【摘要】 尿路感染是腎臟移植術(shù)后最常見(jiàn)的感染性并發(fā)癥。為了進(jìn)一步降低腎臟移植術(shù)后受者尿路感染的發(fā)生率，提高中國(guó)腎臟移植術(shù)后受者尿路感染的診療水平，減緩細(xì)菌耐藥性的發(fā)展并保證受者用藥安全和有效性，中華醫(yī)學(xué)會(huì)器官移植學(xué)分會(huì)組織腎臟移植專(zhuān)家和感染性疾病專(zhuān)家，結(jié)合我國(guó)腎臟移植術(shù)后尿路感染的臨床現(xiàn)狀，并參考2022版《中國(guó)泌尿外科和男科疾病診斷治療》和2019版《美國(guó)移植學(xué)會(huì)感染性疾病實(shí)踐指南中實(shí)體器官移植受者的尿路感染》，從腎臟移植術(shù)后尿路感染的臨床分類(lèi)和定義、流行病學(xué)和病因?qū)W、診斷和治療等方面，制定《中國(guó)腎臟移植受者尿路感染臨床診療指南》。

【關(guān)鍵詞】 腎臟移植；尿路感染；耐藥菌；抗生素；單純性膀胱炎；腎盂腎炎；無(wú)癥狀菌尿；革蘭陰性菌

Guidelines for clinical diagnosis and treatment of urinary tract infection in kidney transplant recipients

in China

Branch of Organ Transplantation of Chinese Medical Association

Corresponding authors： LIN Jun， E-mail： bfhlinjun@hotmail.com； XUE Wujun， E-mail： xwujun126@xjtu.edu.cn

【Abstract】 Urinary tract infection is the most common infectious complication after kidney transplantation. To further reduce the incidence of urinary tract infection after kidney transplantation， improve the diagnosis and treatment level of urinary tract infection after kidney transplantation in China， prevent the development of bacterial drug resistance and ensure the safety and effectiveness of drug use， Branch of Organ Transplantation of Chinese Medical Association organized experts in the fields of kidney transplantation and infectious diseases to consider clinical status of urinary tract infection after kidney transplantation in China， refer to “Diagnosis and Treatment of Urological and Andrological Diseases in China （2022 edition）” and “Urinary Tract Infection in Solid Organ Transplant Recipients in American Society of Transplantation Practical Guidelines for Infectious Diseases （2019 edition） ”， and formulate “Guidelines for Clinical Diagnosis and Treatment of Urinary Tract Infection in Kidney Transplant Recipients in China” from the perspectives of clinical classification and definition， epidemiology and etiology， diagnosis and treatment of urinary tract infection after kidney transplantation， respectively.

【Key words】 Kidney transplantation； Urinary tract infection； Drug resistant bacteria； Antibiotic； Simple cystitis；

Pyelonephritis； Asymptomatic bacteriuria； Gram negative bacteria

尿路感染是腎臟移植術(shù)后最常見(jiàn)的感染性并發(fā)癥。有報(bào)道表明，腎臟移植受者中尿路感染的發(fā)生率為7%～80%，而腎臟移植受者中37.8%的菌血癥繼發(fā)于尿路感染［1-3］。不同報(bào)道中尿路感染發(fā)生率的差異可能是由于缺乏統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)、使用不同的抗生素預(yù)防方案以及隨訪時(shí)間不同等多種原因造成的。

在腎臟移植受者中，由于長(zhǎng)期使用免疫抑制藥治療，加之移植腎器官的特性，尿路感染可能表現(xiàn)為無(wú)癥狀菌尿、單純性膀胱炎或上尿路感染（包括腎盂腎炎）等。本診療指南的目的是為臨床醫(yī)師提供對(duì)腎臟移植受者尿路感染的識(shí)別、管理和預(yù)防的指導(dǎo)。我們根據(jù)最新的研究和臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，討論了尿路感染的風(fēng)險(xiǎn)因素、診斷方法以及治療策略，特別強(qiáng)調(diào)了免疫抑制狀態(tài)下尿路感染的特殊臨床表現(xiàn)和處理原則、微生物學(xué)診斷的重要性、抗生素治療方案的選擇和療程、感染的預(yù)防性措施、尿液培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)在診斷過(guò)程中的重要性，在選擇抗生素治療時(shí)須考慮的抗生素耐藥性以及與免疫抑制藥之間的藥物相互作用。此外，本指南還探討了腎臟移植受者患者教育和生活方式調(diào)整在預(yù)防尿路感染中的作用，旨在提高腎臟移植受者的生活質(zhì)量，并減少尿路感染的發(fā)生率。

1 指南形成方法

本指南已在國(guó)際實(shí)踐指南注冊(cè)與透明化平臺(tái)（Practice Guide Registration for TransPAREncy， PREPARE）上以中英雙語(yǔ)注冊(cè)（注冊(cè)號(hào)：PREPARE-

2024CN347）。

指南范圍及臨床問(wèn)題的確定：首先通過(guò)指南專(zhuān)家會(huì)議對(duì)臨床關(guān)注的問(wèn)題進(jìn)行討論，選擇出本指南擬解決的15個(gè)臨床問(wèn)題，涉及腎臟移植術(shù)后尿路感染的臨床分類(lèi)和定義、流行病學(xué)和病因?qū)W、診斷和治療等方面。

證據(jù)檢索與篩選：按照人群、干預(yù)、對(duì)照、結(jié)局（population，intervention，comparison，outcome，PICO）的原則對(duì)納入的臨床問(wèn)題進(jìn)行檢索，檢索Medline、PubMed、Web of Science、萬(wàn)方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)和中國(guó)知網(wǎng)（CNKI），納入指南、共識(shí)、規(guī)范、系統(tǒng)評(píng)價(jià)和meta分析、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)

（randomized controlled trial，RCT）、非RCT隊(duì)列研究和病例對(duì)照研究等類(lèi)型的證據(jù)；檢索詞包括

“腎臟移植”“尿路感染”“細(xì)菌”“耐藥菌”“診斷”

“治療”“抗生素”“預(yù)后”等；所有類(lèi)型文獻(xiàn)檢索時(shí)間為1978年1月至2023年10月，主要為近10年文獻(xiàn)，發(fā)表語(yǔ)言限定為中文或英文。

證據(jù)分級(jí)和推薦強(qiáng)度分級(jí)：本指南使用2009版牛津大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心的證據(jù)分級(jí)與推薦強(qiáng)度標(biāo)準(zhǔn)對(duì)每個(gè)臨床問(wèn)題的證據(jù)質(zhì)量和推薦強(qiáng)度進(jìn)行分級(jí)（表1）。

推薦意見(jiàn)的形成：綜合考慮證據(jù)及我國(guó)移植受者的偏好與價(jià)值觀、干預(yù)措施的成本和利弊等因素后，指南工作組提出了符合我國(guó)國(guó)情的臨床診療實(shí)踐的26條推薦意見(jiàn)。推薦意見(jiàn)達(dá)成共識(shí)后，工作組完成初稿撰寫(xiě)，經(jīng)中華醫(yī)學(xué)會(huì)器官移植學(xué)分會(huì)組織全國(guó)器官移植與相關(guān)學(xué)科專(zhuān)家兩輪會(huì)議集體討論，根據(jù)其反饋意見(jiàn)對(duì)初稿進(jìn)行修改，最終形成指南終稿。

2 腎臟移植術(shù)后尿路感染的流行病學(xué)和臨床分類(lèi)

臨床問(wèn)題1：腎臟移植受者發(fā)生尿路感染的危險(xiǎn)因素有哪些？

推薦意見(jiàn)1：腎臟移植受者發(fā)生尿路感染的危險(xiǎn)因素是由供者、受者和解剖異常等多因素之間的相互作用決定的（推薦強(qiáng)度B，證據(jù)等級(jí)2a）。

推薦意見(jiàn)說(shuō)明：

腎臟移植受者發(fā)生尿路感染的危險(xiǎn)因素是由供者因素、受者因素和解剖異常等多因素之間的相互作用決定［4］。與非移植受者一樣，性別（女性）與尿路感染密切相關(guān)，也與年齡、導(dǎo)尿管留置時(shí)間、是否合并糖尿病等多因素密切相關(guān)。此外，特定的移植相關(guān)因素也是導(dǎo)致尿路感染的危險(xiǎn)因素，包括留置輸尿管支架、膀胱輸尿管反流或其他泌尿系統(tǒng)結(jié)構(gòu)和功能的異常（如尿路畸形、膀胱功能不良、復(fù)雜的腎囊腫或結(jié)石、輸尿管狹窄、輸尿管和輸尿管膀胱吻合口尿瘺等），還有各種類(lèi)型的排斥反應(yīng)、尸體供腎移植、受者術(shù)前血液透析持續(xù)時(shí)間，以及供者術(shù)前有反復(fù)尿路感染病史等［5-8］。用于防止排斥反應(yīng)的免疫抑制藥也降低了受者對(duì)感染的抵抗力。有研究提示，使用抗胸腺細(xì)胞球蛋白誘導(dǎo)治療的受者尿路感染發(fā)生率高于使用巴利昔單抗誘導(dǎo)治療的受者。另外也有研究提示，腎臟移植術(shù)后6個(gè)月以上發(fā)生的晚期尿路感染的危險(xiǎn)因素還包括血清肌酐水平>2 mg/dL（176.8 μmol/L）和潑尼松劑量>20 mg/d［9］。

臨床問(wèn)題2：根據(jù)感染發(fā)生時(shí)不同的部位及癥狀，腎臟移植受者發(fā)生尿路感染有哪些類(lèi)型？

推薦意見(jiàn)2：腎臟移植受者尿路感染分為非復(fù)雜性尿路感染和復(fù)雜性尿路感染（推薦強(qiáng)度D，證據(jù)等級(jí)5）。

推薦意見(jiàn)說(shuō)明：

近年來(lái)，在腎臟移植受者這一特殊人群中，已經(jīng)逐漸形成一個(gè)統(tǒng)一的共識(shí)來(lái)定義腎臟移植受者尿路感染［1， 10-12］。

非復(fù)雜性尿路感染即下尿路感染，主要指單純性膀胱炎，臨床特點(diǎn)包括在尿培養(yǎng)中發(fā)現(xiàn)病原菌生長(zhǎng)和受者出現(xiàn)下尿路感染癥狀，如尿頻、尿急、尿痛、排尿困難等，但沒(méi)有發(fā)熱、移植腎區(qū)疼痛或血流動(dòng)力學(xué)異常等全身性癥狀，并且未留置腎造瘺管、輸尿管支架管和導(dǎo)尿管等體外植入導(dǎo)管。

復(fù)雜尿路感染主要指腎盂腎炎，臨床特點(diǎn)包括受者血常規(guī)常提示白細(xì)胞增多、血培養(yǎng)中出現(xiàn)與尿液中相同的病原菌菌種，以及出現(xiàn)以下一種或多種癥狀：發(fā)熱、寒戰(zhàn)、移植腎區(qū)疼痛、原位腎臟區(qū)域或肋脊角區(qū)域疼痛、排尿困難、尿頻、尿急、恥骨上區(qū)疼痛、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定等。

由于腎臟移植受者應(yīng)用免疫抑制藥治療，發(fā)生尿路感染的癥狀可能很輕微。此外，由于移植腎臟的去神經(jīng)化，因此在腎盂腎炎中可能沒(méi)有叩擊痛陽(yáng)性表現(xiàn)。相比于普通人群，腎臟移植受者可能不會(huì)出現(xiàn)典型的尿路感染癥狀，有些受者甚至可能完全沒(méi)有尿路不適的癥狀，而僅有非特異性全身癥狀，如疲勞、食欲下降或體質(zhì)量減輕。部分受者可能出現(xiàn)腎功能輕度到中度改變，而這也可能是尿路感染的唯一跡象。此外，復(fù)雜性尿路感染還與泌尿系統(tǒng)結(jié)構(gòu)或功能異常以及與留置腎造瘺管、輸尿管支架、導(dǎo)尿管等情況有關(guān)。

此外，腎臟移植受者尿路感染的類(lèi)型中還包括反復(fù)發(fā)作性尿路感染，其定義為在過(guò)去12個(gè)月內(nèi)發(fā)生尿路感染3次或3次以上。反復(fù)發(fā)作性尿路感染包括再次感染和復(fù)發(fā)感染兩個(gè)類(lèi)型。再次感染是指尿路感染痊愈2周之后再次出現(xiàn)相同致病菌的感染，或尿路感染痊愈后任何時(shí)間出現(xiàn)新的致病菌感染。復(fù)發(fā)感染是指尿路感染痊愈后2周之內(nèi)再次出現(xiàn)同一種細(xì)菌。

無(wú)癥狀菌尿在腎臟移植受者中很常見(jiàn)，是指尿液中存在每毫升>105個(gè)細(xì)菌菌落形成單位（CFU/mL），但沒(méi)有尿路或全身癥狀。值得一提的是，因?yàn)闊o(wú)癥狀菌尿不是一種疾病狀態(tài)，因此不能將它歸結(jié)為腎臟移植受者尿路感染的一種類(lèi)型。

尿液檢查中發(fā)現(xiàn)有菌尿，有或沒(méi)有膿尿，而不伴有明顯的感染證據(jù)，可能提示尿液樣本被會(huì)陰部微生物污染或尿路細(xì)菌定植，而不是尿路感染。

這些年來(lái)，尿路感染的定義和類(lèi)型一直是變化的，因?yàn)樵S多研究對(duì)尿路感染的定義僅基于菌落計(jì)數(shù)閾值以上的致病菌培養(yǎng)，而沒(méi)有參考受者的癥狀，因此導(dǎo)致不同研究之間結(jié)果存在差異。本指南采用的簡(jiǎn)化分類(lèi)對(duì)治療具有實(shí)際意義，強(qiáng)調(diào)了無(wú)癥狀菌尿不能歸結(jié)為腎臟移植受者尿路感染的一種類(lèi)型，因此有助于標(biāo)準(zhǔn)化不同腎臟移植受者尿路感染的研究結(jié)果。

臨床問(wèn)題3：腎臟移植受者尿路感染的常見(jiàn)致病微生物包括哪些？

推薦意見(jiàn)3：在腎臟移植受者尿路感染中，大腸桿菌是最常見(jiàn)的致病微生物。其他較為常見(jiàn)的致病微生物包括腸桿菌科、腸球菌、假單胞菌和表皮葡萄球菌（推薦強(qiáng)度B，證據(jù)等級(jí)2b）。

推薦意見(jiàn)說(shuō)明：

在腎臟移植受者尿路感染中，革蘭陰性菌感染占70%以上，大腸埃希菌是最常見(jiàn)的致病微生物［13-14］。其他常見(jiàn)的致病微生物包括腸桿菌科、腸球菌、假單胞菌和表皮葡萄球菌［15］。鏈球菌如B群鏈球菌或變形鏈球菌也可以引起尿路感染，但更多情況只是細(xì)菌定植。尿液中若檢測(cè)出金黃色葡萄球菌，則可能提示尿路感染源自血液，而非由尿路逆行感染引起，應(yīng)進(jìn)一步進(jìn)行血液培養(yǎng)等全身感染相關(guān)檢查［13］。不是所有在尿液培養(yǎng)中發(fā)現(xiàn)的微生物都具有致病性，如在未留置輸尿管支架時(shí)，表皮葡萄球菌、乳酸桿菌和嗜酸乳桿菌很少成為致病菌。

假絲酵母是常見(jiàn)的下尿路無(wú)癥狀定植菌，但很少導(dǎo)致逆行感染。罕見(jiàn)的泌尿系統(tǒng)致病菌包括結(jié)核分枝桿菌、沙門(mén)菌、巨細(xì)胞病毒和腺病毒［9，16-17］。

在泌尿生殖道發(fā)現(xiàn)支原體或解脲脲原體時(shí)，由于其致病性不明確，并且在腎臟移植受者中很少引起腎內(nèi)或腎周膿腫，通常無(wú)須治療，但有個(gè)案報(bào)道支原體可引起移植腎盂腎炎［9， 16］。

隨著腎臟移植受者廣泛使用抗生素進(jìn)行預(yù)防和治療感染，以及受者暴露于多種病原菌的環(huán)境中，引起尿路感染的致病菌對(duì)抗生素的耐藥性逐年增加。荷蘭一項(xiàng)回顧性研究發(fā)現(xiàn)，83%的腎臟移植受者在使用復(fù)方磺胺甲唑（trimethoprim-sulfamethoxazole，TMP-SMX）期間，尿液培養(yǎng)中的大腸埃希菌對(duì)TMP-SMX有耐藥性，而將TMP-SMX用于預(yù)防之前的早期階段，大腸埃希菌分離株對(duì)TMP-SMX的耐藥性?xún)H為13%［18］。多重耐藥菌如產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶（extended-spectrum β-

lactamase，ESBL）或碳青霉烯酶致病菌的感染患者預(yù)后往往較差［19］。巴西一組腎臟移植受者隊(duì)列研究中，由產(chǎn)ESBL微生物引起的腎臟移植受者尿路感染的發(fā)生率從第1次的13%逐漸上升到第3次的45%。多重耐藥菌導(dǎo)致的尿路感染與腎臟移植受者復(fù)發(fā)尿路感染的風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)［20］。對(duì)2003年至2014年的研究總結(jié)發(fā)現(xiàn)，2%～33%腎臟移植受者出現(xiàn)了產(chǎn)ESBL腸桿菌科的尿路感染［21］。2014年美國(guó)國(guó)家健康安全網(wǎng)絡(luò)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)記錄的導(dǎo)管相關(guān)尿路感染中，9.5%的克雷伯菌、1.1%的大腸埃希菌及23.9%的銅綠假單胞菌對(duì)碳青霉烯類(lèi)抗生素耐藥。

臨床問(wèn)題4：腎臟移植受者尿路感染的高發(fā)時(shí)間是什么？

推薦意見(jiàn)4：腎臟移植受者尿路感染好發(fā)于腎臟移植術(shù)后的3個(gè)月內(nèi)（推薦強(qiáng)度A，證據(jù)等級(jí)1b）。

推薦意見(jiàn)說(shuō)明：

腎臟移植術(shù)后任何時(shí)間都有可能發(fā)生尿路感染，腎臟移植術(shù)后早期（特別是術(shù)后前3個(gè)月）是尿路感染的高風(fēng)險(xiǎn)時(shí)期，此時(shí)應(yīng)進(jìn)行密切監(jiān)測(cè)［22-23］。

具體原因包括：（1）免疫抑制藥的使用，為防止排斥反應(yīng)，腎臟移植受者需要服用大劑量的免疫抑制藥，尤其是術(shù)后早期免疫抑制藥的劑量和種類(lèi)導(dǎo)致此段時(shí)間受者免疫力顯著降低，增加感染風(fēng)險(xiǎn)［24-25］；（2）手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，手術(shù)可能導(dǎo)致尿路解剖結(jié)構(gòu)和功能的暫時(shí)性改變，如輸尿管支架的植入造成的尿液反流，增加了細(xì)菌逆行感染的風(fēng)險(xiǎn)。

3 腎臟移植術(shù)后尿路感染的診斷和治療

臨床問(wèn)題5：診斷尿路感染最常用的檢驗(yàn)方法是什么？如何正確留取尿液標(biāo)本？

推薦意見(jiàn)5：中段尿液標(biāo)本分析和培養(yǎng)是診斷尿路感染最常用且準(zhǔn)確的方法（推薦強(qiáng)度A，證據(jù)等級(jí)1a）。

推薦意見(jiàn)6：精確的尿液留取方式是恥骨上膀胱穿刺抽吸尿液標(biāo)本（推薦強(qiáng)度A，證據(jù)等級(jí)1a）。

推薦意見(jiàn)7：正常排尿的腎臟移植受者，清潔會(huì)陰或陰莖頭后留取中段尿液，如果無(wú)法自行排尿，應(yīng)行導(dǎo)尿留取尿液標(biāo)本（推薦強(qiáng)度A，證據(jù)等級(jí)1a）。

推薦意見(jiàn)說(shuō)明：

在腎臟移植受者中，診斷尿路感染最常用且準(zhǔn)確的檢驗(yàn)方法是尿液分析和尿培養(yǎng)。尿液分析可以通過(guò)檢查尿液樣本中的白細(xì)胞、紅細(xì)胞、細(xì)菌、蛋白質(zhì)和亞硝酸鹽等指標(biāo)，對(duì)尿路感染進(jìn)行初步篩查。這是一種快速且廣泛應(yīng)用的方法，可提供一些有關(guān)感染的初步信息。尿培養(yǎng)是確診尿路感染最可靠的方法，它可以確定感染的病原體，并測(cè)試其對(duì)不同抗生素的敏感性，以指導(dǎo)治療方案的選擇。尿培養(yǎng)需要將尿液標(biāo)本接種到適當(dāng)?shù)呐囵B(yǎng)基中，并在一定的時(shí)間和條件下培養(yǎng)細(xì)菌或真菌。恥骨上膀胱穿刺抽吸尿液標(biāo)本是一種精確的尿液留取方式，特別適用于某些情況下需要確保細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果準(zhǔn)確性的情況，如免疫功能低下的患者或不容易收集尿液標(biāo)本的情況［26-27］。

尿培養(yǎng)尿液留取的注意事項(xiàng)：男性受者收集標(biāo)本前應(yīng)上翻包皮，用肥皂清洗陰莖頭，然后用清水沖凈后再收集標(biāo)本；女性受者分開(kāi)陰唇，使用清水及濕紗布清洗尿道周?chē)鷧^(qū)域后再收集中段尿標(biāo)本。不推薦使用消毒劑消毒尿道口。如果排尿標(biāo)本檢測(cè)到陰道上皮細(xì)胞和乳酸桿菌或存在污染，可考慮使用導(dǎo)尿留取尿液標(biāo)本。如受者不能自主排尿，須導(dǎo)尿取標(biāo)本。對(duì)于留置導(dǎo)尿管的受者（特別是留置導(dǎo)尿管>2周的受者）和疑似尿路感染的受者，應(yīng)拔除導(dǎo)尿管并通過(guò)留取中段尿液或者插入新的導(dǎo)尿管留取尿液［11， 27］。

臨床問(wèn)題6：高通量測(cè)序在診斷復(fù)雜性尿路感染病原體中的應(yīng)用價(jià)值是什么？

推薦意見(jiàn)8：推薦高通量測(cè)序用于復(fù)雜或傳統(tǒng)培養(yǎng)未能明確病原菌的尿路感染受者，尤其是在懷疑多重病原體感染或非典型性病原體感染時(shí)應(yīng)用價(jià)值更高（推薦強(qiáng)度B，證據(jù)等級(jí)2b）。

推薦意見(jiàn)說(shuō)明：

高通量測(cè)序在腎臟移植受者尿路感染中的應(yīng)用已經(jīng)得到廣泛關(guān)注和研究，能夠識(shí)別傳統(tǒng)培養(yǎng)法可能漏檢的數(shù)百種病原體。研究表明，宏基因組測(cè)序的靈敏度>0.95，特異度>0.90。由于其高昂的成本，它可能不適用于所有的腎臟移植受者尿路感染，一般建議在常規(guī)培養(yǎng)失敗或面對(duì)復(fù)雜、治療難度較大的尿路感染時(shí)考慮使用［28］。數(shù)據(jù)解析需要特定的生物信息學(xué)技能和資源，可能限制了其在一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)的普及，但高通量測(cè)序可能檢測(cè)到與臨床無(wú)關(guān)的微生物，需要結(jié)合臨床癥狀和其他實(shí)驗(yàn)室結(jié)果綜合評(píng)估［29-30］。

高通量測(cè)序技術(shù)可以通過(guò)分析尿液中的DNA或RNA，幫助鑒定尿液中存在的各種病原體，包括常見(jiàn)的細(xì)菌、真菌、病毒以及罕見(jiàn)的病原體。高通量測(cè)序還可以檢測(cè)病原體的耐藥基因，為選擇合適的抗生素治療提供支持。通過(guò)識(shí)別耐藥基因，可以避免使用對(duì)治療感染無(wú)效的抗生素。此外，高通量測(cè)序還可以提供詳細(xì)的病原體群落組成信息，幫助了解感染中可能存在的多個(gè)病原體，并評(píng)估它們?cè)诟腥具^(guò)程中的相對(duì)豐度和相互作用?？傊?，相較于傳統(tǒng)的培養(yǎng)方法，高通量測(cè)序具有更高的靈敏度和特異度，可以檢測(cè)到那些難以在培養(yǎng)中生長(zhǎng)的微生物，從而提高尿路感染診斷的準(zhǔn)確性［31］。

臨床問(wèn)題7：無(wú)癥狀菌尿的處理原則是什么？

推薦意見(jiàn)9：推薦對(duì)腎臟移植術(shù)后超過(guò)兩個(gè)月的無(wú)癥狀菌尿受者不再進(jìn)行常規(guī)的尿培養(yǎng)或治療（推薦強(qiáng)度A，證據(jù)等級(jí)1b）。

推薦意見(jiàn)10：如果在腎臟移植術(shù)后任何時(shí)間對(duì)無(wú)癥狀受者進(jìn)行尿液篩查，并且發(fā)現(xiàn)無(wú)癥狀菌尿時(shí)，應(yīng)該在決定是否治療之前復(fù)查尿常規(guī)及尿培養(yǎng)。推薦對(duì)復(fù)查結(jié)果為陰性的受者及出現(xiàn)不同細(xì)菌的無(wú)癥狀菌尿受者進(jìn)行觀察（推薦強(qiáng)度A，證據(jù)等級(jí)1b）。

推薦意見(jiàn)11：不建議對(duì)尿培養(yǎng)提示多重耐藥菌的無(wú)癥狀菌尿受者進(jìn)行治療（推薦強(qiáng)度B，證據(jù)等級(jí)2b）。

推薦意見(jiàn)12：建議對(duì)于腎功能異常的無(wú)癥狀菌尿受者給予治療（推薦強(qiáng)度D，證據(jù)等級(jí)5）。

推薦意見(jiàn)說(shuō)明：

多項(xiàng)研究將有癥狀的尿路感染與無(wú)癥狀菌尿同時(shí)進(jìn)行分析［32-33］，這樣很難利用回顧性數(shù)據(jù)回答是否需要治療無(wú)癥狀菌尿這一問(wèn)題，只有將兩者區(qū)分開(kāi)，才能得出正確的結(jié)論。對(duì)于沒(méi)有尿路感染癥狀的腎臟移植受者，通常不需要主動(dòng)進(jìn)行治療。對(duì)腎臟移植術(shù)后超過(guò)2個(gè)月的無(wú)癥狀菌尿受者不再進(jìn)行常規(guī)的尿培養(yǎng)或治療，這是因?yàn)闊o(wú)癥狀菌尿在腎臟移植受者中的治療效果并不明確，并且過(guò)度使用抗生素可能會(huì)導(dǎo)致細(xì)菌耐藥［34］。無(wú)癥狀菌尿僅在特定情況下予以治療：如孕婦，孕期腎臟移植受者出現(xiàn)無(wú)癥狀菌尿時(shí)，建議進(jìn)行治療，以降低尿路感染對(duì)胎兒的風(fēng)險(xiǎn)；再比如腎臟移植受者需要進(jìn)行尿路操作或泌尿系統(tǒng)器械檢查時(shí)，可能需要在操作前進(jìn)行無(wú)癥狀菌尿的治療，以預(yù)防感染并減少器械相關(guān)感染的風(fēng)險(xiǎn)。Fiorante等［33］發(fā)現(xiàn)接受治療的無(wú)癥狀菌尿受者腎盂腎炎發(fā)生率較高，但無(wú)法評(píng)估治療無(wú)癥狀菌尿是否具有益處。比較治療無(wú)癥狀菌尿與不予治療的回顧性研究中，治療與不治療兩組最終進(jìn)展至有癥狀的尿路感染或腎盂腎炎的結(jié)果并無(wú)差異［35］。El Amari等［35］發(fā)現(xiàn)在腎臟移植后1個(gè)月以上，334例無(wú)癥狀的大腸桿菌或糞鏈球菌導(dǎo)致尿路感染發(fā)生，并發(fā)現(xiàn)治療組和未治療組轉(zhuǎn)變?yōu)橛邪Y狀的尿路感染情況相似，細(xì)菌清除率也沒(méi)有差異。Green等［32］的一項(xiàng)回顧性研究發(fā)現(xiàn)，治療無(wú)癥狀菌尿并沒(méi)有帶來(lái)益處，反而增加有癥狀的尿路感染的發(fā)生率，推測(cè)定植非致病細(xì)菌產(chǎn)生“細(xì)菌干擾”是導(dǎo)致治療無(wú)癥狀菌尿效果欠佳的原因之一。多項(xiàng)回顧性研究表明對(duì)無(wú)癥狀菌尿進(jìn)行治療會(huì)導(dǎo)致耐藥性產(chǎn)生，如El Amari等［35］的研究中，78%在接受治療的無(wú)癥狀菌尿受者的尿液中出現(xiàn)了耐藥菌株。通過(guò)對(duì)腎臟移植術(shù)后無(wú)癥狀菌尿患者進(jìn)行術(shù)后2個(gè)月的觀察，發(fā)現(xiàn)其主要結(jié)局指標(biāo)腎盂腎炎以及次要結(jié)局指標(biāo)下尿路感染、急性排斥反應(yīng)、移植功能障礙發(fā)生率或全因病死率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［36-37］。

臨床問(wèn)題8：腎臟移植受者非復(fù)雜性尿路感染（膀胱炎）的處理措施是什么？

推薦意見(jiàn)13：對(duì)于腎臟移植受者非復(fù)雜性尿路感染，推薦首先根據(jù)經(jīng)驗(yàn)性用藥方案給予口服抗生素治療，療程5～10 d，不推薦采用單劑量的治療方案，并建議根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果及時(shí)調(diào)整（推薦強(qiáng)度A，證據(jù)等級(jí)1b）。

推薦意見(jiàn)14：對(duì)于腎小球?yàn)V過(guò)率<30 mL/min的腎臟移植受者，不建議使用呋喃妥因治療尿路感染（推薦強(qiáng)度B，證據(jù)等級(jí)2a）。

推薦意見(jiàn)說(shuō)明：

對(duì)于疑似尿路感染的腎臟移植受者，首先應(yīng)進(jìn)行尿液分析和尿培養(yǎng)。這可以確定是否存在尿路感染以及導(dǎo)致感染的致病微生物。如果尿液分析和尿培養(yǎng)結(jié)果確認(rèn)存在尿路感染，并且感染被認(rèn)為是非復(fù)雜性的（即感染限于膀胱或尿道），則通常建議使用適當(dāng)?shù)目诜股剡M(jìn)行治療。對(duì)于無(wú)發(fā)熱、無(wú)移植腎觸痛或血白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常的非復(fù)雜性尿路感染受者，常選擇口服喹諾酮類(lèi)藥物、阿莫西林-克拉維酸鉀或第三代頭孢菌素進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療。呋喃妥因是一種用于治療膀胱炎的廣譜抗生素，在腎小球?yàn)V過(guò)率>30 mL/min時(shí)，如果治療時(shí)間較短可能安全有效［38］。特別是如果受者最近幾個(gè)月內(nèi)接受了TMP-SMX治療，則應(yīng)考慮有可能是對(duì)TMP-SMX耐藥的尿路致病菌引發(fā)的感染。一旦得到藥敏試驗(yàn)結(jié)果，應(yīng)選擇相對(duì)最窄譜抗生素完成整個(gè)治療過(guò)程。雖然關(guān)于治療持續(xù)時(shí)間的支持性數(shù)據(jù)有限，但一些學(xué)者建議在移植術(shù)后6個(gè)月以?xún)?nèi)對(duì)受者進(jìn)行5～7 d的治療，術(shù)后超過(guò)6個(gè)月出現(xiàn)的，即使癥狀輕微也應(yīng)該進(jìn)行7～10 d的治療［38-40］。

建議腎臟移植受者增加水分?jǐn)z入有助于稀釋尿液，幫助清除細(xì)菌和降低尿路感染的風(fēng)險(xiǎn)。腎臟移植受者應(yīng)該飲用足夠的水以保持良好的水化狀態(tài)。

在治療期間，腎臟移植受者應(yīng)避免飲用含咖啡因、酒精的飲料，或食用刺激性食物，如辛辣食物和某些調(diào)味品，這些物質(zhì)可能導(dǎo)致尿液刺激，加重尿路感染癥狀。

在抗生素治療期間，腎臟移植受者應(yīng)密切關(guān)注尿路感染的癥狀改善情況。在完成抗生素療程后，可以進(jìn)行尿液分析和尿培養(yǎng)的復(fù)查，以確保感染已被治愈。對(duì)于留置尿管受者首先建議拔除或更換導(dǎo)尿管。

臨床問(wèn)題9：腎臟移植受者復(fù)雜性尿路感染的處理措施是什么？

推薦意見(jiàn)15：對(duì)于腎臟移植受者出現(xiàn)復(fù)雜性尿路感染（腎盂腎炎）時(shí)，建議根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇靜脈抗生素進(jìn)行為期14～21 d的治療，并且可根據(jù)治療需要延長(zhǎng)至充分控制菌尿?yàn)橹梗ㄍ扑]強(qiáng)度B，證據(jù)等級(jí)2a）。

推薦意見(jiàn)16：嚴(yán)重感染者建議合理調(diào)整免疫抑制藥治療方案（推薦強(qiáng)度B，證據(jù)等級(jí)2b）。

推薦意見(jiàn)說(shuō)明：

對(duì)于疑似尿路感染的腎臟移植受者，應(yīng)進(jìn)行尿液分析和尿培養(yǎng)，以確定感染的致病微生物和其對(duì)抗生素的敏感性。根據(jù)尿液培養(yǎng)結(jié)果和致病微生物的敏感性測(cè)試，選擇適當(dāng)?shù)目股剡M(jìn)行治療。對(duì)于出現(xiàn)全身癥狀需要靜脈治療的患者，經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療可能需要充分覆蓋銅綠假單胞菌、革蘭陰性腸桿菌和腸球菌。常用的治療方案包括使用抗假單胞菌β-內(nèi)酰胺類(lèi)藥物，如頭孢吡肟、哌拉西林鈉-他唑巴坦鈉或碳青霉烯類(lèi)藥物，注意根據(jù)腎功能調(diào)整抗生素的給藥方案，特別是在有嚴(yán)重感染跡象患者的治療中，經(jīng)驗(yàn)性抗生素的選擇應(yīng)考慮受者以前耐藥菌株的情況。2010年至2015年進(jìn)行的一項(xiàng)研究所示，對(duì)于穩(wěn)定的輕度腎盂腎炎受者來(lái)說(shuō)，經(jīng)驗(yàn)性治療可以更窄譜化，可采用在之前尿培養(yǎng)無(wú)耐藥性的窄譜抗生素，例如頭孢曲松鈉、氨芐西林-舒巴坦或喹諾酮類(lèi)藥物［21］。一旦有了藥物敏感性數(shù)據(jù)，應(yīng)使用最窄譜抗生素來(lái)完成治療。

與非復(fù)雜性尿路感染相比，復(fù)雜性尿路感染的治療時(shí)間可能更長(zhǎng)。移植后復(fù)雜尿路感染需要更長(zhǎng)時(shí)間的治療，例如14～21 d，并且可根據(jù)需要延長(zhǎng)治療時(shí)間至達(dá)到充分控制菌尿?yàn)橹梗?0-41］。在患者病情轉(zhuǎn)至能夠口服藥物、臨床癥狀消退且藥敏試驗(yàn)結(jié)果明確時(shí)，可考慮使用口服藥物替代靜脈抗生素治療。

對(duì)于腎臟移植受者，可能需要在處理復(fù)雜性尿路感染時(shí)調(diào)整免疫抑制藥物的劑量。改變免疫抑制治療有助于增強(qiáng)機(jī)體對(duì)感染的抵抗力，但需要在醫(yī)師的指導(dǎo)下進(jìn)行，以平衡排斥反應(yīng)和感染風(fēng)險(xiǎn)之間的關(guān)系。

此外，在嚴(yán)重感染的情況下，需要對(duì)泌尿生殖道進(jìn)行影像學(xué)檢查，以排除進(jìn)展為其他上尿路疾病的可能。對(duì)于一些復(fù)雜性尿路感染的情況，如泌尿系統(tǒng)結(jié)構(gòu)異常、腎臟積膿等，可能需要手術(shù)干預(yù)來(lái)清除感染源或修復(fù)異常結(jié)構(gòu)。

復(fù)雜性尿路感染治療后，需要進(jìn)行長(zhǎng)期的隨訪和預(yù)防措施。這包括定期尿常規(guī)化驗(yàn)和尿培養(yǎng)，同時(shí)監(jiān)測(cè)腎功能和感染征象，以及遵循醫(yī)師給出的預(yù)防感染的建議，如保持個(gè)人衛(wèi)生、攝入充足水分等。

臨床問(wèn)題10：腎臟移植受者反復(fù)發(fā)作性尿路感染的處理措施是什么？

推薦意見(jiàn)17：對(duì)于反復(fù)發(fā)作性尿路感染，建議首先區(qū)分受者是持續(xù)存在感染還是再次感染（推薦強(qiáng)度B，證據(jù)等級(jí)2a）。

推薦意見(jiàn)18：持續(xù)感染多為復(fù)雜性尿路感染，可參考復(fù)雜性尿路感染治療原則（推薦強(qiáng)度B，證據(jù)等級(jí)2a）。

推薦意見(jiàn)19：再次感染的治療要包括兩個(gè)方面：第一方面是急性發(fā)作期的治療，可參考非復(fù)雜性尿路感染治療原則；第二方面是發(fā)作間期的預(yù)防，包括行為治療以及低劑量、長(zhǎng)療程抗菌藥物治療（推薦強(qiáng)度B，證據(jù)等級(jí)2b）。

推薦意見(jiàn)說(shuō)明：

反復(fù)發(fā)作性尿路感染的治療需要評(píng)估病因，并針對(duì)宿主因素進(jìn)行有針對(duì)性的預(yù)防或糾正措施。由于缺乏系統(tǒng)研究評(píng)估預(yù)防腎臟移植受者反復(fù)發(fā)作性尿路感染的干預(yù)措施，大部分建議都是基于專(zhuān)家意見(jiàn)［1， 41］。除了與一般人群相同的危險(xiǎn)因素外，腎臟移植受者還具有特殊危險(xiǎn)因素，包括解剖和功能異常以及免疫抑制藥使用。對(duì)于在6個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)≥2次尿路感染或12個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)≥3次尿路感染的腎臟移植受者，可以同時(shí)進(jìn)行個(gè)體化危險(xiǎn)因素評(píng)估、生活方式改變以及解剖和功能異常檢查。

生活方式的改變和針對(duì)一般人群共同危險(xiǎn)因素的干預(yù)，包括抗菌和非抗菌策略。應(yīng)提醒受者采取基本的感染預(yù)防措施，如保持?jǐn)z入充足的水分、定時(shí)排尿，并告知女性在用廁紙擦拭時(shí)要從前往后、性交后要及時(shí)排尿以及改變避孕方式等［42］。

針對(duì)絕經(jīng)后的女性，一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證實(shí)了陰道雌激素的治療作用，可用于改善萎縮性陰道炎、調(diào)整菌群組成并預(yù)防尿路感染［43］。在該研究中，與安慰劑組相比，被隨機(jī)分配到局部陰道雌激素組的復(fù)發(fā)性尿路感染率降至每年0.5次，而安慰劑組為每年5.9次。此外，雌激素還減少了腸桿菌科定植，并增加了乳酸桿菌的定植以及恢復(fù)陰道pH值［43］。如果女性反復(fù)發(fā)作性尿路感染與性活動(dòng)相關(guān)，建議性交后使用抗生素；如果與性活動(dòng)無(wú)關(guān)，則可以考慮采取每日常規(guī)抗生素預(yù)防。但長(zhǎng)期使用抗生素會(huì)導(dǎo)致對(duì)抗菌藥物的耐藥性，在抗生素進(jìn)行預(yù)防時(shí)應(yīng)考慮受者先前的微生物鑒定、敏感度分析和藥物過(guò)敏情況。對(duì)于男性，應(yīng)評(píng)估是否存在需要較長(zhǎng)時(shí)間抗生素治療的前列腺炎和由良性前列腺增大引起的膀胱出口梗阻等問(wèn)題。

對(duì)于絕經(jīng)后的女性來(lái)說(shuō)，除了局部陰道雌激素外，還可以考慮使用含有乳酸桿菌的益生菌、馬尿酸烏洛托品和蔓越莓等［42， 44-45］。近期一項(xiàng)針對(duì)器官移植受者進(jìn)行的回顧性研究表明，含有乳酸桿菌的益生菌可能在移植受者中是安全的［46］，但乳酸桿菌的功效尚不清楚，并且其品種、劑量和途徑還需要進(jìn)一步研究［47］，陰道內(nèi)給藥途徑可能更具前景［48］。一項(xiàng)關(guān)于接受腎臟移植者服用馬尿酸烏洛托品的回顧性研究顯示，在服用馬尿酸烏洛托品之后尿路感染發(fā)生率較低，且住院次數(shù)也有所減少。然而，馬尿酸烏洛托品在嚴(yán)重腎功能不全的情況下是禁忌藥物，這限制了它在腎臟移植受者中的應(yīng)用［49］。蔓越莓產(chǎn)品被提議為相對(duì)無(wú)害的干預(yù)措施，一項(xiàng)小型回顧性研究表明，在腎臟移植者中，蔓越莓汁有助于預(yù)防反復(fù)發(fā)作性尿路感染［45］。

臨床問(wèn)題11：腎臟移植受者多重耐藥菌性尿路感染的處理原則是什么？

推薦意見(jiàn)20：推薦根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇敏感抗生素，當(dāng)所有藥物均不敏感時(shí)，推薦選擇最低抑菌濃度較接近敏感折點(diǎn)的藥物（推薦強(qiáng)度A，證據(jù)等級(jí)1a）。

推薦意見(jiàn)21：對(duì)于多重耐藥的革蘭陰性菌，不僅需要增加抗生素劑量，同時(shí)建議給予聯(lián)合用藥方案，可選擇藥物有β-內(nèi)酰胺酶抑制劑及合劑、碳青霉烯類(lèi)藥物（推薦強(qiáng)度B，證據(jù)等級(jí)2b）。

推薦意見(jiàn)22：對(duì)于耐萬(wàn)古霉素的腸球菌，建議選擇單獨(dú)使用氨芐西林或聯(lián)合他唑巴坦、替考拉寧、利奈唑胺（推薦強(qiáng)度B，證據(jù)等級(jí)2b）。

推薦意見(jiàn)23：建議對(duì)所有常規(guī)口服抗生素均耐藥的膀胱炎受者，給予分次口服磷霉素氨丁三醇治療（推薦強(qiáng)度B，證據(jù)等級(jí)2b）。

推薦意見(jiàn)說(shuō)明：

對(duì)于耐藥的革蘭陰性菌，如假單胞菌和克雷伯菌，通常選用β-內(nèi)酰胺酶抑制劑及合劑、碳青霉烯類(lèi)、多黏菌素B、氨基苷類(lèi)藥物。近年來(lái)，有研究建議使用美羅培南-法硼巴坦、頭孢唑烷-他唑巴坦和頭孢他啶-阿維巴坦，作為替代多黏菌素B和氨基苷類(lèi)的新方案［50］。但上述替代藥物的耐藥性也均已出現(xiàn)［51-52］，可采用聯(lián)合用藥方案［12］。多重耐藥菌引起的尿路感染可能需要在整個(gè)治療過(guò)程中進(jìn)行靜脈治療。然而，對(duì)于膀胱炎的情況，可以謹(jǐn)慎使用廣譜口服磷霉素氨丁三醇作為多重耐藥尿路感染的替代治療方法，但有學(xué)者不推薦將其用于腎盂腎炎的治療。進(jìn)行尿路感染治療時(shí)，單次使用3 g劑量的口服磷霉素氨丁三醇失敗率可能很高，但分次口服可能會(huì)取得較好效果［53-54］。有研究表明，由于氨芐西林在尿道組織具高濃度，因而對(duì)于耐藥的腸球菌導(dǎo)致的尿路感染，可單獨(dú)使用氨芐西林治療，也可以使用藥物聯(lián)合治療。

臨床問(wèn)題12：腎臟移植術(shù)后尿路假絲酵母菌性感染的治療策略是什么？

推薦意見(jiàn)24：無(wú)癥狀性假絲酵母菌尿是最常見(jiàn)的尿路真菌感染。對(duì)于腎臟移植受者，無(wú)論有無(wú)癥狀都應(yīng)進(jìn)行抗真菌治療（推薦強(qiáng)度B，證據(jù)等級(jí)2b）。

推薦意見(jiàn)說(shuō)明：

近幾十年里，與抗菌藥物的廣泛使用、糖尿病、先天畸形及免疫抑制療法有關(guān)的尿路假絲酵母菌性感染有顯著上升［55］，白假絲酵母是最常見(jiàn)的尿路感染真菌病原體（30.0%～69.8%），其次是光滑假絲酵母（20%～30%）和熱帶假絲酵母（10%～20%）［56］。假絲酵母菌血癥侵犯的主要靶器官是腎臟，表現(xiàn)為急性腎盂腎炎，往往有發(fā)熱和腰部疼痛等表現(xiàn)，出現(xiàn)輸尿管梗阻，形成假絲酵母菌性腎周膿腫或膿腎。假絲酵母菌尿的診斷主要依靠尿液真菌涂片及尿液的真菌培養(yǎng)，聚合酶鏈反應(yīng)擴(kuò)增能有效避免因尿液污染引起的誤差，重癥受者發(fā)生假絲酵母菌性感染應(yīng)首先考慮重復(fù)進(jìn)行尿常規(guī)化驗(yàn)及尿培養(yǎng)。

對(duì)于腎臟移植受者，無(wú)論是否出現(xiàn)臨床癥狀都應(yīng)進(jìn)行抗真菌治療。無(wú)癥狀假絲酵母菌尿及膀胱炎：口服氟康唑，每日200 mg（3 mg/kg），每日1次，持續(xù)2周，氟康唑耐藥可以選擇口服氟胞嘧啶25 mg/kg，每日4次，持續(xù)7～10 d。腎盂腎炎：口服氟康唑200～400 mg（3～6 mg/kg），每日1次，持續(xù)兩周，氟康唑耐藥可以選擇口服氟胞嘧啶

25 mg/kg，每日4次，持續(xù)7～10 d，可適當(dāng)延長(zhǎng)治療周期［57］。服用三唑類(lèi)抗真菌藥物時(shí)，需要注意其與鈣調(diào)磷酸酶抑制劑類(lèi)和哺乳動(dòng)物雷帕霉素靶蛋白抑制劑類(lèi)藥物的相互作用，進(jìn)行劑量調(diào)整。

4 腎臟移植術(shù)后尿路感染的預(yù)防

臨床問(wèn)題13：如何降低供腎來(lái)源的腎臟移植術(shù)后尿路感染？

推薦意見(jiàn)25：為了預(yù)防供者來(lái)源性尿路感染，建議針對(duì)從供者的尿液、血液以及供腎保存液培養(yǎng)中分離出的致病微生物進(jìn)行針對(duì)性藥物預(yù)防（推薦強(qiáng)度B，證據(jù)等級(jí)2a）。

推薦意見(jiàn)說(shuō)明：

在腎臟移植術(shù)后的早期階段，要警惕供腎造成的感染傳播。供腎微生物定植和移植腎污染比較常見(jiàn)，但傳播很少發(fā)生，這可能是由于微生物數(shù)量較少和圍術(shù)期抗菌預(yù)防措施普遍使用所致［58-60］。通常，在圍術(shù)期抗菌預(yù)防中選擇單一療法，如青霉素或第二、三代頭孢菌素［61］。通過(guò)植入受污染的器官傳播感染是腎臟移植中一種嚴(yán)重并發(fā)癥，并已導(dǎo)致多重耐藥菌株的傳播［62-63］。當(dāng)在捐獻(xiàn)前收集到的血液或尿液培養(yǎng)標(biāo)本中檢測(cè)到供者感染或定植時(shí)，建議對(duì)受者進(jìn)行專(zhuān)門(mén)針對(duì)檢出微生物的預(yù)防性抗菌治療。通常情況下，對(duì)于致病菌（如革蘭陰性桿菌，特別是銅綠假單胞菌），應(yīng)給予受者14 d的抗感染治療；而對(duì)于致病性較弱的微生物，通常采用7 d的治療方案［64-65］。如果事先得知尿液和（或）血液中存在多重耐藥菌，則不建議將此類(lèi)供腎應(yīng)用于臨床［63， 66］。一旦使用供腎感染的器官，尤其是多重耐藥菌感染的器官，可能導(dǎo)致災(zāi)難性的后果。一項(xiàng)基礎(chǔ)研究指出低溫或常溫機(jī)械灌注含有抗生素的保存液是降低感染腎臟細(xì)菌負(fù)荷的有效方法［67］。

臨床問(wèn)題14：腎臟移植術(shù)后是否需要常規(guī)應(yīng)用藥物預(yù)防尿路感染？

推薦意見(jiàn)26：推薦腎臟移植術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防尿路感染（推薦強(qiáng)度B，證據(jù)等級(jí)2a）。

推薦意見(jiàn)說(shuō)明：

大多數(shù)腎臟移植受者在術(shù)后早期需要進(jìn)行抗菌藥物預(yù)防尿路感染的發(fā)生［68］。推薦在移植后6～12個(gè)月內(nèi)使用TMP-SMX作為一線預(yù)防措施，在預(yù)防肺孢子菌肺炎（pneumocystis jirovecii pneumonia，PJP）的同時(shí)預(yù)防尿路感染。Fox等［69］的隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果顯示，TMP-SMX能有效降低尿路感染的發(fā)生率，在接受安慰劑治療的66例受者中54例（82%）發(fā)生了尿路感染，而治療組只有24例（36%）發(fā)生尿路感染。然而，研究?jī)H評(píng)估了無(wú)癥狀菌尿受者，并未評(píng)估有癥狀的尿路感染。較少的研究表明高劑量TMP-SMX能有效預(yù)防敗血癥。鑒于早期腎臟移植受者可能出現(xiàn)腎功能不全和高鉀血癥等不良反應(yīng)，研究建議適當(dāng)調(diào)整劑量。一項(xiàng)關(guān)于采用不同抗生素為期至少1個(gè)月的尿路感染預(yù)防RCT顯示，抗菌預(yù)防可將膿毒敗血癥風(fēng)險(xiǎn)降低87%［相對(duì)危險(xiǎn)度（relative risk，RR）0.13，95%可信區(qū)間（confidence interval，CI）0.02～0.70］，將無(wú)癥狀菌尿風(fēng)險(xiǎn)降低60% （RR 0.41，95%CI 0.31～0.56），但總體病死率和移植結(jié)果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［70］。

術(shù)后不能應(yīng)用TMP-SMX的受者，被定義為高危尿路感染人群，特別是那些在腎臟移植前有反復(fù)發(fā)作性尿路感染的受者，可考慮在術(shù)后第1個(gè)月內(nèi)應(yīng)用喹諾酮預(yù)防尿路感染［71-72］。對(duì)喹諾酮和TMP-SMX用于尿路感染預(yù)防效果的評(píng)價(jià)包括一項(xiàng)回顧性研究（n = 236）和一項(xiàng)小型RCT（n = 50），二者皆表明使用喹諾酮類(lèi)藥物進(jìn)行1個(gè)月的預(yù)防可降低尿路感染發(fā)生率［73］。然而，將喹諾酮類(lèi)藥物作為腎臟移植受者的預(yù)防措施可能引起耐藥性假單胞菌感染，歐洲藥品管理局強(qiáng)調(diào)應(yīng)謹(jǐn)慎使用喹諾酮類(lèi)藥物治療實(shí)體器官移植受者［73］。

因此，建議腎臟移植術(shù)后常規(guī)進(jìn)行為期6個(gè)月的TMP-SMX預(yù)防泌尿系統(tǒng)感染。在我國(guó)腎臟移植術(shù)后常規(guī)使用TMP-SMX以預(yù)防PJP，此措施同時(shí)也可有效降低腎臟移植受者發(fā)生尿路感染和菌血癥的風(fēng)險(xiǎn)。如果TMP-SMX不適用于腎臟移植術(shù)后預(yù)防感染的一線預(yù)防，部分研究數(shù)據(jù)支持使用替代藥物，包括呋喃妥因（在腎小球?yàn)V過(guò)率<

60 mL/min時(shí)應(yīng)避免使用）、頭孢氨芐或喹諾酮類(lèi)藥物。由于安全問(wèn)題和出現(xiàn)喹諾酮類(lèi)耐藥病原體的風(fēng)險(xiǎn)，使用喹諾酮類(lèi)藥物要特別慎重。建議除了TMP-SMX以外的其他藥物僅在移植后第1個(gè)月進(jìn)行尿路感染一線預(yù)防。

臨床問(wèn)題15：腎臟移植術(shù)后留置輸尿管支架的時(shí)間及其與腎臟移植受者尿路感染的關(guān)系是什么？

推薦意見(jiàn)27：建議腎臟移植術(shù)后留置輸尿管支架的時(shí)間2～4周。留置輸尿管支架是引起尿路感染的危險(xiǎn)因素，如果在此期間發(fā)生嚴(yán)重尿路感染，應(yīng)綜合考慮病情后盡早拔除支架（推薦強(qiáng)度B，證據(jù)等級(jí)2b）。

推薦意見(jiàn)說(shuō)明：

腎臟移植手術(shù)留置輸尿管支架有助于維持尿液正常排出，防止輸尿管狹窄和尿液滯留，以保持尿液通路暢通，促進(jìn)吻合口愈合。留置輸尿管支架的時(shí)間長(zhǎng)短與術(shù)后尿路感染的風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。研究表明，延長(zhǎng)輸尿管支架留置時(shí)間可增加尿路感染的發(fā)生率，主要原因是輸尿管支架的留置容易導(dǎo)致尿液回流及泌尿系統(tǒng)的細(xì)菌滋生。但腎臟移植術(shù)后早期拔除輸尿管支架會(huì)增加尿瘺和尿路梗阻的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，將輸尿管支架放置在輸尿管-膀胱吻合口處有助于減少這些并發(fā)癥的發(fā)生［74］。一項(xiàng)系統(tǒng)綜述顯示，拔除支架管可以使泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)降低76%（RR 0.24，95% CI 0.07～0.77），留置支架管可能會(huì)增加49%的尿路感染風(fēng)險(xiǎn)（RR 1.49，

95%CI 1.04～2.15）［75］。然而，當(dāng)統(tǒng)計(jì)有癥狀的尿路感染時(shí)，留置支架管是否增加了尿路感染的風(fēng)險(xiǎn)并不明確（RR 1.23， 95%CI 0.80～1.90）。此外，留置時(shí)間也與尿路感染相關(guān)，早期拔除輸尿管支架管可將尿路感染風(fēng)險(xiǎn)降低（RR 0.45，95%CI 0.29～0.70）。雖然早期和延遲拔除輸尿管支架都沒(méi)有出現(xiàn)嚴(yán)重泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥，但留置輸尿管支架的時(shí)間應(yīng)根據(jù)患者的具體情況進(jìn)行個(gè)體化評(píng)估。這包括術(shù)后尿液排出情況、尿液感染風(fēng)險(xiǎn)因素、手術(shù)的特殊情況以及醫(yī)師的臨床判斷等。一般來(lái)說(shuō)，留置輸尿管支架的持續(xù)時(shí)間應(yīng)盡量縮短，以降低尿路感染的風(fēng)險(xiǎn)。

5 小 結(jié)

腎臟移植受者尿路感染有著獨(dú)特的危險(xiǎn)因素，包括留置支架和泌尿系統(tǒng)的手術(shù)操作。腎臟移植受者尿路感染的預(yù)防和管理策略必須考慮抗菌藥的耐藥性風(fēng)險(xiǎn)。臨床醫(yī)師需要認(rèn)識(shí)到一些尿路感染的腎臟移植受者可能僅僅表現(xiàn)為發(fā)熱、不適、血白細(xì)胞增多或無(wú)癥狀的非特異性敗血癥。無(wú)癥狀菌尿必須與尿路感染區(qū)分，因?yàn)闊o(wú)癥狀菌尿不一定是一種疾病狀態(tài)?？股貙?duì)腎臟移植受者的無(wú)癥狀菌尿治療沒(méi)有益處。移植后早期2個(gè)月以上無(wú)癥狀菌尿的處理及尿路感染的預(yù)防需要進(jìn)一步研究抗生素的耐藥性、復(fù)發(fā)性尿路感染、尿路感染的非抗菌預(yù)防，以及在供者尿液和（或）保存液培養(yǎng)中發(fā)現(xiàn)的尿路病原體。針對(duì)腎臟移植受者尿路感染，需要根據(jù)癥狀體征、影像學(xué)檢查和尿液培養(yǎng)結(jié)果判斷感染類(lèi)型，綜合考慮病原菌的藥敏特點(diǎn)、腎功能狀況以及可能的藥物相互作用，選擇合適的抗生素進(jìn)行抗菌治療；治療過(guò)程中監(jiān)測(cè)受者的血藥濃度、腎功能參數(shù)和尿常規(guī)，以及可能出現(xiàn)的腎毒性或過(guò)敏反應(yīng)等抗生素不良反應(yīng)，必要時(shí)及時(shí)調(diào)整治療策略；治療后繼續(xù)警惕可能出現(xiàn)的抗生素相關(guān)細(xì)菌耐藥性和繼發(fā)感染等并發(fā)癥，采取改善個(gè)人衛(wèi)生、定期進(jìn)行尿培養(yǎng)監(jiān)測(cè)等措施以防止感染的再次發(fā)生或上行復(fù)發(fā)。經(jīng)過(guò)針對(duì)性和全程化的治療與監(jiān)護(hù)，可以最大限度控制和清除感染致病源，減少?lài)?yán)重腎損傷及遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生，保障移植腎的長(zhǎng)期存活。此外，本指南是基于現(xiàn)有研究證據(jù)和臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)而來(lái)，存在一定局限性。隨著臨床經(jīng)驗(yàn)的不斷積累和臨床研究的不斷深入，將對(duì)指南進(jìn)行不斷地補(bǔ)充、完善和更新。一些證據(jù)級(jí)別不高或缺乏基于腎臟移植人群數(shù)據(jù)的臨床問(wèn)題將成為未來(lái)研究的方向。

執(zhí)筆作者：

管 瑀 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院

林 俊 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院

付紹杰 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院

周洪瀾 吉林大學(xué)白求恩第一醫(yī)院

王 鋼 吉林大學(xué)白求恩第一醫(yī)院

通信作者：

林 俊 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院

薛武軍 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院

參編作者：

丁光璞 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院

張 健 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院

連 鑫 吉林大學(xué)白求恩第一醫(yī)院

周敏捷 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院

王志鵬 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院

楊 洋 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院

主審專(zhuān)家：

薛武軍 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院

門(mén)同義 內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院

陳 剛 華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院

朱有華 海軍軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院

田 野 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院

審稿專(zhuān)家（按姓氏筆畫(huà)排序）：

丁小明 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院

王長(zhǎng)安 鄭州市第七人民醫(yī)院

王祥慧 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院

王 強(qiáng) 北京大學(xué)人民醫(yī)院

豐貴文 鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院

張 雷 海軍軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院

孫啟全 廣東省人民醫(yī)院

陳勁松 東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院

戎瑞明 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院

朱一辰 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院

李新長(zhǎng) 江西省人民醫(yī)院

吳建永 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院

宋文利 天津市第一中心醫(yī)院

苗 蕓 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院

金海龍 解放軍總醫(yī)院第八醫(yī)學(xué)中心

林 濤 四川大學(xué)華西醫(yī)院

周 華 山西省第二人民醫(yī)院

黃 剛 中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院

董 震 青島大學(xué)附屬醫(yī)院

利益沖突：所有作者聲明無(wú)利益沖突

本指南由《器官移植》《新醫(yī)學(xué)》于2024年8月共同發(fā)表，為保持一致性，文章內(nèi)容未做改動(dòng)。

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