【摘要】目的 比較神經(jīng)內鏡與顯微鏡手術治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血的效果，為臨床提供參考。方法 回顧性分析2020年8月至2023年7月于甘肅醫(yī)學院附屬醫(yī)院接受治療的100例高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血患者的臨床資料，根據(jù)手術方式的不同分為對照組（顯微鏡開顱手術）和觀察組（神經(jīng)內鏡手術），各50例。比較兩組患者圍術期指標和格拉斯哥昏迷量表（GCS）評分、再出血和血腫清除情況；比較兩組患者日常生活活動能力評定量表（ADL）分級；比較兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況。結果 觀察組患者手術時間和重癥監(jiān)護時間相較于對照組均更短，術中出血量相較于對照組更少，術后GCS評分和血腫清除率≥90%占比相較于對照組均更高（均P<0.05）；術后兩組患者再出血發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。觀察組患者ADL分級相較于對照組更優(yōu)（P<0.05）。術后觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率相較于對照組更低（P<0.05）。結論 相較于顯微開顱手術，神經(jīng)內鏡手術可更有效改善患者圍術期指標，提高血腫清除率，降低并發(fā)癥發(fā)生率。

【關鍵詞】高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血；神經(jīng)內鏡手術；顯微鏡開顱手術；血腫清除率；并發(fā)癥

【中圖分類號】R743 【文獻標識碼】A 【文章編號】2096-2665.2024.13.0039.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2024.13.013

高血壓性腦出血具有起病急、進展快、病死率高和致殘率高的特點，其中35%～44%的發(fā)病部位位于基底節(jié)區(qū)，且該類疾病的患者的病死率和致殘率更高[1-2]。以往臨床上針對該病主要采用開顱清除血腫手術治療，雖有一定效果，但該術式對患者組織損傷較大，術后再出血發(fā)生率較高，具有一定的局限性[3]。醫(yī)療技術的發(fā)展使顯微手術在臨床上得到進一步改良，可降低患者的損傷，且效果明顯。而近年來神經(jīng)內鏡手術越來越受臨床青睞，其作為一種新型手術，具有微創(chuàng)和高效的優(yōu)點[4]。故本研究分析兩種手術治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血的效果，以期為臨床治療方式的選擇提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2020年8月至2023年7月于甘肅醫(yī)學院附屬醫(yī)院接受治療的100例高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血患者的臨床資料，根據(jù)手術方式的不同分為對照組和觀察組，各50例。對照組患者中男性和女性分別為27例和23例；年齡50～74歲，平均年齡（65.83±7.14）歲；術前血腫量33～60 mL，平均術前血腫量（46.78±8.12）mL；發(fā)病至手術時間1～3.8 h，平均發(fā)病至手術時間（3.02±0.65）h；BMI 18～28.5 kg/m2，平均BMI （23.57±3.16）kg/m2；術前格拉斯哥昏迷量表[5]（GCS）評分1～12分，平均術前GCS評分（7.73±2.04）分。觀察組患者中男性28例，女性22例；年齡52～77歲，平均年齡（66.13±7.88）歲；術前血腫量30～58 mL，平均術前血腫量（46.55±8.01）mL；發(fā)病至手術時間1～4 h，平均發(fā)病至手術時間（3.01±0.68）h；BMI 19～28 kg/m2，平均BMI （23.18±3.01）kg/m2；術前GCS評分1～13分，平均術前GCS評分（8.01±2.11）分。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P>0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)甘肅醫(yī)學院附屬醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。納入標準：⑴符合《中國腦出血診治指南（2019）》[6]中高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血的診斷標準，并經(jīng)顱腦CT證實；⑵年齡≥18歲；⑶有明確高血壓史。排除標準：⑴因腦外傷、腦梗死和腦腫瘤等疾病所致腦出血者；⑵凝血功能存在障礙者，長期使用抗凝或抗血小板藥物者；⑶入院時病情危重，不可耐受麻醉者；⑷合并其他重要臟器功能不全者。

1.2 手術方法 對照組：術前常規(guī)禁飲、禁食，備皮，抗生素皮膚過敏試驗，在氣管插管全身麻醉下行顯微鏡（鎮(zhèn)江億華光學儀器有限公司，蘇械注準20202060872，型號：YH-X-4C）開顱手術，常規(guī)消毒、鋪巾，依據(jù)術前CT在頭皮顳葉標記血腫投影，經(jīng)側裂島葉入路選擴大翼點作手術切口，逐層分離頭皮、顳肌和骨膜；鉆4個孔后銑刀銑下骨瓣，弧形剪開硬腦膜，仔細分離側裂靜脈后電凝島葉皮層，經(jīng)皮層造瘺后進入血腫腔，在顯微鏡下清除血腫及止血，放置引流管，還原骨瓣固定，骨蠟填充骨孔，逐層縫合頭皮；術后密切監(jiān)測其生命體征。觀察組：術前常規(guī)禁飲禁食，備皮，抗生素皮膚過敏試驗，在氣管插管全身麻醉下行神經(jīng)內鏡手術，常規(guī)消毒、鋪巾，依據(jù)術前頭顱CT標記血腫部位，沿血腫腔長軸從額部或顳部選取直行頭皮作切口（5 cm），盡可能避開血管和功能區(qū)；顱骨上鉆孔后銑刀銑下骨瓣（2～3 cm），十字型切開硬腦膜；在無血管區(qū)皮層沿血腫長軸方向穿刺，抽出血凝塊后沿穿刺針置入一次性使用內固定腦組織擴張器（海南海同順醫(yī)療器械有限公司，瓊械注準20212030019，型號：TS130870），固定鞘管后放置神經(jīng)內鏡（STORZ，型號：28164LA），使用吸引器、雙極電凝配合清除血腫和止血，沖洗至無出血；留置引流管，其余操作同對照組。

1.3 觀察指標 ⑴比較兩組患者圍術期指標和GCS評分、再出血和血腫清除情況。術中出血量采取稱重法測量。在術后24～48 h內行CT檢查，觀察再出血情況。采用3D-Slicer軟件測量殘余血腫體積，并計算血腫清除率。術后7 d采用GCS評估患者意識狀態(tài)，GCS包括睜眼反應、語言反應及肢體反應3項，評分范圍 3～15分，得分越低代表患者昏迷程度越嚴重。⑵比較兩組患者日常生活活動能力評定量表（ADL）分級。術后6個月時采用ADL評估兩組患者日常生活能力[7]，Ⅰ級：體征、活動能力正常；Ⅱ級：體征、活動能力基本正常；Ⅲ級：體征大部分恢復，日常活動需旁人協(xié)助；Ⅳ級：臥床但意識清醒，日常活動需旁人完成；Ⅴ級：植物人狀態(tài)。⑶比較術后兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況。并發(fā)癥包括肺部感染、 顱內血腫、 顱內感染和下肢靜脈血栓。并發(fā)癥總發(fā)生率=各項并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)之和/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理。計量資料以（x）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以[例（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者圍術期指標、GCS評分、再出血和血腫清除情況比較 觀察組患者手術時間和重癥監(jiān)護時間相較于對照組均更短，術中出血量相較于對照組更少，術后GCS評分和血腫清除率≥90%占比相較于對照組均更高，差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.05）；術后兩組患者再出血發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表1。

2.2 兩組患者ADL分級比較 觀察組患者ADL分級相較于對照組更優(yōu)，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組患者術后并發(fā)癥總發(fā)生率相較于對照組更低，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表3。

3 討論

有研究顯示，高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血致殘率高達50%[8]。血腫可在短時間內引起患者神經(jīng)功能嚴重缺失，目前手術主要是清除血腫、降低顱內壓、改善血供和減少繼發(fā)損傷，提高患者生存質量。顯微開顱手術是治療該病的經(jīng)典方法，但創(chuàng)傷較大，操作時易對周圍組織造成二次損傷，同時還難以針對出血點進行有效止血，且可能會導致繼發(fā)出血[9]。近年來神經(jīng)內鏡手術成為高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血的一項重要治療措施，具有成像質量好，術野清晰的優(yōu)勢，但能否替代傳統(tǒng)顯微開顱手術成為高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血患者首要治療手段目前還尚無定論。

本研究結果顯示，觀察組患者手術時間短于對照組，提示神經(jīng)內鏡手術可明顯縮短手術時間，這是因為神經(jīng)內鏡手術清除血腫時幾乎是一次性的，少有反復穿刺的情況，并且內鏡術視野開闊且清晰，可更好地觀察解剖結構，精準定位，便于清除血腫和縮短手術時間；而顯微開顱手術視野受限，部分出血部位難以找到，在實施過程中為盡量清除更多的血腫，術中需要多次牽拉組織以獲得更廣的視野，延長手術時間[9]。本研究結果顯示，觀察組患者術中出血量少于對照組，提示神經(jīng)內鏡手術可減少患者的出血量，這可能是因為顯微開顱手術電凝止血對大血管的止血效果雖然較好，但對微小血管出血的止血效果較差，而神經(jīng)內鏡可顯示微小血管出血并使其得到良好處理。另外，由于患者血管脆性增加，在反復牽拉過程中容易導致出血，同時開顱清除血腫后會存在再出血情況，反復出血-止血會過多損傷腦組織，增加術中失血量，神經(jīng)內鏡手術利用內在光源照明，可清晰顯示術區(qū)情況，利于及時清除血腫和發(fā)現(xiàn)、定位出血點，并且手術時間的縮短也利于減少術中出血量[10]。本研究結果顯示，觀察組患者手術時間和重癥監(jiān)護時間相較于對照組均更短，術中出血量相較于對照組更少，術后GCS評分和血腫清除率≥90%占比相較于對照組均更高，提示神經(jīng)內鏡手術可提高血腫清除率，改善患者神經(jīng)功能，與鄭楊睿等[11]研究結果一致。分析原因為，神經(jīng)內鏡手術精準定位后創(chuàng)傷小，并可避開重要功能區(qū)神經(jīng)傳導束，且可縮短手術時間，減少術中出血量，有利于患者術后康復，從而縮短觀察組患者重癥監(jiān)護時間，術后GCS評分更高；同時0°或30°內鏡可多視角觀察術區(qū)，能夠及時發(fā)現(xiàn)和清除殘余血腫，進而提高血腫清除率[12]。

本研究結果顯示，觀察組患者ADL分級優(yōu)于對照組，提示相較于顯微開顱手術，神經(jīng)內鏡手術對神經(jīng)損傷較小，患者術后恢復更快，預后更好，與王立忠等[13]研究結果相似。神經(jīng)內鏡手術相較于顯微開顱手術能夠減少重要神經(jīng)和血管的損傷，對神經(jīng)功能損傷較小，由于對照組手術視野限制，為了盡量清除血腫，需擴大視野牽拉周圍組織，不可避免地損傷腦組織，神經(jīng)內鏡手術可清晰顯示術區(qū)解剖結構，能夠有效清除血腫，減少出血，從而對患者神經(jīng)功能的損傷較小，患者術后恢復快，預后良好[14]。本研究結果顯示，術后觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率相較于對照組更低，提示神經(jīng)內鏡手術可減少手術創(chuàng)傷，降低術后并發(fā)癥發(fā)生率?？赡苁且驗樯窠?jīng)內鏡手術根據(jù)頭顱CT定位，選擇血腫距頭皮最近位置作切口，對肌肉和顱骨等顱外組織損傷較少，并且作一小骨窗，腦組織暴露少，對內部結構干擾小，內鏡套筒可讓局部壓力均勻分解，減輕腦損傷，保護重要區(qū)域及血腫周圍血流灌注，進而可減少腦組織損傷，減少術后并發(fā)癥的發(fā)生[15]。

綜上所述，與顯微開顱手術相比，神經(jīng)內鏡手術的手術時間和重癥監(jiān)護時間更短，術中出血量更少，血腫清除率更高，術后并發(fā)癥發(fā)生率更低，患者神經(jīng)功能和預后更優(yōu)。

參考文獻

張健，壽記新，高海東，等.老年高血壓腦出血患者再出血的風險預測模型構建與驗證[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志， 2023， 26（2）： 186-191.

郭芳含，鐘鏑，陳洪蘋，等.急診腦出血內科管理的研究進展[J].卒中與神經(jīng)疾病， 2019， 26（4）： 490-492， 498.

廖云，盛敏峰，王中勇，等.神經(jīng)內鏡下經(jīng)額鎖孔入路與顯微鏡下經(jīng)顳鎖孔入路手術治療基底節(jié)區(qū)腦出血的療效比較[J].中華神經(jīng)醫(yī)學雜志， 2021， 20（11）： 1124-1129.

李陳，洪家康，周夏，等.神經(jīng)內鏡經(jīng)額中回后部平行大腦白質纖維束入路與開顱顯微鏡治療基底節(jié)區(qū)腦出血的臨床對比分析[J].立體定向和功能性神經(jīng)外科雜志， 2022， 35（4）： 231-234.

彭娟，周宏珍，史蕾，等.兩種意識評估量表應用于神經(jīng)外科患者中的信度和效度比較研究[J].中國實用護理雜志， 2015， 31（35）： 2672-2675.

中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會，中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會腦血管病學組.中國腦出血診治指南（2019）[J].中華神經(jīng)科雜志， 2019， 52（12）： 994-1005.

翁映虹，黃堅紅.阿爾茨海默病評定量表-認知部分中文版與日常生活能力量表評價血管性癡呆的信度與效度[J].中國老年學雜志， 2014， 34（7）： 1751-1753.

TSAI H H， LEE B C， CHEN Y F， et al. Cerebral venous reflux and dilated basal ganglia perivascular space in hypertensive intracerebral hemorrhage[J]. J Stroke， 2022， 24（3）： 363-371.

趙朝輝，陽建國，鐘興明，等.神經(jīng)內鏡微創(chuàng)與小骨窗開顱顯微手術治療高血壓腦出血及其不同部位血腫的療效[J].臨床神經(jīng)外科雜志， 2021， 18（5）： 572-576.

王立忠，初君盛，趙立輝，等.神經(jīng)內鏡與顯微鏡手術治療早期基底節(jié)區(qū)高血壓性腦出血的臨床療效對比[J/CD].中華腦科疾病與康復雜志（電子版）， 2022， 12（2）： 69-73.

鄭楊睿，余新光，孫正輝，等.神經(jīng)內鏡手術與顯微手術治療高血壓性基底節(jié)區(qū)出血的療效對比分析[J].中國臨床神經(jīng)外科雜志， 2018， 23（4）： 243-245.

黃偉，郭鳳，馮波，等. 3D-Slicer結合神經(jīng)內鏡與顯微手術治療基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血的療效對比研究[J].臨床外科雜志， 2018， 26（7）： 494-496.

王立忠，孫慧淵，趙立輝，等.神經(jīng)內鏡手術與顯微鏡開顱手術治療基底核區(qū)高血壓性腦出血的效果比較研究[J].實用心腦肺血管病雜志， 2023， 31（9）： 95-98.

陸維.神經(jīng)內鏡下血腫清除與開顱血腫清除及顯微鏡下血腫清除治療高血壓引起基底節(jié)區(qū)腦出血的效果比較[J].現(xiàn)代消化及介入診療， 2019， 24（A1）： 698.

李海蒙，周廣平，倪春明，等.神經(jīng)內鏡下與顯微鏡下手術治療重癥高血壓性基底節(jié)區(qū)出血的療效比較[J].中國臨床神經(jīng)外科雜志， 2019， 24（1）： 42-43.

作者簡介：田化寧，大學本科，主治醫(yī)師，研究方向：神經(jīng)外科相關疾病的診療。