[摘要] 目的 探討金屬預(yù)成冠（PMC） 與全瓷預(yù)成冠（ZC） 在兒童乳磨牙齲損中的修復(fù)療效以及對牙周健康的影響，分析其可能的影響因素。方法 本研究采用隊列研究方法，收集2021 年10 月—2021 年12 月于深圳市兒童醫(yī)院口腔科就診的3～8 歲患兒，下頜第一乳磨牙因齲損行牙髓切斷術(shù)后進(jìn)行PMC、ZC修復(fù)，共192 例，包括PMC組96 例（96 顆齲齒），ZC組96 例（96 顆齲齒），分別于治療后3 個月、1 年和2 年進(jìn)行臨床檢查，觀察PMC組和ZC組的臨床修復(fù)效果以及牙周狀況，記錄修復(fù)體是否完整、牙齦指數(shù)（GI）、探診出血指數(shù)（BI）、菌斑指數(shù)（PLI） 和世界牙科聯(lián)盟（FDI） 修復(fù)體各項性能評價指標(biāo)。結(jié)果 PMC組與ZC組在修復(fù)后3 個月、1 年、2 年的牙周健康指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）；經(jīng)修復(fù)3 個月、1 年、2 年后，PMC 組GI、BI、PLI 高于ZC 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）；而FDI 修復(fù)體各項性能評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）。不同性別患兒在2 組修復(fù)后，GI、BI、PLI 差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）。不同性別患兒在PMC修復(fù)后的FDI 修復(fù)體各項性能評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）；在ZC修復(fù)后的FDI 修復(fù)體各項性能評分中，女童評分高于男童，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）。Pearson 相關(guān)分析顯示，PMC組年齡與GI、BI、PLI、FDI 修復(fù)體各項性能評分均呈負(fù)相關(guān)，存在顯著相關(guān)性（Plt;0.01），ZC組年齡與GI、BI、PLI、FDI 修復(fù)體各項性能評分均無顯著相關(guān)性（Pgt;0.05）。結(jié)論 PMC與ZC 可為乳磨牙齲損患兒提供較理想的修復(fù)手段。兩種預(yù)成冠修復(fù)后的牙周健康狀況趨于穩(wěn)定，乳牙ZC組牙周健康狀況優(yōu)于PMC?；純旱哪挲g越大，PMC組牙周狀況越好。

[關(guān)鍵詞] 金屬預(yù)成冠； 全瓷預(yù)成冠； 牙齦指數(shù)； 探診出血指數(shù)； 菌斑指數(shù)

[中圖分類號] R788 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼] A [doi] 10.7518/hxkq.2024.2024122

乳牙齲病是最常見的兒童口腔疾病之一，具有發(fā)病率高和就診率較低等特點[1]。據(jù)第四次全國口腔健康流行病學(xué)調(diào)查報告顯示，5 歲兒童乳牙齲患率為70.9%，比10 年前上升了5.8%。其中，兒童乳磨牙齲是其主要類型，患病率約占乳牙齲患病總數(shù)的62.68%[2]。金屬預(yù)成冠（preformed metalcrown，PMC） 和全瓷預(yù)成冠（prefabricated zirconiacrown，ZC） 作為乳磨牙齲損常用的治療方式已在臨床開展使用，但選擇何種修復(fù)方式能夠確保療效穩(wěn)定，同時減少其對牙周健康的影響，是兒童牙科醫(yī)生關(guān)注的焦點。國內(nèi)外學(xué)者已有大量研究報道關(guān)于乳磨牙齲損患兒通過PMC 治療后在繼發(fā)齲、微滲漏、脫落率等方面遠(yuǎn)期臨床療效，但對于患齲兒童經(jīng)過ZC治療后的遠(yuǎn)期臨床效果以及其對牙周炎癥影響研究[3-4]國內(nèi)目前尚未見報道。本研究采用回顧性隊列研究方法，探討PMC與ZC治療乳磨牙患齲兒童的修復(fù)效果以及對牙周健康的影響，旨在為治療乳磨牙齲損患兒提供循證醫(yī)學(xué)依據(jù)，有助于減輕患兒痛苦，提高口腔健康生活質(zhì)量。

1 材料和方法

1.1 研究對象

納入標(biāo)準(zhǔn)：1） 年齡在3～8 歲；2） 齲損≥2 個牙面、齲損區(qū)不低于齦下2 mm，下頜第一乳磨牙因齲損均行牙髓切斷術(shù)的治療；3） 無全身系統(tǒng)性疾病。

排除標(biāo)準(zhǔn)：1） 有智力和精神障礙者；2） 合并先天性疾病或遺傳性疾?。ㄈ绲刂泻Ｘ氀?者；3） 有夜磨牙、緊咬牙、偏側(cè)咀嚼等異常習(xí)慣者；4） 伴有顳下頜關(guān)節(jié)疾病或咀嚼肌壓痛者；5） 臨床資料缺失者。

通過預(yù)試驗，得到ZC 組（10 例） 和PMC 組（30 例） 菌斑指數(shù)（plaque index， PLI） 為1.1、1.4，兩組差值的標(biāo)準(zhǔn)差分別為0.50、0.60，要求雙側(cè)檢驗，當(dāng)Ⅰ類錯誤α=0.05，檢驗效能1?β=0.90 時，計算得到每組樣本量n1=n2=73 例。本論文通過回顧性隊列研究，按照納入標(biāo)準(zhǔn)，檢索出2021 年10 月—2021 年12 月深圳市兒童醫(yī)院口腔科就診的使用PMC 和ZC 修復(fù)因齲損行下頜第一乳磨牙牙髓切斷術(shù)的患兒共204 例，因排除標(biāo)準(zhǔn)去除12 例。最終將192 例納入本次研究，包括PMC 組96 例（96 顆齲齒），ZC 組96 例（96 顆齲齒），達(dá)到本研究最小樣本量。本研究獲得深圳市兒童醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)［深兒醫(yī)倫審（科研） 批件2023-12 號］，監(jiān)護(hù)人均簽署知情同意書。

1.2 研究方法

所選病例的患牙牙髓切斷術(shù)治療、牙體預(yù)備、粘冠過程均由一名取得副主任醫(yī)師資格9 年且從事口腔臨床工作16 年余的醫(yī)生獨立完成，治療過程中操作規(guī)范。由另一名醫(yī)生于治療后3 個月、1 年和2 年依次進(jìn)行臨床檢查，觀察PMC組和ZC組的臨床修復(fù)效果以及牙周炎癥狀況，記錄修復(fù)體是否完整、牙齦指數(shù)（gingival index，GI）、探診出血指數(shù)（bleeding index，BI）、PLI 和世界牙科聯(lián)盟（World Dental Federation，F(xiàn)DI） 修復(fù)體各項性能評價指標(biāo)。GI、BI、PLI 評分標(biāo)準(zhǔn)參照Gehlot等選用的評分表[5]。

Hickel 等[6]提出基于美學(xué)、功能和生物學(xué)三個方面評價指標(biāo)的評價標(biāo)準(zhǔn)，作為FDI 評價標(biāo)準(zhǔn)，針對每一項評價指標(biāo)設(shè)計相應(yīng)的亞組，分別涵蓋了4項美學(xué)指標(biāo)、6 項功能指標(biāo)和6 項生物學(xué)指標(biāo)，共16 項評價指標(biāo)。每項評分標(biāo)準(zhǔn)的取值范圍在1～5分之間，評分越高，修復(fù)體質(zhì)量越差?；谘芯磕康暮蛯嶋H情況，本研究從美學(xué)、功能和生物學(xué)評價指標(biāo)中選取部分指標(biāo)作為修復(fù)體性能評價的指標(biāo)，具體詳見表1。修復(fù)體的最終得分由3 個方面評價指標(biāo)中取得最高分?jǐn)?shù)的指標(biāo)決定，主要評價指標(biāo)分?jǐn)?shù)則取其所屬亞組中的最高得分，而各亞組評價指標(biāo)的最大得分值即為其對應(yīng)主要評價指標(biāo)的得分。修復(fù)體的最終得分為3 個主要評價指標(biāo)的最高得分之和[7]。

1.3 統(tǒng)計方法

SPSS 26.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計學(xué)分析。對上述全部臨床指標(biāo)計量資料進(jìn)行方差齊性檢驗與正態(tài)檢驗。符合正態(tài)分布參數(shù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（xˉ±s）表示，非正態(tài)分布參數(shù)采用中位數(shù)（四分位數(shù)間距） 表示；計數(shù)資料用n （%） 表示；檢驗標(biāo)準(zhǔn)α=0.05，Plt;0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。計量資料采用獨立樣本t 檢驗、Mann-Whiteney U 檢驗等非參數(shù)檢驗；計數(shù)資料采用卡方檢驗/Fisher 確切概率法；兩個變量的相互關(guān)系采用Pearson 相關(guān)系數(shù)。

2 結(jié)果

2.1 研究對象基本情況

嚴(yán)格按照納入標(biāo)準(zhǔn)、排除標(biāo)準(zhǔn)收集病例，本次研究總共納入患兒192 例，其中男童102 例、女童90 例。平均年齡（5.25±1.27） 歲， 其中男童（5.90±1.34） 歲，女童（5.21±1.66） 歲。研究對象的性別和年齡分布情況見表2。從乳牙預(yù)成冠分析，PMC 組和ZC 組各96 顆，均按照復(fù)診要求完成本次臨床研究。PMC組和ZC組性別和年齡分布情況見表3、4，患兒性別、年齡之間在基線時兩組之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）。

2.2 2 組牙周炎癥狀況比較

本研究結(jié)果顯示，PMC 組與ZC 組在修復(fù)后3個月、1 年、2 年的牙周健康指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）；經(jīng)修復(fù)3 個月、1 年、2 年后，PMC組GI、BI、PLI 高于ZC 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）。結(jié)果詳見表5。

2.3 2 組修復(fù)效果比較

PMC 組在復(fù)診期間留存且牙冠完整率為100%，而ZC 組有1 例在修復(fù)后1 年牙冠遠(yuǎn)中鄰面出現(xiàn)部分折裂，留存且牙冠完整率為98.96%。兩組在修復(fù)后3 個月、1 年和2 年的FDI 修復(fù)體各項性能評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）。結(jié)果詳見表6。

2.4 不同性別患者牙周炎癥狀況及修復(fù)效果差異性的比較

本研究結(jié)果顯示，不同性別患兒在2 組修復(fù)后，GI、BI、PLI 差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）。不同性別患兒在PMC 修復(fù)后的FDI 修復(fù)體各項性能評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）；在ZC 修復(fù)后的FDI 修復(fù)體各項性能評分中，女童評分高于男童，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）。結(jié)果詳見表7。

2.5 不同年齡段患者牙周炎癥狀況及修復(fù)效果差異性的比較

LSD 多重比較結(jié)果顯示，不同年齡段患兒經(jīng)過預(yù)成冠修復(fù)后，PMC組GI、BI、PLI、FDI 修復(fù)體各項性能評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）；PMC修復(fù)后3～4 歲、4～6 歲患兒的GI、BI、PLI 較6～8 歲患兒更高；3～4 歲組患兒FDI 修復(fù)體各項性能評分最高，其次是4～6 歲組，6～8 歲組最低。ZC組中，不同年齡段患兒修復(fù)后的GI、BI、PLI 以及FDI 修復(fù)體性能評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）。結(jié)果詳見表8。

2.6 患兒年齡與牙周炎癥狀況及修復(fù)效果相關(guān)性的比較

將年齡與牙周炎癥狀況指標(biāo)及FDI 修復(fù)體性能評分進(jìn)行相關(guān)性分析。結(jié)果顯示，PMC 組年齡與GI、BI、PLI、FDI 修復(fù)體性能評分的r 值分別為?0.558、?0.533、?0.509 和?0.324，均呈負(fù)相關(guān)（Plt;0.01）。通過將年齡作為自變量，將牙周炎癥狀況指標(biāo)及FDI 修復(fù)體性能評分作為因變量進(jìn)行線性回歸分析的結(jié)果可知，模型R2gt;0，存在一定的線性關(guān)系，隨著年齡的增長，PMC 組牙周炎癥的發(fā)生有下降趨勢。而ZC 組年齡與GI、BI、PLI、FDI 修復(fù)體性能評分均無顯著相關(guān)性（Pgt;0.05）。結(jié)果詳見表9。

3 討論

3.1 金屬預(yù)成冠與乳牙全瓷冠的修復(fù)效果

近年來，牙髓切斷術(shù)作為乳牙齲病的常見活髓保存手段，術(shù)后效果得到廣泛接受和認(rèn)可，通過保留部分活髓，從而保持牙體組織的健康，維持乳恒牙的正常替換[8-9]。已有相關(guān)研究[10-12]表明，與傳統(tǒng)修復(fù)材料相比，采用預(yù)成冠修復(fù)可提高患牙牙髓治療成功率。樹脂、玻璃離子水門汀等傳統(tǒng)修復(fù)材料雖常規(guī)應(yīng)用于牙齒修復(fù)，但臨床效果存在一定的制約。傳統(tǒng)修復(fù)材料耐磨性差，時間長容易引起磨損。而患兒自身唾液分泌旺盛，難以保證隔濕效果，容易導(dǎo)致充填體邊緣后期出現(xiàn)微滲漏，從而影響修復(fù)效果。除此之外，患兒治療依從性差等外在因素均有可能導(dǎo)致傳統(tǒng)充填修復(fù)無法獲得理想效果[13]。

已有學(xué)者[14]證實，PMC 在恢復(fù)患者咬合功能和修復(fù)效果方面均優(yōu)于樹脂基復(fù)合材料，效果更加理想，并且操作方式更為簡便[15]，節(jié)省了調(diào)所需的大量時間，為兒童乳磨牙齲損以及根管治療后的修復(fù)提供更優(yōu)質(zhì)的方案[16]。PMC 在臨床使用年限方面也較其他充填材料更長，尤其適用于單顆乳牙發(fā)生兩個牙面以上齲損[17]。因此，學(xué)者[18]推薦采用PMC修復(fù)易患齲兒童乳磨牙。近年來ZC在臨床逐步開展應(yīng)用，在滿足患兒及家長美觀要求的同時，齲病的修復(fù)效果也是令人滿意的[19-20]。

FDI 修復(fù)體臨床評價標(biāo)準(zhǔn)在敏感性和準(zhǔn)確性方面是優(yōu)于改良USPHS （United States Public HealthService） 標(biāo)準(zhǔn)的[21]。因此，本研究選用Hickel 等[6]于2007 年所提出的FDI 修復(fù)體臨床評價標(biāo)準(zhǔn)，選取部分評價指標(biāo)對修復(fù)體進(jìn)行壽命分析。每項評分標(biāo)準(zhǔn)的取值范圍在1～5 分之間，當(dāng)修復(fù)體得分范圍為1～3 分時，采用成功率來評價；得分4～5 分時，采用失敗率來評價；得分1～4 分時，則采用留存率來評價。研究者們可以根據(jù)實際的得分范圍選擇性的使用FDI 修復(fù)體評價標(biāo)準(zhǔn)來進(jìn)行修復(fù)體壽命分析與比較，無需盲目追求所有指標(biāo)的使用[22]。根據(jù)研究目的，本次研究選取以下最常用且簡便的評價指標(biāo)：修復(fù)體表面及邊緣著色、美學(xué)解剖形態(tài)、折裂與固位、鄰面解剖形態(tài)、影像學(xué)檢查、術(shù)后敏感及牙髓活力、繼發(fā)齲、酸蝕癥及磨耗以及牙周健康程度。

本研究以第一乳磨牙齲的患兒為研究對象，選擇修復(fù)后不同時間段進(jìn)行復(fù)查。在修復(fù)完成3 個月后，PMC組與ZC組分別行FDI 修復(fù)體性能評價指標(biāo)評分，結(jié)果表明，2 組整體修復(fù)效果相近，修復(fù)治療效果滿意，與Mathew 等[23]研究結(jié)果一致。而ZC組在修復(fù)后發(fā)生脫落或折裂的概率更低，多數(shù)研究[24-25]在乳牙修復(fù)后12～36 個月的隨訪觀察中顯示，ZC 修復(fù)的成功率高達(dá)95%～100%。在本研究中，ZC 組僅有1 例病例在修復(fù)后1 年出現(xiàn)牙冠部分折裂，通過病例分析，可能與備牙時空間不足、基牙有倒凹、基牙邊緣過于尖銳以及患兒日常的不良使用習(xí)慣等有關(guān)[18]。Azab 等[26]認(rèn)為ZC的完整留存主要取決于牙髓治療策略及修復(fù)醫(yī)師技術(shù)，而不是牙冠的理化性能。PMC 在留存率及牙冠完整方面更具備優(yōu)勢，推測可能與以下因素有關(guān)：1） PMC具有良好延展性與固位性，能夠承擔(dān)較大應(yīng)力，增強(qiáng)牙齒抗壓與抗折能力，預(yù)防牙冠崩裂[27]；2） 牙體制備過程中僅需少量的牙體預(yù)備[28]；3） PMC具有良好的彈性，可減少邊緣折斷現(xiàn)象的發(fā)生，使乳牙列完整過渡至替牙列，為恒牙列提供正常生理間隙[29]。

3.2 金屬預(yù)成冠與乳牙全瓷冠對牙周炎癥程度的影響

GI、BI、PLI 均是評估牙周炎癥程度的重要指標(biāo)[30-31]。既往臨床研究多側(cè)重于PMC 在兒童患齲修復(fù)中的效果，本研究在觀察PMC 組修復(fù)的基礎(chǔ)之上新增ZC 組的修復(fù)效果以及2 種兒童預(yù)成冠對患齲兒童牙周炎癥的影響，結(jié)果顯示，PMC 組GI、BI、PLI 均較ZC 組出現(xiàn)不同程度的提高，提示PMC 修復(fù)對患齲兒童牙周炎癥具有一定影響[32-33]，這可能與PMC 頸部邊緣未能緊密貼合、冠邊緣延伸過長，食物殘渣滯留，進(jìn)而導(dǎo)致菌斑、軟垢、牙石等局部刺激因素增加，致使牙齦炎發(fā)生的風(fēng)險增加[34]。

與PMC相比，ZC可以防止變異鏈球菌黏附在其表面，減少牙冠表面菌斑聚集，其良好的生物相容性也可以減少對周圍牙齦的刺激，減少菌斑沉積[24]。此外，ZC 牙冠表面光滑，可以防止微生物和牙菌斑的黏附[35]，避免PMC 因修剪、卷邊和切割造成的不光滑表面滋生生物膜從而加重牙齦炎發(fā)生的風(fēng)險。

本研究還發(fā)現(xiàn)，PMC 組修復(fù)后的牙周炎癥狀況與年齡有一定負(fù)相關(guān)性，年齡越大，牙周炎癥相關(guān)指標(biāo)越低，提示牙齦炎癥的發(fā)生率降低。這可能是由于兒童隨著年齡的增長，口腔衛(wèi)生行為及保健意識有所增強(qiáng)。因此，對于接受PMC 修復(fù)治療的兒童而言，應(yīng)加強(qiáng)口腔衛(wèi)生宣教，督促患兒培養(yǎng)良好口腔衛(wèi)生習(xí)慣，有效控制牙菌斑生成，達(dá)到維護(hù)口腔健康的目的。然而，ZC組修復(fù)后牙周炎癥狀況與年齡未見顯著相關(guān)，這可能與ZC組修復(fù)后牙周炎癥指標(biāo)普遍較低以及全瓷冠具有良好的生物相容性有關(guān)。

3.3 本研究不足之處

本研究以回顧性隊列研究方法收集病例資料，缺少患兒基線臨床指標(biāo)的數(shù)據(jù)采集；經(jīng)過嚴(yán)格的病例標(biāo)準(zhǔn)篩選后，病例數(shù)量納入相對較少，僅僅評價修復(fù)體的牙周狀況，可能對部分臨床指標(biāo)統(tǒng)計分析造成一定的結(jié)果偏移，后期有待進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，在記錄患兒全口的口腔衛(wèi)生健康狀況的基礎(chǔ)之上，采用隨機(jī)對照試驗方法，深入研究內(nèi)容，延長臨床觀察期作下一步分析。本文引用成人修復(fù)體評價標(biāo)準(zhǔn)，實際上成人修復(fù)體標(biāo)準(zhǔn)并不完全適用于兒童修復(fù)體評價，今后若有乳牙修復(fù)體相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，對本文結(jié)論可能會有影響。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。

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（本文編輯 李彩）