[摘要] 目的 評估患者上頜竇內(nèi)襯黏膜上皮，即施耐德膜（SM） 增厚的情況及其與上頜后牙區(qū)根尖周病變（PAL） 的關(guān)系，以期為牙源性上頜竇炎的預(yù)防和治療提供參考。方法 回顧性分析符合納入標準的301 例患者554 個上頜竇的錐形束計算機斷層掃描（CBCT） 影像學(xué)資料，以確定上頜后牙PAL 與SM增厚的相關(guān)性。記錄病理性黏膜增厚的病例數(shù)，并根據(jù)SM增厚的程度與類型進行分類。評估SM增厚與PAL 的直徑，PAL 上緣與上頜竇底的波及關(guān)系及有PAL 的患牙是否進行根管治療之間的相關(guān)性。結(jié)果 在上頜后牙區(qū)，當(dāng)患者出現(xiàn)PAL 時，SM增厚的檢出率高于無PAL，并且PAL 與SM增厚之間具有相關(guān)性。PAL 各項檢測指標與SM增厚程度相關(guān)性分析結(jié)果顯示，CBCT 根尖周指數(shù)（CBCT-PAI） PAL 直徑與SM增厚程度呈現(xiàn)正相關(guān)性，而PAL 上緣與上頜竇底的3 種不同波及關(guān)系、有PAL 的患牙是否進行根管治療與SM增厚程度不具有相關(guān)性。PAL 各項檢測指標與SM增厚類型相關(guān)性分析結(jié)果顯示，有PAL 的患牙是否進行根管治療與SM增厚類型之間具有相關(guān)性，而PAL 直徑和PAL 上緣與上頜竇底的3 種不同波及關(guān)系與SM增厚類型不具有相關(guān)性。結(jié)論 上頜后牙PAL 與SM增厚密切相關(guān)，PAL 直徑與SM增厚程度呈正相關(guān)；有PAL 且進行過根管治療的患牙常見出現(xiàn)SM息肉型增厚，PAL上緣與上頜竇底的波及關(guān)系不影響SM的發(fā)展。

[關(guān)鍵詞] 施耐德膜增厚； 根尖周病變； 錐形束計算機斷層掃描

[中圖分類號] R781.34 [文獻標志碼] A [doi] 10.7518/hxkq.2024.2024164

上頜竇是位于上頜骨體內(nèi)的錐形空腔，襯有一層黏膜，牢固地黏附在骨膜上，稱為施耐德膜（Schneiderian membrane，SM） [1]。這是一種假復(fù)層纖毛柱狀上皮，與呼吸道上皮的黏膜具有相似的特征，正常情況下膜的厚度為（0.30±0.17）mm，當(dāng)該黏膜受到感染或炎癥刺激時，SM厚度會增加[2]，SM厚度超過2 mm被認為是病理性的黏膜增厚[3]。牙源性上頜竇炎（odontogenic maxillary sinusitis，OMS） 指的是牙相關(guān)因素引起的上頜竇炎。由于上頜竇底部與上頜后牙的根部相鄰，且二者由同一神經(jīng)支配，上頜后牙根尖周病變（periapicallesions，PAL） 可通過骨髓、血管和淋巴管擴散到上頜竇，從而引起上頜竇黏膜炎，進一步可發(fā)展為OMS[4]。PAL是指細菌感染侵入牙髓導(dǎo)致牙根尖周圍的炎癥性病變，慢性炎癥反應(yīng)通常無癥狀，絕大部分都會導(dǎo)致根尖周圍骨吸收，在影像學(xué)中出現(xiàn)PAL[5-6]。PAL 的炎癥反應(yīng)通常是一種有效的免疫屏障，防止感染從根管蔓延到牙槽骨和其他身體部位。OMS 患者常表現(xiàn)為口腔頜面部的持續(xù)腫痛，甚至出現(xiàn)頭痛，給患者帶來了不同程度的痛苦[7]。在臨床上OMS 常因為診斷不足而被忽視，最終導(dǎo)致患者治療失敗[6]。

目前，錐形束計算機斷層掃描（cone beamcomputed tomography，CBCT） 已被證明是鑒定牙髓相關(guān)的OMS 不可或缺的工具，是準確評估上頜后牙區(qū)復(fù)雜解剖結(jié)構(gòu)與上頜竇內(nèi)相關(guān)復(fù)雜結(jié)構(gòu)相關(guān)性的理想方式[8]。近年來，隨著CBCT 的廣泛使用，有研究[9-10]發(fā)現(xiàn)SM增厚的嚴重程度與上頜后牙PAL 的程度密切相關(guān)，雖然人們非常關(guān)注PAL對SM增厚的影響，但是至今為止并沒有充分重視PAL 引起的SM增厚在影像學(xué)上的意義以及其后果。此外，在臨床實踐中也缺乏關(guān)于PAL與SM增厚之間確鑿相關(guān)性的研究。

綜上所述，本研究使用CBCT 來評估SM增厚等情況及其與上頜后牙區(qū)PAL 的相關(guān)性，分析在PAL 存在的情況下SM增厚程度與類型的變化，為OMS 的預(yù)防和治療方向提供參考。

1 材料和方法

1.1 研究對象

收集2019 年1 月到2021 年12 月于大連市口腔醫(yī)院影像科拍攝CBCT的患者影像資料，隨機選擇500 例患者，得到所有患者的雙側(cè)共1 000 個上頜竇CBCT 圖像樣本，最終符合納入標準的有301 例患者，共554 個上頜竇樣本。其中女性160 例，男性141例，年齡18～82 歲，均值（39.73±15.63） 歲。

納入標準：1） CBCT 影像清晰，偽影少，無變形；2） 患者年齡≥18 歲；3） 納入者至少一側(cè)上頜竇完整且不存在牙齒缺失（第三磨牙缺失除外），能夠清楚顯示所有上頜第一前磨牙、第二前磨牙、第一磨牙和第二磨牙，牙根發(fā)育完整，并排除因第三磨牙阻生引起的SM增厚；4） 非手術(shù)進行中的患者。

排除標準：1） 有一個或多個上頜種植體的患者；2） 任何中度、重度牙槽骨吸收，疑似骨內(nèi)病變；3） 被評估為急性創(chuàng)傷性損傷而進行掃描的患者；4） 修復(fù)體或正畸固位體影響前磨牙和磨牙區(qū)圖像質(zhì)量的病例；5） 由于急慢性上頜竇炎、上頜竇慢性阻塞性炎癥、上頜竇囊腫及腫瘤等非牙源性SM增厚的患者。

1.2 研究方法

1.2.1 CBCT圖像采集

所有患者均使用Kavo 3D eXam掃描儀進行掃描。CBCT 圖像的采集參數(shù)為110 kV和3 mA，切片厚度為0.25 mm，由專業(yè)的放射科主治醫(yī)師進行。圖像由橫斷面重建而來，得到冠狀位和矢狀位，形成3D圖像，以評估上頜竇及其與上頜后牙的關(guān)系，同時對研究人員的觀測方法及評價標準進行規(guī)范。記錄每個樣本的性別、年齡、是否存在SM增厚、是否存在PAL；對于存在上頜后牙PAL 及與病變相關(guān)的SM增厚的患者，記錄SM增厚的程度與SM的類型、患牙的類型、CBCT 根尖周指數(shù)（CBCT-periapical index，CBCT-PAI）、PAL上緣與上頜竇底之間的波及關(guān)系，同時記錄有PAL的患牙是否進行根管治療。所有測量、評估重復(fù)兩次，間隔1 個月。計算兩次測量值的平均值，并進行統(tǒng)計分析。

1.2.2 評估SM增厚的程度與類型

有無SM增厚：只要存在一個牙根根尖區(qū)對應(yīng)的SM厚度值大于2 mm，則記為該樣本存在SM增厚，反之記為無SM增厚。

SM增厚程度：根據(jù)Aksoy 等[11]的分級標準，對各樣本的SM增厚情況進行分級[12]。正常SM厚度：0～2 mm；輕度SM增厚：2～5 mm；中度SM增厚：5～10 mm；重度SM增厚：gt;10 mm。

SM增厚類型：根據(jù)Aksoy 等[11]的研究，將SM增厚的類型分為三型。1） 扁平型：竇底黏膜水平增厚（圖1A、B）；2） 息肉型：竇底黏膜圓頂狀增厚（圖1C、D）；3） 混濁型：完全上頜竇混濁（圖1E、F）。

1.2.3 評估PAL及PAL存在的各項檢測指標

有無PAL：當(dāng)至少一顆上頜后牙在根尖周圍顯示存在低密度影像時，記錄到有“PAL”即根尖周病變，反之記為無PAL。

PAL直徑：采用Estrela 等[12]提出的方法，應(yīng)用CBCT-PAI 進行PAL 直徑的測量。CBCT-PAI 分值分別在軸位、冠狀位和矢狀位3 個角度評估，評分由最大病灶范圍決定，以mm為單位測量PAL的最大直徑，精確度為0.01 mm，并使用以下內(nèi)容進行評級：0 級，完整的根尖周骨結(jié)構(gòu)；1 級，根尖周射線透光直徑0.5～1 mm；2 級，根尖周射線透光直徑1～2 mm；3 級，根尖周射線透光直徑2～4 mm；4 級，根尖周射線透光直徑4～8 mm；5 級，根尖周射線透光直徑gt;8 mm。

PAL 上緣與上頜竇底之間的波及關(guān)系：采用Lu 等[13]的3 級評分法評估PAL 的最上邊界與上頜竇底之間的距離。在矢狀位及冠狀位測量上頜后牙PAL 與上頜竇底的波及關(guān)系，分為3 個類型。OS 型：PAL 上緣與上頜竇底存在一定距離；CO型：PAL 上緣僅接觸上頜竇底但未突破；IS 型：PAL 上緣突入上頜竇底，上頜竇底影像不連續(xù)。當(dāng)多個牙根均存在PAL 時，測量與上頜竇底距離更近的PAL病變（圖2）。

有PAL 的患牙是否進行根管治療：1） 未經(jīng)根管治療存在PAL （原發(fā)性牙髓感染來源的根尖周病變）：根管內(nèi)未見高密度影像；2） 根管治療后存在PAL （繼發(fā)性牙髓感染來源的根尖周病變）：根管內(nèi)可見高密度影像（圖3）。此研究為橫斷面研究，根管治療后的患牙仍存在PAL，無法確定是否為根管治療失敗，有可能此時的骨質(zhì)尚處于修復(fù)階段，但根尖周病變尚存。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

使用Excel 建立數(shù)據(jù)庫，采用SPSS 26.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析，對數(shù)據(jù)進行描述性分析，并使用卡方檢驗或者Fisher 確切概率法，等級資料相關(guān)性分析采用Spearman 相關(guān)系數(shù)。所有分析均采用顯著性水平α=0.05，Plt;0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 SM增厚與PAL

在301 例患者中，平均SM的厚度為3.12 mm，有179 例患者（59.5%） 中出現(xiàn)單側(cè)或雙側(cè)上頜竇SM增厚。其中52例（17.3%） 出現(xiàn)雙側(cè)上頜竇SM增厚，127 例（42.2%） 出現(xiàn)單側(cè)SM增厚。122 例（40.5%） 雙側(cè)上頜竇均未出現(xiàn)SM增厚。在554 個上頜竇樣本中，有231 個（41.7%） 樣本出現(xiàn)SM增厚。所有樣本中SM 平均厚度為3.12 mm，在SM增厚樣本中，平均SM的厚度為6.34 mm。當(dāng)上頜后牙存在PAL 時，SM增厚的檢出率達60.6%（132/218）；而無PAL 時，SM增厚的檢出率僅為29.5% （99/336）， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）（表1），說明PAL與SM增厚之間具有相關(guān)性。

2.2 PAL各項檢測指標與SM增厚程度

本研究共收集554 個上頜竇樣本，其中與PAL相關(guān)的SM增厚132 個，按其SM增厚程度進行分級，輕度SM增厚74 個（56.1%），中度SM增厚40個（30.3%），重度SM增厚18 個（13.6%）。分別分析PAL直徑（CBCT-PAI）、PAL上緣與上頜竇底的波及關(guān)系、有PAL 的患牙是否進行根管治療與SM增厚程度的關(guān)系。

CBCT-PAI 1/2/3 分級患者中，輕度SM增厚程度占比較高，CBCT-PAI 4 分級患者中，中度和重度SM增厚程度占比較高（表2）。研究顯示，CBCT-PAI 分級在不同SM增厚程度組之間的分布具有統(tǒng)計學(xué)意義（表2）。進一步采用Spearman 相關(guān)性檢驗，發(fā)現(xiàn)二者呈正相關(guān)（表2，r=0.470，P=0.000），表明CBCT-PAI 分級與不同SM增厚程度有關(guān)，且呈正相關(guān)關(guān)系。

PAL上緣與上頜竇底之間的波及關(guān)系、有PAL的患牙是否進行根管治療與SM增厚程度詳見表2，研究顯示PAL 上緣與上頜竇底的3 種不同波及關(guān)系、有PAL的患牙是否進行根管治療與SM增厚程度之間的分布均無統(tǒng)計學(xué)意義（表2）。

2.3 PAL各項檢測指標與SM增厚類型

本研究共收集554 個上頜竇樣本，其中與PAL相關(guān)的SM 增厚132 個，按其SM 增厚類型進行分類，扁平型有91 個（68.9%），息肉型有32 個（24.2%），混濁型有9 個（6.8%）。分別分析CBCTPAI、PAL 上緣與上頜竇底的波及關(guān)系、有PAL 的患牙是否進行根管治療與SM 增厚類型之間的關(guān)系。

CBCT-PAI 分級和PAL 上緣與上頜竇底的3 種不同波及關(guān)系與SM增厚類型的結(jié)果詳見表3，研究顯示二者與SM增厚類型之間的分布無統(tǒng)計學(xué)意義（表3），說明CBCT-PAI 分級和PAL上緣與上頜竇底的3種不同波及關(guān)系與SM增厚類型無關(guān)。

未經(jīng)根管治療和根管治療后的PAL 患者與SM增厚類型結(jié)果詳見表3，研究顯示未經(jīng)根管治療的PAL 與根管治療后的PAL 所導(dǎo)致的SM增厚類型之間有統(tǒng)計學(xué)差異（表3），表明SM增厚類型與有PAL 的患牙是否進行根管治療相關(guān)，根管治療后的PAL 組中SM息肉型增生多于未經(jīng)根管治療的PAL 組，未經(jīng)根管治療的PAL 組扁平型和混濁型多于根管治療后PAL組。

3 討論

SM是一種位于鼻腔的呼吸道上皮內(nèi)膜，它是由外胚層發(fā)展而來的，具有假復(fù)層纖毛柱狀上皮的特征，在鼻腔和鼻旁竇中有重要功能。研究[2]認為，正常的上頜竇中SM的厚度約為1 mm，但厚度不恒定，并且存在個體差異。Pokorny 等[14]發(fā)現(xiàn)64%的OMS 病例在CT 成像上顯示出明顯的根尖周感染。由于上頜后牙與上頜竇底的解剖關(guān)系緊密，如果上頜后牙出現(xiàn)PAL 但沒有及時治療，那么可能會導(dǎo)致感染擴散到上頜竇，增加上頜竇炎發(fā)生的風(fēng)險[4]。而且，如果情況嚴重，還可能出現(xiàn)與顱腦和眼睛相關(guān)的并發(fā)癥。Zhang 等[15]提出了“上頜牙-骨-竇復(fù)合體”的概念，指出上頜后牙、牙槽骨和上頜竇緊密相連，它們構(gòu)成了一個復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)，在血液供應(yīng)、感覺和空間定位等方面相互關(guān)聯(lián)，一旦發(fā)生疾病，這些結(jié)構(gòu)就極易相互影響。OMS 是一種涉及上頜牙齒、牙槽骨和鼻竇病變的疾病，調(diào)查SM增厚與PAL的關(guān)系可能有助于確定最佳的治療方式。近年來，OMS 的發(fā)病率不斷上升，在慢性上頜竇炎中占5%～40%[1]，呈上升趨勢。然而，盡管OMS 在上頜竇感染中起著重要作用，但它的重要性常常被忽視，延誤診斷，從而導(dǎo)致治療不當(dāng)甚至失敗。臨床上往往很難區(qū)分鼻源性上頜竇炎和OMS 的真正原因，在影像學(xué)上亦存在部分難點。影像學(xué)是診療過程中的重要一環(huán)，本研究使用CBCT 來探究SM增厚及其類型與PAL的關(guān)系，旨在為臨床提供參考依據(jù)。

本研究按SM增厚的嚴重程度進行分級，其中輕度SM增厚占56.1%，中度SM增厚占30.3%，重度SM增厚占13.6%。本研究最常見到的SM增厚程度為輕度SM增厚，即SM增厚程度為2～5 mm，此結(jié)果與Shanbhag 等[16]的一致。然而，Gurhan 等[17]的研究中最常檢測到的是重度SM增厚。這些研究結(jié)果的差異可能在于不同的研究使用了不同的影像學(xué)方法來評估牙齒的根尖周狀態(tài)以及納入病例的人群不同。本研究顯示CBCT-PAI 分級在不同SM增厚程度呈正相關(guān)性，即隨著PAL程度的增加，SM增厚的程度也在增加。這與許多研究[13，18-19]所得的結(jié)果相同。相反的，Lu 等[13]發(fā)現(xiàn)PAL 在微小病變、輕度病變、較大范圍病變3 組之間，SM增厚程度變化無差異。這兩個結(jié)果之間的不同可能是對PAL 的分級程度不同造成的。此外，本研究發(fā)現(xiàn)PAL上緣與上頜竇底之間的3 種波及關(guān)系對SM增厚未發(fā)現(xiàn)統(tǒng)計學(xué)關(guān)聯(lián)，這與之前的研究[20]認為上頜竇炎的嚴重程度可能更大程度上取決于根尖周炎癥邊緣距上頜竇底的遠近不一致。盡管先前的研究認為黏膜刺激可能受到PAL 和上頜竇底之間距離的潛在影響[21]。原因之一可能是上頜骨小梁具有多孔結(jié)構(gòu)，在放射學(xué)上可檢測到的PAL病變形成或擴大之前，細菌毒素可以通過疏松的上頜骨及血管、淋巴管等結(jié)構(gòu)擴散，直接滲入上頜竇；但是即使根尖周病灶上緣與上頜竇底存在一定距離，根尖炎癥的細菌與毒素也能侵入上頜竇，并造成上頜竇底SM增厚程度的增加。因此，在臨床工作中要警惕慢性根尖周病變的病灶，即使病變上緣遠離上頜竇底這種波及關(guān)系，也會影響SM增厚。研究[22]發(fā)現(xiàn)，有PAL 的患牙是否進行根管治療對SM增厚程度無影響，與本研究結(jié)果一致。

本研究分析了PAL各項檢測指標與SM增厚類型之間的相關(guān)性，發(fā)現(xiàn)根管治療后存在PAL 組SM息肉型增生多于未經(jīng)根管治療PAL 組，未經(jīng)根管治療的PAL 組扁平型和混濁型多于根管治療后存在PAL 組。該結(jié)果可能是由于未經(jīng)治療的PAL 與根管治療后PAL 組中根管菌群的組成存在差異[23]。Hong 等[24]的研究表明，根管微生物的組成在未經(jīng)根管治療的PAL 和根管治療后的PAL 組中是不同的。未經(jīng)根管治療的PAL 感染特點是多種微生物混合并且普遍存在厭氧菌，最常發(fā)現(xiàn)的菌屬為革蘭陰性菌群。相比之下，根管治療后仍存在的PAL 感染，與革蘭陽性細菌（如腸球菌和鏈球菌）的高流行率有關(guān)。隨著現(xiàn)代分子科技的不斷精進，傳統(tǒng)的單一取樣方法已顯現(xiàn)出其局限性，無法充分揭示根管內(nèi)細菌的全貌，而多元化的取樣與檢測策略的聯(lián)合應(yīng)用則有望顯著提升細菌種類的識別能力[25]。然而，根管治療前后PAL 中細菌微生物構(gòu)成的差異是否對SM的增厚類型產(chǎn)生影響，目前尚不清楚。因此，針對這一問題，將來需要進一步的深入探究。

綜上，超過半數(shù)的病例在影像學(xué)研究中顯示SM增厚現(xiàn)象，而且這種現(xiàn)象與PAL 直徑呈明顯的正向關(guān)聯(lián)。隨著PAL 病變程度的加重，SM增厚的程度也會增加。不管PAL 侵犯上頜竇底的具體位置如何，都應(yīng)該高度重視上頜后牙區(qū)域的SM異常。由于患者可能沒有明顯的癥狀，臨床上更需要密切關(guān)注并及時診治PAL，以防止其引發(fā)OMS的可能性。本研究的主要局限是為橫斷面研究，患者的臨床癥狀和病史沒有包括在本研究中。因為影像數(shù)據(jù)的回顧性評估無法完全提供關(guān)于根尖周圍病變的炎癥狀態(tài)或性質(zhì)的進一步信息。因此，需要進一步的影像學(xué)結(jié)合臨床癥狀的追蹤或溯源研究來探究這種關(guān)系。對于上頜后牙區(qū)存在PAL引起的SM增厚應(yīng)引起注意，以實現(xiàn)早期診斷和有效治療。口腔科醫(yī)生和耳鼻喉科醫(yī)生合作診斷和治療疑似的OMS 可能是一種有效的以患者為中心的策略。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。

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（本文編輯 杜冰）