【摘要】目的 探討降階梯抗生素干預(yù)對重癥肺炎患兒短期治療效果的影響，為臨床提供參考。方法 回顧性分析2020年8月至2023年8月于西安市高陵區(qū)醫(yī)院接受治療的70例重癥肺炎患兒的臨床資料，根據(jù)干預(yù)方案不同分為對照組（32例）和觀察組（38例）。給予對照組患兒常規(guī)抗生素干預(yù)方案，給予觀察組患兒降階梯抗生素干預(yù)方案。比較兩組患兒臨床療效、主要體征和癥狀改善時間、機(jī)械通氣時間、住院時間、再通氣情況，比較兩組患兒血清炎癥因子[C反應(yīng)蛋白（CRP）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）和白細(xì)胞介素-6（IL-6）]水平，比較兩組患兒住院期間不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果 觀察組患兒臨床療效優(yōu)于對照組（P<0.05）。觀察組患兒肺部啰音、咳嗽、呼吸困難和發(fā)熱改善時間均短于對照組（均P<0.05）。觀察組患兒機(jī)械通氣時間和住院時間均短于對照組，再通氣率低于對照組（均P<0.05）。兩組患兒治療后血清CRP、TNF-α和IL-6水平均降低，且觀察組均更低（均P<0.05）。兩組患兒不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 降階梯抗生素干預(yù)有利于改善重癥肺炎患兒短期治療效果，減輕炎癥反應(yīng)，安全性良好。

【關(guān)鍵詞】抗生素；降階梯抗生素干預(yù)；小兒；重癥肺炎；短期療效

【中圖分類號】R563.1 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】2096-2665.2024.13.0014.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2024.13.005

小兒重癥肺炎是兒科呼吸道急癥之一，可導(dǎo)致患兒死亡等嚴(yán)重后果[1]?？刂撇l(fā)癥、糾正缺氧為其主要治療方向，而有效、合理應(yīng)用抗生素是控制并發(fā)癥的主要治療方式[2]。病原學(xué)診斷是臨床診斷的常用方法，但存在一定的滯后性，患兒入院早期多無法確定病原菌，難以及時接受有針對性的窄譜抗生素治療，既往常以醫(yī)師經(jīng)驗為基礎(chǔ)，初次治療即選擇窄譜抗生素，當(dāng)病情無明顯變化時，再選擇高一級抗生素，但往往無法及時有效控制感染，且可能促使炎癥加劇、病情惡化[3]。降階梯抗生素干預(yù)則是在早期選用單一、廣譜、強效的抗生素，后續(xù)根據(jù)病原學(xué)診斷結(jié)果調(diào)整為窄譜抗生素，在多種小兒感染性疾病中應(yīng)用良好[4]。基于此，本研究探討降階梯抗生素干預(yù)對重癥肺炎患兒短期治療效果的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2020年8月至2023年8月于西安市高陵區(qū)醫(yī)院接受治療的70例重癥肺炎患兒的臨床資料，根據(jù)干預(yù)方案不同分為對照組（32例）和觀察組（38例）。對照組中男性患兒17例，女性患兒15例；年齡6個月～6歲，平均年齡（2.91±0.88）歲；疾病類型：吸入性肺炎2例，感染性肺炎30例；伴發(fā)疾?。孩裥秃粑ソ?5例，Ⅱ型呼吸衰竭7例；病變部位：單側(cè)肺部病變22例，雙側(cè)肺部病變10例。觀察組中男性患兒21例，女性患兒17例；年齡9個月～6歲，平均年齡（2.74±0.85）歲；疾病類型：吸入性肺炎1例，感染性肺炎37例；伴發(fā)疾?。孩裥秃粑ソ?7例，Ⅱ型呼吸衰竭11例；病變部位：單側(cè)肺部病變23例，雙側(cè)肺部病變15例。兩組患兒一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P>0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)西安市高陵區(qū)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴符合小兒重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，且均具備高熱、咳嗽、呼吸困難和氣促等癥狀；⑵均接受機(jī)械通氣治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴發(fā)病后應(yīng)用抗生素治療的患兒；⑵合并肝、腎功能嚴(yán)重不全患兒；⑶伴嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病患兒。

1.2 治療方法 兩組患兒均接受綜合干預(yù)治療，包括擴(kuò)張支氣管、祛痰、機(jī)械通氣、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定和抗病毒等，在此基礎(chǔ)上，對照組患兒以常規(guī)方案指導(dǎo)應(yīng)用抗生素：取注射用頭孢他啶（深圳華潤九新藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H44021365，規(guī)格：0.5 g/瓶）50 mg/kg溶于100 mL生理鹽水中，最大劑量不超過100 mg/kg，2次/d；另給予注射用阿莫西林納克拉維酸鉀（四川制藥制劑有限公司，國藥準(zhǔn)字H20063977，規(guī)格：0.6 g/瓶）30 mg/kg與5%葡萄糖注射液100 mL混勻后進(jìn)行靜脈滴注，最大劑量不超過40 mg/kg，3次/d，若療效不確切，則酌情增加藥物劑量。根據(jù)藥敏實驗檢測結(jié)果調(diào)整為窄譜抗生素針對性治療，若為陰性，則維持原有抗生素應(yīng)用方案。觀察組患兒以降階梯原則指導(dǎo)應(yīng)用抗生素：取注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉（蘇州東瑞制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20034146，規(guī)格：1.5 g/瓶）50 mg/kg溶于100 mL生理鹽水中，進(jìn)行靜脈注射，最大劑量不超過80 mg/kg，8 h/次，如患兒癥狀緩解，用藥時間則調(diào)整為12 h/次。根據(jù)藥敏實驗檢測結(jié)果調(diào)整為窄譜抗生素針對性治療，若為陰性，調(diào)整為二線抗生素，連續(xù)給藥4 d。

1.3 觀察指標(biāo) ⑴比較兩組患兒臨床療效。于治療第7天評估療效，顯效：體溫恢復(fù)正常，癥狀及肺部啰音消失，肺部X線片示炎癥明顯吸收，白細(xì)胞計數(shù)恢復(fù)正?；蛎黠@降低；有效：體溫趨于正常，癥狀及肺部啰音基本消失，肺部X線片示炎癥有所吸收，且白細(xì)胞計數(shù)有所降低；無效：癥狀無明顯改善或加重，肺部X線片示炎癥無吸收，白細(xì)胞計數(shù)無變化或升高[5]。⑵比較兩組患兒主要體征、癥狀改善時間。統(tǒng)計肺部啰音改善時間（通過聽診發(fā)現(xiàn)肺部啰音逐漸減輕、消失）、咳嗽改善時間（咳嗽減輕、次數(shù)減少、痰量減少、痰液逐漸稀?。⒑粑щy改善時間（胸悶、氣喘等減輕或消失，吸氧濃度、呼吸頻率等呼吸機(jī)指征改善）、發(fā)熱改善時間（體溫回落，逐漸降至37.3 ℃以下）。⑶比較兩組患兒機(jī)械通氣時間、住院時間及再通氣情況。其中再通氣患兒的機(jī)械通氣時間為兩次或多次通氣時間之和。以患兒咳嗽、肺啰音、呼吸困難、體溫等癥狀、體征恢復(fù)正常，實驗室檢測炎癥相關(guān)指標(biāo)較治療前呈動態(tài)性下移，X線示肺部病灶吸收，患兒精神狀態(tài)好轉(zhuǎn)等綜合評估，患兒即可出院。⑷比較兩組患兒血清炎癥因子水平。分別于入院當(dāng)天及治療7 d后，采集患兒肘靜脈血5 mL，以3 500 r/min的轉(zhuǎn)速離心10 min（離心半徑為10 cm）后取血清，使用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清C反應(yīng)蛋白（CRP）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）和白細(xì)胞介素-6（IL-6）水平。⑸比較兩組患兒住院期間不良反應(yīng)發(fā)生情況。不良反應(yīng)包括惡心嘔吐、皮疹和瘙癢。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以（x）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以[例（%）]表示，采用χ2檢驗及秩和檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒臨床療效比較 觀察組患兒臨床療效優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組患兒主要體征、癥狀改善時間比較 觀察組患兒肺部啰音、咳嗽、呼吸困難和發(fā)熱改善時間均短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05），見表2。

2.3 兩組患兒機(jī)械通氣時間、住院時間及再通氣情況比較 觀察組患兒機(jī)械通氣時間和住院時間均短于對照組，再通氣率低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05），見表3。

2.4 兩組患兒血清炎癥因子水平比較 兩組患兒治療前血清CRP、TNF-α和IL-6水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P>0.05）；兩組患兒治療后血清CRP、TNF-α和IL-6水平均降低，且觀察組均更低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05），見表4。

2.5 兩組患兒住院期間不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 觀察組38例存活患兒出現(xiàn)1例惡心嘔吐、 1例皮疹；對照組32例存活患兒出現(xiàn)1例惡心嘔吐、 2例瘙癢。兩組患兒不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2值=0.040，P>0.05）。

3 討論

小兒肺炎為兒科常見病，而重癥肺炎是造成兒童死亡的一項重要原因[6]。小兒肺部發(fā)育尚未成熟，肺泡數(shù)量少、肺間質(zhì)發(fā)育旺盛，肺部呈含氣量少、含血量多的特點，一旦發(fā)生肺部感染，即可能導(dǎo)致肺部支氣管腫脹、分泌物堵塞，進(jìn)而誘發(fā)機(jī)體缺氧癥狀；同時，重癥肺炎也可導(dǎo)致肺部損傷，形成難治性低氧血癥，增加各種并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險[7]。

抗感染是重癥肺炎患兒的重要治療內(nèi)容，基于既往經(jīng)驗，革蘭氏陰性菌是導(dǎo)致重癥肺炎的主要病原菌，臨床往往傾向于應(yīng)用抗革蘭氏陰性菌作用較強的頭孢類抗生素。本研究中，對照組患兒即采用該方案，但該方案難以有效控制感染，可能會發(fā)生炎癥進(jìn)展、病情惡化，也可能因為部分病原菌對頭孢類抗生素不敏感或已出現(xiàn)耐藥而導(dǎo)致療效不佳[8-9]。郭義軍等[10]的研究在機(jī)械通氣治療的基礎(chǔ)上加用抗生素階梯療法，發(fā)現(xiàn)其對于提高整體療效具有顯著效果，可保障抗感染療效的最大化，也降低了不良反應(yīng)發(fā)生率，有利于促進(jìn)患兒盡快康復(fù)。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患兒臨床療效優(yōu)于對照組，患兒死亡率明顯更低，肺部啰音、 咳嗽、 呼吸困難和發(fā)熱改善時間均短于對照組，說明觀察組治療方案能夠更好地控制細(xì)菌感染，與尹維紅[11]報道結(jié)果相符。這是因為早期應(yīng)用單一、廣譜、強效的亞胺培南西司他丁鈉，能夠有效覆蓋誘發(fā)感染的細(xì)菌，從而降低感染風(fēng)險，避免引發(fā)多器官功能損傷。經(jīng)過后續(xù)微生物學(xué)調(diào)查，確認(rèn)致病菌和藥敏結(jié)果后，進(jìn)而針對性應(yīng)用窄譜抗生素，這既可殺滅細(xì)菌，也有利于降低細(xì)菌耐藥風(fēng)險[12]。通過降階梯治療可盡量減少細(xì)菌耐藥造成的抗生素反復(fù)調(diào)試，能夠有效避免盲目調(diào)換抗生素或多藥聯(lián)用的不良反應(yīng)。但由于長時間使用廣譜抗菌可能導(dǎo)致真菌感染，因此仍需及時明確病原菌診斷，更換窄譜抗生素。本研究結(jié)果顯示，觀察組患兒機(jī)械通氣時間和住院時間均短于對照組，再通氣率低于對照組，提示降階梯抗生素干預(yù)能夠有效縮短患兒病程，減少感染對機(jī)體的持續(xù)損傷，與既往報道[13]一致，可能也與該用藥方案能夠更好地控制細(xì)菌感染有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，兩組患兒治療后血清CRP、TNF-α和IL-6水平均降低，且觀察組更低，提示降階梯原則指導(dǎo)應(yīng)用抗生素可減輕炎癥反應(yīng)。分析原因，該方案使機(jī)體對病原菌內(nèi)毒素的耐受性增強，從而減輕機(jī)體受到的損傷，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，減輕炎癥反應(yīng)[14]。本研究結(jié)果顯示，兩組患兒不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示降階梯抗生素干預(yù)的安全性良好。本研究樣本量較小，且未能有效分析該用藥方案對細(xì)菌耐藥的影響，均有待后續(xù)研究補充。

綜上所述，降階梯抗生素干預(yù)原則有助于提升重癥肺炎患兒療效、改善短期療效，值得臨床應(yīng)用。

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作者簡介：郭朝陽，大學(xué)本科，主治醫(yī)師，研究方向：兒科呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)常見病的診療。

通信作者：屈海軍，大學(xué)本科，主治醫(yī)師，研究方向：兒內(nèi)科疾病的診治。E-mail：369263499@qq.com