎn)程技術(shù)指導(dǎo)等多種方式，幫助醫(yī)生精進醫(yī)療技術(shù)[2]，將傳統(tǒng)外科手術(shù)方式與微創(chuàng)相結(jié)合，以患者獲益最大化為目標(biāo)，鼓勵醫(yī)生探索先進成熟的手術(shù)方式，提高骨科四級手術(shù)占比，實現(xiàn)RW>2的病組質(zhì)和量的同步提升，提升科室CMI值，實現(xiàn)三級公立醫(yī)院救治疑難危重癥患者的功能定位。

同時在績效考核中，推行醫(yī)療組長負(fù)責(zé)制[3]，醫(yī)療組長由副主任醫(yī)師以上，具備熟練的臨床操作技能，能獨立主持醫(yī)療組的診療工作。將DRG關(guān)鍵指標(biāo)引入到醫(yī)療組考核中來，將CMI值、科室總權(quán)重值、費用消耗指數(shù)、時間消耗指數(shù)納入醫(yī)療組考核范圍。

為鼓勵科室有效提升CMI值，推出四級手術(shù)專項考核獎勵政策，將四級手術(shù)獎勵與DRG權(quán)重相結(jié)合，四級手術(shù)獎勵直接到所屬醫(yī)療組。通過開展更多四級手術(shù)，為患者帶來優(yōu)質(zhì)醫(yī)療體驗的同時，把握學(xué)科發(fā)展方向，提升學(xué)科影響力，輻射更多地區(qū)。

2.引入加速康復(fù)外科（ERAS），改善收入結(jié)構(gòu)。增加患者非帶量耗材的使用量增加收入、醫(yī)療組在治療過程中不進行切實有效的控費，不僅不能體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)勞務(wù)價值，更重要的是違背了以患者為中心的本質(zhì)，不利于科室的長遠(yuǎn)發(fā)展。

在骨科手術(shù)引入加速康復(fù)外科（ERAS）理念，加速康復(fù)外科（ERAS）是一種以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)的康復(fù)方法，通過多科室協(xié)作，優(yōu)化圍手術(shù)期的臨床路徑，旨在減少術(shù)后并發(fā)癥、縮短住院時間、促進康復(fù)。

通過術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的康復(fù)介入，在保證患者安全的情況下及早開展康復(fù)訓(xùn)練，降低手術(shù)創(chuàng)傷的應(yīng)激反應(yīng)，減少并發(fā)癥，提高手術(shù)安全性和患者滿意度，減少平均住院日，從而達到加速康復(fù)目的。將患者的生命安全和就醫(yī)感受放在首位，在提高患者滿意度的同時，降低不必要耗材、藥品等成本，提高體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療技術(shù)服務(wù)價值的診療收入占比，提高醫(yī)療服務(wù)收入占比，幫助科室實現(xiàn)收入結(jié)構(gòu)優(yōu)化升級。

3.增設(shè)科室月度每權(quán)重耗材消耗費用指標(biāo)，有效降低耗占比。為了把耗占比控制在相對合理的范圍內(nèi)，而不是增加非帶量采購耗材使用量為耗材廠商打工，醫(yī)院適時增加以科室月度每權(quán)重耗材消耗費用指標(biāo)作為考核指標(biāo)，通過設(shè)定月度每權(quán)重耗材消耗費用目標(biāo)值對科室進行耗材專項考核。

指標(biāo)：科室月度每權(quán)重耗材消耗費用指標(biāo)=科室衛(wèi)生材料總費用（可計費）/科室總權(quán)重值

科室總權(quán)重值=∑科室病組RW（權(quán)重）×科室本病組年度出院患者數(shù)

通過對耗占比同比及環(huán)比增幅明顯的科室設(shè)定下降指標(biāo)，納入科室月度考核內(nèi)容，對異動耗材進行實時監(jiān)控，按醫(yī)療組使用量進行月度反饋，提請科室關(guān)注。通過科室月度每權(quán)重耗材消耗費用指標(biāo)的監(jiān)控，優(yōu)化科室使用耗材品種結(jié)構(gòu)，促進合理使用，對部分耗材實施限額限量管控，有效建立醫(yī)用耗材異常數(shù)據(jù)預(yù)警與反饋機制。

4.推行門診診療模式，疏導(dǎo)輕癥患者門診就醫(yī)。在現(xiàn)行的醫(yī)保政策下，醫(yī)保患者在門診就醫(yī)和住院治療所享受的醫(yī)保報銷政策趨于一致，為醫(yī)院推行輕癥患者門診診療模式提供了便利。

鼓勵輕癥患者到門診就醫(yī)，重點是RW<0.4的病組，適時推出門診診療模式，即門診患者需要進行留觀治療時，由科室提供相對固定的留觀床位，完成全流程診療服務(wù)的醫(yī)療服務(wù)模式。同時配套出臺績效考核政策：如收治RW<0.4患者且DRG結(jié)算虧損時，虧損金額直接從醫(yī)療組長獎金中扣除;開展門診日間診療模式時工作量按大于1倍核算直接獎勵到醫(yī)療組。以獎懲結(jié)合的方式，引導(dǎo)患者合理分流，優(yōu)化配置醫(yī)療資源，實現(xiàn)科室良性發(fā)展。

5.提高臨床路徑覆蓋率，標(biāo)化臨床費用路徑。為了避免不同醫(yī)療組治療同類型疾病時，費用結(jié)構(gòu)差別大，進一步規(guī)范醫(yī)療行為，骨科應(yīng)加大力度提高臨床路徑覆蓋率，選取數(shù)量較多、重點發(fā)展的病組及虧損金額較大的病組建立并優(yōu)化臨床路徑，標(biāo)化同種類型疾病的費用結(jié)構(gòu)，尤其將術(shù)前的檢查、檢驗項目進行標(biāo)準(zhǔn)化，杜絕不必要的檢查檢驗項目[4]，保證醫(yī)療質(zhì)量，拓展內(nèi)涵質(zhì)量控制，強化院科兩級質(zhì)控，設(shè)立并履行定期約談機制，合理有效控費，順應(yīng)DRG支付方式改革，減輕患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)。

6.重視病案書寫，確保醫(yī)保結(jié)算清單真實準(zhǔn)確。通過分析科室出院結(jié)算病例的DRG入組情況，對于手術(shù)入到內(nèi)科組或者QY組，以及未進行對癥治療卻在病案首頁填寫其他診斷導(dǎo)致進入伴并發(fā)癥和合并癥的高權(quán)重病組等問題，提請醫(yī)生注意并重視病案首頁書寫[5]。

醫(yī)保結(jié)算清單來源于病案首頁，病案首頁的準(zhǔn)確填寫尤其重要。醫(yī)生是病案首頁的第一責(zé)任人，應(yīng)當(dāng)做到真實準(zhǔn)確地填寫，對于主要診斷和主要手術(shù)和操作有疑義的，及時與病案編碼員溝通，確保病案首頁填寫準(zhǔn)確無誤，避免出現(xiàn)手術(shù)患者分入內(nèi)科組、因填寫有誤導(dǎo)致進入歧義組等不該出現(xiàn)的錯誤，給醫(yī)院造成不必要的損失。

四、結(jié)束語

通過對骨科DRG全部病例明細(xì)數(shù)據(jù)的深入分析，發(fā)現(xiàn)骨科在運營過程中存在的問題，有的放矢地提出政策建議，將DRG關(guān)鍵指標(biāo)與績效考核深度融合，績效政策向疑難危重癥和高風(fēng)險復(fù)雜醫(yī)療技術(shù)傾斜，并根據(jù)科室的發(fā)展需要適時調(diào)整，真正體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)勞務(wù)價值，提高骨科綜合診治能力，助力骨科實現(xiàn)收入結(jié)構(gòu)的優(yōu)化升級，服務(wù)更多患者，提升學(xué)科影響力，輻射更多地區(qū)，進而實現(xiàn)公立三甲醫(yī)院立足診治急危重癥、疑難復(fù)雜疾病的功能定位。

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[第一作者簡介：高璟（1986—），女，漢族，本科，高級會計師，研究方向：醫(yī)院DRG管理和分析;*通訊作者：茹建軍（1972—），男，漢族，高級會計師，山西省委黨校在職研究生，研究方向：醫(yī)院績效管理和分析。]

（責(zé)編：建峰）