【摘要】目的 分析人工股骨頭置換術(shù)與骨折內(nèi)固定術(shù)治療老年股骨粗隆間骨折的臨床效果，為臨床治療提供參考。方法 選取2020年7月至2022年10月延邊朝鮮族自治州朝醫(yī)醫(yī)院收治的83例老年股骨粗隆間骨折患者為研究對(duì)象，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（42例）和觀察組（41例）。對(duì)照組患者實(shí)施人工股骨頭置換術(shù)，觀察組患者實(shí)施骨折內(nèi)固定術(shù)。比較兩組患者手術(shù)指標(biāo)、髖關(guān)節(jié)功能及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 觀察組患者手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，首次下床時(shí)間長于對(duì)照組，并發(fā)癥總發(fā)生率高于對(duì)照組（均P<0.05）。兩組患者住院時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組患者髖功能評(píng)分具有時(shí)間、組間、交互效應(yīng)差異

（F時(shí)間=378.450，P時(shí)間<0.001；F組間=21.448，P組間<0.001；F交互=4.922，P交互=0.011）。兩組患者術(shù)后12個(gè)月髖功能評(píng)分均高于術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月，術(shù)后6個(gè)月髖功能評(píng)分均高于術(shù)前（均P<0.05）。結(jié)論 人工股骨頭置換術(shù)與骨折內(nèi)固定術(shù)治療老年股骨粗隆間骨折均有一定臨床效果，骨折內(nèi)固定術(shù)在手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量優(yōu)于人工股骨頭置換術(shù)，且并發(fā)癥較骨折內(nèi)固定術(shù)更低，而人工股骨頭置換術(shù)的手術(shù)恢復(fù)情況優(yōu)于骨折內(nèi)固定術(shù)，臨床醫(yī)師可根據(jù)患者具體情況選擇適合的手術(shù)方式。

【關(guān)鍵詞】人工股骨頭置換術(shù)；骨折內(nèi)固定術(shù)；老年股骨粗隆間骨折

【中圖分類號(hào)】R683 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2096-2665.2024.16.0064.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2024.16.021

股骨粗隆間骨折是臨床常見的骨折類型，發(fā)生于基底部與股骨干之間，易引起肢體功能障礙、髖關(guān)節(jié)疼痛等癥狀，嚴(yán)重時(shí)還會(huì)導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)畸形。隨著年齡增大，老年人會(huì)發(fā)生鈣質(zhì)流失，進(jìn)而導(dǎo)致骨骼脆性增加，發(fā)生摔倒、交通事故等情況易引起股骨粗隆間骨折[1]。臨床治療該疾病多以手術(shù)為主，常用術(shù)式包括骨折內(nèi)固定術(shù)和人工股骨頭置換術(shù)。骨折內(nèi)固定術(shù)作為一項(xiàng)先進(jìn)的微創(chuàng)手術(shù)，通過內(nèi)部固定技術(shù)精準(zhǔn)對(duì)接骨折斷端，并輔以石膏及夾板的外固定，極大增強(qiáng)穩(wěn)定性，促進(jìn)全身關(guān)節(jié)功能的迅速恢復(fù)。在人工關(guān)節(jié)置換術(shù)中，針對(duì)嚴(yán)重?fù)p傷的關(guān)節(jié)，采用假體替換，并通過機(jī)械方式內(nèi)固定，精確修復(fù)并調(diào)整受損區(qū)域，確保假體、骨水泥以及骨折片之間的緊密結(jié)合，恢復(fù)關(guān)節(jié)穩(wěn)定性[2]。但對(duì)于兩種術(shù)式的臨床效果、適用情況及各自優(yōu)勢(shì)臨床研究較少?；诖?，本研究選取83例老年股骨粗隆間骨折患者為研究對(duì)象，分析人工股骨頭置換術(shù)與骨折內(nèi)固定術(shù)治療老年股骨粗隆間骨折的效果及對(duì)患者骨關(guān)節(jié)功能的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年7月至2022年10月延邊朝鮮族自治州朝醫(yī)醫(yī)院收治的83例老年股骨粗隆間

骨折患者為研究對(duì)象，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（42例）和觀察組（41例）。對(duì)照組患者中男性23例，女性19例；年齡61～79歲，平均年齡（70.63±2.13）歲； Garden骨折分型[3]：Ⅲ型27例，Ⅳ型15例；致傷原因：跌倒傷32例，高墜傷10例。觀察組患者中男性20例，女性21例；年齡61～79歲，平均年齡（70.63±2.13）歲； Garden骨折分型：Ⅲ型25例，Ⅳ型16例；致傷原因：跌倒傷30例，高墜傷11例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)延邊朝鮮族自治州朝醫(yī)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬均對(duì)本研究知情并簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴符合股骨粗隆間骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，且經(jīng)臨床診斷確診；⑵符合外科手術(shù)適應(yīng)證[4]；⑶年齡≥60周歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴合并強(qiáng)直性脊柱炎、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎及類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等疾病者；⑵合并凝血功能異常者；⑶合并嚴(yán)重糖尿病、高血壓、高脂血癥等內(nèi)科疾病者：⑷合并認(rèn)知障礙或精神疾病者；⑸合并惡性腫瘤者。

1.2 手術(shù)方法 兩組患者均于術(shù)前完成患側(cè)髖正、側(cè)位X線平片等檢查，對(duì)年齡≥70歲的患者進(jìn)行呼吸科、心血管科、神經(jīng)內(nèi)科、麻醉科等多學(xué)科會(huì)診，排除禁忌證；并于圍手術(shù)期接受抗骨質(zhì)疏松藥物治療，于術(shù)前0.5 h靜脈滴注抗生素。兩組患者均由同一個(gè)醫(yī)生團(tuán)隊(duì)進(jìn)行手術(shù)。

對(duì)照組患者實(shí)施人工股骨頭置換術(shù)（加長股骨柄）：患者取健側(cè)臥位，選擇后外側(cè)切口。自髂骨后上棘遠(yuǎn)端10 cm處做一切口，自臀大肌到大粗隆后緣，再到股骨干，后向下延伸5 cm。對(duì)股骨轉(zhuǎn)子間韌帶、張肌進(jìn)行解剖，切除大粗隆滑囊，后沿肌纖維間隙將股大肌纖維分離，使用肌拉鉤將附著在股骨轉(zhuǎn)子間窩上的髖外旋肌及表層脂肪組織進(jìn)行充分暴露。采用伸直內(nèi)旋法，將大粗隆后外旋肌完全顯露，切除梨狀肌、孖上肌、閉孔內(nèi)肌、馬下肌和股方肌后，再使用可吸收線將其拉回。對(duì)關(guān)節(jié)囊進(jìn)行鈍性分離，顯露關(guān)節(jié)囊，由遠(yuǎn)及近，沿股骨頸內(nèi)側(cè)切開關(guān)節(jié)囊，直至髖臼緣。在股骨小粗隆上方保留股骨距1.5 cm用擺鋸垂直股骨頸截骨。將髖、膝關(guān)節(jié)均做屈曲運(yùn)動(dòng)，角度約為90 °，并將髖關(guān)節(jié)進(jìn)行內(nèi)旋、內(nèi)收，頂住膝關(guān)節(jié)后用力，同時(shí)取2個(gè)板鉤放在股骨頸部，再取1個(gè)板鉤至截骨端翹住股骨頸前緣，將股骨截骨面完整顯露。用開口器將粗隆間窩切開，后沿股骨髓腔切開，深度約1.5 cm。使用股骨髓腔鉆沿股骨髓腔鉆入，直至髓腔鉆與骨髓腔皮質(zhì)稍有接觸。安裝股骨柄試模，頸領(lǐng)試模和試模頭，復(fù)位髖關(guān)節(jié)，將髖關(guān)節(jié)屈曲90 °、內(nèi)旋30 °觀察是否出現(xiàn)脫位情況，并縱向牽拉下肢檢查髖關(guān)節(jié)的緊張度見松緊度。去除頸領(lǐng)試模及試模頭，將髓腔的銼柄與髓腔相連，再用音叉將試模取下。選擇與髓腔內(nèi)銼尺寸一致的股骨假體，與打孔器相連，并有規(guī)律地將假體置入。清潔義肢柄頸，固定義肢頭部，用擊頭器輕擊2下，復(fù)位關(guān)節(jié)，股骨大粗隆間骨折解剖復(fù)位后，用鋼絲捆綁，沖洗傷口，放置引流管，將氨甲環(huán)酸倒入髖關(guān)節(jié)腔內(nèi)，并縫合傷口。

觀察組患者實(shí)施骨折內(nèi)固定術(shù)治療：患者取仰臥位，置于牽引床行牽引復(fù)位，復(fù)位良好后，用碘伏消毒術(shù)區(qū)，鋪巾。于C形臂X線機(jī)透視下確認(rèn)斷端復(fù)位良好，恢復(fù)正常頸干角后，置于股骨大粗隆頂點(diǎn)上方約5.0 cm處作長約4.0 cm的切口，切開皮膚、皮下組織及深筋膜。順肌纖維方向鈍性分離，在大粗隆尖前中1/3處，用導(dǎo)針鉆入股骨近端髓腔，C形臂X線機(jī)正側(cè)位透視確認(rèn)導(dǎo)針位置居中。沿導(dǎo)針擴(kuò)孔擴(kuò)髓，安裝相應(yīng)髓內(nèi)釘及導(dǎo)向器。透視下近端打入螺旋刀片，再于C形臂X線機(jī)正側(cè)位透視下確認(rèn)螺旋刀片位置良好，擰入遠(yuǎn)端髓內(nèi)釘鎖釘。C形臂X線機(jī)透視下確認(rèn)骨折端對(duì)位、對(duì)線良好，頸干角恢復(fù)良好，內(nèi)固定物位置良好后，用大量的生理鹽水清洗傷口，將傷口完全止血，逐層縫合并包扎。

1.3 觀察指標(biāo) ⑴手術(shù)指標(biāo)。觀察并記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、首次下床時(shí)間及住院時(shí)間。⑵髖關(guān)節(jié)功能。于術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月及術(shù)后12個(gè)月，采用Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分表[5]評(píng)估患者髖關(guān)節(jié)功能情況，該量表包含疼痛、日常活動(dòng)、步態(tài)、關(guān)節(jié)活動(dòng)度等方面，滿分100分，分值越高提示患者關(guān)節(jié)功能越好。⑶并發(fā)癥發(fā)生情況。觀察并記錄自手術(shù)完成至術(shù)后12個(gè)月，兩組患者并發(fā)癥的發(fā)生情況，并發(fā)癥包括骨不連、下肢靜脈血栓、股骨頭壞死、褥力性損傷。并發(fā)癥總發(fā)生率=并發(fā)癥總發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用（x）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，多時(shí)間點(diǎn)結(jié)果比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析；計(jì)數(shù)資料用[例（%）]表示，組間比較采用采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較 觀察組患者手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，首次下床時(shí)間長于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）；兩組患者住院時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2 兩組患者髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較 兩組患者髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分具有時(shí)間、組間、交互效應(yīng)差異。兩組患者術(shù)后12個(gè)月髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分均高于術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月，術(shù)后6個(gè)月髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分均高于術(shù)前，但觀察組均術(shù)后6、 12個(gè)月髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見表2。

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

3 討論

股骨粗隆間骨折是由骨密度降低、骨質(zhì)疏松等因素導(dǎo)致，當(dāng)摔倒或受到巨大外力沖擊時(shí)，易發(fā)生股骨粗隆間骨折[6]。該疾病多發(fā)生在老年群體，該群體患者常伴有高血壓、高血脂、糖尿病、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病等慢性疾病，增加治療難度，不利于康復(fù)[7]。因此，針對(duì)該類患者如何進(jìn)行有效的外科治療已成為目前骨科的臨床研究重點(diǎn)。

骨折內(nèi)固定術(shù)治療老年股骨粗隆間骨折操作較簡單，對(duì)患者的損傷也較小[8]。其利用螺釘、鋼絲、鋼板，髓內(nèi)針等材料，對(duì)骨折位置進(jìn)行有效的修復(fù)和固定，再通過術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練促進(jìn)骨愈合。因此，臨床認(rèn)為該術(shù)式更適合股骨粗隆間骨折的外傷患者。但對(duì)于外傷嚴(yán)重的股骨粗隆間骨折患者，需先復(fù)位，再充分固定，需長期制動(dòng)，骨折較嚴(yán)重的患者制動(dòng)的時(shí)間會(huì)更長，并發(fā)癥的發(fā)生率也會(huì)增加。此外，術(shù)中使用鋼針、鋼板、鋼絲等器材，會(huì)對(duì)髖關(guān)節(jié)的功能造成一定的影響，使患者術(shù)后活動(dòng)受限[9]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，首次下床時(shí)間長于對(duì)照組，并發(fā)癥總發(fā)生率高于對(duì)照組；兩組患者髖功能評(píng)分具有時(shí)間、組間、交互效應(yīng)差異；兩組患者術(shù)后12個(gè)月髖功能評(píng)分均高于術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月，術(shù)后6個(gè)月髖功能評(píng)分均高于術(shù)前。分析原因?yàn)椋钦蹆?nèi)固定術(shù)創(chuàng)口較小，對(duì)患者的傷害較小，故該術(shù)式手術(shù)時(shí)間較短、術(shù)中出血量較少。而人工股骨頭置換術(shù)需將股骨頭替換成生物假體，手術(shù)難度增加、手術(shù)時(shí)間延長，失血量也隨之上升；但在治療中，股骨頭和髖臼的匹配程度明顯，關(guān)節(jié)強(qiáng)度更高，且治療后適配度接近于骨折前期，患者可提早承受負(fù)荷，有利于髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)[10-11]。

此外，老年股骨粗隆間股折多由骨質(zhì)疏松所致，骨折易發(fā)生移位、粉碎，故在術(shù)中應(yīng)盡可能對(duì)骨折處進(jìn)行復(fù)位，并進(jìn)行固定，避免假體下陷，加速骨折愈合，最大限度地保留股骨距的解剖結(jié)構(gòu)，為假體內(nèi)固定奠定基礎(chǔ)，有效防止關(guān)節(jié)畸形愈合或骨不連，從而提高關(guān)節(jié)功能、改善患者預(yù)后[12-13]。

綜上所述，人工股骨頭置換術(shù)與骨折內(nèi)固定術(shù)治療老年股骨粗隆間骨折均有一定臨床效果，骨折內(nèi)固定術(shù)在手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量優(yōu)于人工股骨頭置換術(shù)，且并發(fā)癥較骨折內(nèi)固定術(shù)更低，而人工股骨頭置換術(shù)的手術(shù)恢復(fù)情況優(yōu)于骨折內(nèi)固定術(shù)，臨床醫(yī)師可根據(jù)患者具體情況選擇適合的手術(shù)方式。

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