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        乳磨牙牙髓切斷術(shù)后預(yù)成冠修復(fù)的療效評價

        2024-10-19 00:00:00鄧舒曼牛姍姍高奇張莉陳志曉劉夢
        華西口腔醫(yī)學(xué)雜志 2024年5期

        [摘要] 目的 探討金屬預(yù)成冠(PMC) 與全瓷預(yù)成冠(ZC) 在兒童乳磨牙齲損中的修復(fù)療效以及對牙周健康的影響,分析其可能的影響因素。方法 本研究采用隊列研究方法,收集2021 年10 月—2021 年12 月于深圳市兒童醫(yī)院口腔科就診的3~8 歲患兒,下頜第一乳磨牙因齲損行牙髓切斷術(shù)后進(jìn)行PMC、ZC修復(fù),共192 例,包括PMC組96 例(96 顆齲齒),ZC組96 例(96 顆齲齒),分別于治療后3 個月、1 年和2 年進(jìn)行臨床檢查,觀察PMC組和ZC組的臨床修復(fù)效果以及牙周狀況,記錄修復(fù)體是否完整、牙齦指數(shù)(GI)、探診出血指數(shù)(BI)、菌斑指數(shù)(PLI) 和世界牙科聯(lián)盟(FDI) 修復(fù)體各項性能評價指標(biāo)。結(jié)果 PMC組與ZC組在修復(fù)后3 個月、1 年、2 年的牙周健康指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(Pgt;0.05);經(jīng)修復(fù)3 個月、1 年、2 年后,PMC 組GI、BI、PLI 高于ZC 組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Plt;0.05);而FDI 修復(fù)體各項性能評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(Pgt;0.05)。不同性別患兒在2 組修復(fù)后,GI、BI、PLI 差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(Pgt;0.05)。不同性別患兒在PMC修復(fù)后的FDI 修復(fù)體各項性能評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(Pgt;0.05);在ZC修復(fù)后的FDI 修復(fù)體各項性能評分中,女童評分高于男童,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Plt;0.05)。Pearson 相關(guān)分析顯示,PMC組年齡與GI、BI、PLI、FDI 修復(fù)體各項性能評分均呈負(fù)相關(guān),存在顯著相關(guān)性(Plt;0.01),ZC組年齡與GI、BI、PLI、FDI 修復(fù)體各項性能評分均無顯著相關(guān)性(Pgt;0.05)。結(jié)論 PMC與ZC 可為乳磨牙齲損患兒提供較理想的修復(fù)手段。兩種預(yù)成冠修復(fù)后的牙周健康狀況趨于穩(wěn)定,乳牙ZC組牙周健康狀況優(yōu)于PMC?;純旱哪挲g越大,PMC組牙周狀況越好。

        [關(guān)鍵詞] 金屬預(yù)成冠; 全瓷預(yù)成冠; 牙齦指數(shù); 探診出血指數(shù); 菌斑指數(shù)

        [中圖分類號] R788 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼] A [doi] 10.7518/hxkq.2024.2024122

        乳牙齲病是最常見的兒童口腔疾病之一,具有發(fā)病率高和就診率較低等特點[1]。據(jù)第四次全國口腔健康流行病學(xué)調(diào)查報告顯示,5 歲兒童乳牙齲患率為70.9%,比10 年前上升了5.8%。其中,兒童乳磨牙齲是其主要類型,患病率約占乳牙齲患病總數(shù)的62.68%[2]。金屬預(yù)成冠(preformed metalcrown,PMC) 和全瓷預(yù)成冠(prefabricated zirconiacrown,ZC) 作為乳磨牙齲損常用的治療方式已在臨床開展使用,但選擇何種修復(fù)方式能夠確保療效穩(wěn)定,同時減少其對牙周健康的影響,是兒童牙科醫(yī)生關(guān)注的焦點。國內(nèi)外學(xué)者已有大量研究報道關(guān)于乳磨牙齲損患兒通過PMC 治療后在繼發(fā)齲、微滲漏、脫落率等方面遠(yuǎn)期臨床療效,但對于患齲兒童經(jīng)過ZC治療后的遠(yuǎn)期臨床效果以及其對牙周炎癥影響研究[3-4]國內(nèi)目前尚未見報道。本研究采用回顧性隊列研究方法,探討PMC與ZC治療乳磨牙患齲兒童的修復(fù)效果以及對牙周健康的影響,旨在為治療乳磨牙齲損患兒提供循證醫(yī)學(xué)依據(jù),有助于減輕患兒痛苦,提高口腔健康生活質(zhì)量。

        1 材料和方法

        1.1 研究對象

        納入標(biāo)準(zhǔn):1) 年齡在3~8 歲;2) 齲損≥2 個牙面、齲損區(qū)不低于齦下2 mm,下頜第一乳磨牙因齲損均行牙髓切斷術(shù)的治療;3) 無全身系統(tǒng)性疾病。

        排除標(biāo)準(zhǔn):1) 有智力和精神障礙者;2) 合并先天性疾病或遺傳性疾?。ㄈ绲刂泻X氀?者;3) 有夜磨牙、緊咬牙、偏側(cè)咀嚼等異常習(xí)慣者;4) 伴有顳下頜關(guān)節(jié)疾病或咀嚼肌壓痛者;5) 臨床資料缺失者。

        通過預(yù)試驗,得到ZC 組(10 例) 和PMC 組(30 例) 菌斑指數(shù)(plaque index, PLI) 為1.1、1.4,兩組差值的標(biāo)準(zhǔn)差分別為0.50、0.60,要求雙側(cè)檢驗,當(dāng)Ⅰ類錯誤α=0.05,檢驗效能1?β=0.90 時,計算得到每組樣本量n1=n2=73 例。本論文通過回顧性隊列研究,按照納入標(biāo)準(zhǔn),檢索出2021 年10 月—2021 年12 月深圳市兒童醫(yī)院口腔科就診的使用PMC 和ZC 修復(fù)因齲損行下頜第一乳磨牙牙髓切斷術(shù)的患兒共204 例,因排除標(biāo)準(zhǔn)去除12 例。最終將192 例納入本次研究,包括PMC 組96 例(96 顆齲齒),ZC 組96 例(96 顆齲齒),達(dá)到本研究最小樣本量。本研究獲得深圳市兒童醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)[深兒醫(yī)倫審(科研) 批件2023-12 號],監(jiān)護(hù)人均簽署知情同意書。

        1.2 研究方法

        所選病例的患牙牙髓切斷術(shù)治療、牙體預(yù)備、粘冠過程均由一名取得副主任醫(yī)師資格9 年且從事口腔臨床工作16 年余的醫(yī)生獨立完成,治療過程中操作規(guī)范。由另一名醫(yī)生于治療后3 個月、1 年和2 年依次進(jìn)行臨床檢查,觀察PMC組和ZC組的臨床修復(fù)效果以及牙周炎癥狀況,記錄修復(fù)體是否完整、牙齦指數(shù)(gingival index,GI)、探診出血指數(shù)(bleeding index,BI)、PLI 和世界牙科聯(lián)盟(World Dental Federation,F(xiàn)DI) 修復(fù)體各項性能評價指標(biāo)。GI、BI、PLI 評分標(biāo)準(zhǔn)參照Gehlot等選用的評分表[5]。

        Hickel 等[6]提出基于美學(xué)、功能和生物學(xué)三個方面評價指標(biāo)的評價標(biāo)準(zhǔn),作為FDI 評價標(biāo)準(zhǔn),針對每一項評價指標(biāo)設(shè)計相應(yīng)的亞組,分別涵蓋了4項美學(xué)指標(biāo)、6 項功能指標(biāo)和6 項生物學(xué)指標(biāo),共16 項評價指標(biāo)。每項評分標(biāo)準(zhǔn)的取值范圍在1~5分之間,評分越高,修復(fù)體質(zhì)量越差?;谘芯磕康暮蛯嶋H情況,本研究從美學(xué)、功能和生物學(xué)評價指標(biāo)中選取部分指標(biāo)作為修復(fù)體性能評價的指標(biāo),具體詳見表1。修復(fù)體的最終得分由3 個方面評價指標(biāo)中取得最高分?jǐn)?shù)的指標(biāo)決定,主要評價指標(biāo)分?jǐn)?shù)則取其所屬亞組中的最高得分,而各亞組評價指標(biāo)的最大得分值即為其對應(yīng)主要評價指標(biāo)的得分。修復(fù)體的最終得分為3 個主要評價指標(biāo)的最高得分之和[7]。

        1.3 統(tǒng)計方法

        SPSS 26.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計學(xué)分析。對上述全部臨床指標(biāo)計量資料進(jìn)行方差齊性檢驗與正態(tài)檢驗。符合正態(tài)分布參數(shù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(xˉ±s)表示,非正態(tài)分布參數(shù)采用中位數(shù)(四分位數(shù)間距) 表示;計數(shù)資料用n (%) 表示;檢驗標(biāo)準(zhǔn)α=0.05,Plt;0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。計量資料采用獨立樣本t 檢驗、Mann-Whiteney U 檢驗等非參數(shù)檢驗;計數(shù)資料采用卡方檢驗/Fisher 確切概率法;兩個變量的相互關(guān)系采用Pearson 相關(guān)系數(shù)。

        2 結(jié)果

        2.1 研究對象基本情況

        嚴(yán)格按照納入標(biāo)準(zhǔn)、排除標(biāo)準(zhǔn)收集病例,本次研究總共納入患兒192 例,其中男童102 例、女童90 例。平均年齡(5.25±1.27) 歲, 其中男童(5.90±1.34) 歲,女童(5.21±1.66) 歲。研究對象的性別和年齡分布情況見表2。從乳牙預(yù)成冠分析,PMC 組和ZC 組各96 顆,均按照復(fù)診要求完成本次臨床研究。PMC組和ZC組性別和年齡分布情況見表3、4,患兒性別、年齡之間在基線時兩組之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(Pgt;0.05)。

        2.2 2 組牙周炎癥狀況比較

        本研究結(jié)果顯示,PMC 組與ZC 組在修復(fù)后3個月、1 年、2 年的牙周健康指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(Pgt;0.05);經(jīng)修復(fù)3 個月、1 年、2 年后,PMC組GI、BI、PLI 高于ZC 組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Plt;0.05)。結(jié)果詳見表5。

        2.3 2 組修復(fù)效果比較

        PMC 組在復(fù)診期間留存且牙冠完整率為100%,而ZC 組有1 例在修復(fù)后1 年牙冠遠(yuǎn)中鄰面出現(xiàn)部分折裂,留存且牙冠完整率為98.96%。兩組在修復(fù)后3 個月、1 年和2 年的FDI 修復(fù)體各項性能評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(Pgt;0.05)。結(jié)果詳見表6。

        2.4 不同性別患者牙周炎癥狀況及修復(fù)效果差異性的比較

        本研究結(jié)果顯示,不同性別患兒在2 組修復(fù)后,GI、BI、PLI 差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(Pgt;0.05)。不同性別患兒在PMC 修復(fù)后的FDI 修復(fù)體各項性能評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(Pgt;0.05);在ZC 修復(fù)后的FDI 修復(fù)體各項性能評分中,女童評分高于男童,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Plt;0.05)。結(jié)果詳見表7。

        2.5 不同年齡段患者牙周炎癥狀況及修復(fù)效果差異性的比較

        LSD 多重比較結(jié)果顯示,不同年齡段患兒經(jīng)過預(yù)成冠修復(fù)后,PMC組GI、BI、PLI、FDI 修復(fù)體各項性能評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Plt;0.05);PMC修復(fù)后3~4 歲、4~6 歲患兒的GI、BI、PLI 較6~8 歲患兒更高;3~4 歲組患兒FDI 修復(fù)體各項性能評分最高,其次是4~6 歲組,6~8 歲組最低。ZC組中,不同年齡段患兒修復(fù)后的GI、BI、PLI 以及FDI 修復(fù)體性能評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(Pgt;0.05)。結(jié)果詳見表8。

        2.6 患兒年齡與牙周炎癥狀況及修復(fù)效果相關(guān)性的比較

        將年齡與牙周炎癥狀況指標(biāo)及FDI 修復(fù)體性能評分進(jìn)行相關(guān)性分析。結(jié)果顯示,PMC 組年齡與GI、BI、PLI、FDI 修復(fù)體性能評分的r 值分別為?0.558、?0.533、?0.509 和?0.324,均呈負(fù)相關(guān)(Plt;0.01)。通過將年齡作為自變量,將牙周炎癥狀況指標(biāo)及FDI 修復(fù)體性能評分作為因變量進(jìn)行線性回歸分析的結(jié)果可知,模型R2gt;0,存在一定的線性關(guān)系,隨著年齡的增長,PMC 組牙周炎癥的發(fā)生有下降趨勢。而ZC 組年齡與GI、BI、PLI、FDI 修復(fù)體性能評分均無顯著相關(guān)性(Pgt;0.05)。結(jié)果詳見表9。

        3 討論

        3.1 金屬預(yù)成冠與乳牙全瓷冠的修復(fù)效果

        近年來,牙髓切斷術(shù)作為乳牙齲病的常見活髓保存手段,術(shù)后效果得到廣泛接受和認(rèn)可,通過保留部分活髓,從而保持牙體組織的健康,維持乳恒牙的正常替換[8-9]。已有相關(guān)研究[10-12]表明,與傳統(tǒng)修復(fù)材料相比,采用預(yù)成冠修復(fù)可提高患牙牙髓治療成功率。樹脂、玻璃離子水門汀等傳統(tǒng)修復(fù)材料雖常規(guī)應(yīng)用于牙齒修復(fù),但臨床效果存在一定的制約。傳統(tǒng)修復(fù)材料耐磨性差,時間長容易引起磨損。而患兒自身唾液分泌旺盛,難以保證隔濕效果,容易導(dǎo)致充填體邊緣后期出現(xiàn)微滲漏,從而影響修復(fù)效果。除此之外,患兒治療依從性差等外在因素均有可能導(dǎo)致傳統(tǒng)充填修復(fù)無法獲得理想效果[13]。

        已有學(xué)者[14]證實,PMC 在恢復(fù)患者咬合功能和修復(fù)效果方面均優(yōu)于樹脂基復(fù)合材料,效果更加理想,并且操作方式更為簡便[15],節(jié)省了調(diào)所需的大量時間,為兒童乳磨牙齲損以及根管治療后的修復(fù)提供更優(yōu)質(zhì)的方案[16]。PMC 在臨床使用年限方面也較其他充填材料更長,尤其適用于單顆乳牙發(fā)生兩個牙面以上齲損[17]。因此,學(xué)者[18]推薦采用PMC修復(fù)易患齲兒童乳磨牙。近年來ZC在臨床逐步開展應(yīng)用,在滿足患兒及家長美觀要求的同時,齲病的修復(fù)效果也是令人滿意的[19-20]。

        FDI 修復(fù)體臨床評價標(biāo)準(zhǔn)在敏感性和準(zhǔn)確性方面是優(yōu)于改良USPHS (United States Public HealthService) 標(biāo)準(zhǔn)的[21]。因此,本研究選用Hickel 等[6]于2007 年所提出的FDI 修復(fù)體臨床評價標(biāo)準(zhǔn),選取部分評價指標(biāo)對修復(fù)體進(jìn)行壽命分析。每項評分標(biāo)準(zhǔn)的取值范圍在1~5 分之間,當(dāng)修復(fù)體得分范圍為1~3 分時,采用成功率來評價;得分4~5 分時,采用失敗率來評價;得分1~4 分時,則采用留存率來評價。研究者們可以根據(jù)實際的得分范圍選擇性的使用FDI 修復(fù)體評價標(biāo)準(zhǔn)來進(jìn)行修復(fù)體壽命分析與比較,無需盲目追求所有指標(biāo)的使用[22]。根據(jù)研究目的,本次研究選取以下最常用且簡便的評價指標(biāo):修復(fù)體表面及邊緣著色、美學(xué)解剖形態(tài)、折裂與固位、鄰面解剖形態(tài)、影像學(xué)檢查、術(shù)后敏感及牙髓活力、繼發(fā)齲、酸蝕癥及磨耗以及牙周健康程度。

        本研究以第一乳磨牙齲的患兒為研究對象,選擇修復(fù)后不同時間段進(jìn)行復(fù)查。在修復(fù)完成3 個月后,PMC組與ZC組分別行FDI 修復(fù)體性能評價指標(biāo)評分,結(jié)果表明,2 組整體修復(fù)效果相近,修復(fù)治療效果滿意,與Mathew 等[23]研究結(jié)果一致。而ZC組在修復(fù)后發(fā)生脫落或折裂的概率更低,多數(shù)研究[24-25]在乳牙修復(fù)后12~36 個月的隨訪觀察中顯示,ZC 修復(fù)的成功率高達(dá)95%~100%。在本研究中,ZC 組僅有1 例病例在修復(fù)后1 年出現(xiàn)牙冠部分折裂,通過病例分析,可能與備牙時空間不足、基牙有倒凹、基牙邊緣過于尖銳以及患兒日常的不良使用習(xí)慣等有關(guān)[18]。Azab 等[26]認(rèn)為ZC的完整留存主要取決于牙髓治療策略及修復(fù)醫(yī)師技術(shù),而不是牙冠的理化性能。PMC 在留存率及牙冠完整方面更具備優(yōu)勢,推測可能與以下因素有關(guān):1) PMC具有良好延展性與固位性,能夠承擔(dān)較大應(yīng)力,增強(qiáng)牙齒抗壓與抗折能力,預(yù)防牙冠崩裂[27];2) 牙體制備過程中僅需少量的牙體預(yù)備[28];3) PMC具有良好的彈性,可減少邊緣折斷現(xiàn)象的發(fā)生,使乳牙列完整過渡至替牙列,為恒牙列提供正常生理間隙[29]。

        3.2 金屬預(yù)成冠與乳牙全瓷冠對牙周炎癥程度的影響

        GI、BI、PLI 均是評估牙周炎癥程度的重要指標(biāo)[30-31]。既往臨床研究多側(cè)重于PMC 在兒童患齲修復(fù)中的效果,本研究在觀察PMC 組修復(fù)的基礎(chǔ)之上新增ZC 組的修復(fù)效果以及2 種兒童預(yù)成冠對患齲兒童牙周炎癥的影響,結(jié)果顯示,PMC 組GI、BI、PLI 均較ZC 組出現(xiàn)不同程度的提高,提示PMC 修復(fù)對患齲兒童牙周炎癥具有一定影響[32-33],這可能與PMC 頸部邊緣未能緊密貼合、冠邊緣延伸過長,食物殘渣滯留,進(jìn)而導(dǎo)致菌斑、軟垢、牙石等局部刺激因素增加,致使牙齦炎發(fā)生的風(fēng)險增加[34]。

        與PMC相比,ZC可以防止變異鏈球菌黏附在其表面,減少牙冠表面菌斑聚集,其良好的生物相容性也可以減少對周圍牙齦的刺激,減少菌斑沉積[24]。此外,ZC 牙冠表面光滑,可以防止微生物和牙菌斑的黏附[35],避免PMC 因修剪、卷邊和切割造成的不光滑表面滋生生物膜從而加重牙齦炎發(fā)生的風(fēng)險。

        本研究還發(fā)現(xiàn),PMC 組修復(fù)后的牙周炎癥狀況與年齡有一定負(fù)相關(guān)性,年齡越大,牙周炎癥相關(guān)指標(biāo)越低,提示牙齦炎癥的發(fā)生率降低。這可能是由于兒童隨著年齡的增長,口腔衛(wèi)生行為及保健意識有所增強(qiáng)。因此,對于接受PMC 修復(fù)治療的兒童而言,應(yīng)加強(qiáng)口腔衛(wèi)生宣教,督促患兒培養(yǎng)良好口腔衛(wèi)生習(xí)慣,有效控制牙菌斑生成,達(dá)到維護(hù)口腔健康的目的。然而,ZC組修復(fù)后牙周炎癥狀況與年齡未見顯著相關(guān),這可能與ZC組修復(fù)后牙周炎癥指標(biāo)普遍較低以及全瓷冠具有良好的生物相容性有關(guān)。

        3.3 本研究不足之處

        本研究以回顧性隊列研究方法收集病例資料,缺少患兒基線臨床指標(biāo)的數(shù)據(jù)采集;經(jīng)過嚴(yán)格的病例標(biāo)準(zhǔn)篩選后,病例數(shù)量納入相對較少,僅僅評價修復(fù)體的牙周狀況,可能對部分臨床指標(biāo)統(tǒng)計分析造成一定的結(jié)果偏移,后期有待進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量,在記錄患兒全口的口腔衛(wèi)生健康狀況的基礎(chǔ)之上,采用隨機(jī)對照試驗方法,深入研究內(nèi)容,延長臨床觀察期作下一步分析。本文引用成人修復(fù)體評價標(biāo)準(zhǔn),實際上成人修復(fù)體標(biāo)準(zhǔn)并不完全適用于兒童修復(fù)體評價,今后若有乳牙修復(fù)體相關(guān)標(biāo)準(zhǔn),對本文結(jié)論可能會有影響。

        利益沖突聲明:作者聲明本文無利益沖突。

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        (本文編輯 李彩)

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