【摘要】 目的：探究左歸丸、富血小板血漿（PRP）、間充質(zhì)干細(xì)胞（MSCs）三聯(lián)療法對膝骨關(guān)節(jié)炎患者的治療效果及對患者血清骨形態(tài)發(fā)生蛋白-2（BMP-2）、軟骨寡聚基質(zhì)蛋白（COMP）與血清炎癥因子[白細(xì)胞介素-6（IL-6）、白細(xì)胞介素-17（IL-17）、C反應(yīng)蛋白（CRP）水平]的影響。方法：選取2022年4月—2023年1月在新余市人民醫(yī)院接受治療的98例膝骨關(guān)節(jié)炎患者，按照隨機(jī)抽簽法將患者分入對照組和觀察組，各49例。對照組接受膝骨關(guān)節(jié)炎的常規(guī)治療，觀察組在此基礎(chǔ)上加用左歸丸、PRP、MSCs三聯(lián)療法。對兩組治療前后中醫(yī)證候積分、奎森功能演算指數(shù)（Lequesne）、西安大略和麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)（WOMAC）評分、BMP-2、COMP、IL-6、IL-17、CRP水平、療效進(jìn)行對比。結(jié)果：治療后，與對照組相比，觀察組中醫(yī)證候各項(xiàng)積分、Lequesne評分、WOMAC評分、COMP、IL-6、IL-17、CRP水平均較低（P<0.05），BMP-2水平較高（P<0.05），療效更優(yōu)（P<0.05）。結(jié)論：左歸丸、PRP、MSCs三聯(lián)療法有良好的治療效果，可更有效地改善患者膝關(guān)節(jié)功能，緩解疾病帶來的不適，提高患者生活水平。

【關(guān)鍵詞】 膝骨關(guān)節(jié)炎 軟骨寡聚基質(zhì)蛋白 骨形態(tài)發(fā)生蛋白-2 左歸丸 富血小板血漿 間充質(zhì)干細(xì)胞

The Therapeutic Effect of Triple Therapy on Knee Osteoarthritis and Its Impact on Serum BMP-2， Cartilage Oligomer Protein， and Inflammatory Factor Levels/YUAN Lei， XU Dongmei， DING Weiming. //Medical Innovation of China， 2024， 21（25）： -139

[Abstract] Objective： To explore the therapeutic effect of Zuogui Pills， platelet-rich plasma （PRP）， mesenchymal stem cell （MSCs） triple therapy on patients with knee osteoarthritis and its influence on the levels of serum bone morphogenetic protein-2 （BMP-2）， cartilage oligomeric matrix protein （COMP） and serum inflammatory factors [interleukin-6 （IL-6）， interleukin-17 （IL-17）， C reactive protein （CRP）]. Method： A total of 98 patients with knee osteoarthritis treated in Xinyu People's Hospital from April 2022 to January 2023 were selected and divided into control group and observation group according to the random lottery method， with 49 cases in each group. The control group received conventional treatment for knee osteoarthritis， and the observation group was added with Zuogui Pills， PRP， and MSCs triple therapy on this basis. The TCM syndrome score， Lequesne functional index （Lequesne）， BMP-2， COMP， Western Ontario and McMaster University Osteoarthritis Index （WOMAC） score， IL-6，

IL-17， CRP levels and efficacy of two groups were compared before and after treatment. Result： After treatment， compared with the control group， the scores of TCM syndrome， Lequesne， WOMAC score， COMP， IL-6， IL-17 and CRP levels were lower in the observation group （P<0.05）， and the level of BMP-2 was higher （P<0.05）， and the curative effect was better （P<0.05）. Conclusion： Zuogui Pills， PRP and MSCs triple therapy has good therapeutic effect， which can improve the knee function of patients more effectively， relieve the discomfort brought by the disease and improve the living levels of patients.

[Key words] Knee osteoarthritis Cartilage oligomeric matrix protein Bone morphogenetic protein-2 Zuogui Pills Platelet-rich plasma Mesenchymal stem cell

First-author's address： Department of Pain Rehabilitation， Xinyu People's Hospital， Xinyu 338000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.25.030

膝骨關(guān)節(jié)炎是一種臨床常見的骨關(guān)節(jié)疾病，患者主要有緩慢進(jìn)展的關(guān)節(jié)腫脹、僵硬、疼痛或畸形等臨床表現(xiàn)，中醫(yī)中屬于“痹證”范疇[1]。調(diào)查顯示，目前我國膝骨關(guān)節(jié)炎患病率高達(dá)18%，且每年患病人數(shù)呈上升趨勢[2]。左歸丸在《景岳全書》中有所記載，是補(bǔ)腎壯骨的經(jīng)典藥方，在文獻(xiàn)[3]《膝骨關(guān)節(jié)炎中醫(yī)診療專家共識》中對于辨證為肝腎虧虛型的膝骨關(guān)節(jié)炎的患者推薦應(yīng)用左歸丸治療。既往有研究表明，左歸丸在膝骨關(guān)節(jié)炎的患者治療中具有一定的臨床效果[4]。富血小板血漿（platelet-rich plasma，PRP）是自體新鮮全血離心后得到的產(chǎn)物。有研究報(bào)道PRP對于部分膝骨關(guān)節(jié)炎患者能起到疼痛緩解、改善生活質(zhì)量的作用[5]。間充質(zhì)干細(xì)胞（mesenchymal stem cells，MSCs）是一類具有干細(xì)胞特征的多能成體干細(xì)胞，被認(rèn)為是一種有希望治療膝骨關(guān)節(jié)炎的細(xì)胞療法[6]。本研究旨在研究左歸丸、PRP、MSCs三聯(lián)療法對膝骨關(guān)節(jié)炎患者的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取新余市人民醫(yī)院于2022年4月—2023年

1月收治的膝骨關(guān)節(jié)炎患者98例，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）西醫(yī)診斷符合文獻(xiàn)[7]《中國骨關(guān)節(jié)炎診療指南（2021年版）》。（2）中醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)參考文獻(xiàn)[3]《膝骨關(guān)節(jié)炎中醫(yī)診療指南（2020年版）》中辨證為肝腎虧虛證。（3）凱勒-勞倫斯（Kellgren-Lawrence）影像學(xué)分級Ⅰ～Ⅲ級。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并膝關(guān)節(jié)腫瘤、結(jié)核、化膿性關(guān)節(jié)炎及創(chuàng)傷性損傷。（2）合并心、肺、肝等重要器官功能不全。（3）對本研究中使用的藥物存在過敏反應(yīng)或者使用禁忌證。（4）妊娠期或哺乳期。（5）存在溝通障礙。（6）合并精神疾病。（7）中途放棄或者改用其他治療方案的。按照隨機(jī)抽簽法，將患者分入對照組（n=49）和觀察組（n=49）。研究由本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批，患者知情同意書簽署齊全。

1.2 方法

對照組予非甾體抗炎藥塞來昔布膠囊（生產(chǎn)廠家：江蘇正大清江制藥有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20193414，規(guī)格：0.2 g） 200 mg口服，2次/d。

關(guān)節(jié)腔注射玻璃酸鈉注射液（生產(chǎn)廠家：華熙福瑞達(dá)生物醫(yī)藥有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20143093，規(guī)格：2.5 mL∶25 mg），25 mg/次，1次/周。觀察組在對照組的基礎(chǔ)上給予加用左歸丸、PRP、MSCs三聯(lián)療法。左歸丸（生產(chǎn)廠家：北京同仁堂股份有限公司同仁堂制藥廠，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字Z11020735，規(guī)格：每10粒重1 g）9 g口服，2次/d。PRP關(guān)節(jié)腔注射治療。PRP制備：取患側(cè)肘靜脈血45 mL，用含有5 mL枸椽酸鈉的無菌容器保存，進(jìn)行離心處理，加入0.2 mL氯化鈣制成注射液，1次/周，共注射4次。MSCs關(guān)節(jié)腔注射治療：MSCs制備：患者行髂后上棘骨穿操作后，用有肝素抗凝劑的無菌容器收集骨髓血15 mL，進(jìn)行離心處理，獲得約3 mL濃縮的MSCs，每2周注射1次MSCs，共注射2次。兩組療程均為4周。

1.3 觀察指標(biāo)與評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 中醫(yī)證候積分 參考文獻(xiàn)[8]《膝骨關(guān)節(jié)炎（膝痹）中西醫(yī)結(jié)合臨床實(shí)踐指南》中肝腎虧虛型表現(xiàn)制訂中醫(yī)證候積分觀察指標(biāo)，遵循以下原則：（1）主癥：膝骨關(guān)節(jié)疼痛、活動受限。（2）次癥：腰膝酸軟無力、身疲乏力、舌紅少苔、脈細(xì)數(shù)。按照癥狀的嚴(yán)重程度分為無癥狀、輕度癥狀、中度癥狀、重度癥狀四個(gè)層次，以主要癥狀０、２、４、６分，次要癥狀０、１、２、３分進(jìn)行量化積分。比較兩組治療前后肝腎虧虛證中醫(yī)證候積分水平。

1.3.2 膝關(guān)節(jié)功能評分 比較兩組治療前后奎森功能演算指數(shù)（Lequesne）、西安大略和麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)（WOMAC）評分。

1.3.3 膝骨關(guān)節(jié)炎相關(guān)因子水平 治療前后采集患者清晨空腹8 h狀態(tài)下的靜脈血，比較兩組治療前后血清骨形態(tài)發(fā)生蛋白-2（bone morphogenetic protein-2，BMP-2）、軟骨寡聚基質(zhì)蛋白（cartilage oligomeric matrix protein，COMP）水平。

1.3.4 血清炎癥因子 治療前后采集患者空腹8 h狀態(tài)下的靜脈血，比較兩組患者白細(xì)胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、白細(xì)胞介素-17（interleukin-17，IL-17）、C反應(yīng)蛋白（C reactive protein，CRP）水平。

1.3.5 臨床效果 根據(jù)文獻(xiàn)[9]《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》，擬定膝骨關(guān)節(jié)炎的療效判定標(biāo)準(zhǔn)。（1）顯效：臨床癥狀顯著改善，疼痛癥狀消失，關(guān)節(jié)活動自如，中醫(yī)證候積分降低≥70%。（2）有效：臨床癥狀有改善，疼痛癥狀基本消失，關(guān)節(jié)活動幅度改善，中醫(yī)證候積分降低30%～69%。（3）無效：臨床癥狀未改善，患者疼痛和關(guān)節(jié)活動受限的癥狀無明顯改善，中醫(yī)證候積分降低<30%?？傆行?（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

運(yùn)用SPSS 21.0對本研究數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。經(jīng)過K-S檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的定量資料使用（x±s）表示，使用配對樣本t檢驗(yàn)和兩樣本均數(shù)t檢驗(yàn)；使用率（%）表示定性資料，比較使用字2檢驗(yàn)，秩和檢驗(yàn)比較等級資料。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基線資料

對照組平均年齡（51.24±6.25）歲；男28例，女21例；Kellgren-Lawrence分級：Ⅰ級20例，Ⅱ級19例，Ⅲ級10例。觀察組平均年齡（50.35±7.85）歲；男27例，女22例；Kellgren-Lawrence分級：Ⅰ級17例，Ⅱ級21例，Ⅲ級11例。兩組基線資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 中醫(yī)證候積分

治療前，兩組各項(xiàng)中醫(yī)證候積分水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后，兩組各項(xiàng)中醫(yī)證候積分均較治療前有所降低，且觀察組的積分均更低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.3 膝關(guān)節(jié)功能評分

治療前，兩組Lequesne、WOMAC（疼痛、僵硬、關(guān)節(jié)功能）評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后，兩組Lequesne、WOMAC（疼痛、僵硬、關(guān)節(jié)功能）評分水平均較治療前降低，且觀察組的各項(xiàng)評分均顯著更低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2、表3。

2.4 膝骨關(guān)節(jié)炎相關(guān)因子水平

治療前，兩組膝骨關(guān)節(jié)炎相關(guān)因子水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后，兩組BMP-2水平均較治療前有所升高，COMP水平均有所降低，且觀察組BMP-2水平明顯較對照組高，COMP水平較對照組低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

2.5 血清炎癥因子

治療前，兩組血清炎癥因子比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后，兩組血清炎癥各項(xiàng)因子水平均較治療前降低，且觀察組各項(xiàng)因子水平均顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表5。

2.6 臨床效果

通過對患者中醫(yī)證候積分治療前后變化的計(jì)算比較發(fā)現(xiàn)，觀察組的整體臨床效果優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=4.002，P<0.05），見表6。

3 討論

本研究中，使用左歸丸、PRP、MSCs三聯(lián)療法的觀察組患者治療后中醫(yī)證候積分均顯著低于對照組（P<0.05）。左歸丸中含熟地黃、菟絲子、牛膝、龜板膠、鹿角膠、山藥、山茱萸、枸杞子和輔料蜂蜜。方中熟地黃具有肝腎同治，補(bǔ)肝腎益精血，滋養(yǎng)筋骨；菟絲子可補(bǔ)腎陽、益腎精；牛膝通利關(guān)節(jié)；龜甲滋養(yǎng)陰液、潛藏陽熱；鹿角溫腎陽、益精血，鹿角膠和龜板膠互滋互補(bǔ)；山藥補(bǔ)中益氣。山茱萸補(bǔ)肝血、除痹痛；枸杞子滋補(bǔ)肝腎之功；左歸丸中諸藥合用，滋腎補(bǔ)陰，骨痹自除[10]?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，左歸丸治療膝骨關(guān)節(jié)炎的機(jī)制與炎癥及細(xì)胞作用相關(guān)的信號通路有關(guān)[11-12]。沈興潮等[13]研究發(fā)現(xiàn)，外周血制備的干細(xì)胞和PRP膝關(guān)節(jié)腔注射聯(lián)合補(bǔ)腎活血湯對膝骨關(guān)節(jié)炎患者具有良好的療效。劉昱伸等[14]發(fā)現(xiàn)，PRP聯(lián)合MSCs對改善早期膝關(guān)節(jié)炎患者關(guān)節(jié)功能、減輕疼痛具有臨床使用價(jià)值。PRP活化后可釋放大量的細(xì)胞因子和生長因子，能夠增強(qiáng)組織再生和修復(fù)的能力，在軟骨細(xì)胞再生和修復(fù)中起到重要的作用[15]。MSCs能直接分化修補(bǔ)損傷部位的缺損，也可以通過旁分泌作用促進(jìn)周圍的細(xì)胞再生，后者被認(rèn)為是MSCs修復(fù)軟骨細(xì)胞的主要途徑[16]。

軟骨細(xì)胞基質(zhì)代謝穩(wěn)態(tài)失衡在膝骨關(guān)節(jié)炎病情發(fā)展起到重要作用[17]。骨形態(tài)發(fā)生蛋白是一種多功能信號因子，可以誘導(dǎo)未分化的間充質(zhì)細(xì)胞向骨和軟骨的分化，具有促進(jìn)合成軟骨細(xì)胞基質(zhì)、抑制軟骨基質(zhì)降解的功能。BMP-2參與誘導(dǎo)軟骨細(xì)胞分化、增殖，加快骨損傷后的修復(fù)進(jìn)程[18]。有研究認(rèn)為，COMP水平與膝骨關(guān)節(jié)炎的病情存在明顯的正相關(guān)，膝骨關(guān)節(jié)炎患者體內(nèi)COMP含量高于健康人群[19]。本研究中治療后觀察組BMP-2水平顯著高于對照組（P<0.05），COMP水平低于對照組（P<0.05）。結(jié)果說明左歸丸、PRP、MSCs療法能夠幫助膝骨關(guān)節(jié)炎患者恢復(fù)軟骨細(xì)胞基質(zhì)代謝穩(wěn)態(tài)。但也有學(xué)者認(rèn)為，過量表達(dá)的BMP-2抑制骨關(guān)節(jié)生長[20]。沈飛鵬等[21]研究發(fā)現(xiàn)，過表達(dá)骨髓MSCs、COMP基因可促進(jìn)BMP-2誘導(dǎo)MSCs成軟骨分化。BMP-2和COMP在膝骨關(guān)節(jié)炎疾病進(jìn)展的不同階段發(fā)揮的不同作用有待進(jìn)一步研究。

膝骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生發(fā)展與軟骨和韌帶的炎癥有著密切關(guān)系。白細(xì)胞介素參與了膝骨關(guān)節(jié)炎的病理生理過程，在疾病發(fā)生發(fā)展過程中起重要作用。膝骨關(guān)節(jié)炎患者具有較高水平的IL-6，并且其與骨關(guān)節(jié)炎軟骨破壞程度存在正相關(guān)。IL-17高表達(dá)抑制關(guān)節(jié)軟骨基質(zhì)合成[19]，而CRP是一種在臨床中廣泛使用的非特異性的炎癥標(biāo)志物。本研究結(jié)果顯示，觀察組IL-6、IL-17、CRP水平治療后均顯著低于對照組（P<0.05），表明左歸丸、PRP、MSCs療法在降低患者炎癥水平的優(yōu)勢。

本研究中，觀察組Lequesne、WOMAC評分水平均顯著低于對照組，治療有效率高于對照組（P<0.05）。表明左歸丸、PRP、MSCs療法在改善患者臨床癥狀、減輕疾病帶來的不適上具有良好的表現(xiàn)。

綜上所述，左歸丸+PRP+MSCs的三聯(lián)療法對肝腎虧虛型膝骨關(guān)節(jié)炎患者具有良好的臨床效果，可更有效地改善患者膝關(guān)節(jié)功能，緩解疾病帶來的不適，提高患者生活質(zhì)量。

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（本文編輯：白雅茹）