［摘 要］公立醫(yī)院作為我國(guó)醫(yī)療服務(wù)體系的中堅(jiān)力量，承載著為人民群眾提供高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)的重要職責(zé)，黨中央對(duì)公立醫(yī)院的高質(zhì)量發(fā)展給予高度關(guān)注和重視。文章從公立醫(yī)院成本管理體系的政策背景出發(fā)，通過(guò)對(duì)兩種醫(yī)療耗材下靜脈輸液成本核算比對(duì)分析，嘗試提出業(yè)財(cái)融合背景下相應(yīng)的成本核算體系構(gòu)建建議，以期幫助更多的公立醫(yī)院逐步搭建適合自身發(fā)展的成本核算管理體系，真正實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的高質(zhì)量發(fā)展。

［關(guān)鍵詞］公立醫(yī)院；成本核算；業(yè)財(cái)融合；高質(zhì)量發(fā)展

國(guó)務(wù)院辦公廳2021年6月發(fā)布的《關(guān)于推動(dòng)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見(jiàn)》，標(biāo)志著我國(guó)公立醫(yī)院發(fā)展進(jìn)入了一個(gè)新的階段，其核心目標(biāo)是通過(guò)一系列政策措施的實(shí)施，推動(dòng)公立醫(yī)院在服務(wù)效率、醫(yī)療質(zhì)量、管理水平、運(yùn)行機(jī)制等方面實(shí)現(xiàn)全面提升，以更好地滿足人民群眾日益增長(zhǎng)和日益多樣化的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求。

1 政策背景

健全醫(yī)院管理制度，規(guī)范公立醫(yī)院成本核算工作，既能更好地通過(guò)成本核算機(jī)制提高政府在醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)定價(jià)方面的宏觀調(diào)控能力，也能充分發(fā)揮成本控制在公立醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)中的作用，進(jìn)一步提升醫(yī)院內(nèi)部管理能力和運(yùn)營(yíng)效率。

隨著我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的不斷深入，公立醫(yī)院作為提供基本醫(yī)療服務(wù)的主體，成本核算工作的重要性愈發(fā)凸顯。從《事業(yè)單位成本核算基本指引》（財(cái)會(huì)〔2019〕25號(hào)）明確成本核算基本原則和基本方法、《事業(yè)單位成本核算具體指引——公立醫(yī)院》（財(cái)會(huì)〔2021〕26號(hào)）對(duì)成本核算對(duì)象、成本項(xiàng)目、成本服務(wù)、成本歸集和分配、成本報(bào)告進(jìn)行統(tǒng)一規(guī)定、《公立醫(yī)院成本核算規(guī)范》（國(guó)衛(wèi)財(cái)務(wù)發(fā)

〔2021〕4號(hào)）明確成本核算組織機(jī)構(gòu)設(shè)置、成本核算分類(lèi)及方法，到2023年12月印發(fā)的《公立醫(yī)院成本核算指導(dǎo)手冊(cè)》，國(guó)家對(duì)公立醫(yī)院成本核算的重視程度不斷提高，政策體系日趨完善。一系列政策文件的出臺(tái)，旨在引導(dǎo)、規(guī)范公立醫(yī)院成本核算行為，提高成本核算的準(zhǔn)確性和科學(xué)性，從而為公立醫(yī)院的精細(xì)化管理提供有力支撐。

《公立醫(yī)院成本核算指導(dǎo)手冊(cè)》的印發(fā)，標(biāo)志著公立醫(yī)院成本核算工作進(jìn)入新的階段。該指導(dǎo)手冊(cè)在總結(jié)前期政策實(shí)施經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，對(duì)新業(yè)態(tài)、新形勢(shì)下的公立醫(yī)院成本核算進(jìn)行重新界定，通過(guò)一系列示例演示為公立醫(yī)院成本核算提供了更為詳盡、清晰、全方位的介紹和指導(dǎo)，作為公立醫(yī)院開(kāi)展成本核算的重要參考工具，其將推動(dòng)公立醫(yī)院從傳統(tǒng)的財(cái)務(wù)核算向全面成本管理轉(zhuǎn)變。

2 成本核算的難點(diǎn)

2.1 外部政策和市場(chǎng)環(huán)境不確定性等因素

醫(yī)院的公益性特點(diǎn)使一些成本支出不能以經(jīng)濟(jì)效益為導(dǎo)向，成本控制在實(shí)際操作中存在一定的困難。藥品、耗材零加成政策的實(shí)施，使醫(yī)院的收入結(jié)構(gòu)發(fā)生了變化，對(duì)成本核算提出了新的要求。同時(shí)，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的調(diào)整、醫(yī)保支付方式的改革等外部因素，也對(duì)醫(yī)院的成本核算和管理帶來(lái)了挑戰(zhàn)。

2.2 內(nèi)部管理層面臨的全新挑戰(zhàn)。

首先，《公立醫(yī)院成本核算指導(dǎo)手冊(cè)》列舉了多種成本核算方法，其基本前提是醫(yī)院須具備較為完善的內(nèi)部管理體系，能實(shí)現(xiàn)對(duì)成本數(shù)據(jù)的實(shí)時(shí)歸集、監(jiān)控和分析。然而，在實(shí)際操作中，鑒于信息技術(shù)的不斷進(jìn)步以及公立醫(yī)院的成本控制壓力，許多公立醫(yī)院在信息系統(tǒng)建設(shè)方面尚存不足，醫(yī)院內(nèi)部各部門(mén)之間“信息孤島”現(xiàn)象嚴(yán)重，數(shù)據(jù)共享和流程協(xié)同能力有待提高，使得成本核算工作難以全面系統(tǒng)地進(jìn)行，無(wú)法為實(shí)時(shí)準(zhǔn)確的成本歸集和監(jiān)控分析提供有力支撐［1］。

其次，人力資源所面臨的挑戰(zhàn)。由于醫(yī)院的業(yè)務(wù)量大，且專(zhuān)業(yè)性強(qiáng)，需要兼具扎實(shí)會(huì)計(jì)知識(shí)和醫(yī)療流程的復(fù)合型人才［2］，在實(shí)際操作中這類(lèi)人才往往較為缺乏，制約了成本核算工作的深入開(kāi)展。由于缺乏這類(lèi)復(fù)合型人才，成本核算工作的準(zhǔn)確性和效率也難以得到充分的保障。

第三，醫(yī)療技術(shù)的快速發(fā)展。新的醫(yī)療設(shè)備和治療方法不斷涌現(xiàn)，這無(wú)疑為成本核算工作帶來(lái)了新的考驗(yàn)和挑戰(zhàn)。如何準(zhǔn)確評(píng)估新技術(shù)、新設(shè)備的成本效益，并合理分?jǐn)傁嚓P(guān)成本，都是公立醫(yī)院在成本核算過(guò)程中需要不斷解決的問(wèn)題。

最后，成本控制的挑戰(zhàn)。無(wú)論是信息系統(tǒng)建設(shè)還是復(fù)合型人才培養(yǎng)，都需要醫(yī)院投入大量的資金。然而，隨著醫(yī)療行業(yè)競(jìng)爭(zhēng)的加劇和醫(yī)療資源的緊張，醫(yī)院在成本控制方面遭遇了前所未有的挑戰(zhàn)。醫(yī)院必須在確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的前提下，采取切實(shí)有效的成本控制策略。

3 不同醫(yī)療耗材對(duì)靜脈輸液成本核算影響的對(duì)比分析

在當(dāng)前的醫(yī)療環(huán)境下，公立醫(yī)院面臨著成本控制和資源優(yōu)化配置的雙重壓力。針對(duì)此現(xiàn)狀，筆者認(rèn)為對(duì)于那些信息系統(tǒng)尚未完善、成本核算存在困難的公立醫(yī)院，可以先從單一醫(yī)療項(xiàng)目的互斥方案選擇出發(fā)，逐步開(kāi)展醫(yī)療項(xiàng)目全成本核算。具體而言，就是通過(guò)對(duì)可替代醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算進(jìn)行比較分析，為公立醫(yī)院實(shí)施醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的過(guò)程提供科學(xué)的決策支持。

本文選取了醫(yī)療機(jī)構(gòu)中最為普遍的醫(yī)療操作之一——靜脈注射作為研究對(duì)象，以此來(lái)開(kāi)展相關(guān)的成本核算和成本分析。在測(cè)算收入成本的過(guò)程中，選取了靜脈注射過(guò)程中應(yīng)用廣泛、使用頻率高的兩種主要醫(yī)療耗材：鋼針和靜脈留置針。通過(guò)對(duì)這兩種耗材進(jìn)行詳細(xì)的醫(yī)療項(xiàng)目成本分析，可以更好地厘清醫(yī)療服務(wù)全過(guò)程，以及如何在保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的前提下，有效地減少不必要的開(kāi)支，提高醫(yī)院的成本效益。

鋼針作為傳統(tǒng)的穿刺工具，其成本相對(duì)較低，在使用過(guò)程中存在一定的風(fēng)險(xiǎn)，如穿刺疼痛、感染風(fēng)險(xiǎn)以及對(duì)患者的血管造成損傷等，適用于單次治療使用。而靜脈留置針的初期投入成本較高，具有減少患者痛苦、降低感染風(fēng)險(xiǎn)、保護(hù)血管等優(yōu)點(diǎn)，可輸液連續(xù)重復(fù)使用，從長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看更具成本效益。

在進(jìn)行成本核算時(shí)，不僅要考慮直接成本，如耗材本身的費(fèi)用，還要考慮不同醫(yī)療耗材選擇方式下帶來(lái)的收費(fèi)項(xiàng)目變動(dòng)、間接成本等?？紤]到靜脈留置針雖然首次穿刺操作時(shí)間較長(zhǎng)，但后續(xù)能減少穿刺次數(shù)，縮短護(hù)理操作時(shí)間，為簡(jiǎn)化核算過(guò)程，此處假設(shè)使用鋼針和靜脈留置針進(jìn)行靜脈輸液護(hù)理操作時(shí)間、人力成本和需分?jǐn)偟拈g接費(fèi)用一致，不考慮其他因素的影響，僅測(cè)算直接材料成本。鋼針、靜脈留置針的收費(fèi)項(xiàng)目和直接材料成本核算情況如表1、表2所示，假設(shè)每個(gè)正壓留置針能一次性使用兩天，患者每天需進(jìn)行兩次靜脈輸液。

通過(guò)對(duì)鋼針和靜脈留置針的成本核算對(duì)比可以發(fā)現(xiàn)，雖然靜脈留置針的初期投入較大，對(duì)醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療技術(shù)水平要求更高，但其能減少患者穿刺次數(shù)、降低并發(fā)癥發(fā)生率，給患者帶來(lái)更安全舒適的就醫(yī)體驗(yàn)，在長(zhǎng)期使用中也更具成本效益。

人員在選擇醫(yī)療耗材時(shí)，不僅要考慮成本效益，還要關(guān)注患者的年齡、具體病情、治療的頻次和療程、藥物的特性和耗材的安全性等因素，綜合評(píng)估如何給患者帶來(lái)最大化的安全和舒適。醫(yī)院可以此為契機(jī)，建立一套完善的成本核算體系，對(duì)各類(lèi)耗材進(jìn)行全面評(píng)估，進(jìn)一步優(yōu)化成本核算方法，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率，從而更好地滿足患者需求，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源的合理配置和醫(yī)療服務(wù)的持續(xù)改進(jìn)。

通過(guò)對(duì)靜脈注射這一具體醫(yī)療項(xiàng)目的成本核算對(duì)比，可以清晰地認(rèn)識(shí)到不同種類(lèi)醫(yī)療耗材在使用過(guò)程中的成本效益差異，從而揭示公立醫(yī)院在面對(duì)成本控制和資源優(yōu)化配置雙重壓力時(shí)所采取的策略和措施。

通過(guò)這種全面的成本效益分析，不僅有助于公立醫(yī)院管理者獲得更為精確的數(shù)據(jù)支持，也能為醫(yī)院的成本管理提供更為堅(jiān)實(shí)的實(shí)證依據(jù)，從而推動(dòng)整個(gè)醫(yī)療行業(yè)的健康發(fā)展。

4 公立醫(yī)院推進(jìn)業(yè)財(cái)融合的進(jìn)一步思考

靜脈輸液作為一種基礎(chǔ)的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目被納入醫(yī)療服務(wù)的持續(xù)監(jiān)控與管理范疇之內(nèi)，雖然看似簡(jiǎn)單，實(shí)則蘊(yùn)含著一系列復(fù)雜且精細(xì)的醫(yī)療流程，每個(gè)操作流程都涉及不同的成本消耗。醫(yī)院成本核算人員必須全面且清晰地掌握這些醫(yī)療流程的各個(gè)細(xì)節(jié)，以便于精確評(píng)估與該服務(wù)相關(guān)的各項(xiàng)成本。若成本核算出現(xiàn)偏差，不僅可能阻礙新醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的推廣和實(shí)施，對(duì)醫(yī)院的成本收益造成不利影響，還可能給患者的就醫(yī)體驗(yàn)帶來(lái)負(fù)面效應(yīng)。因此，以業(yè)財(cái)融合推進(jìn)對(duì)醫(yī)療業(yè)務(wù)的精細(xì)化管理，提升財(cái)務(wù)人員對(duì)醫(yī)療業(yè)務(wù)流程的認(rèn)知，促進(jìn)醫(yī)務(wù)人員對(duì)財(cái)務(wù)信息和財(cái)務(wù)邏輯的掌握，對(duì)于醫(yī)院構(gòu)建更為完善的管理閉環(huán)具有重要意義。在日常的醫(yī)療實(shí)踐中，存在諸多流程復(fù)雜且精細(xì)化的醫(yī)療項(xiàng)目，這要求成本核算人員必須深入臨床一線，深入了解醫(yī)療業(yè)務(wù)流程，進(jìn)行成本數(shù)據(jù)的梳理、歸集與分?jǐn)偅?］。

5 業(yè)財(cái)融合下公立醫(yī)院成本核算建議

5.1 建立高效可靠的信息系統(tǒng)

通過(guò)數(shù)據(jù)共享、信息溝通和醫(yī)療業(yè)務(wù)流程管理的緊密連接，打破“信息孤島”，建立統(tǒng)一的數(shù)據(jù)平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療業(yè)務(wù)與財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)的互聯(lián)互通和實(shí)時(shí)共享［4］。建立成本數(shù)據(jù)庫(kù)，提高數(shù)據(jù)處理效率，減少人為錯(cuò)誤的可能性，實(shí)現(xiàn)成本信息的動(dòng)態(tài)管理，為醫(yī)院管理層提供決策支持。

5.2 優(yōu)化成本核算流程

公立醫(yī)院應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)內(nèi)部培訓(xùn)，提升員工的成本核算意識(shí)和技能，同時(shí)還要加強(qiáng)醫(yī)療業(yè)務(wù)人員與成本核算人員之間的溝通和培訓(xùn)，確保在整個(gè)流程中，醫(yī)療業(yè)務(wù)部門(mén)和財(cái)務(wù)部門(mén)實(shí)現(xiàn)緊密協(xié)同，及時(shí)準(zhǔn)確地處理核算過(guò)程中的各種復(fù)雜情況，保證成本核算的準(zhǔn)確性和合理性。

5.3 組建項(xiàng)目組開(kāi)展合作

為幫助成本核算員深入醫(yī)療業(yè)務(wù)前端了解醫(yī)療業(yè)務(wù)，可組建項(xiàng)目組，讓財(cái)務(wù)與其他各相關(guān)部門(mén)保持密切溝通，確保成本核算數(shù)據(jù)的全面性、準(zhǔn)確性和時(shí)效性，實(shí)現(xiàn)項(xiàng)目的醫(yī)療業(yè)務(wù)目標(biāo)和成本核算目標(biāo)。

5.4 優(yōu)化成本數(shù)據(jù)的管理與分析

建立并完善數(shù)據(jù)管理體系，定期對(duì)成本核算結(jié)果進(jìn)行分析，識(shí)別成本控制的潛在領(lǐng)域，并提出有針對(duì)性的優(yōu)化建議，進(jìn)而有效提高資源使用效率，減少不必要的開(kāi)支，確保在保障醫(yī)療安全的前提下實(shí)現(xiàn)醫(yī)療項(xiàng)目成本效益的最優(yōu)化。

5.5 強(qiáng)化成本控制執(zhí)行情況的績(jī)效考核

對(duì)各個(gè)醫(yī)療科室或項(xiàng)目的成本控制措施進(jìn)行定期的審查和評(píng)估，及時(shí)調(diào)整不合理的成本控制策略，以確保這些措施在不影響醫(yī)療安全的前提下能夠有效地減少不必要開(kāi)支。通過(guò)績(jī)效考核的反饋機(jī)制，激勵(lì)科室人員更加關(guān)注成本，培養(yǎng)他們?cè)谌粘９ぷ髦兄鲃?dòng)尋找節(jié)約成本的方法。

5.6 加強(qiáng)交叉培訓(xùn)

建立醫(yī)療業(yè)務(wù)和成本核算交叉培訓(xùn)機(jī)制，消除雙方信息不對(duì)稱(chēng)的問(wèn)題，降低溝通協(xié)作成本和試錯(cuò)成本。這種培訓(xùn)機(jī)制還有助于培養(yǎng)既懂醫(yī)療又懂財(cái)務(wù)的復(fù)合型人才，為公立醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展提供強(qiáng)有力的人力支持和智力保障。

業(yè)財(cái)融合作為公立醫(yī)院追求高質(zhì)量發(fā)展的核心要求，也是深化醫(yī)療體制改革的必由之路。這一戰(zhàn)略性的管理理念，要求公立醫(yī)院在醫(yī)療業(yè)務(wù)和財(cái)務(wù)管理上實(shí)現(xiàn)深度融合，通過(guò)精細(xì)化、系統(tǒng)化的管理手段，促進(jìn)醫(yī)院內(nèi)部資源的合理分配和高效利用。通過(guò)業(yè)財(cái)融合，公立醫(yī)院能夠更加精準(zhǔn)地把握財(cái)務(wù)狀況，優(yōu)化資源配置，在確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的前提下，提高醫(yī)療服務(wù)的可及性和滿意度。在提升患者就醫(yī)體驗(yàn)的同時(shí)，也為醫(yī)院自身的發(fā)展注入新的活力，實(shí)現(xiàn)社會(huì)效益和成本效益的雙贏。

6 結(jié)語(yǔ)

外部政策和市場(chǎng)環(huán)境的變化給公立醫(yī)院的成本核算帶來(lái)更多更大的挑戰(zhàn)，這不僅要求公立醫(yī)院建立統(tǒng)一的風(fēng)險(xiǎn)管理理念，構(gòu)建全面的風(fēng)險(xiǎn)管理組織體系，還要求公立醫(yī)院管理層主動(dòng)轉(zhuǎn)換成本管控思維，加速推動(dòng)精細(xì)化成本核算體系建設(shè)，積極適應(yīng)政策和環(huán)境的變化，靈活調(diào)整成本核算策略，提升醫(yī)院的綜合競(jìng)爭(zhēng)力，在激烈的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中實(shí)現(xiàn)持續(xù)的高質(zhì)量發(fā)展。

參考文獻(xiàn)

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［2］周海龍，江芹，于麗華，等.醫(yī)院成本核算方法和體系構(gòu)建探討［J］.中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2021，40（5）：72-73.

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［作者簡(jiǎn)介］胡源，女，湖南醴陵人，湖南省結(jié)核病防治所（湖南省胸科醫(yī)院），中級(jí)會(huì)計(jì)師，碩士研究生，研究方向：醫(yī)院績(jī)效運(yùn)營(yíng)管理。