【摘要】胃食管反流病是臨床常見的慢性消化系統(tǒng)疾病，以反酸、燒心、咽喉不適等為主要癥狀，可造成食管損傷，且復(fù)發(fā)率較高。西醫(yī)以抑酸為主要治療手段，雖可緩解臨床癥狀，但遠(yuǎn)期療效不夠理想。李力強教授認(rèn)為該病病機為肝脾不和、脾胃虛損、升降失常、寒熱錯雜，治以疏肝調(diào)脾、辛開苦降、行氣活血、清熱利濕等方法，可使臟腑達(dá)到氣機調(diào)暢的狀態(tài)，效果良好。本研究將結(jié)合病例介紹李力強教授治療胃食管反流病的臨床經(jīng)驗，為臨床辨證論治提供參考。

【關(guān)鍵詞】胃食管反流??；疏肝調(diào)脾；辛開苦降；行氣活血；清熱利濕

【中圖分類號】R256.3 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】2096-2665.2024.16.0067.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2024.16.022

胃食管反流病是指胃或十二指腸內(nèi)容物進(jìn)入食管，引起一系列臨床癥狀的上消化系統(tǒng)慢性疾病，包括反流性食管炎、非糜爛性胃食管反流病、 Barrett食管三大臨床類型，以反酸、胸骨后燒灼感、胃內(nèi)容物向咽部或口腔方向流動感為典型癥狀[1]。中醫(yī)學(xué)根據(jù)該疾病癥狀將其納入“吐酸”“嘔苦”“嘈雜”“食管癉”等范疇[2]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，若人體先天稟賦不足，加之飲食不節(jié)及七情失調(diào)，易出現(xiàn)肝脾失調(diào)、胃失和降及濕濁上泛，導(dǎo)致胃食管反流病的發(fā)生，并將該病癥劃分為寒與熱、虛與實，施治過程中需結(jié)合患者病情特點制定相應(yīng)方案。不同醫(yī)者在胃食管反流病的病因病機、治療思路、辨證用藥等方面存在差異。李力強教授結(jié)合長期臨床實踐，認(rèn)為該病病機為肝脾不和、脾胃虛損、升降失常、寒熱錯雜，可辨證運用辛開苦降、清熱利濕、疏肝調(diào)脾等治療方法?，F(xiàn)將結(jié)合病例介紹李力強教授治療胃食管反流病的臨床經(jīng)驗，為臨床辨證論治提供參考。

1 病因病機

胃食管反流病多因外感邪氣、飲食不節(jié)、情志失調(diào)、失治誤治等致脾胃損傷、虛弱。胃納運失常，水谷不能正常運化，化生乏源，致脾胃升降失序。脾氣不升則清陽常陷，胃氣不降則濁陰常逆。脾失健運，水反為濕；胃不腐熟，谷反為滯。濕滯內(nèi)停又會阻礙氣機，進(jìn)而引發(fā)氣滯、氣逆，出現(xiàn)脘腹脹滿、噯氣、反食等癥狀。土壅木郁，中焦斡旋失司，致使肝膽失于疏泄，肺胃宣降失常，導(dǎo)致津液聚積成痰，氣郁與痰阻相互結(jié)于咽喉，出現(xiàn)口干口苦、情志不暢、咽中如有物阻、聲嘶、半夜嗆咳等癥狀?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗诽岬健爸T嘔吐酸，暴注下迫，皆屬于熱”，這提示熱會傷胃陰，進(jìn)而出現(xiàn)胃氣上逆、口干口苦、五心煩熱等癥狀。氣為血之帥，故脾胃虛弱化生乏源、升降失序，易出現(xiàn)氣虛、氣滯，進(jìn)而導(dǎo)致氣不行血，且久病入絡(luò)，進(jìn)而出現(xiàn)血滯、血瘀，表現(xiàn)為胸悶、胸痛、胃脘刺痛等癥狀。胸為心肺之所居，為陽氣之所聚，若痰瘀痹阻胸陽致脾不能升清陽、胃不能降濁陰，會導(dǎo)致胸陽不振、心脈瘀滯不通，進(jìn)而出現(xiàn)肋脅脹痛、胸膺不適等癥狀。綜上所述，胃食管反流病的病機為肝脾不和、脾胃虛損、升降失常、寒熱錯雜?；诖?，李力強教授提出，應(yīng)以疏肝調(diào)脾益胃、辛開苦降、寒熱并用法治療該病。

2 治法辨析

2.1 疏肝調(diào)脾 脾胃主運化受納、氣血化生、氣機升降調(diào)節(jié)；肝主藏血，體陰而用陽，主升發(fā)、疏泄、調(diào)達(dá)，可升發(fā)疏泄調(diào)暢全身氣機。脾胃健運，水谷精微得以運化，氣血得以化生，肝得精微、陰血濡養(yǎng)，木得土榮，則疏泄、升發(fā)、調(diào)達(dá)之性正常。 《血證論》曰：“木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化”[4]。肝氣疏泄調(diào)達(dá)，則脾胃亦能正常運化受納水谷；若脾胃損傷，不能運化水谷精微，氣血化生乏源，濕滯內(nèi)停、氣血虧虛則致脾虛肝郁、肝脾不和、肝胃不和等證，癥見嘔吐、惡心、嘈雜、肋脅不舒等。應(yīng)注意調(diào)和肝脾、行氣和胃，可根據(jù)肝郁脾虛孰輕孰重，選用四逆散、逍遙散、六君子湯合柴胡、芍藥等加減。如脘腹脹滿明顯，考慮脾氣壅滯，合用陳皮、枳實以理脾消痞；如肋脅脹滿明顯，考慮肝氣郁滯，合用青皮、香附等疏肝行氣解郁；如燒心、胃脘痛明顯，可合用海螵蛸、瓦楞子抑酸止痛。如合并幽門螺桿菌感染可合用蒲公英，現(xiàn)代藥理研究證實蒲公英有一定抑菌、抗炎、保護(hù)胃黏膜作用[5]。

因攝生飲食不慎、病后失養(yǎng)失調(diào)等損傷脾胃，或素體脾胃虛弱，脾胃健運失司，氣機升降失調(diào)，則氣虛、氣滯，甚則氣逆，而見納食減少、脘腹脹滿疼痛、反酸、噯氣，惡心欲嘔、便溏、乏力神倦等，故調(diào)和肝脾時亦須重視健脾益氣、恢復(fù)脾運，常在方中合用太子參或黨參以健脾益氣；若脾胃氣虛較著者，可合用黃芪。而胃為多氣多血之腑，喜潤惡燥，且陽明燥土得陰自安，臨床常見因飲食燥熱、肝膽郁熱或氣郁、濕滯蘊久化熱，火熱犯胃致胃陰不足引起的饑不欲食、食后飽脹、口干、口苦等，可合用百合、麥冬、石斛等清熱、養(yǎng)陰、益胃，以適胃“體陽而用陰”之性，恢復(fù)胃之通降。脾胃虛弱，運化不及，食積內(nèi)停，又因補益藥多壅滯、滋膩礙脾，易困阻脾氣，致脾氣難醒、胃氣難舒，故補益同時亦須注意運脾開胃，可合用神曲、麥芽、雞內(nèi)金等。

2.2 辛開苦降 苦寒藥降泄不傷中，是治療脾胃病的常用方法。辛開苦降法即臨證遣方時，將辛溫與苦寒藥物相伍為用，使辛溫發(fā)散而不助熱。李力強教授在運用辛開苦降法時將其發(fā)展，將具有辛散、宣發(fā)、提升功效的藥物與具有肅降、疏泄、下行功效的藥物同用，并結(jié)合其陰陽、寒溫之性，以平衡陰陽、調(diào)節(jié)氣機升降、平調(diào)寒熱、調(diào)和臟腑。

2.2.1 平衡陰陽 脾胃互為表里，脾為臟屬陰，為太陰濕土；胃為腑屬陽，為陽明燥土?！杜R證指南醫(yī)案·脾胃》

云：“太陰濕土，得陽始運；陽明陽（燥）土，得陰自安。以脾喜剛燥，胃喜柔潤也”[6]。而辛味屬陽，主升發(fā)、宣散；苦味屬陰，主清泄、沉降。辛、苦同用可調(diào)整陰陽，補偏救弊，恢復(fù)陰陽動態(tài)平衡，正如《素問·生氣通天論》云：“陰平陽秘，精神乃治，陰陽離決，精氣乃絕”[7]。

2.2.2 調(diào)節(jié)氣機、平調(diào)寒熱 尤在涇在《金匱要略心典》中云：“中氣既痞，升降失常，于是獨陽上逆而嘔，濁陰下走而腸鳴，是雖三焦俱病，而中氣為上下之樞，故不必治其上下，而但治其中”[8]。辛溫主升發(fā)、宣散，可助脾升清陽，水谷精微轉(zhuǎn)輸，溫亦可使脾得溫煦，正常運化；苦寒主清泄、沉降，可助胃之通降，使糟粕下降大腸，寒可清泄胃火，保胃陰。辛開苦降則脾胃氣機升降有序，五臟六腑亦能各司其職責(zé)。常用吳茱萸合黃連、半夏合炮姜等藥對，辛溫不至于助火傷陰，苦寒不至于傷脾礙胃，調(diào)暢氣機、平調(diào)寒熱；而黃連、吳茱萸的比例應(yīng)根據(jù)病情寒熱偏盛的情況酌情調(diào)整[9]。

2.2.3 肺胃同調(diào) 辛能宣散，助肺氣開宣；苦能降泄，助胃氣通降。 《靈樞經(jīng)·經(jīng)脈》云：“肺手太陰之脈，起于中焦，下絡(luò)大腸，還循胃口，上膈屬肺” [10]。胃氣上逆可致肺氣上逆、肺失宣肅，肺氣上逆；肝肺為氣機之外輪，肺失肅降，則脾胃氣機升降失調(diào)，胃氣上逆，可予旋覆花、代赭石降肺胃氣逆。肺胃宣降失司，痰濕內(nèi)停，痹阻胸陽，脾不能升清陽、胃不能降濁陰，致胸陽不振，可予薤白、枳實來通陽宣痹、降逆化痰。

2.3 行氣活血 脾胃虛寒，寒滯經(jīng)脈，血行不利；脾胃虛弱化生乏源、升降失序，則氣虛、氣滯而致血滯、血瘀；或因情志刺激或肝失濡養(yǎng)等致肝疏泄失職，肝氣郁滯橫逆犯胃，血行不暢，不通則痛。故見脘腹、肋脅脹悶疼痛，可予烏藥、延胡索、香附等行氣活血止痛，桃仁、丹參等活血、化瘀、止痛。

2.4 消熱利濕 脾虛不能運化水液，濕停復(fù)阻氣機，郁久化熱，則濕熱內(nèi)蘊；或因外感或飲食不慎致寒邪直中，中陽虛損，寒凝則氣滯水停，濕為陰邪易傷陽氣，則寒濕中阻。濕濁內(nèi)?？梢婋涓蛊M、嘔吐反酸、大便溏薄、食少、肢體困倦、苔膩等表現(xiàn)。三焦為水液、元氣運行通道，濕阻氣滯，故治理濕邪須三焦分消兼以行氣。李力強教授常以藿香、砂仁（或豆蔻）、大腹皮以宣上、暢中、滲下兼以行氣；如濕熱偏甚，可合用薏苡仁、車前子以健脾清熱利濕；如寒濕偏甚，可合用干姜、桂枝等品以溫散、溫化水濕。

3 病案舉隅

招某某，女，60歲，2023年12月5日初診。主訴：胃脘脹滿不適1年，加重伴反酸噯氣1月。1年前患者因食用生、冷食物出現(xiàn)胃脘脹滿不適，時有胃脘灼熱、口干口苦，間斷口服奧美拉唑、蘭索拉唑、多潘立酮等藥物治療，服藥后癥狀有所緩解，停藥后脘腹脹滿、反酸、噯氣等癥狀時有反復(fù)。1月前因進(jìn)食大量竹筍致胃脘脹滿不適復(fù)作，伴反酸、噯氣頻作，惡心欲嘔，胸悶，胃脘灼熱，經(jīng)抑酸護(hù)胃等處理后癥狀無明顯改善。

2023年11月16日當(dāng)?shù)蒯t(yī)院門診胃鏡檢查結(jié)果顯示：慢性淺表性胃炎伴膽汁反流，反流性食管炎（La-a），幽門螺桿菌（-），心電圖檢查未見異常。刻下癥見：反酸、噯氣時作，餐后胃脘、肋協(xié)脹滿，胸悶，惡心欲嘔，胃脘隱痛，口干口苦，咽部不適，眠差易醒，納減，大便溏稀黏滯（1～2次/d）。

查體：精神稍疲倦，劍突下輕壓痛，舌質(zhì)偏紅，舌苔微黃膩，脈濡偏弦。西醫(yī)診斷：反流性食管炎。中醫(yī)診斷：吐酸?。ǜ纹⒉缓?、濕熱蘊脾證）。治以辛開苦降、清熱利濕、疏肝調(diào)脾為法，方用左金丸合逍遙散湯加減：吳茱萸2 g，柴胡、當(dāng)歸各10 g，白芍、太子參、白術(shù)、茯苓、藿香、紫蘇梗、郁金各15 g，生甘草6 g，薄荷10 g（后下），黃連、姜厚樸、丹皮、梔子各12 g。共7劑，

1劑/d，煎煮時加生姜5 g，早、晚餐后30 min溫服。囑患者服藥期間飲食有節(jié)，宜清淡，少食油膩肥甘，忌酒，避免食用膳食纖維含量高的食物（如竹筍、粗糧、堅果等），避免食用芋頭、紅薯、土豆、糯米等富含淀粉且易生胃酸的食物，晚飯后散步30 min，調(diào)暢情志，避免過于勞累。

二診（12月12日）：患者反酸、噯氣、胃脘灼熱、口干、心煩癥狀減輕，口苦緩解，仍胸悶，脘腹稍脹滿，納眠改善，時有大便偏溏，無黏滯，舌質(zhì)偏紅，舌苔微膩黃白相間，脈濡偏弦。上方減丹皮、梔子，加薤白10 g、枳實15 g，處方7劑。

三診（12月19日）：患者反酸、噯氣、胸悶基本消失，偶食后脘腹脹滿，稍口干，夜眠改善，大便較前成形，舌質(zhì)淡紅，舌苔白微膩，脈弱偏弦細(xì)。二診方減薤白、枳實、太子參，加黨參、麥冬各15 g，神曲12 g，處方7劑。

四診（12月26日）：患反酸、噯氣、胃脘灼熱消失，近2日因瑣事致情抑郁，胃脘稍脹滿，輕微口干，口苦不明顯，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈微弦。三診方加合歡皮15 g，處方7劑，囑調(diào)暢情志。后隨訪近半年，反酸、噯氣、胸骨后燒灼感無復(fù)發(fā)。

按語：患者因飲食不慎出現(xiàn)反酸、噯氣、胃脘灼熱等癥狀，四診合參，診斷為吐酸病-肝脾不和、濕熱內(nèi)蘊證，病位涉及脾胃、肝膽?；颊咭蝻嬍巢簧鲹p傷脾胃，脾胃運納失調(diào)，中焦氣機升降失調(diào)，故見反酸、噯氣、胃脘、肋協(xié)脹滿不適，胸悶、胸骨后燒灼感、惡心欲嘔、納減等證；氣滯濕停，則大便溏稀黏滯；食滯內(nèi)停、氣滯血瘀則胃脘隱痛；脾胃不能正?；鷼庋?，肝失濡潤，氣機郁滯，郁久化熱則口干口苦，咽部不適，心煩；血不榮心，且胃不和則臥不安，故眠差易醒。治以疏肝調(diào)脾、辛開苦降、行氣活血、清熱利濕為法，方用左金丸合逍遙散湯加減。方中吳茱萸、黃連辛開苦降，兩藥合用既可中和清熱藥物涼遏之性，又可調(diào)和脾胃氣機升降；海螵蛸味咸而澀，能制酸止痛；延胡索行氣止痛，與丹皮、梔子同用可疏肝泄熱、活血止痛，久病入絡(luò)，且氣滯血瘀，合用理血劑可氣血通調(diào)；蘇梗、藿香用以健脾理氣、化濕行滯，厚樸燥濕下氣，三藥同用芳香化濕、理氣寬中、行滯消脹；太子參、白術(shù)健脾益氣，茯苓健脾淡滲利濕；合用逍遙散以疏肝調(diào)脾，肝脾同[11-13]。二診時患者癥狀減輕，但仍胸悶、脘腹脹滿、口干、大便偏溏，減丹皮、梔子避免苦燥傷陰，加薤白、枳實以寬胸理氣。三診時患者訴胸悶緩解，偶食后脘腹脹滿，稍口干，考慮其脾運未復(fù)，且理氣藥性多辛溫香燥，易耗傷津氣，減薤白、枳實、太子參，加黨參、麥冬，以健脾助運、益氣養(yǎng)陰。四診時患者因情志刺激致癥狀稍反復(fù)，予合歡皮以疏肝解郁，并囑調(diào)暢情志。

4 結(jié)論

胃食管反流病作為一種臨床常見病與多發(fā)病，具有發(fā)病率高、癥狀復(fù)雜、易復(fù)發(fā)的特點，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。從中西醫(yī)治療效果看，中醫(yī)治療具有改善患者臨床癥狀、提升其生活質(zhì)量、鞏固療效、防止復(fù)發(fā)及全身調(diào)節(jié)等綜合作用，等優(yōu)勢。李力強教授發(fā)現(xiàn)治以疏肝調(diào)脾、辛開苦降、行氣活血、清熱利濕為法治療胃食管反流病，方用左金丸合逍遙散湯加減，可達(dá)到良好的治療效果。且用藥時需遵循疏肝調(diào)脾恢復(fù)木疏土運、健脾益氣且不壅滯脾胃氣機、辛開苦降調(diào)暢氣機、清熱苦寒不涼遏礙胃、祛濕不傷陰等原則。同時，應(yīng)注重對患者的心理疏導(dǎo)及飲食調(diào)控，以緩解患者臨床癥狀，降低該病的復(fù)發(fā)風(fēng)險。

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