[摘要]目的分析創(chuàng)傷急診失血性休克患者格拉斯哥昏迷評(píng)分（Glasgowcomascore，GCS）、血乳酸（lacticacid，Lac）與輸血量的相關(guān)性及對(duì)患者預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值。方法回顧性收集2021年3月至2023年5月于金華市人民醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)中心診治且完成隨訪的128例失血性休克患者的臨床資料，按預(yù)后情況分為預(yù)后良好組（n=106）和預(yù)后不良組（n=22），比較兩組患者的一般資料及GCS評(píng)分、Lac水平、輸血量。采用Cox回歸模型分析創(chuàng)傷急診失血性休克患者預(yù)后情況的影響因素。建立受試者操作特征曲線（receiveroperatingcharacteristiccurve，ROC曲線）分析GCS評(píng)分、Lac水平、輸血量對(duì)創(chuàng)傷急診失血性休克患者預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值。結(jié)果128例患者中預(yù)后不良22例，占比17.19%。預(yù)后不良組患者的初始24h輸血量及Lac、白細(xì)胞（whitebloodcell，WBC）水平高于預(yù)后良好組，入院GCS評(píng)分、血紅蛋白（hemoglobin，Hb）水平低于預(yù)后良好組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。Pearson相關(guān)分析顯示初始24h輸血量與入院GCS評(píng)分、入院Hb水平呈負(fù)相關(guān)（P<0.05），與入院Lac水平呈正相關(guān)（P<0.05）。初始24h輸血量、入院GCS評(píng)分及入院Lac、Hb水平是影響創(chuàng)傷急診失血性休克患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P<0.05）。初始24h輸血量、入院GCS評(píng)分、入院Lac、入院Hb水平及聯(lián)合檢測(cè)的曲線下面積（areaunderthecurve，AUC）分別為0.722、0.872、0.881、0.798、0.931，敏感度分別為68.2%、76.6%、85.7%、75.7%、88.8%，特異性分別為70.8%、81.0%、78.5%、81.0%、85.7%。成對(duì)Z檢驗(yàn)顯示，聯(lián)合檢測(cè)的AUC高于單個(gè)指標(biāo)檢測(cè)，且敏感度和特異性均為最優(yōu)（P<0.05）。結(jié)論初始24h輸血量、入院GCS評(píng)分及入院Lac、Hb水平均是影響創(chuàng)傷急診失血性休克患者預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，且4項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)的效能價(jià)值最高。

[關(guān)鍵詞]失血性休克；格拉斯哥昏迷評(píng)分；乳酸

[中圖分類(lèi)號(hào)]R457.1[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A[DOI]10.3969/j.issn.1673-9701.2024.21.010

ThecorrelationandpredictivevalueofGCSscore，Lac，andbloodtransfusioninpatientswithhemorrhagicshock

YANGDongqiao，CHENYuan，TANGXiaobin，SUYifang

EmergencyMedicalCenter，JinhuaPeople’sHospital，Jinhua321000，Zhejiang，China

[Abstract]ObjectiveToanalyzethecorrelationbetweenGlasgowcomascore（GCS），bloodlacticacid（Lac），andbloodtransfusionvolumeintraumaticemergencyhemorrhagicshockpatients，andtheirpredictivevalueforpatientprognosis.MethodsRetrospectivecollectionofclinicaldatafrom128traumaemergencyshockpatientswhoweretreatedandfollowedupintheEmergencyMedicalCenter，JinhuaPeople’sHospitalfromMarch2021toMay2023.Theyweredividedintogoodprognosisgroup（n=106）andpoorprognosisgroup（n=22）accordingtotheirprognosis.Thegeneralinformation，GCSscore，Laclevel，andbloodtransfusionvolumeoftwogroupswerecompared.UsingCoxregressionmodeltoanalyzetheinfluencingfactorsofprognosisintraumaemergencyhemorrhagicshockpatients.Establishreceiveroperatingcharacteristic（ROC）curvetoanalyzethepredictivevalueofGCSscore，Laclevel，andbloodtransfusionvolumeontheprognosisoftraumaemergencyhemorrhagicshockpatients.ResultsAmong128patients，22hadpoorprognosis，accountingfor17.19%.Theinitial24-hourbloodtransfusionvolume，Lac，andwhitebloodcell（WBC）inpoorprognosisgroupwerehigherthanthoseingoodprognosisgroup，whiletheadmissionGCSscoreandhemoglobin（Hb）levelwerelowerthanthoseingoodprognosisgroup，andthedifferenceswerestatisticallysignificant（P<0.05）.Pearsoncorrelationanalysisshowedthattheinitial24-hourbloodtransfusionvolumewasnegativelycorrelatedwithadmissionGCSscoreandadmissionHblevel（P<0.05），andpositivelycorrelatedwithadmissionLaclevel（P<0.05）.Theinitial24-hourbloodtransfusionvolume，admissionGCSscore，admissionLac，andadmissionHblevelsareallindependentriskfactorsaffectingtheprognosisoftraumaemergencyhemorrhagicshockpatients（P<0.05）.Theinitial24-hourbloodtransfusionvolume，admissionGCSscore，admissionLac，admissionHblevel，andcombinedpredictedareaunderthecurve（AUC）were0.722，0.872，0.881，0.798，and0.931，respectively，withsensitivityof68.2%，76.6%，85.7%，75.7%，and88.8%，andspecificityof70.8%，81.0%，78.5%，81.0%，and85.7%，respectively.PairedZ-testsshowedthatthecombinedAUCwashigherthanasingleindicator，andbothsensitivityandspecificitywereoptimal（P<0.05）.ConclusionTheinitial24-hourbloodtransfusionvolume，admissionGCSscore，admissionLac，andadmissionHblevelsareallindependentriskfactorsforpoorprognosisintraumaemergencyhemorrhagicshockpatients，andthecombinedpredictionofthefourhasthehighestefficacyvalue.

[Keywords]Hemorrhagicshock;Glasgowcomascore;Lacticacid

創(chuàng)傷失血性休克是因嚴(yán)重創(chuàng)傷引起大量失血，導(dǎo)致有效循環(huán)血量減少、組織灌注不足，進(jìn)而造成細(xì)胞代謝紊亂和器官功能受損[1]。對(duì)創(chuàng)傷失血性休克患者急救時(shí)應(yīng)立即止血、輸血并進(jìn)行心肺復(fù)蘇。根據(jù)不同的臨床研究統(tǒng)計(jì)，創(chuàng)傷失血性休克的死亡率可達(dá)30%～40%[2-3]。輸血是創(chuàng)傷失血性休克的治療手段之一，目前國(guó)內(nèi)缺乏創(chuàng)傷性失血血液復(fù)蘇規(guī)范，因此，準(zhǔn)確識(shí)別急診創(chuàng)傷預(yù)后影響因素，及時(shí)采取正確措施至關(guān)重要。格拉斯哥昏迷評(píng)分（Glasgowcomascore，GCS）在醫(yī)學(xué)上被廣泛應(yīng)用于顱腦損傷患者的昏迷程度和預(yù)后評(píng)估，但在創(chuàng)傷失血性休克中的應(yīng)用比較少見(jiàn)。研究表明血乳酸（lacticacid，Lac）對(duì)創(chuàng)傷性失血性休克患者具有一定的預(yù)后評(píng)估價(jià)值[4]。基于此，本研究分析創(chuàng)傷急診失血性休克患者的GCS評(píng)分、Lac與輸血量的相關(guān)性及對(duì)患者預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值，以期為臨床提供參考。

1資料與方法

1.1一般資料

回顧性收集2021年3月至2023年5月于金華市人民醫(yī)院急診外科診治且完成隨訪的128例失血性休克患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《創(chuàng)傷失血性休克中國(guó)急診專(zhuān)家共識(shí)（2023）》[5]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)；②均在創(chuàng)傷6h內(nèi)入院；③臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并原發(fā)性重大器官損害；②合并惡性腫瘤；③合并血液系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)等重大疾??；④合并傳染??；⑤妊娠期、哺乳期婦女。根據(jù)28d是否出現(xiàn)不良預(yù)后事件將患者分為預(yù)后良好組（n=106）和預(yù)后不良組（n=22）。本研究經(jīng)金華市人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理審批號(hào)：IBR-20220035-R）。

1.2研究方法

①臨床資料收集：回顧性收集患者的臨床數(shù)據(jù)，包括年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)（bodymassindex，BMI）、基礎(chǔ)疾病、受傷部位及原因、24h輸血量、GCS評(píng)分、Lac、血紅蛋白（hemoglobin，Hb）、白細(xì)胞（whitebloodcell，WBC）等。②救治方法：保持呼吸道暢通，患者安置適宜體位，加壓包扎止血?？焖俳㈧o脈通道，補(bǔ)充血容量。根據(jù)失血量及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，行限制性液體復(fù)蘇，輸血或血液制品，主要為紅細(xì)胞懸液。由400、300、200ml全血制備成2.0、1.5、1.0U/袋紅細(xì)胞懸液。輸血嚴(yán)格按《創(chuàng)傷失血性休克中國(guó)急診專(zhuān)家共識(shí)（2023）》[5]和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范研究》[6]等要求進(jìn)行。對(duì)已經(jīng)出現(xiàn)心跳、呼吸停止的患者應(yīng)立即開(kāi)始心肺復(fù)蘇。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1預(yù)后評(píng)定預(yù)后良好：經(jīng)搶救后患者無(wú)休克癥狀或休克癥狀顯著減輕；預(yù)后不良：經(jīng)搶救后患者的休克癥狀沒(méi)有減輕甚至加重，出現(xiàn)感染、呼吸衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至死亡。

1.3.2GCS評(píng)分從睜眼反應(yīng)、語(yǔ)言反應(yīng)和7cZroOKqT1pxBAIBu6qscnUCh/rhGIHjyu1Fkt0i/+Q=肢體行動(dòng)3個(gè)維度評(píng)估，分值范圍3～15分，得分越高提示意識(shí)狀態(tài)越好。

1.3.3Lac、Hb和WBC水平均在入院后留取患者的靜脈血液樣本進(jìn)行檢測(cè)，其中Lac采用日本日立7600自動(dòng)生化分析儀進(jìn)行檢測(cè)；Hb、WBC采用國(guó)產(chǎn)MindrayBC-6800全自動(dòng)血液分析儀進(jìn)行測(cè)量，操作均嚴(yán)格按照儀器說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（百分率）[n（%）]表示，比較采用c2檢驗(yàn)；符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較采用t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）[M（Q1，Q3）]表示，比較采用秩和檢驗(yàn)；采用Pearson相關(guān)分析探討初始24h輸血量與入院GCS評(píng)分、Lac、Hb、WBC水平的相關(guān)性；以Cox回歸分析探討影響創(chuàng)傷急診失血性休克患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；繪制受試者操作特征曲線（receiveroperatingcharacteristiccurve，ROC曲線）分析各項(xiàng)變量預(yù)測(cè)失血性休克患者死亡的效能。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者的一般資料比較

兩組患者的性別、年齡、BMI、糖尿病、高血壓、冠心病、肝硬化、吸煙史、飲酒史、受傷部位、致傷原因、應(yīng)用抗凝藥物、應(yīng)用抗血小板藥物情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。預(yù)后不良組患者的初始24h輸血量、Lac、WBC水平高于預(yù)后良好組；入院GCS評(píng)分、Hb水平低于預(yù)后良好組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

128例患者經(jīng)過(guò)28d的隨訪，預(yù)后不良患者為22例，占比17.19%，預(yù)后不良事件最快出現(xiàn)在隨訪當(dāng)天，最晚出現(xiàn)在隨訪的第28天，見(jiàn)圖1。

2.2初始24h輸血量與入院GCS評(píng)分及Lac、Hb、WBC水平的相關(guān)性

Pearson相關(guān)分析顯示初始24h輸血量與入院GCS評(píng)分、入院Hb水平呈負(fù)相關(guān)（P<0.05），與入院Lac水平呈正相關(guān)（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.3影響創(chuàng)傷急診失血性休克患者預(yù)后的Cox回歸分析

將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)作為自變量，將患者預(yù)后情況作為因變量，變量賦值見(jiàn)表3，納入多元Cox回歸模型，變量篩選方式為“輸入”，分析顯示初始24h輸血量、入院GCS評(píng)分、入院Lac、入院Hb水平均是影響創(chuàng)傷急診失血性休克患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P<0.05），見(jiàn)表4。

2.4ROC曲線分析

初始24h輸血量、入院GCS評(píng)分、入院Lac和Hb水平及聯(lián)合檢測(cè)均有較好的預(yù)測(cè)效能；成對(duì)Z檢驗(yàn)顯示聯(lián)合預(yù)測(cè)的曲線下面積（areaunderthecurve，AUC）高于單一指標(biāo)，且敏感度和特異性均為最優(yōu)（P<0.05），見(jiàn)表5。

3討論

失血過(guò)多是導(dǎo)致創(chuàng)傷急診失血性休克患者預(yù)后不良的重大危險(xiǎn)因素之一，而血液復(fù)蘇是創(chuàng)傷救治中的重要手段之一，旨在通過(guò)輸血或血液成分替代品補(bǔ)充失血，維持患者的生命體征[7]。在創(chuàng)傷發(fā)生后，及時(shí)進(jìn)行血液復(fù)蘇至關(guān)重要，可有效降低患者的死亡率并提高治愈率。在處理血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的創(chuàng)傷患者時(shí)，早期識(shí)別低血容量狀況并準(zhǔn)確評(píng)估復(fù)蘇效果至關(guān)重要[8]。由于傳統(tǒng)指標(biāo)在反映復(fù)蘇效果方面存在局限性，因此尋找更有效的工具評(píng)估復(fù)蘇效果具有重要意義。

本研究發(fā)現(xiàn)初始24h輸血量、GCS評(píng)分、入院Lac及Hb水平是評(píng)估創(chuàng)傷急診失血性休克患者預(yù)后的關(guān)鍵指標(biāo)，以上指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)時(shí)，其預(yù)測(cè)效能優(yōu)于單一指標(biāo)，展現(xiàn)出更高的準(zhǔn)確性和全面性。具體而言，Lac水平的升高是組織缺氧的直接反映，其背后機(jī)制在于創(chuàng)傷失血性休克導(dǎo)致的組織低灌注和細(xì)胞內(nèi)代謝轉(zhuǎn)變[9-11]。休克狀態(tài)下，組織缺氧迫使細(xì)胞依賴(lài)糖酵解途徑獲取能量，導(dǎo)致乳酸堆積，進(jìn)而預(yù)示病情嚴(yán)重及高死亡風(fēng)險(xiǎn)[12]。而初始24h輸血量的閾值（≥7.2U）提示，過(guò)量輸血可增加并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，如感染、呼吸衰竭等，影響患者預(yù)后[13-14]；與Wang等[15]關(guān)于創(chuàng)傷后肺功能衰竭與液體復(fù)蘇量關(guān)系的研究一致，強(qiáng)調(diào)控制輸血量和并發(fā)癥監(jiān)測(cè)的重要性。GCS評(píng)分作為意識(shí)障礙程度的評(píng)估工具，其分值較低（≤9分）與病情嚴(yán)重性和不良預(yù)后相關(guān)[16]。醫(yī)生通過(guò)簡(jiǎn)單觀察患者的睜眼、言語(yǔ)和運(yùn)動(dòng)反應(yīng)即可快速評(píng)估GCS評(píng)分，為制定個(gè)性化治療方案提供依據(jù)。Hb水平在失血性休克患者中的預(yù)測(cè)價(jià)值存在局限，特別是在特定患者群體中，如青壯年或隱性失血者，其準(zhǔn)確性可能受影響[17]。鑒于此，本研究強(qiáng)調(diào)綜合評(píng)估的必要性。通過(guò)聯(lián)合初始24h輸血量、入院GCS評(píng)分、入院Lac和Hb水平等指標(biāo)，構(gòu)建更為精準(zhǔn)的預(yù)后預(yù)測(cè)模型。該模型不僅提高評(píng)估的準(zhǔn)確性，還為臨床治療決策提供有力支持，有助于優(yōu)化治療方案，提高救治成功率，降低死亡率。

綜上，初始24h輸血量、入院GCS評(píng)分及入院Lac、Hb水平均是影響創(chuàng)傷急診失血性休克患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，且4項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)的效能價(jià)值最高。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2024–03–05）

（修回日期：2024–07–09）