【摘要】 胎兒宮內(nèi)監(jiān)護（IUFM）是通過對胎心進行實時的監(jiān)測，并結(jié)合胎心率在宮縮、胎動后的變化，評估胎兒宮內(nèi)情況。隨著我國生育政策的改變，高齡孕產(chǎn)婦增多，妊娠合并癥、并發(fā)癥的孕產(chǎn)婦增加，提高IUFM準(zhǔn)確性有助于母胎的安全。孕期的IUFM包括胎心監(jiān)護（FHM）和宮縮監(jiān)測，而宮縮監(jiān)測目前有經(jīng)體表宮縮壓力監(jiān)測的宮縮圖壓力監(jiān)測（TOCO）和通過體表監(jiān)測子宮肌電的子宮肌電監(jiān)測（EHG）兩種形式，本文將從FHM展開綜述。

【關(guān)鍵詞】 胎兒宮內(nèi)監(jiān)護 電子胎心監(jiān)測 子宮肌電信號 新生兒結(jié)局

Application and Research Progress of Intrauterine Fetal Monitoring Methods/ZHAO Chenyu， YE Shengqin， LI Weijia， LI Qin， OU Yuhua， ZHONG Huimin. //Medical Innovation of China， 2024， 21（26）： -188

[Abstract] Intrauterine fetal monitoring （IUFM） is to evaluate the intrauterine situation by monitoring the fetal heart in real time and combining the changes of fetal heart rate after uterine contraction and fetal movement. With the change of China's fertility policy， the number of elderly pregnant women and the number of pregnant women with complications and comorbidity increased. Improving the accuracy of IUFM is conducive to the safety of mother and fetus. IUFM during/5TNjJF8tk3A5q//BYLUTw== pregnancy includes fetal heart monitoring （FHM） and uterine contraction. At present， there are two types of uterine contractions monitoring： tocodynamometry （TOCO） via transcorporeal contraction pressure monitoring and electrohysterogram （EHG） via the body surface uterus myoelectricity. This article will start from FHM.

[Key words] Intrauterine fetal monitoring Electronic fetal heart monitoring Uterus myoelectricity signal Neonatal outcomes

First-author's address： Department of Obstetrics and Gynecology， the Second Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University， Guangzhou 510260， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.26.041

胎兒宮內(nèi)監(jiān)護（intrauterine fetal monitoring，IUFM）是通過對胎心進行實時監(jiān)測，并結(jié)合胎心率在宮縮、胎動后的變化，評估胎兒宮內(nèi)情況[1]。隨著我國生育政策的改變，高齡孕產(chǎn)婦增多，妊娠合并癥、并發(fā)癥孕產(chǎn)婦增加，提高IUFM準(zhǔn)確性有助于母胎的安全[2-3]。目前臨床常用的體表IUFM易受外界環(huán)境及母體個體化的影響；同時，醫(yī)護對胎兒監(jiān)護報告的判讀差異增加了假陰性、假陽性的發(fā)生。及時準(zhǔn)確判斷胎兒宮內(nèi)狀況，避免新生兒不良結(jié)局，是“健康中國2030”規(guī)劃中的一個重要內(nèi)容。本文就IUFM展開綜述。

1818年法蘭西的瑞士醫(yī)生Mayor將耳朵貼在孕婦腹壁直接聽診胎兒心率，開啟了IUFM模式。隨后出現(xiàn)木筒聽診胎心率。20世紀(jì)50年代，Edward Hon首次運用胎兒頭皮電極進行胎心監(jiān)測，這是連續(xù)胎心監(jiān)測時代的開始[4]。20世紀(jì)末，胎心監(jiān)護（fetal heart monitoring，F(xiàn)HM）開始成為保障圍產(chǎn)期胎兒宮內(nèi)情況的重要安全措施之一[5]。FHM通常以監(jiān)測胎心率的變化判斷胎兒宮內(nèi)缺氧情況，胎兒心率出現(xiàn)過快或過緩都提示胎兒缺氧的可能[6-8]。孕期的IUFM包括FHM和宮縮監(jiān)測。

1 FHM

FHM是評估胎兒宮內(nèi)情況最直接的方式，目前國內(nèi)外常用方式有胎心監(jiān)護儀（foetus electrocardiogram monitor，F(xiàn)EM）和胎兒心電圖（fetal electrocardiography，F(xiàn)ECG）。

1.1 FEM

FEM是利用超聲波的多普勒效應(yīng)及其他物理特性（如反射、衰弱、分辨力、穿透力等），通過持續(xù)不斷向胎兒發(fā)射超聲波并回收回聲信號，后進行分析提取數(shù)據(jù)后形成圖形報告。這是目前國內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)較多使用的方法。將FEM的胎心率探頭涂上耦合劑，后放置于孕婦腹部胎心最清晰處，再用彈性腹帶固定，然后開始進行胎心率的持續(xù)監(jiān)護。此方法較為簡潔、安全，但需注意孕婦體位要求：孕婦左側(cè)臥45°或坐位，避免孕婦出現(xiàn)仰臥位低血壓綜合征，從而影響胎盤血流和胎兒氧供導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)缺氧[6-7]。

1.1.1 FEM的分類 目前臨床最常使用的是胎心宮縮監(jiān)測，又稱胎心宮縮描記圖（cardiotocography，CTG），其包含F(xiàn)HM和宮腔壓力外監(jiān)測，CTG最早可用于妊娠28周，但此時期胎兒神經(jīng)系統(tǒng)尚未發(fā)育完全，其呈現(xiàn)的CTG結(jié)果會使觀察者在解讀時引起誤解，高危孕產(chǎn)婦可以從妊娠32周開始進行監(jiān)測，但具體監(jiān)測孕周暫無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[9]。

1.1.2 胎監(jiān)圖的判讀標(biāo)準(zhǔn) CTG的判讀主要是以胎監(jiān)評分和胎心監(jiān)護三級分類系統(tǒng)進行評估[4]。CTG由胎心率線和宮縮線兩部分組成。

1.1.2.1 胎監(jiān)評分系統(tǒng) 正常胎心率基線在110～160次/min，若胎心率基線>160次/min稱為胎心心動過速，其可能提示胎兒宮內(nèi)缺氧或胎盤血流灌注不足，多數(shù)情況下可通過左側(cè)臥位和吸氧改善；若胎心率基線<110次/min則稱為胎心心動過緩，生理學(xué)上一過性的胎心率下降主要與外周化學(xué)反射有關(guān)[10]，因此產(chǎn)前因胎兒活動引起的臍帶受壓和產(chǎn)時因?qū)m縮導(dǎo)致的胎頭受壓分別是觸發(fā)了機械性反射和壓力反射介導(dǎo)的減速[11]。而明顯的胎心率減速在排除胎兒的心臟功能異常后，可能與胎兒窘迫及胎盤功能不良有關(guān)[12]。一項來自美國威克森林大學(xué)醫(yī)學(xué)院婦產(chǎn)科研究中心的動物實驗將羊胎兒處于一種慢性缺氧狀態(tài)，5 d后反復(fù)進行臍帶閉塞處理共4次（每隔30 min持續(xù)閉塞5 min），發(fā)現(xiàn)慢性缺氧胎兒在閉塞的第2、3和4次時心率下降幅度更大，并且在最后一次閉塞時有更嚴(yán)重的低血壓情況發(fā)生[13]，這表明本就有慢性缺氧的胎兒在臍帶受擠壓后，對胎兒心血管系統(tǒng)會有不利的影響。胎心率減速分為早期減速、變異減速及晚期減速。（1）早期減速：減速開始時間與宮縮一致，因胎兒胎頭受壓所致。由于胎兒個體化差異，比如健康的胎兒臨產(chǎn)后胎心率會出現(xiàn)早期減速情況，而一些健康狀態(tài)較差的胎兒，如胎兒生長受限（fetal growth restriction，F(xiàn)GR），此類胎兒在胎頭受到子宮的機械壓力后會自覺減少非必要的肌肉運動，從而導(dǎo)致CTG軌跡上的早期減速發(fā)生，但并不代表胎兒有缺氧或酸中毒，這只是胎兒自我調(diào)節(jié)的表現(xiàn)。（2）變異減速：減速是快速下降且快速恢復(fù)，減速時間與宮縮不一致，是減速中最常見的，是壓力感受器介導(dǎo)的對動脈壓力升高的一種反應(yīng)。如臍帶受壓會出現(xiàn)此種減速，很少與胎兒缺氧和酸中毒有關(guān)；若發(fā)展成晚期減速即有可能提示胎兒宮內(nèi)缺氧和酸中毒，比如宮縮時出現(xiàn)的變異減速在宮縮結(jié)束時，胎心率未能恢復(fù)到基線水平，則認為這是一種復(fù)雜的變異減速，與晚期減速的生理意義相同[7，14]。（3）晚期減速：是要重視的減速，宮縮結(jié)束時減速開始。若出現(xiàn)晚期減速但基線變異正常，可繼續(xù)期待療法[15]，但若基線缺乏變異或變異減少，則提示胎兒有低氧血癥的發(fā)生，通常與急性胎兒缺氧和酸中毒有關(guān)，需要緊急干預(yù)[6]。

1.1.2.2 胎心監(jiān)護三級分類系統(tǒng) Ⅰ類胎心率軌跡：基線胎心率為110～160次/min；胎心率基線變異性中等；無延遲或可變減速；存在或不存在早期減速、加速。Ⅱ類胎心率軌跡：包括所有未分類為Ⅰ類或Ⅲ類的胎心率追蹤。Ⅱ類追蹤可能相當(dāng)于臨床護理中遇到的追蹤，包括以下情況：（1）心動過緩不伴有基線變異性缺失或胎心率基線存在變異性而無反復(fù)減速；（2）顯著的基線變異性，存在加速；（3）胎兒刺激后無誘發(fā)加速度周期性或偶發(fā)性減速；（4）伴有最小或中等基線變異性的反復(fù)可變減速；（5）延長減速>2 min但<10 min；（6）具有中等基線變異性的復(fù)發(fā)性遲發(fā)性減速；（7）具有其他特征的可變減速，如緩慢返回基線、過沖或峰值。Ⅲ類胎心率軌跡：包括以下任何一項，胎心率無基線變異性或存在反復(fù)延遲減速、反復(fù)可變減速、胎心過緩、正弦波型[16]。

1.1.3 FEM的圖形判讀 由美國皇家橡樹博蒙特醫(yī)院和羅切斯特山奧克蘭大學(xué)威廉·博蒙特醫(yī)學(xué)院聯(lián)合發(fā)表的，一項涉及2013—2016年密歇根州東南部12 067對母嬰的回顧性隊列研究，結(jié)果顯示：12 067對母嬰中有10 939對有FEM出現(xiàn)異常FEM圖形；FHR出現(xiàn)加速與新生兒不良結(jié)局呈負相關(guān)，主要表現(xiàn)在CTG顯示胎心率的加速出現(xiàn)在胎兒活動狀態(tài)[17]，這是因為胎動后出現(xiàn)胎心率加速時，胎兒通過胎盤接收來自母體的氧氣，排出CO2，避免CO2的蓄積，達到一定的酸穩(wěn)定，是提示胎兒情況良好的體現(xiàn)[18-19]，當(dāng)這種穩(wěn)定被打破時，如臍帶、胎頭受壓長時間不能緩解導(dǎo)致胎盤不能有效的清除CO2，使其酸性物質(zhì)堆積，導(dǎo)致胎兒酸中毒的發(fā)生。另一項由Cahill等[20]進行的包括5 388名、大于37周孕婦的試驗，分析其胎心監(jiān)護報告，重點對其減速部分進行了研究，他們提取了減速的3部分，（1）緩慢返回基線：減速最低點返回基線時間超過30 s；（2）過沖：減速過后的繼發(fā)性心率加速超過15次/min或超過基線20 s；（3）尖峰：減速出現(xiàn)前后的加速，至少加速15次，每次持續(xù)>15 s，并且將具有上述其中一項或多項的胎心監(jiān)護圖均將其歸納為非典型減速，結(jié)果發(fā)現(xiàn)新生兒酸血癥在減速中出現(xiàn)尖峰的部分發(fā)生率較高，但由于胎心率的變化并不是特殊標(biāo)志物，且大數(shù)據(jù)表明FHM存在微小變異或不存在變異的胎兒中僅有23%的胎兒確診為酸血癥，仍需要更多的臨床數(shù)據(jù)去驗證該假設(shè)。

1.1.4 CTG的重要性及局限性 胎兒宮內(nèi)缺氧是導(dǎo)致胎兒死亡及未來成長過程中認知、發(fā)育、情感等障礙的重要原因[21]。研究顯示：高危孕產(chǎn)婦實行產(chǎn)前及產(chǎn)時胎兒監(jiān)護能有助于降低不良母嬰結(jié)局發(fā)生風(fēng)險，尤其減少因胎兒窘迫導(dǎo)致的胎兒缺血缺氧性腦病、腦癱等的發(fā)生[22]。因此FHM對胎兒宮內(nèi)安全及減少新生兒不良結(jié)局有重要實際意義。

CTG是目前臨產(chǎn)常用的IUFM手段。CTG的優(yōu)點：體外監(jiān)測；方便、不增加感染；可重復(fù)進行。缺點：經(jīng)腹部外監(jiān)測胎心率，采集信號易受母體腹主動脈搏動信號、胎動、外界因素和宮縮的干擾；監(jiān)測部位局限，胎心率探頭需放在胎兒心臟在孕婦腹部的投影處；胎兒心臟較小，不易被超聲波束射中；因信號不穩(wěn)定出現(xiàn)胎心率基線不連貫等，尤其當(dāng)胎動活躍或?qū)m縮出現(xiàn)時[23-25]。研究顯示連續(xù)使用CTG是增加急診剖宮產(chǎn)和陰道器材助產(chǎn)率的原因之一[26]，非計劃的手術(shù)增加產(chǎn)婦感染的風(fēng)險及下一次妊娠時胎盤異常情況的概率[27]。

CTG能預(yù)測部分胎兒宮內(nèi)緊急情況，避免胎兒的不良結(jié)局[28]，CTG診斷胎兒宮內(nèi)窘迫的假陽性率最高可達60%[29]，因此導(dǎo)致不必要的產(chǎn)時干預(yù)增加。英國一項審查試驗提示：接受連續(xù)CTG的孕婦會增加剖宮產(chǎn)率[30]，該研究建議對高危孕產(chǎn)婦，如妊娠期高血壓、FGR、早產(chǎn)、羊水糞染、母體生殖道感染等，應(yīng)在第二產(chǎn)程進行連續(xù)CTG，甚至是胎心宮內(nèi)監(jiān)測[1，31]，而對低危孕產(chǎn)婦，建議行間歇聽診，研究顯示間歇胎心聽診的胎兒結(jié)局與連續(xù)CTG無明顯差別[31]。但有另外的研究提出不同意見，認為高危妊娠連續(xù)CTG對降低剖宮產(chǎn)及陰道器材助產(chǎn)率并沒有益處[32]。同時，目前使用的CTG限制孕產(chǎn)婦的自由體位，增加因長期臥位導(dǎo)致的母胎風(fēng)險[33]。因此，臨產(chǎn)迫切需要改進IUFM的手段：增加檢查結(jié)果的準(zhǔn)確性，減少誤差，提高孕產(chǎn)婦使用期間的舒適度等。

1.2 FECG

FECG是另一種胎兒宮內(nèi)監(jiān)護的方法，其原理是通過捕捉胎兒心臟電信號，經(jīng)過傳導(dǎo)電極在對應(yīng)的電腦系統(tǒng)上形成一個波形圖，通過對波形圖上的T波、QRS波的形態(tài)和ST段偏移的分析來判斷胎兒心臟的活動變化[34-36]，也叫ST分析儀或STAN技術(shù)。目前可以通過FECG波形判斷胎位、是否有先天性心臟病或傳導(dǎo)阻滯、胎兒心律失常及胎兒窘迫等[37]。最早可用于妊娠16周。FECG分直接測量（內(nèi)監(jiān)測）和間接測量兩種。直接胎心監(jiān)測為內(nèi)監(jiān)測，需將電極經(jīng)陰道通過開張的子宮頸口與胎兒頭皮相連，收集胎兒心臟電信號后形成波形圖。內(nèi)監(jiān)測有增加感染的概率[8]，難以在臨床開展。21世紀(jì)初，體外監(jiān)測胎兒心電信號的動態(tài)心電圖（Holter）監(jiān)護儀器被英國Monica公司應(yīng)用于臨床，該儀器依靠6個電極片貼于母體腹部來進行信號捕捉，胸導(dǎo)電極V放置在母親胸導(dǎo)聯(lián)V5的位置；公共電極COM放置在子宮底位置，不同孕周位置不同；接地電極GND放置在左邊恥骨聯(lián)合處或左橫位；腹導(dǎo)電極左放置在左邊恥骨聯(lián)合處或左橫位；腹導(dǎo)電極中放置在恥骨聯(lián)合中線處或頭位或臀位；腹導(dǎo)電極右放置在右邊恥骨聯(lián)合處或右橫位。

1.2.1 FECG的優(yōu)勢 FECG直接持續(xù)的獲取胎兒的心電信號，上傳至ECG系統(tǒng)進行信號分析，減少了來自由觀察者進行判斷的個體化差異，極少出現(xiàn)胎心率成倍的增減和來自母體血管搏動信號的干擾[38]。對于胎兒心臟結(jié)構(gòu)上的缺陷，我們無法提前干預(yù)，但是對于因客觀因素導(dǎo)致的胎兒窘迫的情況，大部分都是可以通過積極處理來改善的，其最大的優(yōu)勢就是可以快速、有效的反映胎兒心臟活動的生理特征，有助于及時發(fā)現(xiàn)胎兒宮內(nèi)情況的變化[39]。比如當(dāng)出現(xiàn)胎兒缺氧時，為保證身體重要器官功能，其心肌細胞會進行糖原分解，分解出的葡萄糖和K+進入細胞后在心電圖上會表現(xiàn)出T波變化，如T波抬高、雙相ST、T/QRS增高、陣發(fā)性T/QRS增高、T/QRS基線升高的改變。1982年Greene等進行的一項研究發(fā)現(xiàn)在胎兒缺氧的情況下T/QRS比值出現(xiàn)快速增加，當(dāng)恢復(fù)正常供養(yǎng)及解除臍帶血流閉塞狀態(tài)后，T/QRS比值有所下降，由此看來ST段的改變對胎兒宮內(nèi)缺氧的情況有一定的敏感性[40]。

1.2.2 FECG的不足及研究現(xiàn)狀 由于母體心率、母體肌肉活動、呼吸噪聲的存在，導(dǎo)致部分胎兒心電信號提取困難，且檢測技術(shù)及量化參數(shù)在產(chǎn)科的臨床研究仍處于初步階段。近幾年，隨著信息技術(shù)的不斷提高，F(xiàn)ECG再次成為FHM的研究對象，研究者將研究方向側(cè)重于如何精準(zhǔn)的提取FECG信號和參數(shù)。田寧等[41]通過FECG監(jiān)測得到的胎兒心率短變異（short-term variation，STV）（每搏胎心率與下一搏胎心率數(shù)值的差值）、減速力（deceleration capacity，DC）（24 h內(nèi)心率整體減速的能力）和加速力（acceleration capacity，AC）（24 h內(nèi)心率整體加速的能力）這三個反映胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)的參數(shù)，初步分析了高危妊娠和胎兒窘迫的關(guān)系，其結(jié)果發(fā)現(xiàn)STV、DC、AC的增加和降低對胎兒窘迫的發(fā)生有一定的提示意義。在胎兒心電圖提取方面，國內(nèi)現(xiàn)有研究者通過研發(fā)噪聲抵消軟件算法[42]、建立數(shù)學(xué)模型（盲源分離和后小波濾波[34]）等方式進一步完善FECG對胎兒宮內(nèi)的監(jiān)測，且均取得一定成果。

1.2.3 FECG的臨產(chǎn)應(yīng)用解讀 （1）FECG如何協(xié)助判斷胎方位。胎兒變換體位，其心臟在孕產(chǎn)婦腹壁投射的位置也會隨之改變，可通過FECG的QRS波協(xié)助判斷胎方位：當(dāng)QRS波主波向下時為臀位，孕婦心電圖和FECG的R波是同向的為臀位。這是除產(chǎn)科四步手法及超聲檢查外提示宮內(nèi)胎方位的辦法。（2）胎兒心律失常。當(dāng)發(fā)現(xiàn)胎兒心電圖如出現(xiàn)R-R間期不等、QRS波寬大及胎心率變化范圍超過25～30 次/min等，可認為胎兒心律失常[43]。（3）胎兒窘迫。若出現(xiàn)胎心率的加速變化可提示早期缺氧，胎兒通過調(diào)節(jié)胎心率進行代償，心電圖可表現(xiàn)為R-R間期縮短，此時可進行適當(dāng)?shù)母深A(yù)，防止胎兒宮內(nèi)神經(jīng)損傷和死亡，當(dāng)出現(xiàn)代謝性酸中毒時會出現(xiàn)ST段壓低或升高[43]。

2 宮縮壓力的監(jiān)測

在臨床產(chǎn)檢中，妊娠晚期的胎心監(jiān)測往往伴隨著宮縮壓力監(jiān)測用來判斷胎兒是否能耐受宮縮壓力的推動。原始的宮縮壓力測量是通過宮內(nèi)導(dǎo)管進行宮腔壓力監(jiān)測的導(dǎo)管宮腔壓力監(jiān)測（intra-uterine pressure catheter，IUP），是宮縮內(nèi)部監(jiān)測的一種方式（包括宮縮時和靜息時的宮腔壓力），更是測量宮縮壓力的金標(biāo)準(zhǔn)，但此方法必須在有胎膜破裂的情況下使用，增加了胎兒宮內(nèi)感染和產(chǎn)婦發(fā)燒的風(fēng)險。基于IUP金標(biāo)準(zhǔn)的前提下，衍生出了經(jīng)體表宮縮壓力監(jiān)測的宮縮圖壓力監(jiān)測（tocodynamometry，TOCO）和通過體表監(jiān)測子宮肌電的子宮肌電監(jiān)測（electrohysterogram，EHG），其中，胎心監(jiān)測儀的TOCO探頭對母胎既無創(chuàng)又操作簡便成為目前最常用的監(jiān)測方式，但其適用于32周以后的孕產(chǎn)婦，對于中早孕期的孕婦監(jiān)測敏感性差，其原因在于TOCO易受母體個體化差異、體位改變和周圍環(huán)境影響，在測量宮縮壓力方面僅能顯示頻率，無法測出宮縮強度，因此EHG作為體外監(jiān)測子宮的一種無創(chuàng)模式可以直接接收來自子宮收縮時形成的肌電信號，并根據(jù)信號的大小計算出電幅度，其電幅度的大小可以提示宮縮強弱的程度，且最早可應(yīng)用于妊娠8周的孕婦[44]。

1921年Veit首次使用Einthoven氏電流計經(jīng)產(chǎn)婦體面記錄到了子宮電活動，20世紀(jì)50年代Steer和Hertsch將這一電活動定義為體表子宮肌電信號，1993年，法國Compiegne大學(xué)研究組發(fā)現(xiàn)EHG信號能夠反映肌肉纖維興奮的原始過程，是妊娠和分娩監(jiān)護的有效方式。之后陸續(xù)出現(xiàn)各領(lǐng)域的科學(xué)家研究其在早產(chǎn)、產(chǎn)程中等方面的應(yīng)用。

2.1 EHG原理

2.1.1 細胞間電離子傳遞學(xué)說及信號采集原理 由于子宮平滑肌收縮是細胞間電離子傳遞的結(jié)果，所以EHG的原理主要采用蔗糖-隔室法通過腹部采集子宮肌細胞電活動信號，利用平滑肌細胞的離子電傳遞（K、Na、Ca離子細胞膜內(nèi)外間的流動-肌電偶聯(lián)），將其去極化和復(fù)極化產(chǎn)生的動作電位作為平滑肌細胞活動的標(biāo)志，產(chǎn)生的信號上傳至計算機系統(tǒng)。子宮平滑肌細胞電頻率小于其他平滑肌生理電信號，其頻率多集中于0～5 Hz，電極采集到的電信號經(jīng)過匹配濾波算法將原始信號過濾成一種簡易波形，其中使用自動小波和希爾伯特變換方法檢測每個傳感器中與子宮肌電信號爆發(fā)活動同步的收縮片段，并根據(jù)波形的峰值浮動作為子宮肌電活動的變化程度。Wayne等[45]將EHG與FEM的TOCO壓力探頭同時對同一名孕婦進行研究，發(fā)現(xiàn)兩種監(jiān)測方式對于宮縮的表達有較高的同步率，甚至EHG的敏感性大于FHM。

2.1.2 縫隙連接學(xué)說 也有學(xué)者表示宮縮的產(chǎn)生是隨母體激素變化而改變細胞間縫隙連接的數(shù)量，縫隙連接在細胞間相當(dāng)于低電阻的存在，可以使電離子加速通過，繼而產(chǎn)生宮縮，在妊娠早、中期，縫隙連接數(shù)量較少，細胞間的電傳遞較為平穩(wěn)，能避免子宮肌細胞的興奮與收縮，有利于孕期的維持[46]。足月妊娠時，縫隙連接數(shù)量逐漸增多，體積也增大。分娩前，縫隙連接明顯增加，離子跨細胞產(chǎn)生的動作電位迅速擴散，引起肌細胞興奮與收縮，促進分娩。

2.2 EHG的組成及連接方式

EHG由1個信號接收主探頭和不同顏色的電極頭組成（8電極配置或6電極配置），國內(nèi)最常用6電極配置，該電極安裝從左到右、由上至下，按順序可分為白色（接地電極，肚臍中心點右側(cè)8～12 cm）；棕色（公共電極，子宮底向下1～2 cm）；綠色（母體胸導(dǎo)電極，左側(cè)乳頭正下方8 cm）；紅色（右恥電極，肚臍中心點右側(cè)20°～45°方向10～15 cm）、黑色（恥中電極，恥骨聯(lián)合上4～6 cm，避開皮膚褶皺及陰毛處）、黃色（左恥電極，肚臍中心點左側(cè)20°～45°方向10～15 cm），貼電極片之前分別予特質(zhì)皮膚砂紙打磨皮膚角質(zhì)，減少其因角質(zhì)層增厚影響信號采集。

2.3 EHG的研究現(xiàn)況及發(fā)展趨勢

EHG從發(fā)現(xiàn)至今已過去了半個多世紀(jì)，人們對子宮肌電活動的探究并未停止，眾所周知，妊娠期的子宮由于孕激素的原因基本處于一種靜息狀態(tài)，隨著孕周增加，雌激素不斷升高，使肌細胞膜電位活性增強，對宮縮的敏感性增加，以達到分娩的目的，然而有7%的孕產(chǎn)婦宮縮會提前出現(xiàn)從而發(fā)生早產(chǎn)，早產(chǎn)是導(dǎo)致新生兒死亡和近遠期并發(fā)癥的主要原因，導(dǎo)致早產(chǎn)的因素較為復(fù)雜，但無一例外都是宮縮產(chǎn)生的結(jié)果。Garfield等[47]通過EHG對比了足月、早產(chǎn)分娩和非分娩患者的肌電傳播速率（propagation velocity，PV）、肌電功率（power-spectrum，PS）等相關(guān)參數(shù)，并對EHG與TOCO、子宮頸長短測量預(yù)測早產(chǎn)的準(zhǔn)確性進行了比較，發(fā)現(xiàn)入院便診斷為早產(chǎn)的患者進行TOCO和子宮頸測量的陽性率并不高，但EHG的各項參數(shù)在7 d內(nèi)分娩的早產(chǎn)患者中增高顯著，因此TOCO和子宮頸測量可以篩檢出部分非早產(chǎn)的患者，但不能作為確診的手段。此外，一項于2016年在廣東省婦幼保健院進行的研究，該研究同時對同一個受試者在產(chǎn)程中進行TOCO、腹部、子宮肌電信號的采集，在三者的爆發(fā)波圖形中[48]，發(fā)現(xiàn)腹部肌電信號與TOCO波形同步，子宮肌電信號的爆發(fā)波先于前兩者，但頻率相同，可以表明產(chǎn)程中TOCO記錄的宮縮大多是對腹部壓力的反映，而腹肌的壓力可因孕產(chǎn)婦的腹部脂肪堆積程度和本體活動產(chǎn)生變化，相比于TOCO，EHG更能準(zhǔn)確地解釋宮縮發(fā)生的基本過程。

2.4 EHG暫存在的問題

由于EHG暫未廣泛使用于臨床，因此暫未發(fā)現(xiàn)較明顯的缺陷，在使用過程中，對于部分胎兒胎心率的顯示不太敏感，研究發(fā)現(xiàn)可能是因為胎脂的厚度影響了胎心率的采集。

3 總結(jié)與展望

綜上所述，F(xiàn)HM評估胎兒宮內(nèi)情況有較好的敏感度和特異度，其操作方法簡單、成本低，對母嬰無放射性的影響，是當(dāng)前產(chǎn)科臨床作為初步判斷胎兒是否缺氧的首選產(chǎn)前篩查方式[44，49]，但不同的臨床產(chǎn)科醫(yī)師對于同一個胎監(jiān)結(jié)果的不同解釋、判讀和管理算法仍存在爭議。因此作為醫(yī)護工作者仍需提高對FHM的判讀能力和應(yīng)對異常胎心圖進行提前干預(yù)的能力。由于FHM僅是對于胎心率變化的表達，易受母體血流和外界因素影響，缺乏胎兒心電信號的變化，因此，臨床上對其的參考價值存在相應(yīng)的局限性，容易導(dǎo)致不必要的產(chǎn)時干預(yù)或誤判。FECG很好的補足了FHM儀的這一弱點，但FECG的應(yīng)用仍處于萌芽階段，對其電信號提取和判讀的參數(shù)還沒有一個較為突出的方式，未來更要側(cè)重于對FECG臨床意義上面的探索。對于子宮肌電信號的監(jiān)測，這將會是一個熱門的胎兒宮內(nèi)情況的監(jiān)測方式，尤其在剖宮產(chǎn)率逐年上升的時代，部分地區(qū)醫(yī)療機構(gòu)的剖宮產(chǎn)甚至達50%以上，據(jù)調(diào)查大多是因為順產(chǎn)失敗導(dǎo)致，而導(dǎo)致這種現(xiàn)象的原因之一便是催引產(chǎn)失敗。根據(jù)WHO統(tǒng)計，高收入國家的催引產(chǎn)率高達20%，由于母體個體差異，有些孕產(chǎn)婦只需小劑量催產(chǎn)素便可成功，而有些卻需要更高的劑量，在過量的催產(chǎn)素引產(chǎn)的過程中往往會出現(xiàn)宮縮不協(xié)調(diào)或強直性宮縮的情況，這種不協(xié)調(diào)且過強的宮縮容易導(dǎo)致子宮破裂或胎兒窘迫，TOCO的監(jiān)測只能顯示出頻率，并不能體現(xiàn)強度，雖然有經(jīng)驗的臨床醫(yī)生會進行徒手觸摸宮縮，但此過程太久，不利于長時間評估。由于宮縮是子宮電活動的結(jié)果，胎兒的發(fā)育及分娩離不開子宮的活動，母體產(chǎn)后的恢復(fù)也離不開子宮平滑肌細胞的自我修復(fù)，因此將EHG應(yīng)用于臨床去預(yù)測早產(chǎn)的可能性和分娩的臨近程度及子宮復(fù)舊能力無疑是一種較好的發(fā)展趨勢。

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（收稿日期：2024-01-10） （本文編輯：陳韻）