【摘要】 目的：探討森田日記式心理干預(yù)聯(lián)合認(rèn)知行為療法在青少年雙相情感障礙（BPD）患者中的應(yīng)用。方法：選取2023年1—10月在贛州市第三人民醫(yī)院收治的青少年BPD患者70例，采用分層隨機(jī)化法分為觀察組和對(duì)照組，每組35例，對(duì)照組采用認(rèn)知行為療法干預(yù)，觀察組給予森田日記式心理干預(yù)聯(lián)合認(rèn)知行為療法干預(yù)。對(duì)比兩組干預(yù)前后的負(fù)性情緒[漢密爾頓抑郁量表（HAMD）、漢密爾頓焦慮量表（HAMA）]、精神狀況[陰性和陽(yáng)性精神癥狀評(píng)定量表（PANSS）]、社會(huì)功能缺陷程度[社會(huì)功能缺陷篩選量表（SDSS）]及生活質(zhì)量[日常生活活動(dòng)能力（ADL）]變化。結(jié)果：干預(yù)后，兩組負(fù)性情緒（HAMA、HAMD評(píng)分）、精神狀況（PANSS評(píng)分中陽(yáng)性癥狀、陰性癥狀、一般病理癥狀及總分）、社會(huì)功能缺陷程度（SDSS評(píng)分）均相比治療前明顯降低，觀察組均低于對(duì)照組，而兩組生活質(zhì)量（ADL評(píng)分）相比治療前均明顯升高，觀察組高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：森田日記式心理干預(yù)聯(lián)合認(rèn)知行為療法在青少年BPD患者中，不僅能有效緩解青少年患者的負(fù)性情緒、精神狀況，還能明顯改善青少年患者社會(huì)功能障礙和生活質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】 森田日記式心理干預(yù) 認(rèn)知行為療法 青少年雙相情感障礙

Application of Morita Diary Psychological Intervention Combined with Cognitive Behavioral Therapy in Adolescents with Bipolar Affective Disorder/CHEN Ximei， WU Lianfeng， LI Haiyan， TU Xiaofang， ZHONG Lunchun. //Medical Innovation of China， 2024， 21（25）： 0-093

[Abstract] Objective： To explore the application of Morita diary psychological intervention combined with cognitive behavioral therapy in adolescents with bipolar affective disorder （BPD）. Method： A total of 70 adolescents with BPD in the Third People's Hospital of Ganzhou from January to October 2023 were selected， and were divided into observation group and control group by stratified randomization method， with 35 cases in each group. The control group was intervened by cognitive behavioral therapy， and the observation group was given Morita diary psychological intervention combined with cognitive behavioral therapy intervention. The changes in negative emotions [Hamilton depression scale （HAMD）， Hamilton anxiety scale （HAMA）]， mental status [positive and negative syndrome scale （PANSS）]， social disability degree [social disability screening schedule （SDSS）] and quality of life [activity of daily living （ADL）] were compared between two groups before and after intervention. Result： After intervention， the negative emotions （HAMA and HAMD score）， mental status （scores of positive symptoms， negative symptoms and general pathological symptoms and total score of PANNS scores） and social disability degree （SDSS score） of two groups were significantly declined compared with those those before treatment， and those in observation group were lower than those in control group， and the quality of life （ADL score） of two groups were significantly risen compared with those before treatment， and that in observation group was higher than that in control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Morita diary psychological intervention combined with cognitive behavioral therapy in adolescents with BPD can not only effectively alleviate the negative emotions and mental status of adolescents， but also significantly improve the social disability and quality of life.

[Key words] Morita diary psychological intervention Cognitive behavioral therapy Adolescent bipolar affective disorder

First-author's address： Department of Emotional Disorders， the Third People's Hospital of Ganzhou， Ganzhou 341000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.25.020

雙相情感障礙（bipolar affective disorder，BPD）是21世紀(jì)困擾人民群眾較為突出的心境障礙性疾病，臨床表現(xiàn)復(fù)雜如失眠、焦慮、抑郁、恐懼等，病程多變性，上述癥狀反復(fù)出現(xiàn)，影響疾病恢復(fù)，且具有較高復(fù)發(fā)率、致殘率及死亡率[1]。認(rèn)知行為療法是通過(guò)與存在問(wèn)題患者建立治療關(guān)系后，以問(wèn)題為導(dǎo)向幫助患者找到背后的認(rèn)知問(wèn)題，并通過(guò)一系列認(rèn)知、行為及睡眠干預(yù)，以改善患者心境障礙[2]。森田日記式心理干預(yù)是一種廣泛應(yīng)用于失眠、抑郁、焦慮等精神疾病的心理干預(yù)措施，又被稱為“禪療法”“自然療法”，此干預(yù)措施注重“順其自然”的原則，通過(guò)不過(guò)問(wèn)過(guò)去、回歸現(xiàn)在、不問(wèn)癥狀、注重行動(dòng)等一系列措施，以指導(dǎo)和改變患者的生活習(xí)慣，揚(yáng)長(zhǎng)避短地對(duì)患者性格再造，以顯著改善心境障礙和睡眠障礙[3]。本文研究探討森田日記式心理干預(yù)聯(lián)合認(rèn)知行為療法應(yīng)用于青少年BPD患者中的效果，現(xiàn)將結(jié)果進(jìn)行報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2023年1—10月在贛州市第三人民醫(yī)院精神科收治的青少年BPD患者70例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡10～18歲；（2）依據(jù)文獻(xiàn)[4]《中國(guó)精神疾病分類方案與診斷標(biāo)準(zhǔn)（CCMD-111）》對(duì)BPD的判定標(biāo)準(zhǔn)，納入符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)評(píng)估或詢問(wèn)病史存在抑郁癥、焦慮癥、強(qiáng)迫癥等其他嚴(yán)重精神疾??；（2）因腦部器質(zhì)性病變所導(dǎo)致精神障礙；（3）具有嚴(yán)重自殺傾向；（4）合并認(rèn)知功能障礙，無(wú)法進(jìn)行正常溝通而影響試驗(yàn)結(jié)果；（5）既往近期半年內(nèi)接受其他心理干預(yù)方案治療。70例受試者入組后，采用分層隨機(jī)化法分為對(duì)照組和觀察組，每組35例。受測(cè)者自愿參與本研究試驗(yàn)項(xiàng)目，知情研究?jī)?nèi)容并簽署相關(guān)知情同意書。本研究經(jīng)贛州市第三人民醫(yī)院醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)全程跟蹤審查，批準(zhǔn)通過(guò)。

1.2 方法

觀察組給予森田日記式心理干預(yù)聯(lián)合認(rèn)知行為療法干預(yù)。（1）認(rèn)知行為療法。①認(rèn)知干預(yù)：護(hù)士為患者講述BPD相關(guān)精神癥狀、病理特征，并為其介紹相關(guān)干預(yù)措施及轉(zhuǎn)歸效果，幫助患者探究其非理性想法體驗(yàn)，并幫助其進(jìn)行行為試驗(yàn)驗(yàn)證，糾正患者錯(cuò)誤信念和非理性行為，指導(dǎo)其學(xué)會(huì)進(jìn)行自身自動(dòng)思維辨識(shí)，重建其認(rèn)知功能，將其可接受的信念去替代病態(tài)思維；指導(dǎo)患者嘗試以日常思維去記錄自身情緒、行為及身邊生活事件，并采取陽(yáng)性強(qiáng)化法去替代性解釋合理化，并反復(fù)練習(xí)；采取勸解、系統(tǒng)脫敏等方式，以糾正自身焦慮、抑郁、激惹等負(fù)性情緒，同時(shí)學(xué)會(huì)獨(dú)自分析自身負(fù)性情緒出現(xiàn)時(shí)的自動(dòng)思維和內(nèi)心體驗(yàn)，并總結(jié)自我心路歷程，從而逐漸改善自身負(fù)性情緒，糾正自身不良認(rèn)知。②行為干預(yù)：護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行放松訓(xùn)練干預(yù)，干預(yù)內(nèi)容為肌肉群收縮-舒張訓(xùn)練，放松順序?yàn)樯现?、軀干到下肢，促使患者從生理上感到舒適、放松，進(jìn)而逐步促使其心理放松。③睡眠干預(yù)：為確?；颊吣軌蛱岣咚哔|(zhì)量，采取刺激控制與睡眠控制療法對(duì)患者進(jìn)行睡眠干預(yù)，促使患者能順利適應(yīng)睡眠環(huán)境，快速進(jìn)入睡眠，并控制其臥床清醒時(shí)間，確保良好的睡眠質(zhì)量改善患者的心理狀況和生理狀況。（2）森田日記式心理干預(yù)。由專科醫(yī)師、護(hù)師通過(guò)查閱文獻(xiàn)，并結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)及患者實(shí)際需求，共同制訂康復(fù)鍛煉日記表和功能評(píng)價(jià)表。①幫助患者消除“情緒本位”，樹立其自主獨(dú)立性，通過(guò)引導(dǎo)患者記錄康復(fù)鍛煉日記表的方式，將其注意力轉(zhuǎn)向作業(yè)；讓患者看淡讓自己痛苦事情，學(xué)會(huì)避免陷入負(fù)性情緒，并接納并不予理會(huì)自身不適感或不悅情緒，努力引導(dǎo)患者身投放于建設(shè)性行動(dòng)中去，如進(jìn)行讀勵(lì)志故事、折紙等工娛活動(dòng)，激發(fā)其固有生存欲望，當(dāng)完成一件事時(shí)，則鼓勵(lì)表?yè)P(yáng)患者，盡量放大患者成功喜悅感。②提高患者的作業(yè)活動(dòng)量和作業(yè)時(shí)耐力，告知患者學(xué)會(huì)買菜、洗衣服等體力勞動(dòng)，提高其對(duì)工作持久耐力，樹立患者作業(yè)時(shí)的信心，鼓勵(lì)表?yè)P(yáng)患者堅(jiān)持以上作業(yè)，并幫助患者建立自身成就感，讓其感受自身存在的價(jià)值，依據(jù)患者康復(fù)程度酌情增加體力勞動(dòng)量和強(qiáng)度，讓患者學(xué)會(huì)投身于作業(yè)中而忘卻自身負(fù)性情緒。③注重培養(yǎng)患者的“順其自然、為所當(dāng)為”的思維理念，提高其社會(huì)適應(yīng)力，鼓勵(lì)患者適應(yīng)外界生活變化，多增加日間活動(dòng)，學(xué)會(huì)接受陽(yáng)光沐浴，呼吸外面新鮮空氣，嘗試參與團(tuán)體活動(dòng)或健身中，并依照“萬(wàn)事順其自然”的處事原則，讓患者處于不急不躁的心理狀態(tài)和處理方式，并學(xué)會(huì)以平常心看待生活、工作等事件，接納自己和生活。以上干預(yù)內(nèi)容，患者均以筆記形式或錄音筆口述形式去記錄自己心路歷程，責(zé)任護(hù)師制訂每日鍛煉量與鍛煉時(shí)間，患者完成訓(xùn)練后并記錄自身功能評(píng)價(jià)表，記錄內(nèi)容為訓(xùn)練完成的項(xiàng)目、時(shí)間等，并分析患者未能按時(shí)完成計(jì)劃的影響因素，責(zé)任護(hù)士對(duì)患者日記進(jìn)行評(píng)價(jià)和及時(shí)追蹤，定期調(diào)查患者在干預(yù)過(guò)程中遇到的問(wèn)題，總結(jié)分析問(wèn)題并提出整改措施。

對(duì)照組采用認(rèn)知行為療法干預(yù)，干預(yù)方法同觀察組。

兩組干預(yù)時(shí)間均為2個(gè)月，均由同護(hù)理團(tuán)隊(duì)進(jìn)行護(hù)理干預(yù)。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）負(fù)性情緒。選擇在干預(yù)前后，應(yīng)用漢密爾頓焦慮量表（HAMA）、漢密爾頓抑郁量表（HAMD）對(duì)兩組受測(cè)對(duì)象進(jìn)行焦慮、抑郁程度的評(píng)估。HAMA量共含有14條目，總分范圍區(qū)間在0～56分，當(dāng)受測(cè)者獲取分值≥14分，則提示存在焦慮特質(zhì)，且隨著受測(cè)者評(píng)估分值越高，其焦慮程度越嚴(yán)重[5]；HAMD量表共含有24條目，總分范圍區(qū)間在0～76分，當(dāng)受測(cè)者獲取分值≥8分提示其存在抑郁特質(zhì)，受測(cè)者評(píng)估分值越高，其抑郁程度越嚴(yán)重[6]。（2）精神狀況。受測(cè)時(shí)間在干預(yù)前后，通過(guò)陰性和陽(yáng)性精神癥狀評(píng)定量表（PANSS）對(duì)兩組受測(cè)者的精神狀況進(jìn)行評(píng)定，內(nèi)容涉及陽(yáng)性量表、陰性量表、一般精神病理癥共3個(gè)分量表，33個(gè)條目，其中30項(xiàng)為基本項(xiàng)目，3項(xiàng)為評(píng)估攻擊危險(xiǎn)性的補(bǔ)充項(xiàng)目，采用7分量表（1～7分）評(píng)估每個(gè)條目，受測(cè)者評(píng)估分值越高，其精神癥狀越嚴(yán)重[7]。（3）社會(huì)功能缺損程度。受測(cè)時(shí)間在干預(yù)前后，使用社會(huì)功能缺陷篩選量表（SDSS）對(duì)兩組受測(cè)者的社會(huì)功能缺損程度進(jìn)行測(cè)定，測(cè)定內(nèi)容涉及社會(huì)活動(dòng)、父母智能、社會(huì)退縮、家庭智能等共10個(gè)維度，各維度計(jì)分范圍在0～2分，當(dāng)受測(cè)者獲取的總分值越低，則提示其社會(huì)功能障礙程度越輕[8]。（4）生活質(zhì)量。選擇在干預(yù)前后，通過(guò)日常生活活動(dòng)能力（ADL）評(píng)分評(píng)價(jià)兩組受測(cè)者的日常生活活動(dòng)能力，測(cè)定內(nèi)容涉及軀體生活自理量表6項(xiàng)（進(jìn)食、穿衣、上廁所、梳洗、洗澡和行走）、工具性日常生活能力量表8項(xiàng)（做家務(wù)、打電話、備餐、使用交通工具、購(gòu)物、洗衣、自理經(jīng)濟(jì)和服藥），每個(gè)條目采用4級(jí)評(píng)分法（1～4分）進(jìn)行評(píng)估，當(dāng)受測(cè)者獲取的總分值越高，表示其生活質(zhì)量越好[9]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

導(dǎo)入SPSS 20.0軟件并開展描述性分析，將經(jīng)計(jì)算符合正態(tài)分布和方差齊性的計(jì)量資料，選擇（x±s）進(jìn)行數(shù)據(jù)描述，組間選擇獨(dú)立t檢驗(yàn)獲取統(tǒng)計(jì)值，組內(nèi)2個(gè)時(shí)間點(diǎn)選擇配對(duì)t檢驗(yàn)獲取統(tǒng)計(jì)值；計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，組間比較采用字2檢驗(yàn)。統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)采用雙側(cè)檢驗(yàn)，α=0.05，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料對(duì)比

對(duì)兩組年齡、性別病程、BPD分類、文化水平等基線資料進(jìn)行SPSS 20.0軟件進(jìn)行描述性分析得出，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2 兩組負(fù)性情緒變化對(duì)比

干預(yù)前，兩組HAMA評(píng)分和HAMD評(píng)分相比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)后，兩組HAMA評(píng)分和HAMD評(píng)分相比治療前均明顯降低，其中觀察組均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組精神癥狀對(duì)比

干預(yù)前，兩組PANSS量表各項(xiàng)指標(biāo)相比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)后，兩組PANNS量表中關(guān)于陽(yáng)性癥狀、陰性癥狀、一般病理癥狀及總分相比治療前均降低（P<0.05），觀察組均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.4 兩組社會(huì)功能缺陷情況對(duì)比

干預(yù)前，兩組SDSS評(píng)分相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)后，兩組SDSS評(píng)分相比治療前均降低（P<0.05），觀察組低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

2.5 兩組生活質(zhì)量變化對(duì)比

干預(yù)前，兩組ADL評(píng)分相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)后，兩組ADL評(píng)分相比治療前均升高，觀察組高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表5。

3 討論

既往研究調(diào)查發(fā)現(xiàn)，BPD終身患病率較高，在1.2%～1.5%[10]。BPD具有臨床表現(xiàn)復(fù)雜、病程多變性、復(fù)發(fā)率高、檢出率低、致殘較高及自殺未遂率較高等特點(diǎn)，患者因疾病反復(fù)，給自身生活、家庭及社會(huì)均帶來(lái)極大負(fù)擔(dān)和危害[11-12]。大量研究表明，BPD患者單純依靠藥物手段治療，不僅需承受來(lái)自藥物副作用的傷害，還會(huì)嚴(yán)重影響其日常生活活動(dòng)能力，從而降低整體治療效果，拉低其生活質(zhì)量水平[13-15]。因此，臨床需更多地關(guān)注青少年BPD患者的心理狀況、認(rèn)知狀況及日常生活活動(dòng)能力等方面發(fā)展，是本研究的重點(diǎn)和關(guān)鍵。

本文研究結(jié)果表明，采取森田日記式心理干預(yù)聯(lián)合認(rèn)知行為療法干預(yù)的青少年BPD患者后，其HAMA、HAMD、PANSS及SDSS評(píng)分均明顯降低，而ADL評(píng)分有明顯提高，以上改善效果均優(yōu)于單純認(rèn)知行為療法干預(yù)的同類患者，提示上述兩種干預(yù)措施聯(lián)合使用能有效糾正青少年BPD患者的負(fù)性情緒、精神癥狀及社會(huì)功能障礙，更利于提升其日常生活活動(dòng)能力，從而改善生活質(zhì)量。究其原因可能在于，認(rèn)知行為療法注重以共情的溝通方式，充分給予患者尊重的同時(shí)，主動(dòng)幫助其糾正自我認(rèn)知和行為，并有效訓(xùn)練其社交技能，提高患者日常生活活動(dòng)能力和社會(huì)適應(yīng)能力[16]。加予森田日記式心理干預(yù)后，患者學(xué)會(huì)遵循“順其自然、為所當(dāng)為”的處事原則，促使患者正確的認(rèn)識(shí)發(fā)病中的自我，重建其正確認(rèn)知，為其健康行為形成奠定基礎(chǔ)；引導(dǎo)患者學(xué)會(huì)接納自身病情和癥狀，消除自身敏感、恐懼、敵對(duì)、抑郁、焦慮等負(fù)性情緒，幫助其認(rèn)識(shí)自身非客觀認(rèn)知和錯(cuò)誤行為之后，消除其病恥感和抗阻心理，激發(fā)其固有生存欲望，引導(dǎo)患者積極投身于建設(shè)性行動(dòng)中去，以促使其忽略并轉(zhuǎn)移自身負(fù)性情緒和消極思想，矯正其消極行為，重建樹立患者的成就感，促使其認(rèn)識(shí)自我存在價(jià)值，從而打破情緒本位；告知患者嘗試以接納的態(tài)度去適應(yīng)現(xiàn)實(shí)和外界生活變化，逐步從自我轉(zhuǎn)向外界，從而以達(dá)到改善負(fù)性情緒，糾正自我認(rèn)知和行為，緩解精神狀況，恢復(fù)日常生活能力及提升生活質(zhì)量的干預(yù)目的[17-20]。

綜上所述，森田日記式心理干預(yù)聯(lián)合認(rèn)知行為療法能明顯減輕青少年BPD患者的負(fù)性情緒、精神狀況，有效改善其社會(huì)功能障礙，促進(jìn)其日常生活活動(dòng)能力恢復(fù)，從而提升其生活質(zhì)量。

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（本文編輯：白雅茹）

*基金項(xiàng)目：贛州市指導(dǎo)性科技計(jì)劃項(xiàng)目（GZ2023ZSF258）