【摘要】創(chuàng)傷性腦損傷（TBI）是常見(jiàn)的腦創(chuàng)傷類型，可導(dǎo)致人格改變、情感障礙和智力障礙等精神障礙性疾病的發(fā)生，影響病情的判斷，降低患者治療配合度。因此，需對(duì)TBI相關(guān)精神障礙性疾病的防治予以重視。現(xiàn)對(duì)TBI相關(guān)精神障礙性疾病的發(fā)生現(xiàn)狀、常見(jiàn)類型、對(duì)TBI的影響和治療進(jìn)展等進(jìn)行綜述，以期為TBI相關(guān)精神障礙性疾病的診治提供參考。

【關(guān)鍵詞】創(chuàng)傷性腦損傷；精神障礙；疾病研究

【中圖分類號(hào)】R749.2 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2096-2665.2024.13.0121.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2024.13.040

創(chuàng)傷性腦損傷（traumatic brain injury，TBI）是指各種外在因素造成的腦部創(chuàng)傷性疾病，TBI的發(fā)生率在不斷增加，最常見(jiàn)原因是跌傷，其次是鈍性創(chuàng)傷和交通事故傷，常發(fā)生于老人與兒童。TBI的病理、生理過(guò)程較為復(fù)雜，除原發(fā)創(chuàng)傷產(chǎn)生的剪切力對(duì)細(xì)胞膜、神經(jīng)元胞體、白質(zhì)結(jié)構(gòu)和血管床的損傷外，傷后腦缺血、腦水腫/腦腫脹和顱內(nèi)壓增高是加重?fù)p傷的重要原因，該病已成為日益嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問(wèn)題[1]。

TBI可引發(fā)營(yíng)養(yǎng)級(jí)聯(lián)代謝過(guò)程，會(huì)導(dǎo)致細(xì)胞缺血壞死、氧化應(yīng)激、能量衰竭、過(guò)度分泌谷氨酸，并引起興奮性毒性、軸索損傷和其他反應(yīng)，通過(guò)多種分子機(jī)制產(chǎn)生繼發(fā)腦損傷，引發(fā)神經(jīng)變性，甚至繼發(fā)精神疾病。精神疾病是TBI患者常見(jiàn)的并發(fā)癥，其思維、記憶、性格和行為都會(huì)受到不同程度的影響，給社會(huì)和家庭造成極大的精神與經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。即使TBI患者在創(chuàng)傷前無(wú)精神病理癥狀，但TBI后也常繼發(fā)精神疾病，如創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（post-traumatic stress disorder，PTSD）、多動(dòng)癥、人格改變和行為障礙、焦慮和抑郁等，不利于其社會(huì)功能恢復(fù)，且對(duì)長(zhǎng)期的康復(fù)進(jìn)程也存在負(fù)面影響[2]。隨著臨床對(duì)TBI相關(guān)精神障礙性疾病研究的不斷深入與診療技術(shù)的不斷發(fā)展，TBI相關(guān)精神障礙性疾病在目前臨床已得到重視并獲得早期診療。然而，其總體防治效果仍有待進(jìn)一步提高。本研究從TBI相關(guān)精神障礙性疾病的現(xiàn)狀、發(fā)生特點(diǎn)、疾病類型、評(píng)估方法及其治療方式等維度進(jìn)行綜述，以進(jìn)一步了解TBI相關(guān)精神障礙性疾病及其目前治療現(xiàn)狀，認(rèn)識(shí)現(xiàn)有防治措施的優(yōu)勢(shì)和不足并為其更新提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 TBI概述

TBI是指外力直接或間接作用造成的腦損傷，具有高發(fā)生率、高致殘率和高致死率的特點(diǎn)[3]。交通事故、跌倒、運(yùn)動(dòng)損傷、娛樂(lè)損傷、高處墜落和重物砸傷等是導(dǎo)致TBI的主要原因，在全球范圍內(nèi)，TBI的發(fā)生率不斷增加，可造成嚴(yán)重的衛(wèi)生和社會(huì)經(jīng)濟(jì)問(wèn)題[4]。情感障礙、人格改變、智能障礙、神經(jīng)癥樣綜合征和精神分裂癥樣精神病等精神障礙在TBI后較為常見(jiàn)，其致病原因可能是外傷器質(zhì)性因素，也可能是創(chuàng)傷后的心理社會(huì)因素，外傷器質(zhì)性因素占比較大。該病臨床表現(xiàn)與損傷部位、損傷性質(zhì)、損傷程度均有關(guān)系，患者初期癥狀不明顯，可能存在較長(zhǎng)的潛伏期，甚至長(zhǎng)達(dá)1年，待癥狀愈發(fā)嚴(yán)重后，患者會(huì)有生人格改變、意識(shí)障礙和情感障礙等表現(xiàn)[5]。

2 TBI后常見(jiàn)精神障礙

2.1 急性應(yīng)激障礙（acute stress disorder，ASD） TBI因其突發(fā)性和不可預(yù)測(cè)性會(huì)對(duì)患者生理和心理造成雙重傷害。腦部損傷后精神刺激積累到一定程度且超出機(jī)體的承受閾值時(shí)可引發(fā)ASD，其心理創(chuàng)傷進(jìn)一步發(fā)展至PTSD，會(huì)嚴(yán)重影響患者恢復(fù)。TBI可引發(fā)ASD，且ASD的嚴(yán)重程度、創(chuàng)傷后焦慮和經(jīng)歷損傷前的心理韌性等均是促進(jìn)PTSD發(fā)生的重要因素。另由于PTSD、抑郁具有相似的影像學(xué)特征，即額葉與顳葉白質(zhì)的鉤突束和扣帶回都存在異常，兩種疾病均被認(rèn)為與TBI具備較高的相關(guān)性[5]。

2.2 精神分裂癥樣精神病 TBI患者易出現(xiàn)精神分裂癥樣精神病，多發(fā)生于左側(cè)顳葉損傷患者，多發(fā)精神分裂癥樣精神病且合并思維障礙，以幻聽(tīng)多見(jiàn)，思維障礙其次，其精神分裂癥起病緩慢，主要癥狀為被害妄想、嫉妒妄想和被跟蹤妄想，同時(shí)伴有思維形式的障礙[5]。

2.3 神經(jīng)病樣綜合征 神經(jīng)病樣綜合征是指單獨(dú)或組合發(fā)生的神經(jīng)性癥狀，可見(jiàn)于感染、中毒、內(nèi)臟、內(nèi)分泌或代謝和腦器質(zhì)性疾病，表現(xiàn)為注意力難以集中、易被激惹、頭痛、焦慮、疲乏、嗜睡和失眠等癥狀。在TBI后神經(jīng)病樣綜合征發(fā)生、發(fā)展的過(guò)程中，心理因素發(fā)揮著重要作用，患者的主觀癥狀多而客觀癥狀少，同時(shí)存在病程延遲的現(xiàn)象[5]。

2.4 雙相情感障礙 雙相情感障礙是一種既有躁狂癥發(fā)作又有抑郁癥發(fā)作的常見(jiàn)精神障礙。在TBI后其發(fā)病一般較晚，多數(shù)由輕度TBI后神經(jīng)元受損引發(fā)。TBI后雙相情感障礙的預(yù)后較TBI后認(rèn)知障礙好，但躁狂癥、抑郁癥患者發(fā)病時(shí)可使患者產(chǎn)生精神障礙和行為缺陷，從而陷入負(fù)性情緒。

2.5 抑郁癥 目前，臨床普遍認(rèn)為抑郁癥是TBI后殘障的主要原因，也是輕度TBI患者恢復(fù)不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[6]。在TBI后易引發(fā)各種精神疾病，抑郁癥是常見(jiàn)的TBI并發(fā)癥之一。TBI疾病本身和診療期間的痛苦均可能導(dǎo)致患者情緒低落、意志活動(dòng)減退和快感缺乏，造成患者的食欲降低、體質(zhì)量降低，部分人群出現(xiàn)失眠或嗜睡，且可伴有躁動(dòng)、乏力等癥狀，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)自殺傾向。有研究發(fā)現(xiàn)，患者在TBI后更易發(fā)生抑郁，然而抑郁的發(fā)病率與TBI的損傷程度并非呈正相關(guān)，反而是輕度TBI更易引發(fā)抑郁[7]。但當(dāng)前TBI后引發(fā)抑郁的詳細(xì)機(jī)制尚不明確，主要涉及以下方面：醫(yī)學(xué)影像學(xué)證實(shí)誘發(fā)抑郁取決于調(diào)節(jié)情緒的特定腦區(qū)受損情況。與正常人相比，抑郁癥患者彌散張量成像（DTI）檢查可見(jiàn)額葉、顳葉白質(zhì)中的鉤突束與扣帶回結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，CT、MRI掃描發(fā)現(xiàn)左側(cè)背外側(cè)額葉病變。有研究認(rèn)為，發(fā)生抑郁癥的TBI患者有更明顯的左、右側(cè)額葉、頂葉體積差，其腦容量的不平衡也與抑郁癥發(fā)病有關(guān)[6]。

2.6 智能損害和記憶障礙 TBI患者額葉損傷后多存在記憶損害，其中左側(cè)額葉損傷可導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙，而右側(cè)額葉損傷則可引發(fā)記憶障礙[5]。TBI導(dǎo)致記憶損害的主要特征包括注意力難以集中、記憶功能降低、語(yǔ)言表達(dá)水平差，嚴(yán)重情況可導(dǎo)致思維遲緩、生活無(wú)法自理。出現(xiàn)上述癥狀的主要原因是TBI引發(fā)患者腦皮質(zhì)萎縮、腦室擴(kuò)大、腦溝加寬、形成瘢痕和粘連等情況導(dǎo)致腦結(jié)構(gòu)完整性被破壞，提高患者不良預(yù)后發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。TBI后患者的記憶功能損傷與其創(chuàng)傷的部位有較大關(guān)系，而創(chuàng)傷范圍、昏迷時(shí)間等則與記憶功能損傷關(guān)系不大，且TBI后患者記憶損害又同時(shí)受心理狀態(tài)、神經(jīng)功能和社會(huì)因素的影響[8]。

2.7 人格改變和攻擊行為 人格改變作為TBI的后遺癥之一，是指患者的行為模式和人際關(guān)系明顯且持久地發(fā)生改變，至少持續(xù)2個(gè)月，可由強(qiáng)烈或持久的應(yīng)激因素引起，也可繼發(fā)于嚴(yán)重的精神或軀體疾病，多發(fā)生在額葉損傷后。TBI后多數(shù)患者均有不同程度的人格改變情況，尤其是受到較嚴(yán)重創(chuàng)傷后更明顯，患者的人格改變主要特征是易激動(dòng)、急躁、暴戾、執(zhí)著、強(qiáng)詞奪理和不修邊幅等，且由于腦損傷區(qū)域、神經(jīng)生化改變、精神分裂癥樣精神病等多種因素的影響，TBI后人格改變的患者往往預(yù)后不佳，且因其具有不可預(yù)測(cè)性，需予以重視。TBI后的人格改變還可導(dǎo)致突發(fā)的攻擊行為，患者可對(duì)自身或他人進(jìn)行攻擊。TBI后患者的腦實(shí)質(zhì)改變，若受到外界刺激其攻擊行為難以控制且癥狀嚴(yán)重，可嚴(yán)重威脅患者自身與周圍醫(yī)護(hù)人員、家屬和病友的人身安全，應(yīng)及時(shí)評(píng)估TBI后人格改變患者的危險(xiǎn)行為，盡快發(fā)現(xiàn)和控制患者的攻擊行為[9]。

3 TBI后精神障礙的評(píng)估

精神障礙作為TBI的后遺癥之一，對(duì)患者的長(zhǎng)期康復(fù)起著至關(guān)重要的作用。人格改變、智能損傷等精神障礙發(fā)生的機(jī)制多在于TBI后大腦遭受的嚴(yán)重?fù)p傷，同時(shí)，人的情緒狀態(tài)會(huì)影響機(jī)體免疫功能，精神障礙患者病態(tài)的情緒狀態(tài)也會(huì)干擾疾病痊愈的進(jìn)程，其預(yù)后較差。除患者本身外，由于受外界刺激及外傷后腦實(shí)質(zhì)改變的影響，TBI所致攻擊行為更為嚴(yán)重且難以控制，對(duì)家庭、社會(huì)也有不可忽視的影響。因此，重視腦外傷后精神障礙對(duì)患者社會(huì)功能的影響，正確評(píng)定其傷殘程度仍是醫(yī)學(xué)的重要研究課題。

對(duì)TBI所致的精神損傷需要系統(tǒng)的檢測(cè)方法和評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，更要注重心理干預(yù)在精神障礙評(píng)估和治療中的作用[10]。對(duì)TBI后精神障礙評(píng)估的目的是幫助醫(yī)生了解患者精神障礙的類型和嚴(yán)重程度，進(jìn)一步指導(dǎo)康復(fù)治療方案開(kāi)展。

首先，應(yīng)充分了解患者的腦外傷相關(guān)病史并完善全面的神經(jīng)檢查。其次，磁共振成像、血氧水平依賴功能磁共振成像、磁共振擴(kuò)散張量成像、磁共振波譜成像均是較為有效的診斷技術(shù)，這些技術(shù)對(duì)TBI后精神障礙病理?yè)p傷基礎(chǔ)研究以大腦網(wǎng)絡(luò)連接度、網(wǎng)絡(luò)屬性、物質(zhì)代謝等方面為主[11]。最后，TBI后患者若出現(xiàn)昏迷、腦震蕩、抑郁、PTSD、認(rèn)知功能障礙、人格改變和攻擊行為等，也可通過(guò)國(guó)內(nèi)和國(guó)際權(quán)威評(píng)價(jià)量表進(jìn)行相應(yīng)病情評(píng)估。

4 TBI后精神障礙治療

TBI后精神障礙的治療研究相對(duì)匱乏，截至目前，臨床未見(jiàn)明確批準(zhǔn)用于治療TBI后精神障礙的藥物，所以TBI后精神障礙的臨床實(shí)踐往往遵循治療其他類似癥狀疾病的指南。

4.1 神經(jīng)系統(tǒng)興奮劑 神經(jīng)系統(tǒng)興奮劑包括去甲腎上腺素激動(dòng)劑、多巴胺激動(dòng)劑和乙酰膽堿激動(dòng)劑，可提高中樞神經(jīng)系統(tǒng)多巴胺的水平，被廣泛用于改善TBI后的覺(jué)醒、注意力和相關(guān)神經(jīng)行為困難等癥狀[12]。如哌醋甲酯可通過(guò)抑制多巴胺、去甲腎上腺素再攝取，激活腦干喚醒系統(tǒng)、皮層和皮層下結(jié)構(gòu)產(chǎn)生其刺激效應(yīng)，改善患者注意力、記憶力、認(rèn)知處理和言語(yǔ)[13]。

4.2 抗精神病藥物 氯丙嗪、氟哌啶醇是典型的抗精神病藥物。氯丙嗪具有較強(qiáng)的多巴胺受體阻滯作用，可快速有效控制多種精神障礙病情，應(yīng)用于顱腦額葉損傷后引起的精神躁狂發(fā)作可取得較高的有效率，且相對(duì)于單純大劑量氯丙嗪治療，小劑量氯丙嗪與中藥湯劑取得更高療效的同時(shí)不良反應(yīng)也相對(duì)較少，是患者TBI后人格改變的更合理選擇[14]。氟哌啶醇作為丁酰苯類抗精神病藥物，可阻斷腦內(nèi)多巴胺受體和促進(jìn)多巴胺轉(zhuǎn)化而發(fā)揮抗妄想、幻覺(jué)、興奮躁動(dòng)等作用，其應(yīng)用于顱腦損傷后興奮性精神障礙起效迅速且在多數(shù)患者中應(yīng)用有效，但也存在口干、流涎和視物模糊等不良反應(yīng)問(wèn)題[15]。也可將利培酮、奧氮平、氯氮平和喹硫平等臨床耐受性好的非典型抗精神病藥物作為治療TBI所致精神病患者的一線用藥，可有效改善患者陽(yáng)性、陰性癥狀并快速有效緩解急性精神癥狀[16]。

4.3 抗癲癇藥物 丙戊酸鈉、卡馬西平和拉莫三嗪等是TBI后患者癲癇發(fā)作的主要治療藥物[17]?？拱d癇藥物曾被用于預(yù)防TBI后癲癇的發(fā)生，有研究證實(shí)，顱腦創(chuàng)傷患者預(yù)防性使用抗癲癇藥物丙戊酸鈉緩釋片有助于降低癲癇發(fā)生率，且該藥物應(yīng)用的安全性良好[18]。拉莫三嗪的潛在不良反應(yīng)更少，可能對(duì)腦損傷患者的覺(jué)醒和認(rèn)知有積極的影響，可用于耐藥灶性癲癇輔助治療中[19]。

4.4 抗抑郁藥物 三環(huán)類、5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）、單胺類抗抑郁藥物等常用于TBI后抑郁癥治療。其中，SSRIs可選擇性抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)5-羥色胺的再攝取，從而使突觸間隙中5-羥色胺濃度增高，進(jìn)而發(fā)揮抗抑郁作用；三環(huán)類抗抑郁藥則通過(guò)對(duì)思考緩慢、行為遲緩和食欲不振等癥狀的顯著改善而發(fā)揮情緒提高效果。舍曲林和其他選擇性SSRIs具有改善情緒和認(rèn)知的作用，且不會(huì)增加體質(zhì)量[20]。阿米替林的效果與其他抗抑郁藥類似，但其耐受性可能不如SSRIs，臨床應(yīng)用頻率也相對(duì)較低[21]。哌醋甲酯也可用于治療TBI后抑郁癥，改善抑郁癥狀方面的效果可能與SSRIs相當(dāng)[22]。

4.5 非藥物干預(yù) TBI后精神障礙除了藥物治療外，其他非藥物療法也被證明有效。如經(jīng)顱磁刺激可增加腦血流量和腦血管反應(yīng)性，可促進(jìn)腦功能恢復(fù)，并可緩解抑郁癥狀，且在抽象思維、視空間與執(zhí)行能力、注意和記憶等方面改善效果顯著[23-24]。也可通過(guò)音樂(lè)治療或催眠干預(yù)降低患者痛苦程度，緩解壓抑、緊張情緒，同時(shí)降低肌張力，從而減少行為障礙。高壓氧療法是促進(jìn)腦損傷后患者負(fù)性情緒恢復(fù)的重要方法之一，其應(yīng)用可提高血腦屏障通透性和腦組織血液氧氣運(yùn)送能力，提高血氧水平的同時(shí)改善患者精神障礙[25]。

5 小結(jié)與展望

TBI 后可精神障礙的發(fā)生可影響患者病情和痊愈過(guò)程，目前的治療方案主要采用其他類似癥狀疾病治療方法，且取得一定成效。且TBI后精神障礙的發(fā)病機(jī)制、疾病診療等多個(gè)方面均存在爭(zhēng)議，今后將對(duì)TBI后精神障礙相關(guān)方面不斷深入研究，有效促進(jìn)疾病認(rèn)識(shí)和提高疾病治療水平。

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作者簡(jiǎn)介：李佳，大學(xué)本科，主治醫(yī)師，研究方向：神經(jīng)康復(fù)方向。