【摘要】 目的：探究層級(jí)護(hù)理模式治療重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）重癥肺炎患者的臨床效果及對(duì)預(yù)后的影響。方法：回顧性分析2022年5月—2023年6月合肥市第一人民醫(yī)院ICU收治的142例重癥肺炎患者的臨床資料，依據(jù)護(hù)理模式的不同，分為常規(guī)組與試驗(yàn)組，各71例。常規(guī)組實(shí)施ICU常規(guī)護(hù)理模式，試驗(yàn)組實(shí)施層級(jí)護(hù)理模式。比較兩組呼吸功能指標(biāo)、臨床療效、急性生理與慢性健康Ⅱ（APACHEⅡ）評(píng)分及生活質(zhì)量評(píng)分。結(jié)果：干預(yù)后，試驗(yàn)組每分鐘通氣量、淺快呼吸指數(shù)、氧合指數(shù)、呼吸次數(shù)均低于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。試驗(yàn)組治療總有效率為94.37%，高于常規(guī)組的83.10%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。干預(yù)后，試驗(yàn)組預(yù)測(cè)病死率、APACHEⅡ評(píng)分均低于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。干預(yù)后，試驗(yàn)組生活質(zhì)量、病情復(fù)發(fā)、活動(dòng)受限評(píng)分均高于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：層級(jí)護(hù)理模式干預(yù)能夠提升ICU重癥肺炎患者的呼吸功能與臨床療效，改善APACHEⅡ評(píng)分，提高生活質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】 層級(jí)護(hù)理模式 重癥監(jiān)護(hù)室 重癥肺炎患者 預(yù)后

Analysis of Clinical Effect and Prognosis of ICU Patients with Severe Pneumonia Treated with Hierarchical Nursing Mode/HUANG Jingjing. //Medical Innovation of China， 2024， 21（25）： 0-102

[Abstract] Objective： To explore the clinical effect and prognosis of patients with severe pneumonia in intensive care unit （ICU） treated by hierarchical nursing mode. Method： Clinical data of 142 patients with severe pneumonia admitted to ICU of the First People's Hospital of Hefei from May 2022 to June 2023 were retrospectively analyzed. According to different nursing modes， they were divided into conventional group and experimental group， with 71 cases in each group. The conventional group implemented ICU standard nursing mode， and the experimental group implemented hierarchical nursing mode. Respiratory function index， clinical efficacy， acute physiological and chronic health evaluation Ⅱ （APACHEⅡ） score and quality of life score were compared between two groups. Result： After intervention， the ventilation per minute， shallow fast respiration index， oxygenation index， and the number of breaths in the experimental group were lower than those in the conventional group， the differences were all statistically significant （P<0.05）. The total effective rate of experimental group was 94.37%， which was higher than 83.10% of conventional group， the difference was statistically significant （P<0.05）. After intervention， the predicted case fatality rate and APACHEⅡ score of experimental group were lower than those of conventional group， the differences were all statistically significant （P<0.05）. After intervention， the scores of quality of life， disease recurrence and activity restriction in experimental groups were higher than those in conventional group， the differences were all statistically significant （P<0.05）. Conclusion： The intervention of hierarchical nursing mode can improve the respiratory function and clinical efficacy of ICU patients with severe pneumonia， improve the APACHEⅡ score， and improve the quality of life.

[Key words] Hierarchical nursing mode Intensive care unit Patients with severe pneumonia Prognosis

First-author's address： Department of Critical Care Medicine， the First People's Hospital of Hefei， Hefei 230000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.25.022

重癥肺炎患者需要收治在重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）進(jìn)行特殊護(hù)理和治療。且病情進(jìn)展迅速、病情較重，呼吸困難治療不及時(shí)可導(dǎo)致肺功能衰竭，甚至可能伴有全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）等并發(fā)癥[1]。急性生理與慢性健康Ⅱ（APACHEⅡ）評(píng)分是ICU重癥肺炎患者的疾病評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)患者的預(yù)后引導(dǎo)有關(guān)鍵的作用[2-3]，侯曉紅等[4]認(rèn)為采用合理、科學(xué)的護(hù)理措施，有利于提高患者的生活質(zhì)量，并從心理、生理上改善患者癥狀。但傳統(tǒng)護(hù)理中由于護(hù)理人員數(shù)有限，無法提供足夠的護(hù)理人員來滿足ICU患者的密切監(jiān)護(hù)和護(hù)理需求，溝通和協(xié)作受到限制，影響多學(xué)科的協(xié)作護(hù)理，導(dǎo)致信息傳遞不暢、決策延遲等問題[5]。因此探索高質(zhì)量的護(hù)理模式是各醫(yī)院的一致目標(biāo)。層級(jí)護(hù)理模式是一種新型護(hù)理模式，將護(hù)理工作按照不同的層級(jí)進(jìn)行組織和管理的護(hù)理模式[6-7]。然而，對(duì)于ICU重癥肺炎患者而言，層級(jí)護(hù)理模式在臨床應(yīng)用中仍未普及?；诖耍狙芯恐荚谔接憣蛹?jí)護(hù)理模式在ICU重癥肺炎患者中的應(yīng)用，并評(píng)估其對(duì)患者的臨床效果和預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2022年5月—2023年6月于合肥市第一人民醫(yī)院ICU住院治療的142例重癥肺炎患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：入院后均接受合理治療；均為首次發(fā)病；發(fā)病至入院時(shí)間在2周之內(nèi)。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有惡性腫瘤、腎、肝、心等疾病。依據(jù)護(hù)理模式的不同，分為常規(guī)組與試驗(yàn)組，各71例，此次研究經(jīng)合肥市第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)；患者及其家屬知情且簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)組 實(shí)施ICU常規(guī)護(hù)理模式，包括對(duì)患者的用藥護(hù)理、心理護(hù)理、生命體征監(jiān)測(cè)等，醫(yī)護(hù)人員實(shí)行輪班工作制度。

1.2.2 試驗(yàn)組 實(shí)施層級(jí)護(hù)理模式干預(yù)。（1）建立層級(jí)管理：將護(hù)理人員劃分為護(hù)理組組長(zhǎng)、高級(jí)、中級(jí)、初級(jí)護(hù)士和護(hù)士助理5個(gè)層級(jí)，并明確定義每個(gè)層級(jí)的職責(zé)和職業(yè)規(guī)范。為確保層級(jí)護(hù)理模式的有效實(shí)施，在試驗(yàn)組中需進(jìn)行詳細(xì)的培訓(xùn)，包括層級(jí)劃分的依據(jù)、每個(gè)層級(jí)的具體工作內(nèi)容及團(tuán)隊(duì)協(xié)作和溝通的重要性。（2）層級(jí)分組：配置三個(gè)護(hù)理小組進(jìn)行層級(jí)分組。每個(gè)小組包含3位護(hù)士和1位護(hù)士長(zhǎng)。在選擇護(hù)理人員時(shí)，考慮其教學(xué)管理能力、溝通能力和護(hù)理能力等方面，確保各小組的護(hù)理人員具有相似的能力水平。為了保證護(hù)理工作的高效運(yùn)行和人員分配的均衡，每個(gè)小組將實(shí)施8 h輪班制，輪班制能夠確保每個(gè)護(hù)士都有足夠的休息時(shí)間，并且能夠在工作中保持高度的專注和精力。如果在人員分配上出現(xiàn)不均衡的情況，護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)及時(shí)進(jìn)行管理和調(diào)整，以確保各小組的工作能夠順利進(jìn)行。此外，各小組之間需要保持緊密的團(tuán)結(jié)和無縫的銜接。在交接班時(shí)，護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)與其他小組的護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行有效的溝通和信息交流，確?；颊叩淖o(hù)理工作能夠順利過渡。同時(shí)，定期的團(tuán)隊(duì)會(huì)議也是加強(qiáng)各小組之間聯(lián)系和團(tuán)結(jié)的重要方式，通過會(huì)議可以分享經(jīng)驗(yàn)、討論問題，并制訂共同的護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)和流程。（3）標(biāo)準(zhǔn)制訂：①儀器的保養(yǎng)與使用，為確保儀器的準(zhǔn)確性和可靠性，需制定一套詳盡的儀器保養(yǎng)計(jì)劃，這一計(jì)劃應(yīng)包括儀器的清潔、校準(zhǔn)和定期維護(hù)等內(nèi)容。此外，應(yīng)對(duì)負(fù)責(zé)保養(yǎng)儀器的工作人員進(jìn)行充分的培訓(xùn)，確保他們能夠準(zhǔn)確、熟練地操作相關(guān)儀器。同時(shí)，設(shè)立標(biāo)準(zhǔn)操作程序以規(guī)范儀器的使用，從而確保每次使用都符合規(guī)定要求。②危急情況處理，為應(yīng)對(duì)緊急情況，制定嚴(yán)謹(jǐn)?shù)奶幚砹鞒毯筒襟E，包括呼叫醫(yī)生、實(shí)施急救措施等環(huán)節(jié)。為提高護(hù)理人員在緊急情況下的應(yīng)變能力，要求每個(gè)護(hù)理小組定期進(jìn)行模擬演練。此外，不斷更新危急情況處理的培訓(xùn)課程，確保護(hù)理人員掌握最新的急救知識(shí)，隨時(shí)準(zhǔn)備應(yīng)對(duì)各種緊急情況。③患者的床邊工作指導(dǎo)，制定患者床邊工作的具體操作規(guī)范，包括體位轉(zhuǎn)換、插管護(hù)理、藥物管理等。確保護(hù)理人員具備與患者有效溝通的能力，提供良好的心理支持及定期評(píng)估護(hù)理人員的床邊工作技能。（4）層及培訓(xùn)：對(duì)護(hù)士進(jìn)行專職針對(duì)性的培訓(xùn)，其中以基礎(chǔ)的護(hù)理培訓(xùn)為主要內(nèi)容，內(nèi)容包含安全技能、隔離消毒制度、醫(yī)院規(guī)章制度等。對(duì)于初級(jí)護(hù)理人員，主要的培訓(xùn)內(nèi)容為基本的護(hù)理工作與基本的疾病知識(shí)，除此之外，還需對(duì)藥物的相互作用、各項(xiàng)檢查的意義具有必要的認(rèn)知，以及培養(yǎng)基礎(chǔ)的文獻(xiàn)查閱技能。中級(jí)護(hù)士在初級(jí)護(hù)士的培訓(xùn)基礎(chǔ)之上，將重點(diǎn)放在進(jìn)階護(hù)理技能和深化疾病知識(shí)上。培訓(xùn)內(nèi)容涵蓋了更復(fù)雜的醫(yī)療流程，如手術(shù)室操作、特殊病癥護(hù)理等，高級(jí)護(hù)士的培訓(xùn)將更加專業(yè)和深入，主要聚焦于臨床實(shí)踐、病例分析和醫(yī)療研究。（5）質(zhì)量控制：①分析與討論，每7天由各小組成員的組長(zhǎng)協(xié)調(diào)，對(duì)護(hù)理工作進(jìn)行分析與討論。討論內(nèi)容包括藥品管理、隔離消毒情況、急救工作、重癥患者護(hù)理措施及護(hù)理質(zhì)量等方面。通過定期的討論，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題和改進(jìn)的空間。②設(shè)定工作目標(biāo)與改進(jìn)措施，如果在護(hù)理過程中出現(xiàn)工作失誤或不達(dá)標(biāo)情況，需要在每次討論會(huì)議總結(jié)中設(shè)定相應(yīng)的工作目標(biāo)與改進(jìn)措施。這些目標(biāo)和措施應(yīng)該具體、可行，并且能夠解決實(shí)際問題。③分析與探討，在后續(xù)的討論會(huì)議中，對(duì)設(shè)定的工作目標(biāo)與改進(jìn)措施進(jìn)行分析與探討，評(píng)估改進(jìn)措施的有效性，討論是否需要進(jìn)一步的修改或調(diào)整。④定期評(píng)估與反饋，定期對(duì)護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，并向團(tuán)隊(duì)提供反饋，通過評(píng)估結(jié)果和反饋，護(hù)士團(tuán)隊(duì)可以了解自己的表現(xiàn)，并及時(shí)調(diào)整和改進(jìn)工作。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）呼吸功能指標(biāo)：包括每分鐘通氣量、淺快呼吸指數(shù)、氧合指數(shù)、呼吸次數(shù)。（2）臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)：患者的體征、癥狀及相關(guān)指標(biāo)在治療過程中沒有顯示出任何改善為無效；患者在治療后，體征、臨床癥狀及生理相關(guān)指標(biāo)出現(xiàn)了一定程度的改善為有效；患者在治療后不僅臨床癥狀有所好轉(zhuǎn)，相關(guān)指標(biāo)也逐漸恢復(fù)到正常范圍內(nèi)為顯效[8]。總有效率=顯效率+有效率。（3）預(yù)計(jì)病死率與APACHEⅡ評(píng)分：APACHEⅡ評(píng)分包含慢性健康狀況、年齡、生理狀況，總分為71分，APACHEⅡ得分越高代表患者的預(yù)后越差[9]。預(yù)計(jì)病死率通過APACHEⅡ評(píng)分預(yù)測(cè)，公式為L(zhǎng)n（R/1-R）=-3.51+（APACHEⅡ評(píng)分×0.146）+S×0.603+疾病分類分?jǐn)?shù)。其中R為患者預(yù)計(jì)住院病死率，S代表患者是否接受急診手術(shù)，若未接受S=0，若接受S=1。疾病分類分?jǐn)?shù)：消化系統(tǒng)疾病為4分；代謝系統(tǒng)疾病為3分；呼吸系統(tǒng)疾病為2分；心臟系統(tǒng)疾病為1分。（4）生活質(zhì)量評(píng)分：對(duì)兩組使用西雅圖心絞痛生存質(zhì)量表（SAQ）進(jìn)行評(píng)分，該量表包括生活質(zhì)量、病情發(fā)作、活動(dòng)受限3個(gè)維度，每個(gè)維度滿分均為100分，分?jǐn)?shù)與患者的生活質(zhì)量成正比；調(diào)查表Cronbach's α系數(shù)0.94[10]。于出院后3個(gè)月發(fā)放調(diào)查問卷，共發(fā)放142份，收回142份，回收有效率為100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較

兩組性別、年齡、病程等基線資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），有可比性，見表1。

2.2 兩組呼吸功能指標(biāo)比較

干預(yù)前，兩組呼吸功能指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)后，試驗(yàn)組每分鐘通氣量、淺快呼吸指數(shù)、氧合指數(shù)、呼吸次數(shù)均低于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組治療有效率比較

試驗(yàn)組治療總有效率為94.37%，高于常規(guī)組的83.10%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=4.508，P=0.034），見表3。

2.4 兩組預(yù)計(jì)病死率與APACHEⅡ評(píng)分比較

干預(yù)前，兩組預(yù)計(jì)病死率、APACHEⅡ評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)后，常規(guī)組預(yù)計(jì)病死率、APACHEⅡ評(píng)分均高于試驗(yàn)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

2.5 兩組SAQ評(píng)分比較

干預(yù)前，兩組SAQ各項(xiàng)評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)后，試驗(yàn)組生活質(zhì)量、病情復(fù)發(fā)、活動(dòng)受限評(píng)分均高于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表5。

3 討論

隨著全國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展地不斷進(jìn)步，醫(yī)療水平和醫(yī)療條件得到了顯著的提升，現(xiàn)如今，人們對(duì)舒適的護(hù)理需求不斷提高[11-12]，在傳統(tǒng)護(hù)理模式下，由于護(hù)士的數(shù)量和工作負(fù)荷限制，往往難以滿足ICU患者的個(gè)性化需求和細(xì)致的護(hù)理。針對(duì)這一問題，層級(jí)護(hù)理模式應(yīng)運(yùn)而生，被引入ICU重癥肺炎患者的護(hù)理中。臨床研究表明，重癥肺炎是ICU患者中常見的疾病，其發(fā)生率不斷增加，肺部感染對(duì)患者的生命安全造成了巨大威脅[13]。故此，由護(hù)理質(zhì)量及患者疾病診療等方面評(píng)析，實(shí)施高質(zhì)量的護(hù)理對(duì)ICU重癥肺炎患者具有重要意義。層級(jí)護(hù)理模式是一種組織和管理醫(yī)療護(hù)理的新型方法，通過將護(hù)理工作劃分為不同的層級(jí)，將不同層級(jí)的責(zé)任和職能明確分配，充分利用各層級(jí)護(hù)理人員的工作特點(diǎn)，以此提高患者護(hù)理的效率和質(zhì)量[14-15]。

3.1 層級(jí)護(hù)理特點(diǎn)

ICU層級(jí)管理與傳統(tǒng)層級(jí)管理有所區(qū)別，層級(jí)護(hù)理模式實(shí)施前對(duì)護(hù)理人員鞏固ICU有關(guān)的知識(shí)教育，使其清晰地認(rèn)識(shí)核查制度，各步驟均有專人專項(xiàng)管理，以方便后期考核。實(shí)施層級(jí)護(hù)理后，各個(gè)小組均設(shè)置不同層級(jí)醫(yī)護(hù)人員，當(dāng)經(jīng)驗(yàn)匱乏的初級(jí)護(hù)理人員面對(duì)搶救、突發(fā)事件等情況發(fā)生時(shí)，可能會(huì)導(dǎo)致情緒不穩(wěn)定，此時(shí)，經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)理人員可起到關(guān)鍵作用[16]。此外，層級(jí)護(hù)理模式可充分展現(xiàn)每位護(hù)理人員的意義，對(duì)其積極性充分的調(diào)動(dòng)，交接班時(shí)，信息可以逐級(jí)傳遞，從高層級(jí)護(hù)士到低層級(jí)護(hù)士，確保信息的準(zhǔn)確傳遞和連續(xù)性，相比傳統(tǒng)的一對(duì)一的交接更有優(yōu)勢(shì)，降低了信息偏差與信息傳達(dá)不完整等情況發(fā)生，依據(jù)制度確保交接完畢，在以后可能發(fā)生的醫(yī)療事故中給出責(zé)任劃分依據(jù)，提高總體的護(hù)理質(zhì)量[17-18]。

3.2 層級(jí)護(hù)理模式可提高ICU重癥肺炎患者臨床療效

本研究結(jié)果表明，試驗(yàn)組干預(yù)后，每分鐘通氣量、淺快呼吸指數(shù)、氧合指數(shù)、呼吸次數(shù)指標(biāo)均優(yōu)于常規(guī)組，試驗(yàn)組臨床總有效率為94.37%，高于常規(guī)組的83.10%。林嵐[19]認(rèn)為，層級(jí)護(hù)理模式強(qiáng)調(diào)個(gè)體化護(hù)理，依據(jù)重癥肺炎患者的病情和需求，制定相應(yīng)的治療方案和護(hù)理計(jì)劃。不同層級(jí)的護(hù)理人員專注于自己的領(lǐng)域，可以提供更專業(yè)、精準(zhǔn)的護(hù)理措施，有效改善患者的呼吸功能，提高臨床療效。

3.3 層級(jí)護(hù)理模式可提高ICU重癥肺炎患者的預(yù)后

研究結(jié)果也表明，實(shí)施層級(jí)護(hù)理模式干預(yù)后患者的預(yù)測(cè)死亡率、APACHEⅡ評(píng)分顯著改善。試驗(yàn)組出院后3個(gè)月，生活質(zhì)量、病情發(fā)作、活動(dòng)受限等評(píng)分均高與常規(guī)組。提示通過全面、細(xì)致的護(hù)理、多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的協(xié)作和溝通及護(hù)理質(zhì)量的評(píng)估和改進(jìn)，可以提供更個(gè)體化、專業(yè)化的護(hù)理服務(wù)，改善ICU重癥肺炎患者APACHEⅡ評(píng)分，降低死亡率，保障患者的生命安全，本研究結(jié)果與王青梅等[20]研究結(jié)果一致。

綜上所述，層級(jí)護(hù)理模式在ICU重癥肺炎患者中的應(yīng)用能夠顯著提高患者的臨床效果，改善其呼吸功能，降低病死率，顯著提高生活質(zhì)量。

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（本文編輯：馬嬌）