【摘要】 目的：分析腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）聯(lián)合內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)（ERCP）在膽囊結(jié)石伴膽總管結(jié)石患者中的效果。方法：選取2021年5月—2023年5月中國(guó)貴航集團(tuán)三0二醫(yī)院收治的82例膽囊結(jié)石伴膽總管結(jié)石患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，各41例。對(duì)照組行LC+經(jīng)腹腔鏡膽總管切開(kāi)取石術(shù)（LCBED），觀察組行LC+ERCP，術(shù)后隨訪(fǎng)3個(gè)月。比較兩組圍手術(shù)期指標(biāo)、肝功能、炎癥因子水平、并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果：觀察組術(shù)中出血量少于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，下床活動(dòng)時(shí)間、排氣時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（P<0.05）。術(shù)后1 d，觀察組白細(xì)胞介素-6（IL-6）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、淀粉酶（AMS）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）均低于對(duì)照組（P<0.05）；術(shù)后1 d，兩組谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、總膽紅素（TBIL）比較無(wú)明顯差異（P>0.05）。結(jié)論：LC聯(lián)合ERCP雖然手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，但其具有更小的創(chuàng)傷、更少的并發(fā)癥，能夠更有效地減輕炎癥反應(yīng)，且對(duì)患者肝功能無(wú)明顯損傷，有利于膽囊結(jié)石伴膽總管結(jié)石患者快速恢復(fù)。

【關(guān)鍵詞】 膽囊結(jié)石 膽總管結(jié)石 腹腔鏡 并發(fā)癥 炎癥因子

Effect of LC Combined with ERCP on Perioperative Index and Liver Function in Patients with Cholecystolithiasis and Choledocholith/WU Biyong. //Medical Innovation of China， 2024， 21（27）： 0-039

[Abstract] Objective： To analyze the efficacy of laparoscopic cholecystectomy （LC） combined with endoscopic retrograde cholangiopancreatography （ERCP） in patients with cholecystolithiasis combined with choledocholith. Method： A total of 82 patients with cholecystolithiasis combined with choledocholith admitted to China Guihang Group 302 Hospital from May 2021 to May 2023 were selected and divided into two groups according to random number table method， with 41 cases in each group. The control group underwent LC+laparoscopic common bile duct exploration T-tube choledochotomy （LCBED）， and the observation group underwent LC+ERCP， and they were followed up for 3 months. Perioperative indexes， liver function， inflammatory factors and incidence of complications were compared between the two groups. Result： The amount of blood loss during surgery in the observation group was less than that in the control group， the surgery time was longer than that in the control group， the time of getting out of bed， the time of exhaust and the time of hospitalization were shorter than those in the control group， and the incidence of complications was lower than that in the control group （P<0.05）. At 1 d after surgery， interleukin-6 （IL-6）， C reactive protein （CRP）， amylase （AMS） and tumor necrosis factor-α （TNF-α） in observation group were lower than those in control group （P<0.05）. There were no significant differences in aspartate aminotransferase （AST）， alanine aminotransferase （ALT） and total bilirubin （TBIL） between the two groups at 1 d after surgery （P>0.05）. Conclusion： Although LC combined with ERCP has a long surgery time， it has less trauma and fewer complications， can more effectively reduce inflammation， and has no obvious damage to the liver function， which is conducive to the rapid recovery of patients with cholecystolithiasis and choledocholith， which can be popularized and applied.

[Key words] Cholecystolithiasis Choledocholithiasis Laparoscopy Complications Inflammatory factors

First-author's address： Hepatobiliary， Pancreatic and Splenic Surgery， China Guihang Group 302 Hospital， Anshun 561000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.27.009

①中國(guó)貴航集團(tuán)三0二醫(yī)院肝膽胰脾外科 貴州 安順 561000

通信作者：吳畢勇

膽囊結(jié)石為臨床多發(fā)的膽囊疾病，在臨床的患病率位于較高水平[1-2]。膽總管結(jié)石是最為常見(jiàn)的消化系統(tǒng)病癥之一，可分為原發(fā)性與繼發(fā)性?xún)煞N[3-4]。近年，因人們生活習(xí)慣的轉(zhuǎn)變，膽囊結(jié)石伴膽總管結(jié)石的患病人數(shù)有所增長(zhǎng)[5-6]。如若患者未得到及時(shí)的治療，伴隨疾病的持續(xù)發(fā)展，將可能引起急性胰腺炎、膽管炎等后果，給患者的生命安全造成較多威脅。手術(shù)為目前臨床治療此類(lèi)患者的常用手段，其中以腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）+經(jīng)腹腔鏡膽總管切開(kāi)取石術(shù)（LCBED），LC+內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)（ERCP）較為常用[7]。但臨床關(guān)于兩種術(shù)式的選擇尚未形成統(tǒng)一規(guī)范，依然存在一定的爭(zhēng)議?；诖?，本研究通過(guò)分組對(duì)照，分析LC+ERCP的具體效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年5月—2023年5月中國(guó)貴航集團(tuán)三0二醫(yī)院收治的82例膽囊結(jié)石伴膽總管結(jié)石患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)臨床癥狀、影像學(xué)等檢查明確病情；（2）符合手術(shù)指征；（3）生命體征平穩(wěn)；（4）依從性良好。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并惡性腫瘤；（2）孕婦；（3）有肝硬化；（4）有自身免疫性疾?。唬?）存在血液系統(tǒng)疾??；（6）肝腎功能不全；（7）合并傳染性疾病；（8）凝血功能異常。按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，各41例，本研究經(jīng)中國(guó)貴航集團(tuán)三0二醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或患者家屬知情同意本研究。

1.2 方法

對(duì)照組行LC+LCBED：首先行LC，患者取頭高足低位，全麻，于臍部下方建立人工氣腹，控制壓力為12～14 mmHg，并分別在右鎖骨中線(xiàn)、右側(cè)腋前線(xiàn)肋緣下分別做操作孔、輔助操作孔；解剖膽囊三角，將膽囊管、膽囊動(dòng)脈完全顯現(xiàn)，結(jié)扎離斷膽囊動(dòng)脈，之后以生物夾夾閉近端、遠(yuǎn)端，離斷膽囊管后切除膽囊；之后行LCBED，切開(kāi)膽總管大概1.0～1.5 cm，于劍突下戳孔放入膽道鏡探查結(jié)石具體情況，以取石鉗將結(jié)石取出，對(duì)于難以取出的結(jié)石或者嵌頓結(jié)石則進(jìn)行液電碎石后去除；確定無(wú)活動(dòng)性出血后，沖洗膽道，置管引流，閉合切口，術(shù)畢。

觀察組行LC+ERCP：首先行ERCP，即經(jīng)導(dǎo)絲引導(dǎo)將導(dǎo)管插到十二指腸乳頭，經(jīng)此開(kāi)展膽總管造影，確定膽總管結(jié)石情況，按結(jié)石直徑選擇切開(kāi)或者擴(kuò)張乳頭括約肌，將結(jié)石取出；然后再行造影確定結(jié)石是否取出干凈，確定無(wú)活動(dòng)性出血后，清洗膽道，置管引流，最后行LC，具體措施同對(duì)照組。

兩組術(shù)后均予以抗生素，并隨訪(fǎng)3個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）圍手術(shù)期指標(biāo)：記錄術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、排氣時(shí)間、住院時(shí)間。（2）肝功能：術(shù)前、術(shù)后1 d，采集兩組靜脈血共5 mL，取得血清后，測(cè)定其谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、總膽紅素（TBIL），所用方法為酶聯(lián)免疫吸附法。（3）炎癥因子水平：抽取患者術(shù)前、術(shù)后1 d的5 mL靜脈血，分離血清后，以酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)其白細(xì)胞介素-6（IL-6）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、淀粉酶（AMS）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）。（4）并發(fā)癥：術(shù)后隨訪(fǎng)3個(gè)月，統(tǒng)計(jì)兩組出血、膽道感染等并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線(xiàn)資料比較

對(duì)照組男26例，女15例；年齡41～75歲，平均（60.31±2.59）歲；體重指數(shù)（BMI）17.3～

25.6 kg/m2，平均（23.47±0.52）kg/m2；膽總管結(jié)石直徑6～18 mm，平均（12.36±1.59）cm。觀察組男29例，女12例；年齡43～78歲，平均（60.45±2.46）歲；BMI 17.5～25.8 kg/m2，平均（23.53±0.46）kg/m2；膽總管結(jié)石直徑7～19 mm，平均（12.41±1.50）cm。兩組基線(xiàn)資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），有可比性。

2.2 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較

觀察組術(shù)中出血量少于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，下床活動(dòng)時(shí)間、排氣時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.3 兩組肝功能指標(biāo)比較

術(shù)前、術(shù)后1 d，兩組AST、ALT、TBIL比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表2。

2.4 兩組炎癥因子水平比較

術(shù)前，兩組炎癥因子水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后，觀察組IL-6、CRP、AMS、TNF-α均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=5.145，P=0.023），見(jiàn)表4。

3 討論

膽囊結(jié)石并膽總管結(jié)石為臨床多發(fā)的急腹癥，具有較高的發(fā)病率[8-9]。近年，因居民生活水平的提高、飲食習(xí)慣轉(zhuǎn)變等因素的影響，導(dǎo)致該病的患病率呈逐年上升趨勢(shì)[10-11]。膽囊結(jié)石并膽總管結(jié)石患者以上腹痛、梗阻性黃疸等為常見(jiàn)癥狀，伴隨病情的持續(xù)發(fā)展，將會(huì)引起較多的并發(fā)癥，嚴(yán)重危害患者的身心健康[12-13]。因此，尋求一措施對(duì)此類(lèi)患者行積極的治療，對(duì)于保障患者取得良好的預(yù)后意義重大。

針對(duì)此類(lèi)患者，臨床以手術(shù)治療為主，通過(guò)手術(shù)方式將結(jié)石取出，由此達(dá)到減輕患者癥狀的目的。LC+LCBED、LC+ERCP是臨床治療膽囊結(jié)石并膽總管結(jié)石患者的重要術(shù)式，其中前者通過(guò)探查膽總管以明確結(jié)石具體情況后進(jìn)行清除，而后者通過(guò)膽總管造影以明晰結(jié)石情況后清除，兩種術(shù)式各有優(yōu)劣，但均可清除結(jié)石，由此造成臨床關(guān)于兩者的選用尚存爭(zhēng)議，故還需進(jìn)一步的分析。本研究顯示，觀察組術(shù)中出血量少于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，下床活動(dòng)時(shí)間、排氣時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組；且術(shù)后的IL-6、CRP、AMS、TNF-α均低于對(duì)照組。提示，LC+ERCP在膽囊結(jié)石并膽總管結(jié)石患者治療中效果更為顯著，可減少創(chuàng)傷，減輕炎癥反應(yīng)，且并發(fā)癥少，有利于患者術(shù)后迅速恢復(fù)。LC+ERCP手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)的原因可能與該手術(shù)操作復(fù)雜有一定的聯(lián)系[14-15]。同時(shí)，LC+LCBED雖然不會(huì)切開(kāi)Oddi括約肌，但為探查膽總管需顯現(xiàn)擴(kuò)張和切開(kāi)膽總管，此種情況會(huì)對(duì)膽總管較多損傷，繼而加重炎癥反應(yīng)，引發(fā)并發(fā)癥[16-17]。而LC+ERCP無(wú)需對(duì)膽總管切開(kāi)，因而能夠減輕對(duì)膽總管的損傷，最終減輕炎癥反應(yīng)，減少并發(fā)癥，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)[18-19]。但兩組間AST、ALT、TBIL比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。提示兩種手術(shù)對(duì)膽囊結(jié)石并膽總管結(jié)石患者的肝功能均無(wú)明顯影響。分析可能與兩種術(shù)式均為微創(chuàng)術(shù)式，不會(huì)對(duì)膽道與其四周胰腺、肝等重要器官造成嚴(yán)重?fù)p傷有關(guān)[20]。

綜上所述，LC+ERCP雖然會(huì)延長(zhǎng)術(shù)式時(shí)間，但其創(chuàng)傷更小、并發(fā)癥更少，引發(fā)的炎癥反應(yīng)更輕，對(duì)膽囊結(jié)石并膽總管結(jié)石患者肝功能無(wú)較多損傷，有利于其術(shù)后迅速恢復(fù)。

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（收稿日期：2024-01-08） （本文編輯：馬嬌）