【摘要】?jī)措U(xiǎn)性前置胎盤(pán)（PPP）合并胎盤(pán)植入對(duì)母嬰健康構(gòu)成嚴(yán)重威脅，二維、三維、經(jīng)腹和經(jīng)陰道檢查方法均是彩色多普勒超聲診斷PPP合并胎盤(pán)植入的主要手段?，F(xiàn)介紹PPP合并胎盤(pán)植入的臨床分型、發(fā)病機(jī)制，歸納PPP合并胎盤(pán)植入的彩色多普勒超聲圖像特征、血流特征和各種檢查方法的診斷價(jià)值，并對(duì)彩色多普勒超聲檢查存在的問(wèn)題進(jìn)行討論，以期為PPP合并胎盤(pán)植入的診斷提供參考。

【關(guān)鍵詞】?jī)措U(xiǎn)性前置胎盤(pán)；胎盤(pán)植入；彩色多普勒超聲；產(chǎn)前診斷

【中圖分類(lèi)號(hào)】R445.1 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2096-2665.2024.13.0124.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2024.13.041

兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)（pernicious placenta previa，PPP）是一種嚴(yán)重的妊娠并發(fā)癥，是指孕婦具剖宮產(chǎn)史或子宮肌瘤剔除手術(shù)史，且本次妊娠診斷為前置胎盤(pán)，即胎盤(pán)附著在手術(shù)切口瘢痕部位，導(dǎo)致在妊娠晚期或分娩時(shí)大量出血，嚴(yán)重時(shí)危及母嬰生命安全[1]。PPP發(fā)生率為0.31%～0.89%，其中53.3%的患者合并胎盤(pán)植入，且隨著年齡的增長(zhǎng)和生育次數(shù)的增加，PPP合并胎盤(pán)植入的發(fā)生率也隨之升高[2]。PPP合并胎盤(pán)植入的主要臨床表現(xiàn)為無(wú)痛性陰道出血，該表現(xiàn)在孕晚期加劇，尤其是在胎盤(pán)剝離或子宮收縮時(shí)，嚴(yán)重時(shí)會(huì)導(dǎo)致孕婦出現(xiàn)休克癥狀，甚至死亡[3]。目前，超聲診斷是胎盤(pán)植入的首選診斷方法，具有較高的靈敏度和特異度。而核磁共振成像的檢查時(shí)間較長(zhǎng)，且成本較高，但在超聲檢查受限時(shí)，可作為補(bǔ)充的診斷方法。彩色多普勒超聲是一種無(wú)創(chuàng)、安全的檢查方法，通過(guò)超聲波探測(cè)子宮壁、胎盤(pán)和胎兒的關(guān)系，觀察胎盤(pán)的位置、形態(tài)、厚度及與子宮壁的連接情況，在PPP合并胎盤(pán)植入的診斷中具有較好的應(yīng)用前景，有助于產(chǎn)科醫(yī)生了解孕婦病情，制訂合理的治療方案[4]。基于此，本研究對(duì)彩色多普勒超聲用于PPP合并胎盤(pán)植入的診斷進(jìn)行研究分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 PPP合并胎盤(pán)植入的臨床分型

根據(jù)胎盤(pán)絨毛植入的深度和范圍，PPP合并胎盤(pán)植入可分為粘連型胎盤(pán)植入、植入型胎盤(pán)植入和穿透型胎盤(pán)植入[5]。

粘連型胎盤(pán)植入占胎盤(pán)植入的75%～80%，是最常見(jiàn)的一種分型之一，胎盤(pán)絨毛僅部分侵入子宮肌層，且子宮肌層和胎盤(pán)之間有粘連。粘連型胎盤(pán)植入在分娩后容易剝離，通常不會(huì)引起嚴(yán)重的癥狀，但可能會(huì)因分娩過(guò)程子宮收縮不足導(dǎo)致難以剝離胎盤(pán)，引發(fā)大出血。

植入型胎盤(pán)植入約占胎盤(pán)植入的15%，是指在胎盤(pán)植入的情況下，胎盤(pán)絨毛侵入子宮肌層，但尚未穿透子宮壁。植入型胎盤(pán)植入也可能導(dǎo)致分娩時(shí)發(fā)生大出血，難以剝離胎盤(pán)，對(duì)母嬰安全構(gòu)成較大威脅。

穿透型胎盤(pán)植入占胎盤(pán)植入的5%～7%，是最嚴(yán)重的胎盤(pán)植入類(lèi)型，胎盤(pán)絨毛不僅侵入子宮肌層，還可能穿透子宮壁，侵犯周?chē)慕M織和器官。穿透型胎盤(pán)植入容易導(dǎo)致分娩時(shí)子宮破裂，出血量較大，甚至需要緊急手術(shù)治療，嚴(yán)重時(shí)危及母嬰生命安全。

2 PPP合并胎盤(pán)植入的發(fā)病機(jī)制

PPP合并胎盤(pán)植入的發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，其病因復(fù)雜，一般認(rèn)為多次妊娠、分娩、人工流產(chǎn)、宮腔操作等均可導(dǎo)致子宮內(nèi)膜損傷而形成瘢痕，當(dāng)再次妊娠時(shí)，胎盤(pán)附著在子宮內(nèi)膜瘢痕部位，導(dǎo)致胎盤(pán)與子宮的血流灌注不足，而胎盤(pán)滋養(yǎng)細(xì)胞為獲取更多的營(yíng)養(yǎng)，不斷擴(kuò)大胎盤(pán)面積，并向子宮縱深發(fā)展，侵入子宮肌層，發(fā)生胎盤(pán)植入[6]。此外，PPP合并胎盤(pán)植入的發(fā)生還可能與孕婦的體質(zhì)、健康狀況、年齡、遺傳因素、胎盤(pán)發(fā)育異常、母體血液循環(huán)變化、免疫調(diào)節(jié)異常和吸煙、酗酒、濫用藥物等不良生活習(xí)慣及環(huán)境污染、化學(xué)物質(zhì)暴露等環(huán)境因素密切相關(guān)[7]。

3 PPP合并胎盤(pán)植入的病理解剖特點(diǎn)

胎盤(pán)植入的病理解剖特點(diǎn)為胎盤(pán)絨毛對(duì)子宮肌層的異常侵入。在正常情況下，胎盤(pán)絨毛應(yīng)位于子宮內(nèi)膜內(nèi)，與子宮肌層保持一定的距離，但在胎盤(pán)植入的情況下，胎盤(pán)絨毛會(huì)穿入部分宮壁肌層，甚至可能深入肌層內(nèi)部。這種異常侵入不僅會(huì)導(dǎo)致胎盤(pán)與子宮肌層之間的界限變得模糊，還可能導(dǎo)致胎盤(pán)在完成分娩后無(wú)法完整剝離，進(jìn)而引發(fā)一系列嚴(yán)重的并發(fā)癥[8]。PPP合并胎盤(pán)植入的病理解剖特點(diǎn)為子宮組織結(jié)構(gòu)的變化和胎盤(pán)的異常侵入。從子宮組織結(jié)構(gòu)來(lái)看，PPP會(huì)導(dǎo)致子宮肌層出現(xiàn)明顯的瘢痕組織，該瘢痕組織通常較為薄弱，收縮力差，降低子宮應(yīng)對(duì)胎盤(pán)植入等病理變化的應(yīng)對(duì)能力。孕婦在PPP合并胎盤(pán)植入的情況下，上述病理變化可能會(huì)加劇。子宮肌層的瘢痕組織和收縮力差可能使胎盤(pán)更容易植入子宮肌層，而胎盤(pán)的植入又可能進(jìn)一步破壞子宮肌層的結(jié)構(gòu)，增加子宮破裂和出血的風(fēng)險(xiǎn)。

4 PPP合并胎盤(pán)植入的彩色多普勒超聲特征

4.1 彩色多普勒超聲圖像特征 彩色多普勒超聲是現(xiàn)有超聲檢查手段中最常用的一種，PPP合并胎盤(pán)植入超聲特征主要有以下幾點(diǎn)[9]：⑴胎盤(pán)后方子宮壁肌層低回聲帶變薄、不規(guī)則或消失。正常情況下，胎盤(pán)后方子宮壁肌層回聲均勻；而發(fā)生胎盤(pán)植入時(shí)，肌層回聲減弱或消失，提示胎盤(pán)絨毛已侵入肌層。⑵胎盤(pán)內(nèi)血竇，胎盤(pán)內(nèi)出現(xiàn)多個(gè)大小不等、形態(tài)不規(guī)則的無(wú)回聲區(qū)；或可見(jiàn)紊亂的血流，呈“泥沙樣”“沸水征”聲像，個(gè)別患者甚至胎盤(pán)陷窩，主要表現(xiàn)為累及子宮肌層。⑶膀胱漿膜層的強(qiáng)回聲帶消失，當(dāng)胎盤(pán)植入發(fā)生于子宮前壁膀胱后方時(shí)，超聲圖像上可見(jiàn)膀胱漿膜層強(qiáng)回聲帶消失，且有不規(guī)則的無(wú)回聲結(jié)構(gòu)突向膀胱。⑷植入性胎盤(pán)穿透肌層，達(dá)到漿膜層，在超聲圖像上，若觀察到胎盤(pán)與子宮漿膜層緊密相連，甚至胎盤(pán)絨毛穿透漿膜層。⑸子宮前壁下段胎盤(pán)增厚，正常胎盤(pán)厚度為2～3 cm，而胎盤(pán)植入的胎盤(pán)厚度可超過(guò)5 cm，甚至達(dá)到8～10 cm。⑹子宮下段肌層變薄，胎盤(pán)附著處子宮下段肌層厚度小于1 mm，或者其子宮下段肌層連續(xù)性中斷，則提示胎盤(pán)植入。

4.2 彩色多普勒血流特征 彩色多普勒超聲診斷PPP合并胎盤(pán)植入的血流特征[10]：⑴胎盤(pán)內(nèi)血流信號(hào)增多，胎盤(pán)植入時(shí)，胎盤(pán)內(nèi)的血流信號(hào)增多，在超聲圖像上，可以觀察到胎盤(pán)內(nèi)部出現(xiàn)豐富的血流信號(hào)，色彩鮮艷，分布不均；⑵胎盤(pán)基底部血流信號(hào)分布紊亂，呈五彩血流，提示血管扭曲、混疊；⑶胎盤(pán)與子宮肌壁之間出現(xiàn)“架橋”血管，血管從胎盤(pán)延伸，穿過(guò)子宮肌層，延伸至子宮漿膜外，到達(dá)膀胱或其他器官，常垂直于子宮肌層；⑷胎盤(pán)植入位置發(fā)現(xiàn)高速血流頻譜，由子宮肌層進(jìn)入胎盤(pán)內(nèi)腔隙，在胎盤(pán)實(shí)質(zhì)內(nèi)形成“渦流”“湍流”征象。需要注意的是，彩色多普勒血流一般對(duì)高速血流具有較高敏感性，因此，在診斷胎盤(pán)植入時(shí)還需結(jié)合臨床表現(xiàn)和其他輔助檢查結(jié)果，以提高診斷的準(zhǔn)確性。

5 彩色多普勒超聲檢查方法

5.1 二維彩色多普勒超聲檢查 二維彩色多普勒超聲檢查是一種常用的非侵入性診斷方法，該技術(shù)利用超聲波在人體內(nèi)部的反射原理，通過(guò)二維圖像顯示胎盤(pán)的位置、形態(tài)和胎盤(pán)與子宮壁的關(guān)系，利用多普勒效應(yīng)檢測(cè)胎盤(pán)血流量，從而判斷是否發(fā)生PPP合并胎盤(pán)植入。在檢查過(guò)程中，醫(yī)生會(huì)在孕婦的腹部涂抹超聲耦合劑，然后將超聲探頭放在腹部上，通過(guò)探頭向內(nèi)部發(fā)送超聲波，接收反射回來(lái)的聲波信號(hào)并形成圖像。在二維圖像中，正常的胎盤(pán)應(yīng)該位于子宮壁的內(nèi)側(cè)，如果胎盤(pán)位于子宮口處或者覆蓋子宮口，則可能是前置胎盤(pán)，如胎盤(pán)的絨毛穿透子宮壁，與子宮壁緊密相連則判斷存在胎盤(pán)植入[11]。韓磊等[12]的研究認(rèn)為，二維彩色多普勒超聲與臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)對(duì)PPP合并胎盤(pán)植入診斷效能比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩者一致性較好，具有重要的臨床價(jià)值。

5.2 三維彩色多普勒超聲檢查 三維彩色多普勒超聲檢查通過(guò)高頻聲波在機(jī)體內(nèi)的反射和散射，構(gòu)建出胎兒和胎盤(pán)的三維圖像，獲得的圖像更加立體和直觀，且比傳統(tǒng)二維超聲更為精確和詳盡，從而幫助臨床更好地評(píng)估胎盤(pán)的位置、胎盤(pán)與子宮壁的關(guān)系、胎盤(pán)植入的深度和范圍。該種檢查方法不僅可以清晰顯示子宮壁、胎盤(pán)和胎兒的位置關(guān)系，還可通過(guò)立體成像精確判斷胎盤(pán)邊緣是否接近或覆蓋宮頸內(nèi)口，并顯示子宮動(dòng)脈的走向和血流情況，有助于評(píng)估胎盤(pán)植入的深度和范圍，從而制訂合適的治療方案[13]。醫(yī)生會(huì)在檢查過(guò)程中仔細(xì)觀察超聲圖像，尋找胎盤(pán)與子宮壁之間的界限，評(píng)估胎盤(pán)植入的情況，同時(shí)還會(huì)觀察胎兒的情況，有助于降低分娩并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，保障母嬰安全。姜川等[14]的研究將三維彩色多普勒超聲用于PPP合并胎盤(pán)植入的診斷，發(fā)現(xiàn)常規(guī)彩超檢查診斷PPP合并胎盤(pán)植入符合率為65.00%（13/20），實(shí)時(shí)三維多普勒超聲診斷PPP合并胎盤(pán)植入符合率為95.00%（19/20），這也證實(shí)三維彩色多普勒超聲檢查對(duì)PPP合并胎盤(pán)植入的產(chǎn)前診斷的重要作用。

5.3 經(jīng)腹彩色多普勒超聲檢查 經(jīng)腹彩色多普勒超聲是一種常用的醫(yī)學(xué)診斷技術(shù)，通過(guò)超聲波探頭在腹部進(jìn)行掃描，可以觀察到子宮壁、胎盤(pán)和胎兒的情況，并獲取機(jī)體內(nèi)部器官的實(shí)時(shí)圖像[15]。經(jīng)腹彩色多普勒超聲具有高分辨率和清晰度，超聲波探頭能夠顯示出PPP患者子宮下段有胎盤(pán)組織，并且可觀察胎盤(pán)與子宮壁之間的血流情況；在胎盤(pán)植入的情況下，超聲波探頭能夠顯示出胎盤(pán)絨毛侵入子宮肌層的情況，甚至能夠觀察到子宮肌層中的胎盤(pán)組織[16]。但由于經(jīng)腹超聲易受胎兒體位、孕婦腹壁脂肪、膀胱充盈度等影響，使結(jié)果出現(xiàn)假陽(yáng)性，因此，在診斷時(shí)通常聯(lián)合血清學(xué)檢查進(jìn)行進(jìn)一步的診斷[17]。李西臘等[18]的研究指出，診斷兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)合并胎盤(pán)植入采用經(jīng)腹彩色多普勒超聲聯(lián)合血清HCG、AFP檢查診斷兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)合并胎盤(pán)植入的曲線下面積（AUC）、敏感度、特異度均高于單一檢查，經(jīng)腹彩色多普勒超聲聯(lián)合血清對(duì)兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)合并胎盤(pán)植入有較高的診斷價(jià)值。

5.4 經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查 經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查是通過(guò)陰道對(duì)女性盆腔器官進(jìn)行超聲檢查，適用于觀察子宮、卵巢、輸卵管等盆腔器官，能夠清晰顯lVMQ6IfXVutkEkv21oO/hA==示子宮壁、胎盤(pán)及胎兒情況，通過(guò)觀察胎盤(pán)邊緣與子宮肌層的關(guān)系，評(píng)估前置胎盤(pán)的類(lèi)型和程度[19]。經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查可以顯示胎盤(pán)與子宮壁之間的界面，如果發(fā)現(xiàn)胎盤(pán)絨毛侵入子宮肌層，則提示胎盤(pán)植入；經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查也可以觀察到胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育情況、胎盤(pán)血流情況，從而評(píng)估胎兒的健康狀況[20]。該診斷方法能夠?yàn)榕R床提供關(guān)于胎兒和胎盤(pán)的詳細(xì)信息，幫助醫(yī)師更好地評(píng)估妊娠的風(fēng)險(xiǎn)，并制訂合適的治療方案。曾慶花等[21]采用陰道超聲對(duì)胎盤(pán)植入進(jìn)行預(yù)測(cè)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)經(jīng)陰道超聲測(cè)量瘢痕子宮再次妊娠早期子宮肌層厚度對(duì)胎盤(pán)植入的預(yù)測(cè)價(jià)值較高。

5.5 經(jīng)腹聯(lián)合經(jīng)陰道彩超聯(lián)合檢測(cè) 經(jīng)腹彩超檢查能夠直觀地顯示腹部?jī)?nèi)的情況，特別是胎盤(pán)和子宮的位置關(guān)系，通過(guò)測(cè)量胎盤(pán)厚度、觀察胎盤(pán)血流情況等指標(biāo)，可以初步判斷是否存在胎盤(pán)植入的可能。但由于腹部結(jié)構(gòu)復(fù)雜，單純的經(jīng)腹彩超可能會(huì)受到一些干擾和限制。經(jīng)陰道彩超可以減少因腹部結(jié)構(gòu)產(chǎn)生的干擾，提高準(zhǔn)確率，但該種檢測(cè)方法受陰道空間限制，不利于顯示較深部位和低置或邊緣胎盤(pán)的圖像，易發(fā)生漏診、誤診[22]。故多使用經(jīng)腹、經(jīng)陰道彩色多普勒超聲聯(lián)合能有效彌補(bǔ)各自存在的不足，提高診斷的準(zhǔn)確性和可靠性，減少漏診和誤診的可能性，這對(duì)于保障母嬰安全、降低并發(fā)癥發(fā)生率具有重要意義。

5.6 二維和三維彩超聯(lián)合檢查 首先，二維彩超作為基礎(chǔ)的超聲檢查方法，通過(guò)灰階圖像展示內(nèi)部結(jié)構(gòu)，如臟器、血管等，能夠提供較清晰的解剖結(jié)構(gòu)信息，幫助識(shí)別是否存在異?；虿∽?，然而，二維彩超在展示空間結(jié)構(gòu)和立體感方面存在一定的局限性，對(duì)于某些復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)或病變，可能難以準(zhǔn)確判斷；而三維彩超則能夠在二維彩超的基礎(chǔ)上，通過(guò)計(jì)算機(jī)重建技術(shù)，生成更為逼真的三維立體圖像[23]。上述影像學(xué)圖像能夠更直觀地展示空間結(jié)構(gòu)和形態(tài)，有利于臨床更好地觀察和理解復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)。此外，三維彩超還可以進(jìn)行多角度、多平面的觀察。二維和三維彩超聯(lián)合使用可以相互補(bǔ)充，提高診斷的準(zhǔn)確率和可靠性。二維彩超提供基礎(chǔ)的解剖結(jié)構(gòu)信息，而三維彩超則能夠進(jìn)一步展示空間結(jié)構(gòu)和立體感[24]。兩者結(jié)合，可為臨床提供更全面的疾病信息，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理潛在的問(wèn)題。

6 彩色多普勒超聲檢查存在的問(wèn)題

盡管彩色多普勒超聲技術(shù)已經(jīng)取得了顯著的進(jìn)步，但在實(shí)際應(yīng)用過(guò)程中仍缺乏對(duì)孕婦病情評(píng)估的標(biāo)準(zhǔn)操作方案，且對(duì)胎盤(pán)植入所出現(xiàn)的超聲征象機(jī)制尚未明確，目前所表現(xiàn)出的超聲征象靈敏度和特異度較低，容易受胎盤(pán)位置、羊水量、子宮肌層的厚度等多種因素的影響，影響診斷的準(zhǔn)確性[25]。

7 小結(jié)與展望

綜上所述，PPP合并胎盤(pán)植入作為我國(guó)最常見(jiàn)的臨床危急重癥之一，發(fā)生率越來(lái)越高，產(chǎn)前診斷顯得尤為重要，彩色多普勒超聲檢查方法包括二維、三維、經(jīng)腹、經(jīng)陰道檢查，在診斷PPP合并胎盤(pán)植入具有較高的應(yīng)用價(jià)值，但受其他因素影響較大，彩色多普勒超聲用于PPP合并胎盤(pán)植入產(chǎn)前診斷仍需深入探索。因此，其應(yīng)用價(jià)值還需采用標(biāo)準(zhǔn)的術(shù)語(yǔ)描述超聲征象，擴(kuò)大樣本量隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)。

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基金項(xiàng)目：廣西醫(yī)療衛(wèi)生適宜技術(shù)開(kāi)發(fā)與推廣應(yīng)用項(xiàng)目（編號(hào)：S2021082）

作者簡(jiǎn)介：李金禧，大學(xué)本科，副主任醫(yī)師，研究方向：婦產(chǎn)超聲、腹部超聲。

通信作者：李秀明，大學(xué)本科，主任醫(yī)師，研究方向：婦產(chǎn)超聲。E-mail：634532957@qq.com