摘 要：探討DRG付費(fèi)下惡性腫瘤患者住院費(fèi)用影響因素，以期為降低惡性腫瘤患者的直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)提供參考。采用SPSS26.0建立BP神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)模型，運(yùn)用回顧性分析方法，對(duì)某地級(jí)市三級(jí)甲等醫(yī)院實(shí)施DRG前后（2022—2023年）惡性腫瘤患者住院費(fèi)用影響因素進(jìn)行分析。通過(guò)統(tǒng)計(jì)模型分析，按重要性進(jìn)行排序，影響住院費(fèi)用的主要因素為：住院天數(shù)（0.264）、年齡（0.173）、性別（0.167）、是否手術(shù)（0.146）、是否輸血（0.125）、入院途徑（0.076）、離院方式（0.049）。

關(guān)鍵詞：ＢＰ神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)模型；惡性腫瘤患者；住院費(fèi)用；影響因素

中圖分類號(hào)：F224 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1673-291X（2024）15-0153-04

惡性腫瘤不僅嚴(yán)重危害人民群眾健康，還給患者帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，已成為我國(guó)城市居民主要疾病死亡率及死因構(gòu)成比排名首位的慢性非傳染性疾病，其醫(yī)療費(fèi)用逐年遞增[1]。每年惡性腫瘤所致的醫(yī)療負(fù)擔(dān)超2 200億元，惡性腫瘤患者治療難度大，治療成本高，因此部分患者不能接受或堅(jiān)持抗腫瘤治療，如何降低腫瘤患者醫(yī)療費(fèi)用是我們面臨的一項(xiàng)重要課題[2]。國(guó)家醫(yī)療保障局于2019年6月在全國(guó)范圍內(nèi)正式確定30個(gè)試點(diǎn)城市推行疾病診斷相關(guān)分組（diagnosis related groups，DRG）醫(yī)保支付方式改革試點(diǎn)工作[3]。宜賓某三甲醫(yī)院于2023年正式啟動(dòng)院端DRG醫(yī)保結(jié)算工作，本研究選取該院實(shí)施DRG醫(yī)保付費(fèi)前后腫瘤患者為研究對(duì)象，通過(guò)精細(xì)化統(tǒng)計(jì)方法（即BP神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)數(shù)學(xué)模型），探討影響本地區(qū)實(shí)施DRG改革前后惡性腫瘤患者住院費(fèi)用的可控因素，為減少惡性腫瘤患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)提供科學(xué)支撐。

一、資料與方法

（一）資料來(lái)源

收集實(shí)施DRGs某地級(jí)市三級(jí)甲等醫(yī)院HIS系統(tǒng)病案首頁(yè)數(shù)據(jù)，統(tǒng)計(jì)時(shí)間為2022年1月1日至2023年12月31日，僅保留醫(yī)保結(jié)算后惡性腫瘤患者共11 036例，以DRGs付費(fèi)制度實(shí)施前（2022年1—12月）的5 036例患者作為對(duì)照組，干預(yù)組則是DRGs付費(fèi)制度實(shí)施后（2023 年1—12月）的6 000例患者。

（二）研究對(duì)象

為保證納入分析樣本的代表性及樣本間的獨(dú)立性，研究對(duì)象納入標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)疾病和有關(guān)健康問(wèn)題的國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類ICD-10臨床版2.0代碼庫(kù)（International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems 10th Revision），篩選首次確診并且主要診斷編碼范圍為C00-C97惡性腫瘤出院病人。排除標(biāo)準(zhǔn)為因放療、化療、靶向住院的病例；對(duì)于多次住院同一個(gè)患者，主要診斷相同時(shí)僅保留一次，以及基本病人信息缺失而無(wú)法統(tǒng)計(jì)的病例。

（三）統(tǒng)計(jì)方法

本研究采用SPSS26.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，回顧性分析病人性別、年齡、入院途徑、住院天數(shù)、是否手術(shù)、是否輸血、離院方式等可能的影響因素為自變量，作為輸入層，住院費(fèi)用信息為因變量，作為輸出層，比較實(shí)施DRG前后兩組住院費(fèi)用構(gòu)成情況、住院費(fèi)用明細(xì)。BP神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)模型分析惡性腫瘤患者住院費(fèi)用情況，該模型可直接運(yùn)用在偏態(tài)分布、多復(fù)雜因素以及數(shù)據(jù)本身相互關(guān)聯(lián)性等特點(diǎn)數(shù)據(jù)，BP神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)模型具有強(qiáng)大的非線性處理能力、高容錯(cuò)性和自學(xué)習(xí)能力，能擬合接近真實(shí)的模型，目前已有多項(xiàng)研究將其應(yīng)用于疾病住院費(fèi)用影響因素的分析[4，5]。

統(tǒng)計(jì)分析以及數(shù)據(jù)清理，經(jīng)正態(tài)性檢驗(yàn)（P<0.01），按檢驗(yàn)水準(zhǔn)取a=0.05，住院總費(fèi)用及各費(fèi)用維度等10個(gè)偏態(tài)資料采用中位數(shù)來(lái)描述；性別、是否手術(shù)、是否輸血采用兩個(gè)獨(dú)立樣本的Mann-WhitneyU檢驗(yàn)非參數(shù)檢驗(yàn)，年齡、入院途徑、住院天數(shù)、離院方式幾個(gè)指標(biāo)采用多個(gè)獨(dú)立樣本的Kruskal-Wallis H檢驗(yàn)非參數(shù)檢驗(yàn)；實(shí)施改革前后數(shù)據(jù)采用校正t檢驗(yàn)單因素分析；多因素分析后建議統(tǒng)計(jì)BP神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)建模，對(duì)單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的影響因素納入模型，采用重要性分析指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)。

二、結(jié)果

（一）一般資料

根據(jù)篩選標(biāo)準(zhǔn)共納入惡性腫瘤住院病人11 036例，排除2 109個(gè)病人，其中男性5 756例，女性5 280例，年齡以60歲以上居多，占47.5%，住院天數(shù)大于10天以上占53.4%，平均12.9天之內(nèi)。經(jīng)兩個(gè)獨(dú)立樣本或多個(gè)獨(dú)立樣本統(tǒng)計(jì)分析顯示，性別、是否手術(shù)、是否輸血經(jīng)Mann-Whitney U檢驗(yàn)，Z統(tǒng)計(jì)值分別為3.360、46.844、763.572；年齡、入院途徑、住院天數(shù)、離院方式經(jīng)Kruskal-Wallis H檢驗(yàn)，H統(tǒng)計(jì)值分別為10.299、30.007、3043.350、28.203，經(jīng)非參數(shù)檢驗(yàn)住院費(fèi)用差異（P≤0.05）有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

（二）2022—2023年實(shí)施DRG前后惡性腫瘤直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)分析

2022—2023年期間惡性腫瘤住院患者總費(fèi)用為239 548 178.87元，中位住院費(fèi)用為15 268.42（8 837.89，29 369.03）元，實(shí)施DRG后干預(yù)組較對(duì)照組各項(xiàng)住院費(fèi)用呈明顯下降趨勢(shì)，費(fèi)用各維度即總費(fèi)用均值、自費(fèi)類、綜合服務(wù)類、診斷類、康復(fù)類、中醫(yī)類、西藥類、血液和血液制品類費(fèi)用差異（P≤0.05）有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表2。

（三）惡性腫瘤患者直接經(jīng)濟(jì)費(fèi)用中各變量影響因素

BP神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)模型中各變量的重要性分析顯示，住院天數(shù)是所有因素中影響住院總費(fèi)用的主要因素，重要性為（0.264），住院天數(shù)對(duì)綜合服務(wù)類（0.275）、診斷類（0.321）、治療類（0.308）、康復(fù)類（0.270）、中醫(yī)類（0.289）、西藥類（0.234）、中藥類（0.289）、耗材類（0.303）重要性統(tǒng)計(jì)值中均占有較大影響；是否手術(shù)對(duì)治療類（0.316）、耗材類費(fèi)用（0.260）影響較大；是否輸血對(duì)血液和血液制品類費(fèi)用（0.555）影響較大，年齡對(duì)住院總費(fèi)用（0.173）、中醫(yī)類（0.17）、中藥類費(fèi)用（0.168）具有一定影響作用。

三、討論

第一，研究結(jié)果。年齡對(duì)住院費(fèi)用中的中醫(yī)類費(fèi)用、中藥類費(fèi)用影響較大，重要性分別為0.170、0.168，年齡介于45—59歲和≥60歲惡性腫瘤病人占比86.5%，年齡介于45—59歲住院費(fèi)用逐漸提高明顯高于60歲，一方面高齡患者本身長(zhǎng)期存在一些慢性病，另一方面因抵抗力差，合并嚴(yán)重并發(fā)癥在治療上對(duì)晚期病人更加傾向于對(duì)癥、保守等姑息治療方法，中醫(yī)類費(fèi)用和中藥類費(fèi)用較高也得到證實(shí)。

本次調(diào)查結(jié)果顯示，手術(shù)患者的平均住院費(fèi)用（18 532.17元）是非手術(shù)患者（6 843.99）的費(fèi)用近3倍差距，特別是對(duì)治療類（0.316）、耗材類費(fèi)用（0.260）的重要性占百分比值高。手術(shù)操作項(xiàng)目涉及使用麻醉、輸血、耗材等相關(guān)費(fèi)用，隨著醫(yī)學(xué)科技的發(fā)展，高精類的手術(shù)器械（比如達(dá)芬奇機(jī)器、ECMO人工心肺機(jī)等）的引入，間接增加患者住院治療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。手術(shù)病人完善術(shù)前檢查項(xiàng)目需要占用術(shù)前等待時(shí)間，延長(zhǎng)病人住院時(shí)間，醫(yī)院管理者應(yīng)采取切實(shí)可行的措施縮短病人等候檢查或術(shù)前等待時(shí)間，控制住院費(fèi)用，減少經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

第二，日間病房管理可以有效降低平均住院日。BP神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)模型中各變量的敏感性分析結(jié)果顯示，住院天數(shù)是影響惡性腫瘤患者住院費(fèi)用最重要原因，住院時(shí)間長(zhǎng)或短在影響住院總費(fèi)用及其費(fèi)用明細(xì)眾多因素中居首位，住院天數(shù)越長(zhǎng)，患者的直接經(jīng)濟(jì)費(fèi)用越高，與本院實(shí)際情況相一致，也與其他研究[5]結(jié)果一致。住院天數(shù)是惡性腫瘤藥物治療住院費(fèi)用的重要影響因素，兩者對(duì)住院費(fèi)用影響較大，這與有關(guān)報(bào)道相符[6]。住院天數(shù)作為時(shí)間效率評(píng)價(jià)指標(biāo)被用于反映醫(yī)院管理水平、醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量、工作效率和效益[7]。

在三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核和宜賓2023正式實(shí)施DRG醫(yī)保付費(fèi)的雙重背景下，全院統(tǒng)籌運(yùn)營(yíng)發(fā)展戰(zhàn)略，助力醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展，四川省宜賓市醫(yī)療保障局實(shí)行的是“結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”的DRG結(jié)合點(diǎn)數(shù)法預(yù)付費(fèi)，醫(yī)院要降低DRG付費(fèi)下的虧損風(fēng)險(xiǎn)，就不得不采用成本核算方法進(jìn)行費(fèi)用管控，對(duì)于惡性腫瘤診斷明確、病情穩(wěn)定無(wú)進(jìn)展、需定期或常規(guī)化學(xué)或靶向藥物治療，因藥物治療可能導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥需要短期觀察，在門(mén)診常規(guī)處理存在一定醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，收進(jìn)住院病房不僅影響床位周轉(zhuǎn)，而且造成有限的醫(yī)療資源浪費(fèi)，收治日間病房更可行。打造腫瘤日間病房中心，擴(kuò)大日間病房床位規(guī)模、制定與完善腫瘤日間病房準(zhǔn)入和排除統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)及動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，嚴(yán)格執(zhí)行惡性腫瘤西藥類治療病人入院前評(píng)估工作，在現(xiàn)有基礎(chǔ)上不斷規(guī)范和完善惡性腫瘤藥物治療臨床路徑、強(qiáng)化院內(nèi)多學(xué)科MDT會(huì)診機(jī)制，醫(yī)院床位周轉(zhuǎn)率提升了，那么住院時(shí)間會(huì)相應(yīng)降低，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[8]。

第三，西藥費(fèi)用類對(duì)住院費(fèi)用有較大影響。影響惡性腫瘤病人住院費(fèi)用的主要因素是抗腫瘤藥物，西藥類費(fèi)用類依據(jù)2023實(shí)施DRG分為干預(yù)組與2022實(shí)施DRG前分為對(duì)照組，經(jīng)校正t檢驗(yàn)得到統(tǒng)計(jì)值14.318，差異顯著（P≤0.05）有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，控制藥品和診療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)的重要環(huán)節(jié)便是降低藥品費(fèi)用[9]。對(duì)此，國(guó)家多部門(mén)發(fā)文采取多項(xiàng)措施有效降低各類藥品（包括腫瘤藥品）費(fèi)用水平，除中藥飲片外，全國(guó)公立醫(yī)院率先在2017年始全面取消藥品加成后效果顯著，隨后國(guó)家醫(yī)療保障局于2018年12月至今先后開(kāi)展7批次藥品帶量采購(gòu)工作，共計(jì)采購(gòu)294種藥品，前6批234種藥品價(jià)格平均降幅53%，部分抗惡性腫瘤藥品價(jià)格也大幅降低。同時(shí)部分新上市藥品動(dòng)態(tài)調(diào)整進(jìn)入國(guó)家醫(yī)保藥品目錄，自2022年1月1日起74種新增藥品進(jìn)入醫(yī)保藥品目錄[10]；研究結(jié)果顯示，2023年本地實(shí)施DRG后住院總費(fèi)用及各費(fèi)用結(jié)構(gòu)將得到進(jìn)一步優(yōu)化，惡性腫瘤病人不管是職工醫(yī)保或是居民醫(yī)保，抗腫瘤用藥范圍持續(xù)擴(kuò)大、價(jià)格水分不斷被擠出，惡性腫瘤患者治療用藥費(fèi)用將逐步持續(xù)降至合理水平范圍內(nèi)[11]。

綜上，BP神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)模型應(yīng)用于醫(yī)?；颊咦≡嘿M(fèi)用研究效果較好，惡性腫瘤病人承擔(dān)過(guò)重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，如何預(yù)防和降低惡性腫瘤的發(fā)病率而不是患病率，政府必須制定相應(yīng)政策和措施從根源上杜絕，控制醫(yī)療費(fèi)用的上漲趨勢(shì)，提高患者的生命和生活質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)：

[1] 中華人民共和國(guó)國(guó)家統(tǒng)計(jì)局.中國(guó)統(tǒng)計(jì)年鑒2021[M].北京：中國(guó)統(tǒng)計(jì)出版社，2021：1-2.

[2] 贠小燕，陳忠虎，楊燕.惡性腫瘤患者住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)度及影響因素分析[J].中國(guó)醫(yī)院統(tǒng)計(jì)，2021，28（4）：334-338.

[3] 國(guó)家醫(yī)保局 財(cái)政部 國(guó)家衛(wèi)生健康委 國(guó)家中醫(yī)藥局關(guān)于印發(fā)按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)城市名單的通知（醫(yī)保發(fā)〔2019〕34號(hào)）[EB/OL].（2019-05-21）[2024-04-29].https：//www.gov.cn/zhengce/zhengceku/2019-10/12/content_5438769.htm？ivk_sa=1023197a.

[4] 華星星，孫曉杰.BP神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)模型在乳腺癌患者住院費(fèi)用研究中的應(yīng)用[J].中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)管理，2018，35（5）：343-346.

[5] 陸春吉，李亞子，李國(guó)壘，等.基于BP神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)的新農(nóng)合跨省就醫(yī)腦梗死患者住院費(fèi)用影響因素分析[J].中國(guó)數(shù)字醫(yī)學(xué)，2019，14（12）：26-29.

[6] 劉星媛，吳云濤，陳曦，等.2274例胃惡性腫瘤患者住院費(fèi)用影響因素分析[J].中國(guó)病案，2022，23（12）：43-47.

[7] 李文瑾，續(xù)曉方，田立啟，等.基于DRG的乳腺癌手術(shù)患者醫(yī)療費(fèi)用及影響因素分析[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究，2021，38（6）：76-79.

[8] 賈農(nóng)，羅薇.DRGs評(píng)價(jià)體系應(yīng)用于醫(yī)院管理運(yùn)行模式探討[J].中國(guó)醫(yī)院統(tǒng)計(jì)，2019，26（4）：289-293.

[9] 楊煦，陳京，劉巍，等.腫瘤?？漆t(yī)院日間病房診療模式的建立與管理[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)前沿雜志（電子版），2021，13（5）：2-5.

[10] 黃果，董來(lái)東.惡性腫瘤住院患者疾病特征及醫(yī)療費(fèi)用研究[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究，2021，38（3）：67-69.

[11] 國(guó)家組織藥品聯(lián)合采購(gòu)辦公室.關(guān)于公布全國(guó)藥品集中采購(gòu)（GY-YD2022-1）中選結(jié)果的通知[EB/OL].（2022-07-18）[2024-04-19].https：//www.smpaa.cn/gjsdcg/2022/07/18/10823.shtml.

Analysis of Direct Economic Burden of Malignant Tumor Patients under the

New Situation Refined Statistical Method

LI Jun， CAO Lianghai

（Yibin Hospital of Sichuan University， Yibin 644000， China）

Abstract： Exploring the influencing factors of hospitalization expenses for malignant tumor patients under DRG payment， in order to provide reference for reducing the direct economic burden of malignant tumor patients. A BP neural network model was established using SPSS 26.0， and a retrospective analysis method was used to analyze the influencing factors of hospitalization costs for malignant tumor patients before and after the implementation of DRG in a tertiary hospital in a certain prefecture level city （2022-2023）. Through statistical model analysis， ranked by importance， the main factors affecting hospitalization costs are： length of hospital stay （0.264）， age （0.173）， gender （0.167）， whether surgery was performed （0.146）， whether blood transfusion was administered （0.125）， admission route （0.076）， and discharge method （0.049）. The BP neural network model can effectively analyze the influencing factors of hospitalization costs for patients with malignant tumors.

Key words： BP neural network model; Malignant tumor; Hospitalization expenses; Influence factor

[責(zé)任編輯 白 雪]